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工傷委托書格式范本一、委托人基本信息1.委托人姓名：2.委托人性別：3.委托人身份證號碼：4.委托人聯(lián)系方式：二、被委托人基本信息1.被委托人姓名：2.被委托人性別：3.被委托人身份證號碼：4.被委托人聯(lián)系方式：三、委托事項1.委托事項概述：a.委托人因工作原因受傷，需要委托被委托人協(xié)助處理工傷賠償事宜。b.委托人因工作原因受傷，需要委托被委托人代表其參加工傷認定、勞動能力鑒定等相關程序。c.委托人因工作原因受傷，需要委托被委托人協(xié)助與用人單位協(xié)商賠償事宜。2.委托人權利和義務：a.委托人有權要求被委托人按照委托書的規(guī)定，認真履行職責，維護其合法權益。b.委托人應向被委托人提供必要的證明材料，以便被委托人辦理相關事宜。c.委托人應承擔因委托事項產(chǎn)生的相關費用。d.委托人應遵守國家法律法規(guī)，不得利用委托事項進行違法活動。3.被委托人權利和義務：a.被委托人應按照委托書的規(guī)定，認真履行職責，維護委托人的合法權益。b.被委托人應保守委托人的秘密，不得泄露委托人的個人信息。c.被委托人應按時向委托人報告工作進展情況。d.被委托人應遵守國家法律法規(guī)，不得利用委托事項進行違法活動。四、委托期限1.委托期限自本委托書簽訂之日起至工傷賠償事宜辦理完畢之日止。2.如因特殊情況需要延長委托期限，雙方應另行協(xié)商確定。3.委托期限屆滿后，委托人有權解除委托關系。五、違約責任1.如委托人違反本委托書的規(guī)定，給被委托人造成損失的，委托人應承擔相應的賠償責任。2.如被委托人違反本委托書的規(guī)定，給委托人造成損失的，被委托人應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決1.雙方在履行本委托書過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均可向委托人所在地人民法院提起訴訟。七、其他1.本委托書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2

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