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文檔簡介

工傷委托書格式模板一、委托書基本信息1.委托人信息a.委托人姓名：[填寫姓名]b.委托人性別：[填寫性別]c.委托人身份證號碼：[填寫身份證號碼]d.委托人聯(lián)系方式：[填寫聯(lián)系方式]2.受托人信息a.受托人姓名：[填寫姓名]b.受托人性別：[填寫性別]c.受托人身份證號碼：[填寫身份證號碼]d.受托人聯(lián)系方式：[填寫聯(lián)系方式]3.委托事項概述a.委托事項：處理工傷事故相關(guān)事宜b.委托原因：[填寫原因]c.委托期限：[填寫期限]d.委托范圍：[填寫范圍]二、委托事項具體內(nèi)容1.工傷事故基本情況a.事故發(fā)生時間：[填寫時間]b.事故發(fā)生地點：[填寫地點]c.事故發(fā)生原因：[填寫原因]d.事故涉及人員：[填寫人員]2.受托人職責(zé)a.代表委托人向相關(guān)部門提出工傷認定申請b.協(xié)助委托人收集、整理工傷事故相關(guān)證據(jù)c.代表委托人與用人單位進行協(xié)商，爭取合理賠償d.協(xié)助委托人申請勞動能力鑒定3.受托人權(quán)利a.代表委托人查閱、復(fù)制與工傷事故相關(guān)的文件b.代表委托人參加工傷事故調(diào)查、聽證等活動c.代表委托人與用人單位簽訂賠償協(xié)議d.代表委托人向人民法院提起訴訟三、委托人承諾1.委托人承諾a.確認委托事項的真實性b.保證提供的相關(guān)證據(jù)真實、有效c.對受托人在委托事項中的行為承擔(dān)法律責(zé)任d.對受托人因執(zhí)行委托事項而產(chǎn)生的費用承擔(dān)支付責(zé)任2.受托人承諾a.嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，維護委托人的合法權(quán)益b.秉持誠信原則，保守委托人秘密c.按照委托人的要求，及時、高效地完成委托事項d.對委托事項中的爭議，積極協(xié)商解決，必要時依法維權(quán)3.雙方約定a.本委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效b.本委托書一式兩份，雙方各執(zhí)一份c.如有未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決d.本委托書未盡事宜，依照國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行四、附件1.委托人身份證復(fù)印件2.受托人身份證復(fù)印件3.工傷事故相關(guān)證據(jù)材料4.其他需要提供的材料五、簽字蓋章1.委托人簽字：[填寫姓名]2.

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