個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書2018年模板

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書2018年模板一、基本信息a.申請(qǐng)人姓名：________b.申請(qǐng)人性別：________c.申請(qǐng)人出生年月：________d.申請(qǐng)人身份證號(hào)碼：________二、事故發(fā)生情況a.事故發(fā)生時(shí)間：________b.事故發(fā)生地點(diǎn)：________c.事故發(fā)生原因：________d.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：①事故發(fā)生前，申請(qǐng)人正在進(jìn)行________工作。②事故發(fā)生時(shí)，申請(qǐng)人所處的環(huán)境狀況為________。③事故發(fā)生時(shí)，申請(qǐng)人所使用的設(shè)備或工具為________。④事故發(fā)生時(shí)，申請(qǐng)人是否違反操作規(guī)程：________。三、受傷情況a.受傷部位：________b.受傷程度：________c.治療情況：①受傷后，申請(qǐng)人立即進(jìn)行了何種治療：________。②治療過(guò)程中，申請(qǐng)人是否進(jìn)行了手術(shù)治療：________。③治療過(guò)程中，申請(qǐng)人是否使用了藥物：________。④治療過(guò)程中，申請(qǐng)人是否住院治療：________。d.恢復(fù)情況：①受傷后，申請(qǐng)人是否進(jìn)行了康復(fù)訓(xùn)練：________。②康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，申請(qǐng)人是否取得了明顯效果：________。③康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，申請(qǐng)人是否需要繼續(xù)治療：________。④康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，申請(qǐng)人是否需要更換工作：________。四、勞動(dòng)關(guān)系及工資待遇a.申請(qǐng)人所在單位名稱：________b.申請(qǐng)人所在單位性質(zhì)：________c.申請(qǐng)人所在單位所屬行業(yè)：________d.申請(qǐng)人入職時(shí)間：________e.申請(qǐng)人工資待遇：①申請(qǐng)人月工資：________②申請(qǐng)人加班工資：________③申請(qǐng)人獎(jiǎng)金：________④申請(qǐng)人福利待遇：________五、申請(qǐng)認(rèn)定工傷的理由a.申請(qǐng)人認(rèn)為事故屬于工傷的情形：①申請(qǐng)人認(rèn)為事故發(fā)生時(shí)，其工作環(huán)境存在安全隱患：________。②申請(qǐng)人認(rèn)為事故發(fā)生時(shí)，其使用的設(shè)備或工具存在缺陷：________。③申請(qǐng)人認(rèn)為事故發(fā)生時(shí)，其工作內(nèi)容存在不合理因素：________。④申請(qǐng)人認(rèn)為事故發(fā)生時(shí)，其所在單位未提供必要的安全防護(hù)措施：________。b.申請(qǐng)人認(rèn)為事故導(dǎo)致其受傷的原因：①申請(qǐng)人認(rèn)為事故發(fā)生時(shí)，其自身操作存在失誤：________。②申請(qǐng)人認(rèn)為事故發(fā)生時(shí)，其所在單位未提供必要的安全培訓(xùn)：________。③申請(qǐng)人認(rèn)為事故發(fā)生時(shí)，其所在單位未提供必要的安全防護(hù)設(shè)備：________。④申請(qǐng)人認(rèn)為事故發(fā)生時(shí)，其所在單位未及時(shí)采取應(yīng)急措施：________。六、申請(qǐng)認(rèn)定工傷的請(qǐng)求a.請(qǐng)求認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故為工傷：________b.請(qǐng)求申請(qǐng)人所在單位承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任：________c.請(qǐng)求申請(qǐng)人所在單位提供必要的醫(yī)療救治和康復(fù)訓(xùn)練：________d.請(qǐng)求申請(qǐng)人所在單位支付相應(yīng)的工傷待遇：________七、申請(qǐng)人承諾a.申請(qǐng)人承諾所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。b.申請(qǐng)人承諾在申請(qǐng)過(guò)程中，積極配合相關(guān)部門的調(diào)查和處理。c.申請(qǐng)人承諾在申請(qǐng)過(guò)程中，不采取任何違法、違規(guī)行為。d.申請(qǐng)人承諾在申請(qǐng)過(guò)程中，尊重相關(guān)人員的合法權(quán)