急性白血病的診治

急性白血病匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概

述第一節(jié)白血病一、概述1.白血病定義白血?。╨eukemia）是一類造血干/祖細(xì)胞的惡性克隆性疾病，因白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中，白血病細(xì)胞大量增生、累積，使正常造血受抑制，并浸潤(rùn)其他器官和組織。白血病一、概述2.白血病分類（1）根據(jù)白血病細(xì)胞的分化成熟程度和自然病程分類細(xì)胞分化停滯在較晚的階段，多為較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞，病情發(fā)展緩慢，自然病程為數(shù)年。慢性白血病（CL）細(xì)胞分化停滯在較早階段，多為原始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅幾個(gè)月。急性白血?。ˋL）白血病一、概述2.白血病分類（2）根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列分類急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）急性髓系白血?。ˋML）慢性髓系白血?。–ML）慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）如：毛細(xì)胞白血病幼淋巴細(xì)胞白血病等010203急性白血?。ˋL）慢性白血?。–L）少見類型的白血病白血病一、概述3.發(fā)病情況我國(guó)白血病發(fā)病率約為（3～4）/10萬(wàn)。在惡性腫瘤中，白血病死亡率居第6位（男）和第7位（女）；兒童及35歲以下成人中，則居第1位。男性發(fā)病率略高于女性（1.81∶1）。我國(guó)AML、ALL和CML的年發(fā)病率約為1.62/10萬(wàn)，0.69/10萬(wàn)，0.7/10萬(wàn)。CLL的年發(fā)病率約為（2～3）/10萬(wàn)，近年有些地區(qū)報(bào)道發(fā)病率有上升趨勢(shì)。成人AL中以AML多見，兒童以ALL多見。CML隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸升高。CLL在50歲以后發(fā)病才明顯增多。我國(guó)白血病發(fā)病率與亞洲其他國(guó)家相近，低于歐美國(guó)家。白血病一、概述4.病因和發(fā)病機(jī)制人類白血病的病因尚不完全清楚4遺傳因素5其他血液病輸入你的智能圖形項(xiàng)正文輸入你的智能圖形項(xiàng)正文1生物因素3化學(xué)因素2物理因素白血病一、概述4.病因和發(fā)病機(jī)制（1）生物因素病毒感染：成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ATL）可由人類T淋巴細(xì)胞病毒

Ⅰ

型（HTLV-Ⅰ）引發(fā)。病毒可作為內(nèi)源性病毒整合潛伏在宿主細(xì)胞內(nèi)，在某些理化因素作用下激活表達(dá)誘發(fā)白血??；也可作為外源性病毒橫向傳播感染致病。免疫功能異常：部分免疫功能異常者，如某些自身免疫病患者，患白血病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。白血病一、概述4.病因和發(fā)病機(jī)制（2）物理因素輻射類型：包括X射線、γ射線等電離輻射。相關(guān)病例及影響：1911年首次報(bào)道放射工作者患白血病病例；日本廣島及長(zhǎng)崎受原子彈襲擊后，幸存者白血病發(fā)病率顯著升高（比未受照射人群高30倍和17倍），患者多為急性白血病（AL）和慢性髓系白血?。–ML）。大面積和大劑量照射會(huì)導(dǎo)致骨髓抑制、機(jī)體免疫力下降，引起DNA突變、斷裂和重組，進(jìn)而引發(fā)白血病。白血病一、概述4.病因和發(fā)病機(jī)制（3）化學(xué)因素相關(guān)化學(xué)物質(zhì)：多年接觸苯以及含有苯的有機(jī)溶劑與白血病發(fā)生有關(guān)。特定藥物：乙雙嗎啉作為乙亞胺的衍生物，有極強(qiáng)的致染色體畸變和致白血病作用；抗腫瘤藥物中的烷化劑和拓?fù)洚悩?gòu)酶

Ⅱ

抑制劑也有致白血病作用。白血病類型：化學(xué)物質(zhì)所致白血病多為急性髓系白血?。ˋML）。白血病一、概述4.病因和發(fā)病機(jī)制（4）遺傳因素家族性白血病比例：家族性白血病約占白血病的0.7%。孿生子情況：?jiǎn)温褜\生子中一人患白血病，另一人發(fā)病率為1/5，比雙卵孿生者高12倍。染色體異常疾?。篋own綜合征（唐氏綜合征）因21號(hào)染色體三體改變，白血病發(fā)病率達(dá)50/10萬(wàn)，是正常人群的20倍。其他遺傳?。篎anconi貧血、Bloom綜合征（侏儒面部毛細(xì)血管擴(kuò)張）、共濟(jì)失調(diào)-毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及先天性免疫球蛋白缺乏癥等患者白血病發(fā)病率較高。白血病一、概述4.病因和發(fā)病機(jī)制（5）其他血液?。耗承┭翰∪绻撬柙錾惓＞C合征（MDS）、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）等最終可能發(fā)展為白血病，也有淋巴瘤和骨髓瘤繼發(fā)白血病的報(bào)道，但具體機(jī)制尚不明確。白血病一、概述4.病因和發(fā)病機(jī)制白血病的發(fā)生可能是多步驟的，目前認(rèn)為至少有兩類分子事件共同參與發(fā)病，即所謂的“二次打擊”學(xué)說(shuō)。具體內(nèi)容如下：第一次打擊：各種原因?qū)е略煅?xì)胞內(nèi)一些基因發(fā)生決定性突變，如RAS、MYC等基因突變。這些突變會(huì)激活某種信號(hào)通路，使得克隆性異常造血細(xì)胞生成。這些異常造血細(xì)胞獲得了增殖和/或生存優(yōu)勢(shì)，并且往往存在凋亡受阻的情況。第二次打擊：一些遺傳學(xué)改變，如形成PML::RARA等融合基因，可能會(huì)涉及某些轉(zhuǎn)錄因子，最終導(dǎo)致造血細(xì)胞分化阻滯或分化紊亂。急性白血病第二節(jié)急性白血病一、概念急性白血病（acuteleukemia，AL）是造血干/祖細(xì)胞的惡性克隆性疾病。發(fā)病時(shí)，骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖，抑制正常造血功能，并廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，臨床上表現(xiàn)出貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。急性白血病二、分類FAB分型：法美英（FAB）分型方法是通過(guò)對(duì)患者骨髓涂片進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察以及組織化學(xué)染色，并基于這些觀察和計(jì)數(shù)結(jié)果進(jìn)行分型，是急性白血病最基本的診斷學(xué)依據(jù)。WHO分型：世界衛(wèi)生組織（WHO）分型整合了白血病細(xì)胞形態(tài)學(xué)（morphology）、免疫學(xué)（immunology）、細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics）和分子生物學(xué)（molecularbiology），即MICM特征，形成新的分型系統(tǒng)。該分型系統(tǒng)能夠?yàn)榛颊咧委煼桨傅倪x擇以及預(yù)后判斷提供有力幫助，在臨床實(shí)踐中被主要選用。急性白血病二、分類（一）AL的FAB分型1.AML（急性髓系白血?。┑腇AB分型（1）M0（急性髓細(xì)胞性白血病微分化型）骨髓原始細(xì)胞＞30%。無(wú)嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯。光鏡下髓過(guò)氧化物酶（MPO）及蘇丹黑B陽(yáng)性細(xì)胞＜3%；電鏡下，MPO陽(yáng)性。CD33或CD13等髓系抗原可呈陽(yáng)性，淋系抗原通常為陰性，血小板抗原陰性。急性白血病二、分類（一）AL的FAB分型1.AML（急性髓系白血病）的FAB分型（2）M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型，AMLwithoutmaturation）：原始粒細(xì)胞（Ⅰ型+Ⅱ型，原始粒細(xì)胞質(zhì)中無(wú)顆粒為Ⅰ型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為Ⅱ型）占骨髓非紅系有核細(xì)胞（NEC，指不包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及所有紅系有核細(xì)胞的骨髓有核細(xì)胞）的90%以上其中至少3%的細(xì)胞為MPO陽(yáng)性。急性白血病二、分類（一）AL的FAB分型1.AML（急性髓系白血?。┑腇AB分型（3）M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型，AMLwithmaturation）：原始粒細(xì)胞占骨髓NEC的302%～89%其他粒細(xì)胞≥10%，單核細(xì)胞＜20%。急性白血病二、分類（一）AL的FAB分型1.AML（急性髓系白血?。┑腇AB分型（4）M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病，acutepromyelocyticleukemia，APL）：骨髓中以顆粒增多的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在NEC中≥30%。急性白血病二、分類（一）AL的FAB分型1.AML（急性髓系白血?。┑腇AB分型（5）M4（急性粒-單核細(xì)胞白血病，acutemyelomonocyticleukemia，AMMoL）：骨髓中原始細(xì)胞占NEC的30%以上各階段粒細(xì)胞≥20%，各階段單核細(xì)胞≥20%。（6）M4Eo（AMLwitheosinophilia）：除上述M4型特點(diǎn)，嗜酸性粒細(xì)胞在NEC中≥5%。急性白血病二、分類（一）AL的FAB分型1.AML（急性髓系白血?。┑腇AB分型（7）M5（急性單核細(xì)胞白血病，acutemonocyticleukemia，AMoL）：骨髓NEC中原始單核細(xì)胞、幼稚單核細(xì)胞≥30%，且原始單核細(xì)胞、幼稚單核細(xì)胞及單核細(xì)胞≥80%。原始單核細(xì)胞≥80%為M5a、＜80%為M5b。急性白血病二、分類（一）AL的FAB分型1.AML（急性髓系白血病）的FAB分型（8）M6（紅白血病，erythroleukemia，EL）：骨髓中幼紅細(xì)胞≥50%NEC中原始細(xì)胞（Ⅰ型+Ⅱ型）≥30%。急性白血病二、分類（一）AL的FAB分型1.AML（急性髓系白血?。┑腇AB分型（9）M7（急性巨核細(xì)胞白血病，acutemegakaryoblasticleukemia，AMeL）：骨髓中原始巨核細(xì)胞≥30%。血小板抗原陽(yáng)性，血小板過(guò)氧化酶陽(yáng)性。急性白血病二、分類（一）AL的FAB分型2.ALL（急性淋巴細(xì)胞白血病）的FAB分型L1：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主。L2：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑＞12μm）為主。L3（Burkitt型）：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞質(zhì)嗜堿性，染色深。

APL伴PML::RARAAML伴RUNX1::RUNX1T1AML伴CBFB::MYH11AML伴DEK::NUP214AML伴RBM15::MRTFAAML伴BCR::ABL1AML伴KMT2A重排AML伴MECOM重排（1）伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML

AML微分化型AML未成熟型AML成熟型急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病急性粒-單核細(xì)胞白血病急性單核細(xì)胞白血病急性紅細(xì)胞白血病急性巨核細(xì)胞白血?。?）由分化定義的AMLAML伴NUP98重排AML伴NPM1突變AML伴CEBPA突變AML，骨髓增生異常相關(guān)AML伴其他特定遺傳學(xué)改變急性白血病二、分類（二）?AL的WHO分型1.AML的WHO分型（第五版）

B-ALL，非特指型（NOS）B-ALL伴高超二倍體B-ALL伴亞二倍體B-ALL伴21號(hào)染色體內(nèi)部擴(kuò)增（iAMP21）B-ALL伴BCR::ABL1融合B-ALL伴BCR::ABL1樣特征B-ALL伴KMT2A重排B-ALL伴ETV6::RUNX1融合（1）原始B淋巴細(xì)胞白血病

T-ALL，非特指型（NOS）早期前體T淋巴細(xì)胞白血?。‥TP-ALL）（2）原始T淋巴細(xì)胞白血病B-ALL伴ETV6::RUNX1樣特征B-ALL伴TCF3::PBX1融合B-ALL伴IGH::IL3融合B-ALL伴TCF3::HLF融合B-ALL伴其他特定遺傳學(xué)異常變急性白血病二、分類（二）?AL的WHO分型2.ALL的WHO分型（第五版）急性白血病三、臨床表現(xiàn)AL起病急緩不一。起病急者可以突然高熱，也可以是嚴(yán)重的出血。緩慢起病者常出現(xiàn)面色蒼白、皮膚紫癜，月經(jīng)過(guò)多或拔牙后出血難止，而在就醫(yī)時(shí)被發(fā)現(xiàn)。正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)單擊此處添加標(biāo)題正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)出血貧血發(fā)熱白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)睪丸中樞神經(jīng)系統(tǒng)眼部口腔和皮膚急性白血病三、臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)和肝、脾大骨骼和關(guān)節(jié)急性白血病三、臨床表現(xiàn)（一）正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)1.貧血部分患者因病程短，可無(wú)貧血癥狀。半數(shù)患者就診時(shí)已有重度貧血，尤其是繼發(fā)于骨髓增生異常綜合征（MDS）的患者。急性白血病三、臨床表現(xiàn)（一）正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)2.發(fā)熱半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)。體溫可低熱，也可高達(dá)39-40℃以上，常伴有畏寒、出汗等癥狀。發(fā)熱原因既可能是白血病本身導(dǎo)致，也需排除合并感染的可能。感染部位：可發(fā)生在各個(gè)部位，其中口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最為常見，且易出現(xiàn)潰瘍或壞死；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫也較為常見，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)血流感染。急性白血病三、臨床表現(xiàn)（一）正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)2.發(fā)熱常見致病菌：革蘭氏陰性桿菌，如肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、硝酸鹽陰性不動(dòng)桿菌等。革蘭氏陽(yáng)性球菌感染發(fā)病率有所上升，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌等。特殊感染：長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素及粒細(xì)胞缺乏者，易出現(xiàn)真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隱球菌等；因免疫功能缺陷，還可能發(fā)生病毒感染，如單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染等，偶見耶氏肺孢子菌病。急性白血病三、臨床表現(xiàn)（一）正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)3.出血近40%的患者以出血為早期表現(xiàn)，出血可發(fā)生在全身各部位。常見出血癥狀：皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻出血，牙齦出血，月經(jīng)過(guò)多等。嚴(yán)重出血情況：眼底出血可導(dǎo)致視力障礙；急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）易并發(fā)凝血異常，出現(xiàn)全身廣泛性出血；顱內(nèi)出血時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭痛、嘔吐、雙側(cè)瞳孔不等大，甚至昏迷、死亡。出血原因：大量白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤(rùn)、血小板減少、凝血異常以及感染是出血的主要原因。資料顯示，急性白血病死于出血者占62.24%，其中87%為顱內(nèi)出血。急性白血病三、臨床表現(xiàn)（二）白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)1.淋巴結(jié)和肝、脾大淋巴結(jié)腫大在ALL中較多見，縱隔淋巴結(jié)腫大常見于T-ALL。肝、脾大多為輕至中度，除CML急性變外，巨脾罕見。急性白血病三、臨床表現(xiàn)（二）白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)2.骨骼和關(guān)節(jié)常有胸骨下段局部壓痛。關(guān)節(jié)痛、骨痛常見，兒童尤為多見。發(fā)生骨髓壞死時(shí)，會(huì)引起骨劇痛。急性白血病三、臨床表現(xiàn)（二）白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)3.眼部部分AML可伴粒細(xì)胞肉瘤（綠色瘤），常累及骨膜，眼眶部位最常見?？蓪?dǎo)致眼球突出、復(fù)視或失明。急性白血病三、臨床表現(xiàn)（二）白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)4.口腔和皮膚AL，尤其是M4和M5，白血病細(xì)胞浸潤(rùn)可使牙齦增生、腫脹。皮膚可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。急性白血病三、臨床表現(xiàn)（二）白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)是白血病最常見的髓外浸潤(rùn)部位，易引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）

。多數(shù)化療藥物難以通過(guò)血腦屏障，無(wú)法有效殺滅該部位的白血病細(xì)胞。輕者癥狀為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷?？砂l(fā)生在疾病各個(gè)時(shí)期，尤其是治療后緩解期，以ALL最常見，兒童尤甚，其次為M4、M5和M2急性白血病三、臨床表現(xiàn)（二）白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)6.睪丸多為一側(cè)睪丸無(wú)痛性腫大，另一側(cè)活檢常發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。多見于ALL化療緩解后的幼兒和青年，是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)的部位。急性白血病三、臨床表現(xiàn)（二）白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)7.其他組織器官：白血病還可浸潤(rùn)肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等其他組織器官，使其受累。急性白血病四、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象大多數(shù)患者白細(xì)胞增多，＞10×10?/L者稱為白細(xì)胞增多性白血?。灰灿邪准?xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，低者可＜1.0×10?/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。血涂片分類檢查可見數(shù)量不等的原始和幼稚細(xì)胞，但部分白細(xì)胞不增多性白血病病例血涂片可未檢出原始細(xì)胞?；颊叱Ｓ胁煌潭鹊恼＜?xì)胞性貧血，少數(shù)患者血涂片上紅細(xì)胞大小不等，可找到幼紅細(xì)胞。約50%的患者血小板低于60×10?/L，晚期血小板往往極度減少。急性白血病四、實(shí)驗(yàn)室檢查2.骨髓象是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查。FAB分型將原始細(xì)胞≥骨髓有核細(xì)胞（ANC）的30%作為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，WHO分型則將這一比例降至≥20%，且對(duì)伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML取消了原始細(xì)胞≥20%ANC的要求（具有BCR::ABL1融合的AML和具有CEBPA突變的AML除外）。多數(shù)AL骨髓有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主；少數(shù)AL骨髓增生低下，稱為低增生性AL。急性白血病四、實(shí)驗(yàn)室檢查3.?細(xì)胞化學(xué)

主要用于協(xié)助形態(tài)鑒別各類白血病。類型急性淋巴細(xì)胞白血病急性粒細(xì)胞白血病急性單核細(xì)胞白血病髓過(guò)氧化物酶（MPO）（-）分化差的原始細(xì)胞（-）～（+）

分化好的原始細(xì)胞（+）～（+++）（-）～（+）糖原染色（PAS）（+）成塊或粗顆粒狀（-）或（+）

彌漫性淡紅色或細(xì)顆粒狀（-）或（+）

彌漫性淡紅色或細(xì)顆粒狀非特異性酯酶（NSE）（-）（-）～（+）

NaF抑制＜50%（+）

NaF抑制≥50%急性白血病四、實(shí)驗(yàn)室檢查4.?免疫學(xué)檢查依據(jù)白血病細(xì)胞表達(dá)的系列相關(guān)抗原確定其來(lái)源。造血干/祖細(xì)胞表達(dá)CD34。APL細(xì)胞通常表達(dá)CD13、CD33和CD117，不表達(dá)HLA-DR和CD34，還可表達(dá)CD9。急性混合細(xì)胞白血病包括急性雙表型（白血病細(xì)胞同時(shí)表達(dá)髓系和淋系抗原）和雙克隆（兩群來(lái)源各自干細(xì)胞的白血病細(xì)胞分別表達(dá)髓系和淋系抗原）白血病，其髓系和一個(gè)淋系積分均＞2。白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)（EGIL，1998）分值B系T系髓系2CyCD79a

CyCD22

CyIgMCD3

TCRα/β

TCRγ/δCyMPO1CD19

CD20

CD10CD2

CD5

CD8

CD10CD117

CD13

CD33

CD650.5TdT

CD24TdT

CD7

CD1aCD14

CD15

CD64注：Cy，胞質(zhì)內(nèi)；TCR，T細(xì)胞受體。急性白血病四、實(shí)驗(yàn)室檢查5.?細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查白血病通常會(huì)有特異的細(xì)胞遺傳學(xué)（染色體核型）以及分子生物學(xué)方面的改變，像融合基因、基因突變等。以99%的急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）為例，存在t（15；17）（q22；q12）易位，使得15號(hào)染色體上的PML（早幼粒細(xì)胞白血病基因）和17號(hào)染色體上的RARA（維A酸受體基因）形成PML::RARA融合基因。該融合基因是APL發(fā)病的原因，也是使用全反式維A酸及砷劑治療有效的分子基礎(chǔ)。急性白血病（AL）常見的染色體和分子學(xué)異常見下表。AML常見的遺傳異常的預(yù)后意義預(yù)后遺傳異常良好t（8；21）（q22；q22.1）/RUNX1::RUNX1T1inv（16）（p13.1q22）或t（16；16）（p13.1；q22）/CBFB::MYH11NPM1

突變，無(wú)

FLT3-ITDCEBPAbZIP

框內(nèi)突變

中等NPM1突變，伴FLT3-ITD野生型

NPM1突變，伴

FLT3-ITD（無(wú)不良風(fēng)險(xiǎn)遺傳因素）t（9；11）（p21.3；q23.3）/MLLT3::KMT2A細(xì)胞遺傳學(xué)和/或分子學(xué)異常未歸類為良好或不良不良t（6；9）（p23.3；q34.1）/DEK::NUP214t（v；11q23.3）/KMT2A

重排

t（9；22）

（q34.1；q11.2）/BCR::ABL1t（8；16）

（p11.2；q13.3）/KAT6A::CREBBPinv（3）（q21.3q26.2）或t（3；3）（q21.3；q26.2）/GATA2，MECOM（EVI1）t（3q26.2；v）/MECOM（EVI1）重排-5或del（5q）；-7；-17/abn（17p）復(fù)雜核型

單體核型

ASXL1，BCOR，EZH2，RUNX1，SF3B1，SRSF2，STAG2，U2AF1，或ZRSR2

突變

TP53

突變

ALL常見染色體和分子學(xué)異常的檢出率染色體核型基因發(fā)生率(成人)發(fā)生率(兒童)超二倍體(＞50條染色體)—7%25%亞二倍體(＜44條染色體)—2%1%*t(9;22)(q34;q11.2):Ph?BCR::ABL125%2%～4%t(12;21)(p13;q22)ETV6::RUNX1

(TEL::AML1)2%22%t(v;11q23):如t(4;11)、t(9;11)、t(11;19)KMT2A(MLL)10%8%t(1;19)TCF3::PBX1

(E2A::PBX1)3%6%t(5;14)(q31;q32)IL3::IGH＜1%＜1%t(8;14),t(2;8),t(8;22)MYC4%2%t(1;14)(p32;q11)TAL-112%7%t(10;14)(q24;q11)HOX11(TLX1)8%1%t(5;14)(q35;q32)HOX11L21%3%注：*伴t（9；22）（q34；q11.2）的ALL又稱Ph+

ALL。急性白血病四、實(shí)驗(yàn)室檢查6.?血液生化檢查結(jié)果表現(xiàn)尿酸相關(guān)：血清尿酸濃度會(huì)增高，尤其是在化療期間更為明顯。同時(shí)，尿酸排泄量也會(huì)增加，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)尿酸結(jié)晶。凝血相關(guān)

：當(dāng)患者發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)，會(huì)出現(xiàn)凝血象異常的情況。酶類指標(biāo)：血清乳酸脫氫酶（LDH）數(shù)值可能會(huì)升高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）相關(guān)：出現(xiàn)CNSL時(shí)，腦脊液壓力升高，白細(xì)胞數(shù)量增多，蛋白質(zhì)含量增加，而糖定量減少，并且在腦脊液涂片中能夠檢測(cè)到白血病細(xì)胞。急性白血病五、診斷與鑒別診斷白血病診斷要點(diǎn)：依據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點(diǎn)，通常不難診斷白血病。不過(guò)，由于白血病細(xì)胞的MICM（形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)）特征存在差異，治療方案和預(yù)后也會(huì)有所不同。所以初診患者應(yīng)盡可能獲取全面的MICM資料，用于評(píng)估預(yù)后和指導(dǎo)治療。急性白血病五、診斷與鑒別診斷需排除的疾?。?.骨髓增生異常性腫瘤：除存在病態(tài)造血外，外周血有原始和幼稚細(xì)胞、全血細(xì)胞減少及染色體異常，易與白血病混淆。但骨髓中原始細(xì)胞小于20%。2.某些感染引起的白細(xì)胞異常：如傳染性單核細(xì)胞增多癥，血象有異形淋巴細(xì)胞，但其形態(tài)與原始細(xì)胞不同，血清嗜異性抗體效價(jià)逐步上升，病程短可自愈。百日咳、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等病毒感染時(shí)，血象中淋巴細(xì)胞增多，且形態(tài)正常，病程良性，骨髓原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞不增多。急性白血病五、診斷與鑒別診斷需排除的疾病：3.巨幼細(xì)胞貧血：有時(shí)易與紅白血病混淆。然而前者骨髓中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)常為陰性，用葉酸、維生素B12治療有效。4.急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期：藥物或某些感染引起的粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期，骨髓中原始粒細(xì)胞、幼粒細(xì)胞會(huì)增多。但該病有明確病因，血小板正常，原始粒細(xì)胞、幼粒細(xì)胞中無(wú)Auer小體及染色體異常，短期內(nèi)骨髓粒細(xì)胞可成熟并恢復(fù)正常

。急性白血病六、治療治療總體原則根據(jù)患者的MICM結(jié)果及臨床特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)分層，結(jié)合患方意愿和經(jīng)濟(jì)能力，選擇并設(shè)計(jì)完整、系統(tǒng)的治療方案。為減少患者反復(fù)穿刺痛苦，建議留置深靜脈導(dǎo)管。適合異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）的患者應(yīng)抽血做HLA配型急性白血病六、治療（一）一般治療1.緊急處理高白細(xì)胞血癥癥狀及危害：循環(huán)血液中白細(xì)胞數(shù)＞100×10?/L時(shí)，可引發(fā)白細(xì)胞淤滯癥，出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥、反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)不清、顱內(nèi)出血等癥狀。病理學(xué)表現(xiàn)為白血病血栓栓塞與出血并存，高白細(xì)胞會(huì)增加患者早期死亡率，以及髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。處理方法：當(dāng)血中白細(xì)胞＞100×10?/L時(shí)，可緊急用血細(xì)胞分離機(jī)單采清除過(guò)高白細(xì)胞（APL一般不推薦），同時(shí)進(jìn)行堿化、水化和化療。急性白血病六、治療（一）一般治療1.緊急處理高白細(xì)胞血癥化療方案選擇：可依據(jù)白血病類型給予相應(yīng)方案化療，也可先進(jìn)行化療前短期預(yù)處理。ALL患者給予地塞米松10mg/m2，靜脈注射；AML患者給予羥基脲1.5-2.5g/6h（總量6-10g/d），約36小時(shí)，然后進(jìn)行聯(lián)合化療。并發(fā)癥預(yù)防：需預(yù)防白血病細(xì)胞溶解誘發(fā)的高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥。急性白血病六、治療（一）一般治療2.防治感染防護(hù)措施：白血病患者常存在粒細(xì)胞減少或缺乏情況，尤其在化療、放療后粒細(xì)胞缺乏會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，此時(shí)患者適宜住在層流病房或經(jīng)過(guò)消毒隔離的病房。藥物應(yīng)用：粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）可縮短粒細(xì)胞缺乏期，適用于急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL），以及老年、接受強(qiáng)化療或伴有感染的急性髓系白血?。ˋML）患者。發(fā)熱處理：患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，同時(shí)迅速開展經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，具體內(nèi)容可參考本篇第七章。急性白血病六、治療（一）一般治療3.成分輸血支持貧血處理：嚴(yán)重貧血時(shí)可通過(guò)吸氧、輸注濃縮紅細(xì)胞來(lái)改善，需維持血紅蛋白（Hb）＞80g/L。但當(dāng)存在白細(xì)胞淤滯時(shí)，不宜立即輸注紅細(xì)胞，避免進(jìn)一步增加血液黏度。血小板減少處理：血小板計(jì)數(shù)過(guò)低會(huì)引發(fā)出血，此時(shí)必須輸注單采血小板懸液。輸血注意事項(xiàng)：為避免因異體免疫反應(yīng)導(dǎo)致的無(wú)效輸注和發(fā)熱反應(yīng)，輸血時(shí)可用白細(xì)胞濾器去除成分血中的白細(xì)胞；為預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主?。═A-GVHD），輸血前要對(duì)含有細(xì)胞成分的血液進(jìn)行輻照（25～30Gy），以滅活其中的淋巴細(xì)胞。急性白血病六、治療（一）一般治療4.防治高尿酸血癥腎病病因：白血病細(xì)胞大量破壞（化療時(shí)更明顯），致使血清和尿中尿酸濃度升高，尿酸積聚在腎小管引發(fā)阻塞，從而導(dǎo)致高尿酸血癥腎病。預(yù)防措施：增加液體攝入：鼓勵(lì)患者多飲水，最好24小時(shí)持續(xù)靜脈補(bǔ)液，使每小時(shí)尿量＞100ml/m2

，并保持堿性尿。藥物干預(yù)：在化療同時(shí)給予別嘌醇，每次100mg，每日3次，抑制尿酸合成。但需注意，少數(shù)患者應(yīng)用別嘌醇后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚過(guò)敏。治療措施：當(dāng)患者出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、腎功能不全時(shí)，應(yīng)按照急性腎衰竭進(jìn)行處理。急性白血病六、治療（一）一般治療5.維持營(yíng)養(yǎng)原因：白血病屬于嚴(yán)重消耗性疾病，尤其是化療、放療導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化道黏膜炎及功能紊亂時(shí)，營(yíng)養(yǎng)流失更為嚴(yán)重。措施：注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡。為患者提供高蛋白、高熱量、易消化的食物，必要時(shí)通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療抗白血病治療分兩個(gè)階段0201第一階段第二階段緩解后治療誘導(dǎo)緩解治療白血病治療兩個(gè)階段誘導(dǎo)緩解治療主要方法：聯(lián)合化療。治療目標(biāo)：使患者迅速獲得完全緩解（CR）。完全緩解標(biāo)準(zhǔn)：白血病的癥狀和體征消失。外周血無(wú)原始細(xì)胞，無(wú)髓外白血病。骨髓三系血細(xì)胞造血恢復(fù)，原始細(xì)胞＜5%。外周血中性粒細(xì)胞＞1.0×10?/L，血小板≥100×10?/L。緩解后治療進(jìn)入階段：達(dá)到CR后進(jìn)入此階段。主要方法：化療和造血干細(xì)胞移植（HSCT）。MRD水平變化：誘導(dǎo)緩解獲CR后，體內(nèi)白血病細(xì)胞由發(fā)病時(shí)的（101?～1012）/L降至（10?～10?）/L，這些殘留的白血病細(xì)胞即為MRD。MRD監(jiān)測(cè)意義：MRD水平可預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)，必須定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。MRD持續(xù)陰性的患者有望獲得長(zhǎng)期無(wú)病生存（DFS）甚至治愈（DFS持續(xù)10年以上）。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療1.ALL治療（1）現(xiàn)狀與方案選擇依據(jù)治療現(xiàn)狀：兒童ALL的長(zhǎng)期無(wú)病生存率（DFS）已達(dá)80%以上，青少年ALL適宜采用兒童方案治療。隨著支持治療強(qiáng)化、多藥聯(lián)合和高劑量化療方案以及造血干細(xì)胞移植（HSCT）的應(yīng)用，成人ALL的完全緩解（CR）率可達(dá)80%-90%，預(yù)后顯著改善。方案選擇因素：ALL治療方案的確定需綜合考量患者年齡、ALL亞型、治療后的可檢測(cè)殘留?。∕RD）、是否有干細(xì)胞供體以及靶向治療藥物等多種因素。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

1.ALL治療（2）誘導(dǎo)緩解治療方案①VP方案：由長(zhǎng)春新堿（VCR）和潑尼松（P）組成，是ALL的基本方案。該方案能使50%的成人ALL獲得CR，CR期為3-8個(gè)月。VCR的主要毒副作用是末梢神經(jīng)炎和便秘。②DVP方案：在VP方案基礎(chǔ)上加蒽環(huán)類藥物（如柔紅霉素，DNR）組成。此方案可將CR率提升至70%以上，但需警惕蒽環(huán)類藥物的心臟毒性。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

1.ALL治療（2）誘導(dǎo)緩解治療方案③DVLP方案：在DVP方案基礎(chǔ)上，再加左旋門冬酰胺酶（L-Asp）或培門冬酶（PEG-Asp）。這是目前ALL常采用的誘導(dǎo)方案，L-Asp或PEG-Asp可提高患者無(wú)病生存率，主要副作用包括肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成減少和過(guò)敏反應(yīng)。④其他方案：在DVLP基礎(chǔ)上加用其他藥物，如環(huán)磷酰胺（CTX）或阿糖胞苷（Ara-C）；基于CTX、VCR、多柔比星、地塞米松的Hyper-CVAD方案［環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、多柔比星、地塞米松（第一階段）與大劑量甲氨蝶呤+阿糖胞苷（第二階段）交替治療］，這些方案都可提高部分ALL的CR率和無(wú)病生存率。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

1.ALL治療（3）緩解后治療：緩解后治療一般分為強(qiáng)化鞏固和維持治療兩個(gè)階段。①?gòu)?qiáng)化鞏固治療治療方式：主要有化療和造血干細(xì)胞移植（HSCT）兩種?；煼桨福耗壳岸鄶?shù)采用間歇重復(fù)原誘導(dǎo)方案，同時(shí)定期給予其他強(qiáng)化方案治療。強(qiáng)化治療時(shí)，化療藥物劑量宜大，不同種類藥物交替輪換使用以避免蓄積毒性，常用藥物如高劑量甲氨蝶呤（HDMTX）、阿糖胞苷（Ara-C）、6-巰基嘌呤（6-MP）和左旋門冬酰胺酶（L-Asp）或培門冬酶（PEG-Asp）。副作用及處理：HDMTX的主要副作用為黏膜炎、肝腎功能損害，治療時(shí)需充分水化、堿化，并及時(shí)應(yīng)用亞葉酸鈣解救。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

1.ALL治療（3）緩解后治療：緩解后治療一般分為強(qiáng)化鞏固和維持治療兩個(gè)階段。②維持治療適用人群：對(duì)于急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL，除成熟B-ALL），即便經(jīng)過(guò)強(qiáng)烈誘導(dǎo)和鞏固治療，仍需進(jìn)行維持治療。治療方案：普遍采用的有效維持治療方案是口服6-MP和甲氨蝶呤（MTX），同時(shí)間斷給予VP方案化療。治療時(shí)長(zhǎng)及監(jiān)測(cè)：如未進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT），ALL在緩解后的鞏固維持治療一般需持續(xù)2～3年，期間需定期檢測(cè)可檢測(cè)殘留?。∕RD），并根據(jù)ALL亞型決定鞏固和維持治療的強(qiáng)度和時(shí)間。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

1.ALL治療（3）緩解后治療：緩解后治療一般分為強(qiáng)化鞏固和維持治療兩個(gè)階段。③特殊類型ALLB-ALL：各年齡組誘導(dǎo)緩解后MRD陽(yáng)性的B-ALL患者，可采用CD19/CD3雙抗清除殘留白血病細(xì)胞后，再行allo-HSCT。Ph+ALL：誘導(dǎo)緩解化療時(shí)可聯(lián)用酪氨酸激酶抑制劑（TKI，如伊馬替尼或達(dá)沙替尼）進(jìn)行靶向治療，完全緩解（CR）率可提高至90%～95%。TKI推薦持續(xù)應(yīng)用至維持治療結(jié)束。allo-HSCT聯(lián)合TKI的治療可進(jìn)一步提高患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

1.ALL治療（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）的防治和睪丸白血病的治療“庇護(hù)所”問(wèn)題：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸因存在血腦屏障和血睪屏障，很多化療藥物無(wú)法進(jìn)入，是白血病細(xì)胞的“庇護(hù)所”，“庇護(hù)所”白血病的預(yù)防對(duì)ALL尤為重要，CNSL的預(yù)防要貫穿于ALL治療的整個(gè)過(guò)程。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

1.ALL治療（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）的防治和睪丸白血病的治療CNSL的防治措施包括顱脊椎照射、鞘內(nèi)注射化療（如MTX、Ara-C、糖皮質(zhì)激素）和/或高劑量的全身化療（如HDMTX、Ara-C）。現(xiàn)在多采用早期強(qiáng)化全身治療和鞘內(nèi)注射化療預(yù)防CNSL發(fā)生，顱脊椎照射僅作為CNSL發(fā)生時(shí)的挽救治療。睪丸白血病的治療：對(duì)于睪丸白血病患者，即使僅有單側(cè)睪丸白血病也要進(jìn)行雙側(cè)照射和全身化療。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

1.ALL治療（5）復(fù)發(fā)相關(guān)情況及治療復(fù)發(fā)的定義：CR后在外周血重新出現(xiàn)白血病細(xì)胞或骨髓原始細(xì)胞＞5%（除外其他原因，如鞏固化療后骨髓重建等），或髓外出現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，多在CR后兩年內(nèi)發(fā)生，以骨髓復(fù)發(fā)最常見。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

1.ALL治療（5）復(fù)發(fā)相關(guān)情況及治療復(fù)發(fā)后的治療可選擇原誘導(dǎo)化療方案或含HDAra-C的聯(lián)合方案，或者CD19/CD3雙抗、CD22抗體偶聯(lián)藥物為基礎(chǔ)的挽救治療。靶向CD19的嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）治療可使約90%CD19陽(yáng)性的復(fù)發(fā)ALL患者獲得CR。目前靶向CD19、CD22、CD20的單靶點(diǎn)或雙靶點(diǎn)CAR-T細(xì)胞常用于治療B-ALL，而靶向CD7的CAR-T細(xì)胞治療T-ALL仍在臨床試驗(yàn)中。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

1.ALL治療（5）復(fù)發(fā)相關(guān)情況及治療髓外復(fù)發(fā)情況：髓外復(fù)發(fā)以CNSL最常見，單純髓外復(fù)發(fā)者多能同時(shí)檢出骨髓MRD，血液學(xué)復(fù)發(fā)會(huì)隨之出現(xiàn)，因此在進(jìn)行髓外局部治療的同時(shí)，須行全身化療。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

1.ALL治療（6）異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）對(duì)成人ALL的意義：對(duì)治愈成人ALL至關(guān)重要，可使40%～65%的患者長(zhǎng)期存活。主要適應(yīng)證：復(fù)發(fā)難治ALL。CR2期ALL。CR1期高危ALL：細(xì)胞遺傳學(xué)分析為Ph?染色體、亞二倍體者；MLL基因重排陽(yáng)性者；WBC≥30×10?/L的前B-ALL和WBC≥100×10?/L的T-ALL；獲CR時(shí)間＞4～6周；CR后在鞏固維持治療期間MRD持續(xù)存在或仍不斷增多者。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

2.AML治療（1）治療現(xiàn)狀近年來(lái)，得益于強(qiáng)化療、造血干細(xì)胞移植（HSCT）及有力的支持治療，60歲以下急性髓系白血?。ˋML）患者預(yù)后顯著改善，約30%-50%的非急性早幼粒細(xì)胞白血?。ǚ茿PL）患者有望長(zhǎng)期生存。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

2.AML治療（2）誘導(dǎo)緩解治療①AML（非APL）——標(biāo)準(zhǔn)方案：采用蒽環(huán)類藥物聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷（Ara-C）的“3+7”方案化療。常用方案為IA方案（I為伊達(dá)比星IDA）和DA方案（D為柔紅霉素DNR），60歲以下患者總完全緩解（CR）率為50%-80%。在良好支持治療下，IDA12mg/（m2?d）的IA方案與DNR60-90mg/（m2?d）的DA方案均可取得較高CR率。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

2.AML治療（2）誘導(dǎo)緩解治療①AML（非APL）——中國(guó)方案我國(guó)學(xué)者率先用高三尖杉酯堿（HHT）替代IDA或DNR，組成HA方案誘導(dǎo)治療AML，CR率為60%-65%。HA與DNR、阿克拉霉素（Acla）等蒽環(huán)類藥物聯(lián)合組成HAD、HAA等方案，可進(jìn)一步提高CR率。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

2.AML治療（2）誘導(dǎo)緩解治療①AML（非APL）低強(qiáng)度化療：老年或不適合強(qiáng)化療的患者可采用低強(qiáng)度化療，如去甲基化藥物聯(lián)合BCL-2抑制劑，誘導(dǎo)緩解率不低于標(biāo)準(zhǔn)的“3+7”方案。靶向藥物治療：靶向藥物（如FLT3抑制劑、IDH抑制劑等）常聯(lián)合應(yīng)用于伴有FLT3基因突變或者IDH基因突變患者，可提高該類患者的誘導(dǎo)緩解率。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

2.AML治療（2）誘導(dǎo)緩解治療①AML（非APL）中、大劑量Ara-C方案：中、大劑量Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)類的方案不能提高CR率，但可延長(zhǎng)年輕患者的無(wú)病生存時(shí)間。療效判斷與處理：1個(gè)療程獲CR者無(wú)病生存時(shí)間長(zhǎng)；2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程仍未獲CR者提示存在原發(fā)耐藥，須換化療方案或行異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

2.AML治療（2）誘導(dǎo)緩解治療②APL治療方案：目前以全反式維A酸（ATRA）聯(lián)合砷劑（如三氧化二砷ATO）為主，必要時(shí)加羥基脲或蒽環(huán)類藥物降白細(xì)胞。作用機(jī)制與劑量ATRA作用于維A酸受體α（RARA），可誘導(dǎo)帶有早幼粒細(xì)胞白血病基因-維A酸受體α（PML::RARA）的APL細(xì)胞分化成熟，劑量為20-45mg/（m2?d）。砷劑作用于PML，小劑量能誘導(dǎo)APL細(xì)胞分化，大劑量能誘導(dǎo)其凋亡。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

2.AML治療（2）誘導(dǎo)緩解治療②APL分化綜合征：易患因素：初診時(shí)白細(xì)胞較高及治療后迅速上升者易發(fā)生，可能與細(xì)胞因子大量釋放和黏附分子表達(dá)增加有關(guān)。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤(rùn)、胸腔積液、心包積液、體重增加、低血壓、急性腎衰竭甚至死亡。處理措施：一旦出現(xiàn)上述任一表現(xiàn)，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療，并予吸氧、利尿，可暫停ATRA。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

2.AML治療（2）誘導(dǎo)緩解治療②APL其他不良反應(yīng)ATRA的其他不良反應(yīng)有頭痛、顱內(nèi)壓增高、肝功能損害等。ATO的其他不良反應(yīng)有肝功能損害、心電圖QT間期延長(zhǎng)等。出血處理：APL合并凝血功能障礙和出血者積極輸注血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀，可減少由出血導(dǎo)致的早期死亡。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

2.AML治療（3）緩解后治療1）緩解后治療特點(diǎn)①CNSL篩查與預(yù)防性用藥AML的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）發(fā)生率不到3%。對(duì)于初診白細(xì)胞（WBC）≥40×10?/L、伴髓外病變、M4/M5亞型、伴t（8；21）或inv（16）的患者，應(yīng)在完全緩解（CR）后做腦脊液檢查并鞘內(nèi)預(yù)防性用藥至少1次。急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）患者CR后至少預(yù)防性鞘內(nèi)用藥3次。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

2.AML治療（3）緩解后治療1）緩解后治療特點(diǎn)②治療時(shí)間差異：AML（非APL）比急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）治療時(shí)間明顯縮短。③APL維持治療：APL在獲得分子學(xué)緩解后可采用全反式維A酸（ATRA）以及砷劑等藥物交替維持治療近2年，其間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)并維持早幼粒細(xì)胞白血病基因-維A酸受體α（PML::RARA）融合基因陰性。急性白血病六、治療（二）抗白血病治療

2.AML治療（3）緩解后治療2）不同危險(xiǎn)度分組及年齡患者的治療方案①年齡＜60歲的AML患者預(yù)后不良組：首選異基因造血干細(xì)胞移植（allo-