CCB在高血壓治療中的地位課件

CCB在高血壓治療中的地位

CCB-腎臟病高血壓0408目錄控制血壓在慢性腎臟病治療中的意義CCB在慢性腎病高血壓治療中的優(yōu)勢CCB的使用方法/不良反應(yīng)/注意事項CCB-腎臟病高血壓0408高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一高血壓既是慢性腎病的病因，也是其并發(fā)癥50％－75％的慢性腎病患者同時患有高血壓高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.CCB-腎臟病高血壓0408腎功能損傷導(dǎo)致CVD發(fā)生危險升高RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25事件/1000病人年P(guān)<0.001P=0.32P=0.13P<0.001051015202530血肌肝≤1.5mg/dl血肌肝>1.5mg/dl主要心血管事件所有心肌梗死所有中風(fēng)心血管死亡HOT腎臟研究CCB-腎臟病高血壓0408腎功能損傷導(dǎo)致CVD死亡危險升高HillegeHL,etal.Circulation.2002;106:1777-1782.n=40548UAC增倍的心血管死亡RR1.29(95%CI:1.18-1.40)，非心血管死亡RR1.12(95%CI:1.04-1.21)CCB-腎臟病高血壓0408積極降壓能夠有效延緩腎功能的衰退BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.平均動脈壓(mmHg)GFR下降(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p<0.05對2型糖尿病腎病超過3年的研究結(jié)果CCB-腎臟病高血壓0408積極降壓能夠有效延緩腎功能的衰退ZanchettiA,etal.JournalofHypertension.2002;20:2099-2110.積極降壓對2型糖尿病患者的新發(fā)或蛋白尿進(jìn)展的影響：CCB-腎臟病高血壓0408積極降壓能夠有效延緩腎功能的衰退JafarTH,etal.AnnInternMed.2001;135:73-87.11項針對非糖尿病性腎病高血壓患者的RCT匯總分析CCB-腎臟病高血壓0408慢性腎病高血壓需要更嚴(yán)格的血壓控制目標(biāo)

美國JNC7/2003ESH/ESC臨床醫(yī)師高血壓實用指南/中國高血壓防治指南2004（實用本）

合并腎病的高血壓個體 ≤130/80mmHgWHO/ISH高血壓防治指南蛋白尿少于1g/d的個體 ≤130/80mmHg蛋白尿等于或超過1g/d的個體≤125/75mmHg ChobanianA,etal.JAMA,2003;289:2560-72.JournalofHypertension,2003;21:1011-53.高血壓雜志.2004;12(6):483-6.JHypertens,1999,17:151-183CCB-腎臟病高血壓0408多數(shù)患者需聯(lián)合用藥以達(dá)降壓目標(biāo)DBP=舒張壓;MAP=平均動脈壓試驗?zāi)繕?biāo)血壓(mmHg)UKPDSDBP<85ABCDDBP<75MDRDMAP<92HOTDBP<80AASKMAP<92所用降壓藥物數(shù)量BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.CCB-腎臟病高血壓0408慢性腎病高血壓患者降壓藥物的選擇由于腎實質(zhì)性高血壓病人常需終身服藥，要盡量選用對糖、脂及嘌呤代謝影響較小的藥物當(dāng)合并高脂血癥、高尿酸血癥或糖代謝紊亂時，對降壓藥的選擇尤其需要注意CCB-腎臟病高血壓0408目錄控制血壓在慢性腎臟病治療中的意義CCB在慢性腎病高血壓治療中的優(yōu)勢CCB的使用方法/不良反應(yīng)/注意事項CCB-腎臟病高血壓0408CCB：聯(lián)合降壓治療的理想配伍用藥CCB可以與各類抗高血壓藥(包括ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑等)聯(lián)合使用而增強降壓療效，臨床上具有較廣的應(yīng)用范圍JournalofHypertension,2003;21:1011-53.CCB-腎臟病高血壓0408HOT用藥方案第一步波依定?5mg*波依定?10mg+倍他樂克?25mgBID/低劑量ACEI波依定?10mg+倍他樂克?50mgBID/高劑量ACEI波依定?10mg+倍他樂克?50mgBID/高劑量ACEI+低劑量其他降壓藥(β受體阻滯劑/ACE抑制劑)/利尿劑*治療二周血壓DBP仍大于90mmHg第二步第三步第四步第五步***波依定?5mg+倍他樂克?25mgBID/低劑量ACEIHanssonL,etal.Lancet.1998;351(9118):1755-62.循證證據(jù)：CCB降壓療效確切CCB-腎臟病高血壓040892%DBP≤90mmHgDBP>90mmHg8%HanssonL,etal.Lancet.1998;351(9118):1755-62.HOT研究：92%的病人舒張壓達(dá)到了90mmHg以下；亞洲人降壓達(dá)標(biāo)率更高達(dá)97％n=18,790y=3.8年基于非洛地平的五步用藥方案循證證據(jù)：CCB降壓療效確切CCB-腎臟病高血壓0408

血壓 治療前 隨訪 6 24 終點 低 SBP(mmHg) 170(15) 142(15) 141(14) 141(15)

高 172(17) 144(16) 141(17) 141(17) 低 DBP(mmHg) 105(4) 84(7) 83(7) 83(7)

高 106(4) 85(8) 82(8) 82(9)標(biāo)準(zhǔn)誤(SD)血清肌酐水平HypertensionUnit.JAmSocNephrol2001;12:218-25在整個3.8年觀察期內(nèi)，無論基礎(chǔ)血清肌酐水平的高低（>1.5mg/dl及1.5mg/dl)，均可有效降低收縮壓及舒張壓循證證據(jù)：CCB降壓療效確切CCB-腎臟病高血壓0408ALLHAT：基于氨氯地平的治療方案舒張壓達(dá)標(biāo)率達(dá)92％WrightJT,etal.JAMA.2002;288:2981-97.循證證據(jù)：CCB降壓療效確切CCB-腎臟病高血壓0408血壓(mmHg)收縮壓舒張壓周164.8±15.8151.0±15.1144.1±13.6139.3±12.0135.9±10.5133.6±9.698.3±10.190.8±9.386.9±8.484.2±7.682.3±7.080.9±6.608090100110120130140150160HOT-China劉力生中華心血管病雜志，2004，32(4)：291～294N=53,040,原發(fā)性高血壓患者循證證據(jù)：CCB降壓療效確切CCB-腎臟病高血壓0408循證證據(jù)：CCB降壓療效確切VALUE研究顯示：基于氨氯地平的治療方案降壓優(yōu)于氯沙坦，起效更快JullusS,etal.Lancet2004;363:2022–31.CCB-腎臟病高血壓04080-2-4-6-8-10-12-14-16P<0.05P<0.01兩種治療方案對原發(fā)性高血壓患者降壓效果的比較收縮壓舒張壓血壓下降mmHg非洛地平5mg+依那普利5mgn=109依那普利10mgn=108CCB聯(lián)合ACEI進(jìn)一步降低血壓WilliamJ,AmJHypertens1999;12:691-6CCB-腎臟病高血壓04080-2-4-6-8-10-12-14-16-18收縮壓舒張壓臥位血壓較安慰劑下降（mmHg）依那普利(5-20mg)非洛地平(5-20mg)非洛地平

+依那普利LMWing,etal,BloodPress,1994,3(1-2):90-6-5-3*-13**?-5**-18**??-7**與安慰劑比較，*P<0.05,**P<0.01與依那普利比較，?P<0.05，??P<0.01CCB聯(lián)合ACEI進(jìn)一步降低血壓配伍ACEI或者ARB使用，使血壓控制達(dá)目標(biāo)值，CCB是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一CCB-腎臟病高血壓0408CCB聯(lián)合ACEI治療非糖尿病腎病高血壓（前瞻、隨機(jī)、開放、多中心研究，158例慢性腎臟病高血壓患者）HerlitzH,etal.NephroDialTransplant2001;16:2158-65CCB-腎臟病高血壓0408ACEI聯(lián)合CCB有效控制血壓HerlitzH,etal.NephroDialTransplant2001;16:2158-65

R+F(n=51)R(n=53）F(n=54)SBP變化-19.0*-14.3*-13.5*DBP變化-14.5*-15.0*-13.3*SBP值134(127-144)#

139(130-153)139(129-152)DBP值85.2(79.9-88.3)87.7(79.3-94.3)85.7(82.3-88.3)*與基線相比P<0.001#與R組相比P<0.05CCB-腎臟病高血壓0408-3.2-4.7-4.8-6-4-20非洛地平＋雷米普利雷米普利非洛地平(ml/min/y)GFR下降(N=45)(N=41)(N=50)***HerlitzH,etal.NephroDialTransplant2001;16:2158-65*與基線(0)相比p<0.001y=1年ACEI聯(lián)合CCB更有效延緩腎病進(jìn)展雷米普利（2.5-20mg）、非洛地平（2.5-20mg）、非洛地平＋雷米普利組（兩種藥物劑量均為1.25-10mg）CCB-腎臟病高血壓0408CCB聯(lián)合ACEI治療慢性腎病高血壓HerlitzH,etal.NephroDialTransplant2001;16:2158-65結(jié)論：ACEI和CCB小劑量聯(lián)合治療非糖尿病腎病患者更有效控制血壓ACEI和CCB小劑量聯(lián)合治療有效延緩腎病的進(jìn)展ACEI和CCB小劑量聯(lián)合治療：非糖尿病腎病患者的有效治療策略CCB-腎臟病高血壓0408CCB聯(lián)合ACEI治療糖尿病腎病高血壓FogariR,etal.AJH;2002;15:1042-9.前瞻性、隨機(jī)、開放、對照、多中心研究309例2型糖尿病合并微量白蛋白尿的高血壓患者，隨機(jī)接受：氨氯地平5-15mg/d福辛普利10-30mg/d聯(lián)合治療5/10-15/30mg/d每6月檢查1次Bp、UAE等,共4年CCB-腎臟病高血壓0408ACEI聯(lián)合CCB進(jìn)一步降低血壓FogariR,etal.AJH;2002;15:1042-9.各組治療3個月時即出現(xiàn)明顯的血壓下降，4年時血壓下降：福辛普利組17.2/11.8(P<0.001)氨氯地平組19.9/12.8(P<0.001)聯(lián)合治療組28.7/17.1(與單藥治療組相比,P<0.01)CCB-腎臟病高血壓0408ACEI聯(lián)合CCB治療腎臟保護(hù)效果更好FogariR,etal.AJH;2002;15:1042-9.N=309,高血壓糖尿病患者聯(lián)合治療組3個月時即出現(xiàn)UAE的明顯下降，至36個月時仍明顯下降，降低蛋白尿效果優(yōu)于單藥治療CCB-腎臟病高血壓0408CCB聯(lián)合治療有效降低

難治性高血壓腎病患者血壓250200150100500收縮壓舒張壓n=8mmHg治療前6個月12個月24個月HetlitzH,KidneyInternational;Vol4.Suppl.36(1992).pp.s-110-3應(yīng)用β受體阻滯劑，卡托普利，利尿劑，肼苯噠嗪等藥物后血壓未有效控制的難治性高血壓伴腎功能損害患者，加用非洛地平5－10mg/dCCB-腎臟病高血壓0408眾多證明ACEI/ARB優(yōu)于對照組的試驗中，多聯(lián)用CCB：RENNAL：77.9%MICROHOPE：46.3%CCB:ACEI和ARB的常用配伍藥物JulianaCN,etal.DiabetesCare.2004;27:874-9.NEnglJMed.2000;342:145-53.CCB-腎臟病高血壓0408研究顯示，CCB還具有非血液動力學(xué)方面的作用減輕腎缺血再灌注損傷預(yù)防環(huán)孢素A導(dǎo)致的腎損傷抑制細(xì)胞外基質(zhì)的沉積刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO……CCB:非血液動力學(xué)方面的作用CCB-腎臟病高血壓0408CCB:減輕腎臟的缺血性損傷非洛地平組（45nmol/kg.iv）ThalenPG,etal.NaunynSchmiedebergsArchPharmacol,1991;343:411-17**P＜0.05，與對照組相比0%50%100%對照組N=10N=9，大鼠大鼠存活率（％）CCB-腎臟病高血壓0408CCB:減輕腎臟的缺血性損傷ThalenPG,etal.NaunynSchmiedebergsArchPharmacol,1991;343:411-17CCB-腎臟病高血壓0408JensKristianMadsonJK;NephrolDialTransplant1998；13:2327-34300250150200

對照組

非洛地平組CCB:預(yù)防環(huán)孢素A導(dǎo)致的腎損傷GFR(ml/min）50403020RPF(ml/min)50403020RPF：腎血漿流量GFR：腎小球濾過率1006周12周3002501502001006周12周N=31N=30P<0.05N=31N=30N=27N=24P<0.01N=27N=24P=0.05NSCCB-腎臟病高血壓0408CCB:抑制細(xì)胞外基質(zhì)的沉積RothM,etal.ProcNatlAcadSciUSA1996;93:5478～82Roth等研究了CCB對平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞對細(xì)胞外基質(zhì)的作用

CCB-腎臟病高血壓0408CCB:抑制細(xì)胞外基質(zhì)的沉積RothM,etal.ProcNatlAcadSciUSA1996;93:5478～82CCB能抑制I、III、IV型膠原合成CCB能增強MMPCCB能抑制TIMPCCB-腎臟病高血壓0408CCB:增強內(nèi)皮細(xì)胞的NO合成DingYX,etal.Hypertension.1998;32:718-23.增殖期內(nèi)皮細(xì)胞靜止期內(nèi)皮細(xì)胞*P<0.05**P<0.01Felo-5：非洛地平10-5

mol/LFelo-6：非洛地平10-6

mol/LFelo-7：非洛地平10-7

mol/L非洛地平明顯增加內(nèi)皮細(xì)胞NO的生成鈣離子依賴性NOS的活性內(nèi)皮NOS(eNOS)蛋白總量CCB-腎臟病高血壓0408CCB在慢性腎病高血壓治療中的優(yōu)勢CCB可以與各類抗高血壓藥(包括ACEI、ARB、B-受體阻滯劑、利尿劑等)聯(lián)合使用而增強降壓療效，臨床上具有較廣的應(yīng)用范圍降壓效果明確，迅速、有效，無種族、年齡差別，個體差異較小。療效不受食鹽攝入量的影響，尤其適用于治療難達(dá)標(biāo)的老年人收縮期高血壓CCB-腎臟病高血壓0408適用于腎動脈狹窄、老年人等高危人群。耐受性好，對鉀、尿酸、脂質(zhì)及糖的代謝沒有不良影響?？梢杂糜诤喜⑻悄虿?、呼吸疾病、外周血管疾病以及脂質(zhì)紊亂的慢性腎臟病病人。CCB在終末期腎衰治療中有重要的作用在腎功能受損時，長效鈣通道阻滯劑無需減低劑量具有減輕血管鈣化、抗動脈粥樣硬化作用，在減少心腦并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢可糾正因使用促紅細(xì)胞生成素引發(fā)的高血壓CCB在慢性腎病高血壓治療中的優(yōu)勢CCB-腎臟病高血壓0408實驗研究顯示，CCB可能具有非血液動力學(xué)的腎臟保護(hù)作用具有拮抗腎臟缺血再灌注損傷預(yù)防環(huán)孢素A導(dǎo)致的腎損害等作用抑制細(xì)胞外基質(zhì)的沉積刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO

CCB在慢性腎病高血壓治療中的優(yōu)勢CCB-腎臟病高血壓0408CCB在慢性腎病高血壓治療中的地位配伍ACEI或者ARB使用,使血壓控制達(dá)目標(biāo)值，CCB是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一如果存在ACEI或者ARB使用禁忌時，應(yīng)該選用CCBCCB-腎臟病高血壓0408目錄控制血壓在慢性腎臟病治療中的意義CCB在慢性腎病高血壓治療中的優(yōu)勢CCB的使用方法/不良反應(yīng)/注意事項CCB-腎臟病高血壓0408使用方法長效CCB的降壓作用是緩慢漸進(jìn)出現(xiàn)的，用藥劑量應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量服藥1周左右開始出現(xiàn)明顯的降壓作用，最大降壓效果在用藥4～6周之后若非血壓極高需要