安全合理輸血及評估0306

廣東省中醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院周華友平安、合理輸血及評估1BloodSafetyBloodsupplyissaferthanever,relativetoknownrisk……..“Developedcountrieshavecometodemandabsolutefreedomfromtransfusion-transmittedinfection,whilesimultaneouslyconcedingthatzero-risktransfusionisunlikelytoeverbeachieved〞HarveyKlein,JAMA2輸血是一把“雙刃劍〞可以“治病〞救人也可“致病〞害人輸血目標(biāo)：平安、合理、有效！3眾所周知，當(dāng)血液及其制品被合理利用時可以挽救很多人的生命，然而，盡管臨床輸血醫(yī)學(xué)獲得了長足的進(jìn)步，仍然無法保證輸血的絕對平安。輸血所致的免疫反響和輸血傳播性疾病等輸血并發(fā)癥仍然不時有報道，甚至可引發(fā)死亡的嚴(yán)重后果。伊麗莎白醫(yī)院輸血手冊－前言4WHO平安輸血戰(zhàn)略目標(biāo)建立國家協(xié)調(diào)的采供血網(wǎng)絡(luò)和質(zhì)量體系。從低危人群中的無償獻(xiàn)血者采血。嚴(yán)格篩選檢測血液。合理用血，減少不必要的輸血。下一個目標(biāo)：Hemovigilance?5輸血平安性及評估環(huán)節(jié)輸血傳播性疾病輸血免疫/非免疫因素?fù)p害法律法規(guī)人為過失患者因素輸血療效6輸血傳播性疾病及風(fēng)險評估輸血傳播性疾病及新挑戰(zhàn)HIV－1，HIV－2HTLV－I，HTLV－II肝炎病毒 HBV，HCV，HDV，HEV，HGV? HAV NonA－EHV巨細(xì)胞病毒、EB病毒細(xì)小病毒B19新出現(xiàn)的輸血相關(guān)病毒朊病毒prion〔新克－雅氏病〕WNVSARS?等等…………7血液檢測及風(fēng)險8患者輸血前檢測及風(fēng)險輸血四項：HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒輸血八項：兩對半〔5項〕、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒檢測方法：1、ELISA？2、化學(xué)發(fā)光法？3、核酸檢測？4、其他方法？91、醫(yī)院檢測方法與血站檢測方法不一致？2、有無必要？統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)？3、檢測目的？為醫(yī)生？為患者？4、檢測費用問題？患者該出嗎？5、有糾紛時誰確認(rèn)？6、窗口期問題？

患者檢測與不檢測的風(fēng)險10常規(guī)血液檢測的窗口期抗－HIV1/222天抗－HCV72天

HBsAg約50天11HIV病毒感染過程和窗口期12HCV病毒感染過程和窗口期13HBV病毒感染過程和窗口期14ViralcomplicationsofTransfusionHIV1/21per14.2millionHTLV1per1.05millionHCV1per1.43millionHBV1per72,000CMAJ2003;169:767-77315RiskofTransfusion-TransmittedInfectionsUSACanadaHBV1:205,0001:153,000HCV1:1,935,0001:2,300,000HIV1:2,135,0001:7,800,000HTLV1:2,993,0001:4,300,00016血液制品的危險度高危制品凝血因子制品較平安制品紅細(xì)胞平安制品白蛋白其他經(jīng)病毒滅活處理的制品臨床血液成分制品的平安性白細(xì)胞<冷沉淀<血漿<血小板<紅細(xì)胞17輸血不良反響事件分析(SHOT報告)64.1%11.9%11.5%2.6%6.3%0.8%2.3%0.4%目前輸血最大的風(fēng)險：非傳染性疾病?。?！18TransfusionErrors“Mistransfusion〞estimated1:14,000RBCunitsintheUS11:28,000RBCunitsintheUK2~10%–labelingerror1:1,000samples~25%–laberrorRemainder–clinicalsettingFatalityexceedsHIV-relatedtransmission

by4-to8-fold19輸血不良反響的分類即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)免發(fā)熱反響溶血反響疫過敏反響移植物抗宿主病性溶血反響輸血后紫癜反輸血相關(guān)的血細(xì)胞或血漿蛋白應(yīng)急性肺損傷同種異體免疫細(xì)菌污染反響含鐵血黃素沉著癥非循環(huán)超負(fù)荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血相關(guān)性疾病性枸櫞酸中毒反非免疫性溶血反響應(yīng)電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞20403次輸血反響分析*——————————————————————————————反響類型反響率〔%〕——————————————————————————————發(fā)熱反響52.1〔210/403〕過敏反響42.6〔172/403〕溶血反響4.5〔18/403〕心負(fù)荷過重0.7〔3/403〕—————————————————————————*美國芝加哥醫(yī)療中心報告21各種血液成分的輸血反響率*——————————————————————————————成分反響率〔%〕——————————————————————————————全血1.06白細(xì)胞6.49濃縮紅細(xì)胞0.88洗滌或冰凍紅細(xì)胞0.47血小板0.40血漿0.44——————————————————————————————*加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報告22InfectiouscomplicationsofTransfusionBacterialContamination(isincreasinglyrecognized)Bacteriafromdonorskin?Damagedpack/Frozenproduct

thawedincontaminatedwaterbath

23BacterialInfectionsRiskofbacterialsepsisinredcellsandplatelet1:3000unitstransfusedSepsisdevelopsin1:25,000unitsofplateletsand1:250,000unitsofRBCstransfusedBacterialdetectionperformedearlywillmisslateinfection(platelets)Pathogeninactivation,isthattheanswer?24法律法規(guī)角度的輸血評估25第五章、醫(yī)療損害責(zé)任本章共有11條〔54-64條〕明確規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任即“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由所醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任〞〔54條〕，此外還對醫(yī)療損害責(zé)任的一些重要內(nèi)容作了規(guī)定，包括患者的知情權(quán)、同意權(quán)、醫(yī)務(wù)人員的過錯界定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯界定、藥品和血液等造成患者損害的責(zé)任、醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)事由、病歷資料的查閱、復(fù)制、患者隱私權(quán)保護(hù)、制止過度檢查以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的保護(hù)等內(nèi)容。261、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在活動中存在違法行為。2、存在患者遭受人身損害的事實。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基醫(yī)務(wù)人員的違法醫(yī)療行為與患者遭受人身損害的事實之間存在因果關(guān)系。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過錯。醫(yī)療損害責(zé)任應(yīng)具備四個構(gòu)成要件：27輸血控制環(huán)節(jié)及評估輸血前輸血中輸血后28ClinicalLaboratorySAFETYINTRANSFUSIONMEDICINE29平安輸血的關(guān)鍵節(jié)點控制抽血前受血者的身份確認(rèn)正確采集和標(biāo)識血液標(biāo)本血型鑒定、抗篩、交叉配血SOP受血者身份的核對，確保正確的血液成分給正確的患者。30輸血前期準(zhǔn)備1、醫(yī)生與患者溝通，告知風(fēng)險。2、簽字：患者本人或家屬簽署?輸血治療同意書?。(放入病歷歸檔)31

綠色通道搶救患者輸血問題：應(yīng)報告醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷?；颊咭庾R不清，家屬不在，又急需輸血怎么辦？32醫(yī)療損害責(zé)任緊急情況下告知義務(wù)的例外也即醫(yī)院緊急搶救措施〔1〕本法第56條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者受權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！?〕構(gòu)成要件：情況緊急；醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能取得患者或其近親屬意見；經(jīng)過批準(zhǔn)、且批準(zhǔn)主體僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人。〔3〕免責(zé)：在上述情況下，患者或者近親屬不能以醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)同意而要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。而只能以醫(yī)務(wù)人員診療行為有過錯要求承擔(dān)賠償責(zé)任。33

ArecentsurveyintheUSindicatesthatonlyasmallpercentageofparticipatinginstitutions(8.1%)wereusingabarcodesystemforpatientidentificationasof2007,anderrorswillstilloccurwithidentificationtechnologies.

GrimmE.etal.ArchPatholLabMed2021SAFETYINTRANSFUSIONMEDICINE341、稀有血型如RhD〔－〕2、疑難配血3、特殊要求的血液制品4、特殊血小板供者篩查需要提前預(yù)約的情況35抽交叉配血接到輸血醫(yī)囑后，認(rèn)真核對血型；〔必須核對血常規(guī)單血型〕抽交叉配血時：備紅帽EDTA水劑管貼上條碼標(biāo)簽，采血樣3~4ml〔切忌從補(bǔ)液處采血〕,一次采集一人血樣。禁止同時取兩人血標(biāo)本，(受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的)抽血后將血樣、申請單、輸血處方一起由醫(yī)護(hù)人員〔非護(hù)工〕送血庫，雙方進(jìn)行逐步核對并填寫受血者標(biāo)本登記表。36抽血－?不合格血液標(biāo)本的退檢制度?37實驗室檢測不標(biāo)準(zhǔn)及風(fēng)險不做抗篩、不做反定。對血液制品不做血型復(fù)檢。儀器設(shè)備沒有按規(guī)定校準(zhǔn)。不做質(zhì)控，無質(zhì)控程序。無相應(yīng)的規(guī)程來處理疑難血型和血型不符時的處理程序。人員無資質(zhì)、無上崗證、無專業(yè)處理復(fù)雜血清學(xué)檢測的能力。試驗無記錄，或記錄亂涂改。38緊急輸血配血時間及風(fēng)險評估39發(fā)血者與取血者必須進(jìn)行“三查八對一確認(rèn)〞，準(zhǔn)確無誤后，取血者在?血液出庫記錄本?上簽上全名，方可將血液發(fā)出三查：一查單子〔輸血申請單與配血報告單〕二查血袋〔外觀和質(zhì)量〕三查有效期〔血液及制品有效期〕取血環(huán)節(jié)40八對一對姓名二對性別三對病案號四對科室五對床號六對血型七對配血試驗結(jié)果八對血液種類和劑量41一確認(rèn)：面對面簽名確認(rèn)42輸血前查對方法1、取血后到病房前必須取病歷，經(jīng)兩人同時逐項查對；2、兩名護(hù)士攜帶病歷到病人床邊再次核對，并詢問病人血型，證實無誤前方可輸注。3、在交叉配血單和輸血執(zhí)行單上雙簽名、并記錄時間。4344輸血后將交叉配血單存入病歷，歸檔。血袋用雙層黃色膠袋包好，并注明床號、姓名、日期、時間，血袋保存保存24h對有輸血反響的患者，應(yīng)做好相應(yīng)的處理血標(biāo)本按規(guī)定在冰箱中保存7天。45輸血袋處理方法46環(huán)節(jié)控制經(jīng)驗47血液成分的平安供給：正確的血液制品給對的患者在正確的時間在正確的情況下恰當(dāng)?shù)奶幏阶裾罩改?正當(dāng)?shù)呐R床狀況什么是最優(yōu)輸血方案？BrianMcLelland,202148合理輸血及評估大陸香港臺灣49輸血指征50輸紅細(xì)胞Hbg/L＞100可以不輸70∽100據(jù)貧血程度、心肺代償、年齡等定＜70應(yīng)考慮輸51血小板PT×109/L＞100可以不輸50∽100據(jù)有無自發(fā)出血、傷口滲血＜50應(yīng)考慮輸52輸全血急性大量血液喪失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者有在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量30%。53輸新鮮冰凍血漿PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫滲血急性大出血，輸大量庫存血或濃縮紅細(xì)胞后〔出血量或輸血量相當(dāng)于自身血量〕病史或臨床表現(xiàn)先天或獲得性凝血障礙緊急對抗華法令的抗凝作用54內(nèi)科輸血輸紅細(xì)胞慢性貧血伴缺氧病癥Hb＜60g/L或HCT＜0.2可考慮輸血55輸血小板PLT×109/L＞50一般不需輸10∽50據(jù)出血情況決定，可考慮輸＜5立即輸預(yù)防性輸注不可濫用!56輸機(jī)采白細(xì)胞中性粒＜0.5×109/L，并發(fā)細(xì)菌感染，抗菌素可以控制，權(quán)衡利弊57輸全血急性出血，Hb及血容量迅速下降并缺氧Hb＜70g/L，或HCT＜0.22，出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注但晶體液或膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克主要輸血方案58全血/紅細(xì)胞〔香港〕一、用量：取決于臨床情況。成人：2單位〔400ml全血或200ml壓積紅〕一般提升Hb10g/L；二、指針：尚無普遍接受的指針，主要依賴于臨床判斷。一些常見的指針如下：1.Hb<70g/L,同時取決于繼續(xù)失血的速率;2.70g/L<Hb<100g/L,常常發(fā)生不合理用血;3.對貧血耐受性差的患者宜提高相應(yīng)的參考標(biāo)準(zhǔn),如年齡>65Y的老人、患心血管或呼吸系統(tǒng)疾病的患者。59全血〔臺灣〕用血原那么：大量出血且失血量大于全身血量之30%以上者。必要條件：輸血后，二十四小時之內(nèi)應(yīng)有血紅蛋白(Hb)或血比容(Hct)檢驗報告。輸血反響檢查：應(yīng)具備。60紅細(xì)胞〔臺灣〕61用量：成人：8-12U〔隨機(jī)供體〕；每單位提升血小板數(shù)7-10×109/L;兒童：2u/10kg體重。血小板〔香港〕62血小板〔香港〕63血小板〔臺灣〕64新鮮冰凍血漿〔香港〕65新鮮冰凍血漿〔臺灣〕66血漿CMV陰性細(xì)胞制品〔香港〕用量：成人：4-8u；兒童：12-15ml/kg/d。適應(yīng)癥：出生體重<1200g的新生兒，母親CMV-或情況不明；CMV-的孕婦和她們的胎兒;接受血清CMV-供體組織的CMV-患者(allo-BMT或?qū)嶓w器官移植);CMV-的潛在BMT受體.67冷凍血漿〔臺灣〕一、用血原那么：(1).血漿交換治療，血液透析或其它患者用以維持血壓。(2).Protein-LossNephropathy/enteropathy及急慢性肝病病患血清中白蛋白濃度小于2.5gm/dl與利尿劑并用以增加排尿者。(3).燒傷病患〔二十四小時后〕補(bǔ)充流失體液。(4).治療急性低血壓休克或腹腔穿刺后之低血壓。(5).治療穩(wěn)定性凝血因子缺乏之患者。(6).低蛋白血癥〔Hypoproteinemia〕，血清中TotalProtein小于5.2gm/dl，Albumin小于2.5gm/dl者，且有水腫或休克者。二、必要條件：(1).血壓下降正常的20%或收縮壓小于100mmHg。(2).每周應(yīng)追蹤檢查血清TotalProtein及Albumin。三、輸血反響檢查：應(yīng)具備。68冷沉淀〔香港〕6-30u/d；取決于臨床情況下、不同疾病靶因子的水平vW病〔存在DDAVP或因子濃度不夠〕；明顯的纖維蛋白原缺乏〔1g/L〕功能不全；明顯的FVIII因子缺乏。69冷凍沉淀品〔臺灣〕70輸血療效評估全血及紅細(xì)胞血小板白細(xì)胞新鮮冰凍血漿71全血及紅細(xì)胞療效評估急性貧血 全血=體重×0.7×預(yù)計增加Hct÷200 0.7：成人血容量約占體重的7%。 200：1單位全血。 預(yù)計增加：預(yù)計值-現(xiàn)有值慢性貧血 100ml紅細(xì)胞使血紅蛋白增加6g/L，成人患者要增加20~30g/L，可輸400ml。貧血病癥改善72血小板療效評估1U約含2×1010個血小板,10U即是2×1011。成人一次輸注量，至少需要10u以上。輸注的血小板起到止血作用。外周血要保持一定數(shù)量的血小板預(yù)防出血。如果輸注量少起不到止血作用，也不會升高血小板數(shù)量。輸注前可用以下公式計算血小板輸注量：

輸入的血小板數(shù)預(yù)計增加值= ×0.67循環(huán)血容量〔ml〕×103

0.67是系數(shù)。正常情況下輸入的血小板約1/3在脾臟貯留，2/3在血液循環(huán)中。73血小板療效評估恢復(fù)率：用百分值〔%〕表示。