居民健康檔案的建立與管理

居民健康檔案的建立與管理

一、教與學(xué)準(zhǔn)備

（一）教師準(zhǔn)備

1.布置任務(wù)：提前與學(xué)生溝通，布置任務(wù)，指導(dǎo)學(xué)生分組，明確各組分工，并對(duì)各組

完成任務(wù)的過程及質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)督查。

2.聯(lián)系學(xué)習(xí)地點(diǎn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一體化教室

3.時(shí)間安排：學(xué)生匯報(bào)3學(xué)時(shí)，教師點(diǎn)評(píng)總結(jié)1學(xué)時(shí)。

（二）學(xué)生準(zhǔn)備

1.接受任務(wù)：按教師布置的任務(wù)進(jìn)行小組分工。

2.查閱資料：小組討論，對(duì)所需知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)鞏固。

3.實(shí)地考察：到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心見習(xí)，并與相關(guān)人員進(jìn)行交流。

二、實(shí)施任務(wù)

（~）確定建檔對(duì)象

1.任務(wù)目標(biāo)

（1）知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立居民健康檔案的對(duì)象；

（2）能說服居民自愿建立健康檔案；

（3）能解釋確定建檔對(duì)象的流程圖（見圖2-4-1）

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圖2-4-1確定建檔對(duì)象的流程圖

2.情境描述

李麗，小學(xué)退休教師，68歲，丈夫病故，女兒王英將母親接到家中共同居住。王英主

動(dòng)將母親帶到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行健康體檢。作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士，你接待了母

女倆。

3.任務(wù)要求

（1）討論如果你作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士，接待王英母女后可能進(jìn)行的下一步工

作，并記錄；

（2）請(qǐng)制作一份信息材料，內(nèi)容包括什么是居民健康檔案，哪些人可以建立居民健康

檔案，建立健康檔案有什么好處：

（3）請(qǐng)準(zhǔn)備一場(chǎng)角色扮演，分配角色（母女倆、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員），模擬

與李麗母女的交流，李麗母女明白了建立居民健康檔案對(duì)自己健康的好處，同意建檔。

（二）建立健康檔案

1.任務(wù)目標(biāo)

（1）能說出居民健康檔案的內(nèi)容；

（2）建檔過程中能進(jìn)行有效交流，并正確實(shí)施健康體檢項(xiàng)目；

（3）按任務(wù)要求，認(rèn)真閱讀填表說明，正確填寫以下居民健康檔案相關(guān)表格（見表

2-4-1,2-4-2,2-4-3,2-4-4）。

2.情境描述

王英母女同意建檔后，護(hù)士拿出建康檔案相關(guān)表格，準(zhǔn)備檢查用物，對(duì)她們進(jìn)行詢問與

健康檢查，將相應(yīng)內(nèi)容填寫至健康檔案中，并錄入健康檔案信息化數(shù)據(jù)平臺(tái)中。

3.任務(wù)要求

（1）請(qǐng)通過角色扮演的形式，為李老師建立一份健康檔案，將內(nèi)容填寫在相關(guān)表格中。

（2）請(qǐng)對(duì)照《居民健康檔案核查表》對(duì)建立的健康檔案進(jìn)行評(píng)分。

表2-4-1居民健康檔案封面

居民健康檔案

姓名：_________________________________

現(xiàn)住址：_________________________________

戶籍地址：_________________________________

聯(lián)系電話：_________________________________

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：__________________________

村（居）委會(huì)名稱：__________________________

建檔單位：_______________________

建檔人：_______________________

責(zé)任醫(yī)生：_______________________

建檔日期：年月日

表2-4-2個(gè)人基本信息表

姓名:編號(hào)□□□-□□□□□

0未知的性別1男2女9未說明的性別出生

性別□□□□□□□□

□日期

身份證號(hào)工作單位

聯(lián)系人

本人電話聯(lián)系人姓名

電話

常住類型1戶籍2非戶籍口民族1漢族2少數(shù)民族一_口

ifll型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/口

1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳

文化程度

□

1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人

員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操

職業(yè)

作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員

□

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況口

醫(yī)療費(fèi)用1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

支付方式4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他_—

藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他_______________□/□/□/□

暴露史1無有：2化學(xué)品3毒物4射線□/口/口

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤________

7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病_______

疾病13其他_______

既

□確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月

往

史□確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月

手術(shù)］無2有：名稱］________時(shí)間____/名稱2___________時(shí)間□

外傷［無2有：名稱］________時(shí)間____/名稱2___________時(shí)間□

輸血1無2有：原因1時(shí)間/原因2時(shí)間__________□

父親□/□/□/□/□/□母親□/口/□/口/□/□

兄弟姐妹□/口/口/□/□/□子女

家族史

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他

遺傳病史1無2有：疾病名稱___________________________□

1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾

殘疾情況

6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾_________________□/□/□/□/□/□

廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪口

燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口

生活環(huán)境*

1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其口

飲水他

廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁口

禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外口

填表說明

1.本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注

明修改時(shí)間。

2.性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。

3.出生H期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、0（2位）順序填寫，如19490101c

4.工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱：下崗待業(yè)或無工

作經(jīng)歷者須具體注明。

5.聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。

6.民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。

7.血型：在前一個(gè)“口”內(nèi)填寫與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字：在后一個(gè)“口”內(nèi)填寫是否為“RH陰

性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。

8.文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。

9.藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青得素、磺胺或者鏈得素過敏，如有其他藥物過敏，請(qǐng)?jiān)谄渌?/p>

欄中寫明名稱，可以多選。

10.既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。

（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾

病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w名稱。對(duì)

于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為

準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。

（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。

（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。

（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。

11.家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾

向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)宇，沒將.列山的請(qǐng)?jiān)凇啊鄙蠈懨?。可以?/p>

選。

12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)福根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng)。

表2-4-3健康體檢表

姓名：編號(hào)□□□-□□□□□

體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生

內(nèi)容檢查項(xiàng)目

1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲

癥11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛

狀19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他________________

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

體溫℃脈率次/分鐘

左側(cè)/mmHg

呼吸頻率次/分鐘血壓

右側(cè)/mmllg

身高cm體重kg

體質(zhì)指數(shù)

腰圍cmKg/m2

（BMI）

老年人健康狀態(tài)

般1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意口

自我評(píng)估*

狀

老年人生活自

況1可自理（0?3分）2輕度依賴（4?8分）

理能力自我評(píng)估

3中度依賴（9?18分）4不能自理（219分）

*

老年人1粗篩陰性

認(rèn)知功能*2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分__

老年人1粗篩陰性口

情感狀態(tài)*2粗篩陽性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分一_

鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉口

體育鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年

鍛煉方式

飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/口/口

吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙口

吸煙情況日吸煙量平均支

開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲

生

飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口

活

日飲酒量平均兩

方

飲酒情況是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：______歲口

式

開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否口

飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他□/□/□/□

1無2有（工利_______從業(yè)時(shí)間___年）口

毒物種類粉4'_______________防護(hù)措施］無2有—

職業(yè)病危害因素放期1■物質(zhì)___________防護(hù)措施1無2有—

接觸史物理e因素___________防護(hù)措施1無2有—

化學(xué)，物質(zhì)___________防護(hù)措施1無2有一口

其他1_______________防護(hù)措施］無2有一□

口唇1紅潤2蒼白3發(fā)綃4皴裂5皰疹口

口腔齒列1正常2缺齒13貓齒14義齒（假牙）1口

臟

咽部1尢充血2充血3淋巴濾泡增生口

器左眼_________右眼_________（矯正視力：左眼____________右

功視力

眼,）

能

聽力1聽見2聽不清或無法聽見□

運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作口

眼底*］正常2異常_________________□

1正常2潮紅3蒼白4發(fā)綃5黃染6色素沉著7其口

皮膚

他-

鞏膜1正常2黃染3充血4其他_____.□

淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他______□

桶狀胸：1否2是□

肺呼吸音：1正常2異常_________□

羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他______□

心臟心率_________次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊口

雜音：1無2有__________□

腹部壓痛：1無2有________□

包塊：1無2有________□

查肝大：1無2有________□

體脾大：1無2有________匚

移動(dòng)性濁音：1無2有□

下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱口

1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消口

足背動(dòng)脈搏動(dòng)

失

肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他_____□

乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他—□/□/□/□

外陰1未見異常2異常___________________________□

陰道1未見異常2異常___________________________□

婦科*宮頸1未見異常2異常___________________________□

宮體1未見異常2異常___________________________□

附件1未見異常2異常___________________________□

其他*

血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞—_xIO7L血小板______xIO7L

血常規(guī)*

其他_____________________________

尿蛋白_________尿糖_________尿酮體尿潛血

尿常規(guī)*

其他

空腹血糖*—mmol/L或___________________mg/dL

心電圖*］正常2異常____________________________________________□

輔尿微量白蛋白*—mg/dL

助大便潛血*1陰性2陽性口

檢

糖化血紅蛋白*____________%

查

乙型肝炎

1陰性2陽性口

表面抗原*

血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶________U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶________U/L

白蛋白________________g/L總膽紅素______________U

肝功能*

mol/L

結(jié)合膽紅素___________umol/L

血清肌酊_________Umol/L血尿素氮_________mmol/L

腎功能*血鉀濃度________mmo1/L血鈉濃度_________mmo1/L

總膽固醇______mmol/L甘油三酯_______mmol/L

血脂*血清低密度脂蛋白膽固醇__________mmol/L

血清高密度脂蛋白膽固醇__________mmol/L

胸部X線片*］正常2異常_________________□

B超*］正常2異常_________________□

宮頸涂片*］正常2異常_________________□

其他*

平和質(zhì)1是2基本是口

氣虛質(zhì)1是2傾向是口

陽虛質(zhì)1是2傾向是口

中醫(yī)體質(zhì)陰虛質(zhì)1是2傾向是口

辨識(shí)*痰濕質(zhì)1是2傾向是口

濕熱質(zhì)1是2傾向是□

血瘀質(zhì)1是2傾向是口

氣郁質(zhì)1是2傾向是口

特秉質(zhì)1是2傾向是口

1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血

腦血管疾病

6其他________________□/□/□/□/□

現(xiàn)存主要1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

腎臟疾病

健康問題6其他________________□/□/□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭

心臟疾病

6心前區(qū)疼痛7其他________________□/□/□/□/□

血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他______□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障

眼部疾病5其他______________口/口/口

神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有____________________________□

其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有____________________________□

入/出院口期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)

住院史/

住院治療/

情況建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)

家庭

/

病床史

/

服藥依從性

藥物名稱用法用量用藥時(shí)間

1規(guī)律2間斷3不服藥

1

2

主要用藥

情況3

4

5

6

名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)

非免疫1

規(guī)劃預(yù)防

接種史2

3

1體檢無異?？?/p>

2有異常

健康異常］_____________________________

評(píng)價(jià)異常2__________________________

異常3__________________________

異常4__________________________

危險(xiǎn)因素控制：□/□/□/□/□/□

健

康1納入慢性病患者健康管理1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉

指2建議復(fù)查減體重（目標(biāo)_____________）

導(dǎo)5

3建議轉(zhuǎn)診

6建議接種疫苗______________

□/口/口/□

7其他_______________________________

填表說明

1.本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健

康檢查

2.表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢

查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。

3.一般狀況

體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。

老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附表。

老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛唱、卡車、書），請(qǐng)您立刻

重復(fù)”。過1分鐘后請(qǐng)其再次市復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩

陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。

老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣:如回答

“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。

4.生活方式

體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為堀體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行

的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。

吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。

飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“XX兩”。

白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。

職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、

毒物、射線名或填不詳。

職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。

如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳

5.臟器功能

視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。

聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢杳者視線之外），

判斷被檢杳者聽力狀況。

運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，

轉(zhuǎn)身，坐下」判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。

6.查體

如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。

建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者。

眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。

足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢態(tài)。

乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。

婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未姑、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。

陰道記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。

宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。

宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無壓痛等。

附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地：表面光滑與否、活動(dòng)度、

有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。

7.輔助檢查

該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾

病患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行。

尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“一"，陽性根據(jù)檢查

結(jié)果填寫“+”、“++”、“+++”或“++++”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。

大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果。其中B超寫

明檢查的部位。

其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。

8.中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)

該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。根據(jù)不同的體

質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測(cè)評(píng)。

9.現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。（本欄

內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫）

10.住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。

如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。

11.主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫“服藥依從性”一欄）：對(duì)長期服藥的慢性病

患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中

藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。

服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，

“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。

12.非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種H期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填

寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。

表2-4-4居民健康檔案信息卡

（正面）

姓名性別出生日期年月日

健康檔案編號(hào)□□-□□□□□

ABO血型□ADBDODABRH血型□Rh陰性口齒陽性口不詳

慢性病患病情況：

□無口高血壓口糖尿病□腦卒中口冠心病口哮喘

口職業(yè)病□其他疾病______________________________

過敏史：

（反面）

家庭住址家庭電話

緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話

建檔機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話

責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系電話

其他說明：

填表說明

1.居民健康檔案信息卡為正反兩面,根據(jù)居民信息如實(shí)填寫,應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫內(nèi)容一致。

2.過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、

油漆等）過敏，請(qǐng)寫明過敏物質(zhì)名稱。

（三）居民健康檔案的管理

1.任務(wù)目標(biāo)

（1）能說出居民健康檔案的使用原則；

（2）能說出居民健康檔案管理的基本流程（見圖2-4-2）。

2.情境描述

3個(gè)月后，李阿姨來到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，訴說由于孫子面臨高考，家人很緊張，自

己也連續(xù)幾天失眠，自覺頭暈厲害。護(hù)士調(diào)取其健康檔案，根據(jù)接診醫(yī)生的復(fù)診情況，更

新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。

3.任務(wù)要求

如果李阿姨被確診為高血壓，請(qǐng)為李阿姨更新補(bǔ)充健康檔案內(nèi)容，填寫相關(guān)表格。

（四）對(duì)建立居民健康檔案的考核

1.任務(wù)目標(biāo)

（1）能說出居民健康檔案考核的主要內(nèi)容；

（2）能對(duì)照居民健康檔案核查表進(jìn)行自查。

2.考核指標(biāo)

（1）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)XI00%；

（2）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)X100%；

（3）健康檔案合格率二抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)X100%；

（4）健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)X100%。

（注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康

檔案。）

3.居民健康檔案核查

（1）隨機(jī)抽取居民健康檔案進(jìn)行核查。第一步：核查健康檔案的真實(shí)性。第二步：核

查真實(shí)的健康檔案是否符合國家規(guī)范要求。每縣成市轄區(qū)至少核查20份不失訪健康檔案。

（2）根據(jù)核查情況，判斷檔案記錄是否真實(shí)，檔案填寫是否符合國家規(guī)范要求。

（3）核查人員對(duì)照居民健康檔案核查表將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中（見表2-

4一5）。

圖2-4-2居民健康檔案管理基本流程

居民健康檔案的建立■居民健康檔案的使用和雉護(hù)

核查偵寫內(nèi)容的必要時(shí)更新個(gè),

完整性、準(zhǔn)確性人基本信息

埴寫個(gè)人基

r本信息表一般人群詢問病情.并

就診者填寫接診記錄

填寫健康體

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