慢性腎衰竭的護(hù)理

慢性腎衰竭的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容010203040506概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)、實驗室及其他檢查診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施健康指導(dǎo)1.定義慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）：各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常（腎臟損傷≥3個月），伴或不伴腎小球濾過率（GFR）下降，表現(xiàn)為腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷（血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常）；或不明原因的GFR下降[<60ml/（min·1.73m2）]超過3個月。慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）：各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展引起的GFR下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。一、概述2.慢性腎臟病的分期和治療計劃

分期特征GFR[ml/（min·1.73m2）]治療計劃1期腎損害，GFR正?；蛏愿摺?0診斷和治療治療合并疾病延緩疾病進(jìn)展減少心血管患病危險因素2期腎損害，GFR輕度降低60～89評估、減慢疾病進(jìn)展3a期GFR輕到中度降低45～59評估、預(yù)防和診斷并發(fā)癥3b期GFR中到重度降低30～44治療并發(fā)癥4期GFR重度降低15～29準(zhǔn)備腎臟替代治療5期終末期腎病<15（或透析）腎臟替代治療一、概述慢性腎臟病的分期和治療計劃不同的分期我國對慢性腎衰的分期

K/DOQI對慢性腎臟病的分期

描述

肌酐清除率(ml/min)分期

描述GFR[ml/(min

1.73m2）]

1

GFR正?！?0代償期

50-802

GFR輕度降低60～89失代償25-503

GFR中度降低30～59腎衰竭10-254GFR重度降低15～29尿毒癥<105

ESRD<15或透析

病因發(fā)展中國家發(fā)達(dá)國家1.慢性腎小球腎炎2.高血壓腎小動脈硬化3.糖尿病腎病4.慢性腎盂腎炎5.多囊腎病。。。。1.糖尿病腎病2.高血壓腎小動脈硬化3.慢性腎小球腎炎4.多囊腎病。。。。病因原發(fā)性腎小球腎炎。繼發(fā)性腎小球腎炎。糖尿病腎病。高血壓腎小動脈硬化。腎小管間質(zhì)性疾病。腎血管疾病。遺傳性腎病。常見病因高血糖。高血壓。蛋白尿。低蛋白血癥。吸煙。持續(xù)進(jìn)展危險因素急劇加重危險因素累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重。有效血容量不足。腎臟灌注急劇減少。嚴(yán)重高血壓未有效控制。腎毒性藥物。尿路梗阻。嚴(yán)重感染。其他器官功能衰竭等。二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)性惡化的機(jī)制：腎單位的高濾過學(xué)說腎小管的高代謝學(xué)說腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用細(xì)胞因子和生長因子的作用發(fā)病機(jī)制尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制：腎臟排泄和代謝能力下降，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡。尿毒癥毒素的毒性作用。腎臟的內(nèi)分泌功能障礙。發(fā)病機(jī)制（1）慢性腎衰竭持續(xù)進(jìn)展、惡化的發(fā)生機(jī)制：腎小球血流動力學(xué)改變：腎小球濾過率增高（高濾過）、血漿流量增高（高灌注）、毛細(xì)血管跨膜壓增高（高壓力）→腎小球進(jìn)行性損傷。腎小管高代謝：腎小管氧自由基↑→腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化、腎單位損害。細(xì)胞因子、生長因子、血管活性物質(zhì)、細(xì)胞外基質(zhì)降解不足、細(xì)胞凋亡等參與腎小球硬化和間質(zhì)纖維化。（2）尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。尿毒癥毒素作用。腎臟內(nèi)分泌功能障礙。二、病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)特點(diǎn)早期可以沒有任何臨床癥狀全身各系統(tǒng)均可能受累，臨床表現(xiàn)廣泛臨床表現(xiàn)尿毒癥水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、鈉潴留，高鉀，高磷，低鈣，代謝性酸中毒。糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙糖耐量↓、血糖↓，膽固醇↑、甘油三酯↑；蛋白質(zhì)合成減少、分解增快、負(fù)氮平衡。尿毒癥表現(xiàn)起病緩慢，CKD1～3期常無明顯臨床癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲減退等癥狀；尿毒癥時出現(xiàn)全身多個系統(tǒng)功能紊亂。消化系統(tǒng)食欲缺乏（最常見、最早）、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、上消化道出血。循環(huán)系統(tǒng)高血壓、左心室肥大、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包炎、血管鈣化、動脈粥樣硬化。呼吸系統(tǒng)氣促、代謝性酸中毒時深大呼吸。血液系統(tǒng)貧血、出血傾向。神經(jīng)、肌肉、骨骼系統(tǒng)肌肉震顫、肌無力和肌痙攣；慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）。其他皮膚瘙癢、干燥、色素沉著，內(nèi)分泌失調(diào)，免疫系統(tǒng)功能下降。三、臨床表現(xiàn)、實驗室及其他檢查尿液檢查血常規(guī)檢查腎功能檢查血生化檢查蛋白尿。尿紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型、蠟樣管型。尿比重↓、尿滲透壓↓。紅細(xì)胞↓、網(wǎng)織紅細(xì)胞↓、血紅蛋白↓。白細(xì)胞↑/↓。GFR↓、肌酐清除率↓。血肌酐↑、血尿素氮↑。白蛋白↓。鈣↓、磷↑、甲狀旁腺素↑。鉀↑/↓、鈉↑/↓。代謝性酸中毒。出血時間↑。血清鐵↓。實驗室及其他檢查影像學(xué)檢查CKD晚期B超示皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清，雙腎縮小。三、臨床表現(xiàn)、實驗室及其他檢查診斷要點(diǎn)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，GFR下降，血肌酐、血尿素氮升高，影像學(xué)檢查顯示雙腎縮小，可作出診斷尋找引起CKD持續(xù)進(jìn)展的因素，根據(jù)原發(fā)病因、GFR和蛋白尿程度對CKD進(jìn)展程度分級。四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)1243營養(yǎng)治療控制高血壓和腎小球高壓力治療原發(fā)病去除腎功能惡化因素治療腎性貧血治療要點(diǎn)治療原則：早期治療原發(fā)疾病和加重因素，根據(jù)CKD分期所處的不同階段采取不同的防治策略。積極治療狼瘡性腎炎、高血壓、糖尿病腎病。糾正血容量不足、避免腎毒性藥物、糾正尿路梗阻、感染，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重高血壓、心力衰竭等。個體化低蛋白飲食，監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)。應(yīng)用必需氨基酸或α-酮酸改善蛋白質(zhì)營養(yǎng)。ACEI、ARB、CCB、袢利尿藥、β受體阻斷藥。血壓控制目標(biāo)：CKD非透析<130/80mmHg。

維持性透析<140/90mmHg。重組人類促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）2000～3000U，每周2～3次，皮下注射。低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑。補(bǔ)充造血原料：鐵劑、葉酸等。治療靶目標(biāo)：血紅蛋白110～120g/L。四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)5687控制感染替代治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)其他治療維持水、鈉平衡：限制鹽和水的攝入，嚴(yán)重者盡早透析治療。防治高鉀血癥。糾正代謝性酸中毒。糾正鈣、磷代謝失調(diào)，治療腎性骨營養(yǎng)不良。使用無腎毒性或毒性低的抗生素。根據(jù)GFR調(diào)整劑量。

血液透析、腹膜透析、腎移植。對癥治療：腸道清除尿毒癥毒素，治療皮膚瘙癢、高脂血癥。中醫(yī)中藥治療。血液透析腹膜透析四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)蘇某，男性，56歲。發(fā)現(xiàn)蛋白尿12年，高血壓5年，一直未予系統(tǒng)治療。近2周出現(xiàn)雙下肢水腫，伴乏力、食欲減退、面色蒼白、有皮膚瘙癢，每天尿量減少至300～400ml。身體評估：血壓176/106mmHg，呼吸20次/min，貧血貌，雙肺散在濕性啰音，心率100次/min，心前區(qū)收縮期雜音3級，雙下肢水腫。實驗室及其他檢查：尿常規(guī)：蛋白（++）；血常規(guī)：血紅蛋白67g/L；血生化：尿素氮38.4mmol/L，肌酐1437μmol/L，鉀5.5mmol/L。B超見雙腎明顯縮小。擬診“慢性腎臟?。–KD5期）”收治腎內(nèi)科。請思考：1.如何解釋該患者出現(xiàn)上述癥狀、體征和實驗室及其他檢查結(jié)果異常？2.該患者目前的治療原則是什么？3.該患者最主要的護(hù)理診斷/問題及依據(jù)是什么？應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？

導(dǎo)入案例（1）飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白、充足熱量、低鹽、低鉀、低磷、豐富維生素和礦物質(zhì)飲食。常用護(hù)理診斷蛋白質(zhì)：CKD1～2期：0.8～1.0g/（kg·d）。CKD3～5期非透析：0.6～0.8g/（kg·d）。熱量：25～35kcal/（kg·d），攝入熱量70%由碳水化合物供給。脂肪：不超過總熱量的30%，不飽和脂肪酸

：

飽和脂肪酸攝入=2∶1。鈉：每天鈉攝入量不超過2g，水腫、高血壓、少尿者更加嚴(yán)格限制食鹽攝入。鉀：需限制飲食中鉀的攝入，禁用含鉀高的低鈉鹽、平衡鹽。磷：低磷飲食，800～1000mg/d。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施護(hù)理措施1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與食欲減退、消化吸收功能紊亂、長期限制蛋白質(zhì)攝入等因素有關(guān)。（2）改善患者食欲：提供色香味俱全的食物，少量多餐。（3）用藥護(hù)理：（4）監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況。護(hù)理措施常用護(hù)理診斷必需氨基酸：成人用量為每天0.1～0.2g/kg，靜脈輸入時注意輸液速度。α-酮酸：0.075～0.12g/（kg·d），口服，監(jiān)測血鈣濃度。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與食欲減退、消化吸收功能紊亂、長期限制蛋白質(zhì)攝入等因素有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。（1）監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：監(jiān)測血鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)。觀察有無高鉀血癥的征象。限制鈉鹽攝入。密切觀察有無低鈣血癥的征象。（2）觀察治療效果：臨床癥狀改善、尿量↑、血肌酐↓、血尿素氮↓

→治療有效。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施護(hù)理措施常用護(hù)理診斷（1）評估皮膚情況：顏色、彈性、溫濕度，有無水腫、瘙癢、發(fā)紅、水皰、感染、脫屑。（2）皮膚的一般護(hù)理：避免皮膚過于干燥、瘙癢。修剪指甲，防抓破皮膚。應(yīng)用抗組胺類藥物、止癢藥。3.有皮膚完整性受損的危險與皮膚水腫、瘙癢，凝血機(jī)制異常，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施常用護(hù)理診斷護(hù)理措施（3）水腫的護(hù)理：“量出為入”。監(jiān)測生命體征；24h出入液量、體重、水腫消長；尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、中心靜脈壓等；有無肺水腫表現(xiàn)。觀察利尿藥等藥物的療效和不良反應(yīng)。限制鈉的攝入，每天鹽的攝入量低于3g。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施常用護(hù)理診斷3.有皮膚完整性受損的危險與皮膚水腫、瘙癢，凝血機(jī)制異常，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。護(hù)理措施4.潛在并發(fā)癥：貧血。（1）評估貧血情況：有無疲乏、心悸、氣促、呼吸困難、心動過速、甲床或黏膜蒼白、紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白濃度下降。（2）尋找貧血的原因：有無消化道出血、月經(jīng)過多、葉酸和維生素B12缺乏、藥物不良反應(yīng)。有無因體液過多引起紅細(xì)胞、血紅蛋白稀釋效應(yīng)。有無合并血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。（3）用藥護(hù)理：EPO應(yīng)用：每次皮下注射更換注射部位；嚴(yán)格控制血壓。定期監(jiān)測血紅蛋白和血細(xì)胞比容、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白。（4）休息與活動：臥床休息，避免過度勞累。出血傾向者活動時注意安全，避免皮膚黏膜受損。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施護(hù)理措施常用護(hù)理診斷5.有感染的危險

與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析等有關(guān)。（1）監(jiān)測感染征象：有無體溫升高、寒戰(zhàn)，有無疲乏無力、食欲下降、咳嗽、咳膿性痰、肺部濕啰音、尿路刺激征、白細(xì)胞計數(shù)增高。準(zhǔn)確留取痰液、尿液、血液標(biāo)本送檢。（2）預(yù)防感染：病室通風(fēng)并空氣消毒。嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)生活護(hù)理，避免去人多聚集的公共場所。血液透析者應(yīng)接受乙肝疫苗接種，減少輸注血液制品。（3）用藥護(hù)理：合理使用對腎無毒性或毒性低的抗生素。觀察藥物療效和不良反應(yīng)。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施護(hù)理措施常用護(hù)理診斷1.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、心力衰竭、病理性骨折、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。2.有受傷的危險與鈣、磷代謝紊亂，腎性骨病有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏慢性腎臟病相關(guān)知識、用藥及治療方式、飲食及生活方式控制等知識。其他護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施1.疾病預(yù)防指導(dǎo)高危人群（老年、高血脂、肥胖、有腎臟疾病家族史）每半年檢查腎功能和尿常規(guī)。避免加速腎功能減退的各種因素。2.疾病知識指導(dǎo)講解疾病的基本知識，消除或避免加重病情的各種因素。適當(dāng)活動，增