頸痹?。i椎?。┲嗅t(yī)診療方案

頸痹?。i椎?。┲嗅t(yī)診療方案

一、概述：由于頸椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)

（神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等），出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)稱為頸椎病。相

當(dāng)于中醫(yī)“項(xiàng)痹病、眩暈病”范疇。

二、診斷

（一）疾病診斷

參照2009年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會頸椎病專業(yè)委員會《頸椎病診治與康復(fù)指南》。

1、具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征。

2、椎間孔擠壓試驗(yàn)或/和臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。

3、影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本相符合。

（二）疾病分期

1、急性期：臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動受限，稍有活動即可使頸肩

部疼痛加重，疼痛劇烈時(shí)難以坐臥，被動以健肢拖住患肢，影響睡眠。

2、緩解期：臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動受限，患肢串麻疼

痛，可以忍受。

3、康復(fù)期：頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存在，受

涼或勞累后癥狀加重。

（三）證候診斷

1、風(fēng)寒痹阻證：頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，

活動不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。

2、血瘀氣滯證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。

3、痰濕阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦＃^重如裹，四肢麻木，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈

弦滑。

4、肝腎不足證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤。舌紅

少苔，脈弦。

5、氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡

苔少，脈細(xì)弱。

三、治療方案

（一）手法

1、松解類手法

(1)基本手法：頭頸部一指禪推法、點(diǎn)按法、滾法、拿法、揉法、叩擊法等，可

選擇上述手法一種或幾種放松頸項(xiàng)部的肌肉，時(shí)間可持續(xù)3?5分鐘。

⑵通調(diào)督脈法：患者俯臥位，醫(yī)者以大拇指指端按順序分別點(diǎn)按風(fēng)府穴、大椎

穴、至陽穴、命門穴，每穴0.5-1分鐘，點(diǎn)揉第1胸椎至第12胸椎兩側(cè)夾脊穴、

膀胱經(jīng)臉穴，反復(fù)三遍，力量以患者出現(xiàn)局部溫?zé)?、酸脹、傳?dǎo)為度。

(3)間歇拔伸法：患者仰臥位，一手托住頸枕部，一手把住下頜，縱向用力拔伸，

持續(xù)2?3分鐘，可反復(fù)3?5次。

(4)牽引揉捻法：患者坐位，醫(yī)者站在患者身后，雙手拇指置于枕骨乳突處，余

四指托住下頜。雙前臂壓住患者雙肩，雙手腕立起，牽引頸椎，保持牽引力，環(huán)

轉(zhuǎn)搖晃頭部3?5次，然后保持牽引力，作頭部前屈后伸運(yùn)動各1次，最后醫(yī)者

左手改為托住下頜部，同時(shí)用肩及枕部頂在患者右側(cè)潁枕部以固定頭部，保持牽

引力，用右手拇指按在右側(cè)胸鎖乳突肌起點(diǎn)處(或痙攣的頸部肌肉處)，右手拇指

沿胸鎖乳突肌自上而下作快速的揉捻，同時(shí)將患者頭部緩緩向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，以頸部

的基本手法結(jié)束治療。

(5)拔伸推按法：(以右側(cè)為例)患者坐位，醫(yī)者站在患者右前方，右手扶住患者頭

部，左手握住患者右手2?5指，肘后部頂住患者肘窩部，令患者屈肘，然后醫(yī)

者右手推按患者頭部，左手同時(shí)向相反方向用力。

2、整復(fù)類手法

⑴旋提手法：囑患者頸部自然放松，主動將頭部水平旋轉(zhuǎn)至極限角度，并做最

大限度屈曲，達(dá)到有固定感。醫(yī)生以肘部托住患者下頜，輕輕向上牽引3?5秒

鐘后，用短力快速向上提拉，?？陕牭?'喀"的彈響聲。扳動時(shí)要掌握好發(fā)力時(shí)

機(jī)，用力要快而穩(wěn)。

(2)定位旋轉(zhuǎn)扳法：以向右旋轉(zhuǎn)為例?；颊咦?，醫(yī)生站于患者后方，以左手拇

指指腹推頂在患者病變頸椎棘突(或橫突)旁，用右手(或肘窩)托住患者下須部。

囑其頸項(xiàng)部放松，低頭屈頸15—30度，然后囑患者順著醫(yī)生的右手在屈曲狀態(tài)

下向右慢慢轉(zhuǎn)頭，當(dāng)旋轉(zhuǎn)到最大限度而遇有阻力時(shí)，醫(yī)生順勢施以快速的向右扳

動，同時(shí)，推頂棘

突的左手拇指向右用力推壓，兩手協(xié)調(diào)動作，?？陕牭健翱Α钡膹楉懧?，有時(shí)醫(yī)

生拇指下亦有輕微的位移感。

（3）旋轉(zhuǎn)法：上頸段病變，要求患者將頭頸曲屈15度；中段病變，將頸椎置于中

立位；下段病變，將頸椎屈曲30?45度。在此位置向上牽引30秒。囑患者頭部

向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)至極限角度（約80度），達(dá)到有固定感，同時(shí)迅速準(zhǔn)確的作同

向用力旋轉(zhuǎn)，操作成功可以聽到彈響聲。注意用力要輕重適當(dāng)，避免因過猛過重

而加重原有的損傷。

（4）其他頸椎微調(diào)手法。

（二）針灸療法

1、針刺法：局部取穴為主，遠(yuǎn)部取穴為輔，可選用運(yùn)動針灸、平衡針、腹針、

頭針、手針、火針、鍍針等特色針刺療法。

2、灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等。

（三）牽引療法

（四）其他外治法：敷貼、熏蒸、涂擦、膏摩、刮癡、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、針刀

療法、穴位埋線、封閉療法等。

（五）中醫(yī)辨證論治

1、風(fēng)寒痹阻證

治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。

方藥：羌活勝濕湯加減。羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)、炙甘草、川茍、蔓荊子等。

2、血瘀氣滯證

治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。

方藥：桃紅四物湯加減。熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川茸、桃仁、紅花等。

3、痰濕阻絡(luò)證

治法：祛濕化痰，通絡(luò)止痛。

方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、白術(shù)、甘草等。

4、肝腎虧虛證

治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。

方藥：腎氣丸加減。熟地黃、懷山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、附子

（先煎）等。

5、氣血虧虛證

治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹。

方藥：黃茂桂枝五物湯加減。黃芭、芍藥、桂枝、生姜、大棗等。

（六）物理治療：紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等，可選用磁振熱

治療儀、電腦遠(yuǎn)紅外按摩理療床等。

（七）運(yùn)動療法

1、頸椎功能訓(xùn)練：以頸部伸肌訓(xùn)練、柔韌性與系統(tǒng)性訓(xùn)練為主要目的的各類功

法操，例如“施氏十二字養(yǎng)生功”等。

2、現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練：運(yùn)用神經(jīng)肌肉反饋重建（Neural）技術(shù)加強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性；運(yùn)用頸

椎檢測與訓(xùn)練系統(tǒng)（MCU）對頸椎運(yùn)動訓(xùn)練。

（八）其他療法：神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重出現(xiàn)肌肉麻痹無力、疼痛難忍，經(jīng)過系統(tǒng)保守治

療無效者，要根據(jù)病理變化選取射頻消融、熱凝，髓核摘除，植骨融合內(nèi)固定,

椎管成形及人工椎間盤置換術(shù)。

（九）根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療。

四、難點(diǎn)分析及解題思路

難點(diǎn)之一：如何預(yù)防頸椎病和防止復(fù)發(fā)

頸椎病的發(fā)生，除與個(gè)體差異有關(guān)外，更多的是與引起椎問盤退變的因素有關(guān),

如不良的生活習(xí)慣、強(qiáng)迫性的工作姿勢、睡眠用高枕以及外傷等。因此，要預(yù)防

頸椎病的發(fā)生及復(fù)發(fā)，就必須從年輕時(shí)開始注意，避免上述的不良因素。頸椎病

多發(fā)生于中年以后，所以年輕人常忽視上述的不良因素，尤其是生活習(xí)慣，已成

為導(dǎo)致其發(fā)病的主要因素，而這些因素往往是可以避免的。

頸椎病發(fā)生后，由輕至重，大多數(shù)都有一個(gè)較長的時(shí)間。若經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀妥?/p>

我保護(hù)，是可以阻止或延緩其發(fā)展的。首先要找出自己的不良姿勢和習(xí)慣，并加

以改正，然后進(jìn)行有效的鍛煉

難點(diǎn)之二：頑固性的神經(jīng)根型頸椎病如何治療

神經(jīng)根型頸椎病主要表現(xiàn)為受累的神經(jīng)根支配區(qū)的疼痛、麻木，疼痛常在睡眠時(shí)

加重，而手持物后亦常加重。其發(fā)病的原因是由于骨刺刺激神經(jīng)根，或椎間孔狹

窄壓迫神經(jīng)根所致。通常治療采用牽引+按摩+藥物的組合進(jìn)行治療，尤其是牽

引療法，對椎間孔狹窄者療效較好。但是，臨床上有部分病人不但反復(fù)發(fā)作，甚

至日益加重，一般的治療難有效果。對此，我們認(rèn)真地分析以下幾個(gè)問題：①病

理改變是否嚴(yán)重：有些患者其頸椎退變非常嚴(yán)重，椎體后方的骨贅，尤其是側(cè)后

方的骨贅長得很大，或者椎間盤退變嚴(yán)重，椎間隙狹窄，使椎間孔也狹窄，神經(jīng)

根受到骨性壓迫明顯，加上神經(jīng)根的水腫和炎癥，因而癥狀明顯。②以前的治療

是否得當(dāng)：對神經(jīng)根型頸椎病的治療，通常是從兩個(gè)方面來起到作用的。一是使

神經(jīng)根與后突之椎間盤或骨贅的位置改變，達(dá)到緩解壓迫的目的，對此采用的方

法有推拿、牽引、手術(shù)等；二是消除神經(jīng)根的炎癥和水腫，對此采用的方法有藥

物、理療、制動、針灸等。治療的失誤常在第一方面。推拿對頸椎小關(guān)節(jié)的錯位

非常有效，但假如骨贅太大，椎管和神經(jīng)根出口嚴(yán)重狹窄，推拿則易引起神經(jīng)根

磨損加重的可能，非但沒有療效反而使病情加重。牽引是較好的方法，可以使椎

間隙增寬，改善椎節(jié)的順列。但骨贅明顯時(shí)，椎間韌帶常鈣化或骨化，減低了這

種作用。同時(shí)牽引的方向也非常的重要，因?yàn)榍扒粻恳龝r(shí)，前方的骨贅易壓迫

頸髓和神經(jīng)根，后伸位牽引時(shí)；后方增生的關(guān)節(jié)突和黃韌帶易造成壓迫。因此，

牽引前必須仔細(xì)閱片，明確壓迫來自哪里，從而選擇正確的的牽引方向。當(dāng)前后

方有壓迫時(shí)，應(yīng)選擇頸椎的中立位，即順頸椎牽引，牽引繩的方向與軀干方向呈

15°?20°,且重量由輕開始，慢慢加重，如有出現(xiàn)病情加重或有脊髓壓迫癥則

應(yīng)停止?fàn)恳?。我們認(rèn)為臥位牽引較坐位牽引的效果明顯，牽引的時(shí)間應(yīng)在每天4

小時(shí)以上。藥物治療也要跟上去，除中醫(yī)辨證用藥外，適當(dāng)使用激素和血管擴(kuò)張

藥物，如得寶松1ml,肌內(nèi)注射，每周1次，川茍嗪靜滴等。2周無效則進(jìn)一步

用頸封治療。③是否需要手術(shù)治療?如果已經(jīng)長期正確的非手術(shù)療法治療無效，

其病理基礎(chǔ)又嚴(yán)重，如上所述，骨贅明顯或椎管嚴(yán)重狹窄，那么，則需要手術(shù)治

療。嚴(yán)重的根性痛，應(yīng)該前路手術(shù)，并對壓迫神經(jīng)根的椎體前外側(cè)進(jìn)行有效的減

壓。

五、療效評價(jià)

（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床控制：治療后癥狀體征消失，頸椎活動正常，治療后癥狀積分0?1分，療

效指數(shù)＞90%。

顯效：治療后癥狀體征基本消失，頸椎活動基本正常，能參加正?；顒雍凸ぷ?，

療效指數(shù)＞70%,＜90%o

有效：治療后癥狀體征有所改善，頸椎活動基本正常，參加正常活動和工作能力

改善，療效指數(shù)>30%,<70%o

無效：治療后癥狀體征與治療前無明顯改善，療效指數(shù)W30%。

療效指數(shù)=(治療前積分一治療后積分)/治療前積分X100%。

腰痛病(腰椎間盤突出癥)中醫(yī)診療方案

一、概述：腰痛又稱腰脊痛，是指以腰部疼痛為主要癥狀的一類病證，可表現(xiàn)在

腰部的一側(cè)或兩側(cè)，部分患者伴有下肢疼痛。六淫之氣，客于經(jīng)脈，氣血阻滯，

經(jīng)脈不通；或年老體衰，縱欲過度，腎精虧損，筋脈失養(yǎng)；以及跌仆損傷，筋脈

受損，氣血運(yùn)行不暢，瘀血留滯于腰部，均可引起腰痛。西醫(yī)的腰椎間盤突出癥

屬于腰痛范疇。

二、診斷

(一)診斷依據(jù)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》一中華人民共

和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1-001.9—94；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年修定的

《腰椎間盤突出癥》。

1、病史：一是外傷，二是勞損，三是腎氣不足，四為風(fēng)、寒、濕、熱之邪流注

經(jīng)絡(luò)，致使經(jīng)絡(luò)困阻發(fā)病。

2、癥狀

(1)腰痛：腰痛是椎椎間盤突出癥狀最先出現(xiàn)的癥狀，而且是多見的癥狀，發(fā)生

率約91%,疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、放射痛或刺痛?；顒訒r(shí)疼痛加重，休息或臥床

后疼痛減輕。

(2)坐骨神經(jīng)痛：腰推問盤突出癥絕大多數(shù)病人發(fā)生在L4/L5、L5/S1間隙，故

容易引起坐骨神經(jīng)痛，發(fā)生率達(dá)97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后側(cè),

小腿外側(cè)到跟部或足背部。

(3)腹股溝區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)痛：高位的腰椎間盤突出癥。突出的椎間盤可壓近L1、

L2和L3神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)疼痛或大腿內(nèi)側(cè)疼痛。

(4)馬尾神經(jīng)綜合征：向正后方向突出的髓核、游離的椎間盤組織，可壓迫馬尾

神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。多表現(xiàn)為急性尿儲留和排便不能自控。

(5)尾骨疼痛：腰椎間盤突出癥的臨床癥狀可出現(xiàn)尾骨疼痛。原因是突出的椎間

盤組織移人舐管，刺激腰舐神經(jīng)叢。

(6)肢體麻木感：有的病人不出現(xiàn)下肢疼痛而表現(xiàn)為肢體麻木感，此乃是椎間盤

組織壓迫刺激了本體感覺和觸覺纖維而引發(fā)的麻木。

3.、體征

(1)腰椎側(cè)凸：它是一種姿勢性代償性畸形，有輔助診斷價(jià)值。

(2)腰部活動受限：腰椎間盤突出癥的病人一般有腰部活動受限的表現(xiàn)：

(3)腰部壓痛及部骨棘肌痙攣：約89%腰椎間盤突出的病人，在病變間隙的棘突

間有壓痛。約1/3的病人有腰部覦棘肌痙攣。

(4)間歇性跋行：當(dāng)患者走路時(shí)，隨著行走距離增多，腰背痛加重，不得不停步。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)征象：80%病人出現(xiàn)感覺異常，70%病人出現(xiàn)肌力下降。

(6)直腿抬高試驗(yàn)陽性：令病人抬高下肢，抬高到60°以內(nèi)可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，

陽性率約90%。在直腿抬高試驗(yàn)陽性時(shí)，緩慢放低患肢高度，待放射痛消失后，

再將踝關(guān)節(jié)被動背屈，如再度出現(xiàn)放射痛，則稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，此為腰椎間盤

突出癥的主要診斷依據(jù)。

(7)仰臥挺腹試驗(yàn)：病人仰臥，作挺腹抬臀的動作。使臀部和背部離開床面，出

現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽性。

(8)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：病人取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者上提伸直的

下肢使髏關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到一定程度時(shí)，出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域

疼痛者為陽性。

(9)壓頸試驗(yàn)：病人取坐位或半坐位，兩下肢伸直，此時(shí)坐骨神經(jīng)已處于一定的

緊張狀態(tài)，然后向前屈頸，引起患側(cè)下肢的放射性疼痛者為陽性。

3、輔助檢查

(1)X線：側(cè)位片顯示腰椎生理前突減少、消失或后突，患椎間隙前后等寬，

后寬前窄或前后徑均變窄，椎體后緣唇樣增生等。正位片顯示腰椎側(cè)彎，彎度最

大點(diǎn)常與突出間隙相一致。

(2)CT：直接征象為向椎管內(nèi)呈丘狀突起的椎間盤陰影，或?yàn)檐浗M織腫塊影;

硬膜囊受壓變形或移位，繼發(fā)征象如黃韌帶肥厚，椎體后緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)增

生，側(cè)隱窩狹窄，椎板增厚，中央椎管狹窄等。

(3)MRI：對診斷椎間盤突出有重要意義。通過不同層面的矢狀像及所累及椎

間盤，可以觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓關(guān)系。

（4）腰椎間盤髓核造影

把碘劑直接注入椎間盤內(nèi)，根據(jù)顯影的變化做出腰椎間盤突出的診斷。準(zhǔn)確判斷

椎間盤的“膨出”、“突出”、“脫出”、“游離”。

（二）證候分類

1、風(fēng)濕痹阻：腰腿痹痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，反復(fù)發(fā)作，陰雨天加重，痛處游走不

定，惡風(fēng)，得溫則減，舌質(zhì)淡紅或黯淡，苔薄白或白膩，脈沉緊，弦緩。

2、寒濕痹阻：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加

重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，小便利，大便塘，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈

弦緊、弦緩或沉緊。

3、濕熱痹阻：腰腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，

小便短赤，或大便里急后重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

4、氣滯血瘀：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部板硬，

俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀。

5、腎陽虛衰：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，腰腿發(fā)涼，喜暖怕冷，喜按喜揉，

遇勞加重，少氣懶言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白，齒松或脫

落，小便頻數(shù)，男子陽疾，女子月經(jīng)后衍量少，舌質(zhì)淡胖嫩，苔白滑，脈沉弦無

力。

6、肝腎陰虛：腰腿酸痛綿綿，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，形體瘦削，

面色潮紅，心煩失眠，口干，手足心熱，面色潮紅，小便黃赤，舌紅少津，脈弦

細(xì)數(shù)。

三、治療方案

（一）針刺治療

主穴：腎俞、腰夾脊、委中、阿是穴。

隨證配穴：風(fēng)寒濕阻滯證配關(guān)元、腰陽關(guān)；氣滯血瘀證者配血海；肝腎虧虛證配

命門、三陰交、太溪。

隨癥配穴：大腿、小腿的前側(cè)痛配伏兔、足三里;外側(cè)痛配環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘;

后外側(cè)配承扶、委中、承山、昆侖。

操作：患者取俯臥位或側(cè)臥位，依據(jù)病情采用補(bǔ)瀉手法。腰夾脊、腎俞為直刺并

微斜向椎體，深1.5寸，使腰部酸脹感或有麻電感向臀部及下肢放射；腰陽關(guān)、命

門為直刺針尖稍向上斜刺0.5?1寸，局部酸脹或麻電感向兩下肢擴(kuò)散；關(guān)元直

刺1?2寸，局部酸脹，有時(shí)可擴(kuò)散至外生殖器；環(huán)跳穴直刺，針尖向外生殖器

方向，深2寸，使局部酸脹或麻電感向下肢放散；承扶直刺2寸，使局部酸脹或

麻電感向下肢放散；扶兔直刺1?2寸，酸脹感并可擴(kuò)散到膝部；血海直刺1?

1.5寸，局部酸脹，有時(shí)向股部擴(kuò)散；委中直刺1?1.5寸，使局部酸脹或麻電感

向足底放散；足三里直刺，（稍偏向脛骨方向）1?2寸，有麻電感向足背擴(kuò)散,

有時(shí)可向上擴(kuò)散至膝；陽陵泉直刺，向脛骨后緣斜下刺入，深1寸，使酸脹感向

下擴(kuò)散；承山直刺1?2寸，局部酸脹，有時(shí)擴(kuò)散至胭窩；懸鐘直刺1?1.5寸，

局部酸脹或向足底放射；三陰交直刺1?L5寸，局部酸脹，并可向足底或膝、

股部擴(kuò)散；昆侖直刺，可透太溪0.5?0.8寸，局部酸脹，并可向小趾擴(kuò)散；太溪

直刺0.5-1寸，局部酸脹，有時(shí)放散至足底。每日針1次，7次為1療程，療程

間隔2日。

留針：留針40分鐘，TDP照射。

（二）艾灸療法

取穴：病變壓痛點(diǎn)（阿是穴）、腎俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳、秩邊、承扶、風(fēng)市、委中、

陽陵泉、足三里、承山、昆侖、絕骨、足臨泣。

操作：每次選用5個(gè)穴位，連續(xù)施灸20分鐘，至局部皮膚發(fā)紅為止，每日灸1

次，7次為1療程，療程間隔2日。

（三）推拿療法：

操作：①患者取俯臥位，術(shù)者先立于患者的一側(cè)，雙手拇指自胸腰段開始自上而

下擠壓華佗夾脊穴至腰舐部為一遍，往復(fù)做3?5遍.；后沿豎脊肌用滾法，手法

輕柔有滲透性，約3?5min,再于對側(cè)用同樣手法。②掌壓法：兩手相疊，左手

在上，右手在下，從下胸段開始自上而下按壓脊柱至舐椎，同法治療2遍。③局

部取腎俞、關(guān)元俞、大腸俞、上修、次修、環(huán)跳、承扶、委中、陽陵泉等穴上分

別用一指禪推法和拿法，約5?7min。④脊柱微調(diào)法：患者取側(cè)臥位，行腰椎定

位旋轉(zhuǎn)扳法時(shí)，根據(jù)不同的腰椎病變節(jié)段，調(diào)整患者的體位，一手固定于調(diào)整椎

體的位置，向相反方向輕輕用力，先健側(cè)，后患側(cè)，通常有“咔噠”的聲響。⑤

患者取俯臥位，再兩側(cè)腰舐段豎脊肌行擦法，以透熱為度。以上手法一日一次，

7次為一療程。

注意事項(xiàng)：中央型突出較大者，有明顯的骨質(zhì)疏松者，突出物有鈣化者，伴有嚴(yán)

重的椎管狹窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脫癥者、脊柱有器質(zhì)性病變者禁用此

法。

（四）、中醫(yī)辨證治療

1、風(fēng)濕痹阻：治法：祛風(fēng)除濕，益痹止痛。方劑：獨(dú)活寄生湯加減；組成：獨(dú)

活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當(dāng)歸、熟地黃24白芍、川苜、桂枝、茯苓、

細(xì)辛、防風(fēng)、秦?zé)o、螟蚣、烏梢蛇

2、寒濕痹阻：治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方劑：附子湯加減；組成：熟附子、

桂枝、白術(shù)、黃芭、白芍藥、杜仲、狗脊、鹿角、當(dāng)歸、仙茅、烏梢蛇

3、濕熱痹阻：治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。方劑：清火利濕湯加減羚羊角、龍

膽草、山桅、黃柏、車前草、茵陳篙、蕙彼仁、防己、桑枝、桃仁、蒼術(shù)、蠶沙、

木通

4、氣滯血瘀：治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。方劑：復(fù)元活血湯加減；組成：大

黃、桃仁、當(dāng)歸、紅花、穿山、柴胡、天花粉、甘草

5、腎陽虛衰：治法：溫補(bǔ)腎陽，溫陽通痹。方劑：溫腎壯陽方加減；組成：熟

附子、骨碎補(bǔ)、巴戟天、仙茅、杜仲、黃芭、白術(shù)、烏梢蛇、血竭、桂枝

6、肝腎陰虛：治法：滋陰補(bǔ)腎，強(qiáng)筋壯骨。方劑：養(yǎng)陰通絡(luò)方加減；組成：熟

地黃、何首烏、女貞子、白芍、牡丹皮、知母、木瓜、牛膝、蜂房、烏梢蛇、全

蝎、五靈脂、地骨皮

（五）其它療法

①中藥外敷：一日一次。

組方：伸筋草30g、透骨草30g、冬瓜皮30g、五加皮20g、木瓜20g、紅花20g、

甘遂15g、芫花15g、川椒15g

操作：將上述諸藥研末后裝入約20cmX20cm的布袋中，放入器皿中，加入水、

黃酒、醋，將藥物浸透即可，然后放入微波爐中加熱3?8min后取出，以皮膚能

耐受的溫度置于患者腰部，上面可用TDP照射保溫。每日一次，每次30分鐘左

右，每服藥可用3次。

②中藥離子導(dǎo)入：一日一次或二次。

導(dǎo)液配方：杜仲6g、地龍5g、桑寄生8g、丹參6g、白芍5g、烏梢蛇6g、木瓜

6g＞當(dāng)歸7g、獨(dú)活6g、三七8g、雞血藤7g、紅花5g、蝶蚣3條、生地8g

操作：每次治療為20分鐘，每日一次至兩次，7日為一療程.

③牽引：

方法：我科采用的是QYQ-04型三維多功能頸腰椎牽引床，采用臥位牽引法。

操作：用牽引帶將病人固定在床面上，設(shè)定參數(shù)，牽引力一般為患者自身體重的

1/3-1/2,牽引時(shí)間為20?30分鐘，間歇時(shí)間為3分鐘，設(shè)定完成后，按下“牽

引”鍵，牽引系統(tǒng)自動進(jìn)入工作狀態(tài)。牽引結(jié)束，解除牽引帶，囑病人靜臥休息。

一日一次。

注意事項(xiàng)：老年群體、體質(zhì)較弱者、有明顯骨質(zhì)疏松患者，甚至患有呼吸系統(tǒng)、

臟器系統(tǒng)（腫瘤）、腰椎結(jié)核、腰部外（內(nèi)）傷、椎管骨性狹窄等疾病的患者不

宜使用牽引治療。

④刺絡(luò)拔罐：

取穴：阿是穴

操作：先用三棱針或皮膚針刺局部放血，然后再拔火罐或氣罐，一般留罐5?10

分鐘，待罐內(nèi)吸入2ml左右的血液后起之。每次間隔2?3日，痛消為止。

根據(jù)患者的病情、癥狀和體征可適當(dāng)選擇推拿、牽引、中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入

等療法。實(shí)踐證明：運(yùn)用針灸、推拿等為主的中醫(yī)綜合療法治療本病療效較好。

四、注意事項(xiàng)

腰椎間盤突出癥患者有首次發(fā)作時(shí)并未治愈，只減輕了癥狀,病者就終止了治療,

或者又從事以腰部受力為主的勞動，如搬運(yùn)工作等，或是做體育活動，或是日常

生活中冉次扭傷腰部，致使癥狀復(fù)發(fā)，所以，腰椎間盤突出癥治愈后防止復(fù)發(fā)應(yīng)

注意如下三項(xiàng);①首次發(fā)作應(yīng)徹底治愈，愈后3個(gè)月至半年內(nèi)，應(yīng)避免重體力勞

動，劇烈體育運(yùn)動和日常生活中彎腰搬提重物;②堅(jiān)持腰背肌練功和逐步進(jìn)行較

輕柔的、有規(guī)律的體育鍛煉，如做廣播操、打太極拳、慢跑等;③常服用補(bǔ)腎壯

筋骨的中藥或成藥如六味地黃湯、腎氣丸等，對鞏固療效有裨益。

五、難點(diǎn)分析及解題思路、措施

難點(diǎn)分析：針灸治療腰椎間盤突出癥，雖然是目前較好的保守性治療方法之一。

但仍存在局限性。如：

（1）勞累、受涼后易反復(fù)。

（2）巨大型中央椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合征型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突

出合并椎管狹窄、少年椎間盤突出癥等療效欠佳。

（3）急性腰椎間盤突出癥，疼痛劇烈并持續(xù)加重者，針灸治療效果不明顯。

解題思路：

（1）做好宣教工作。囑患者加強(qiáng)腰背肌的鍛煉。腰椎間盤突出癥患者需減少劇

烈運(yùn)動，注意休息，減輕腰部負(fù)擔(dān)。

（2）巨大型中央椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合征型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突

出合并椎管狹窄、少年椎間盤突出癥等針灸、推拿、牽引等療法欠佳，需手術(shù)治

療者建議手術(shù)治療，以免延誤病情，加大病人痛苦。

（3）對于急性腰椎間盤突出癥，可配合液體和中藥湯劑，待癥狀緩解后再配合

推拿、牽引等治療方法。也可行硬膜外腔藥物注射療法或穴位注射療法。

六、療效評價(jià)

1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作，能行走2公里以上。

2、好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。不能恢復(fù)原來的工作和生活

3、未愈：治療無效，或癥狀加重;有關(guān)體征無改善。

中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期中醫(yī)診療方案

一、概述：中風(fēng)后遺癥系指腦血管意外經(jīng)臨床治療后，病情穩(wěn)定，生命征平穩(wěn),

一般是發(fā)病后兩周或者一個(gè)月以后，仍存在半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語騫，偏

身麻木等癥狀，相當(dāng)于腦血管意外的恢復(fù)期和后遺癥期。

二、診斷

（一）疾病診斷

1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中

風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，1995年）。

主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語騫澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。

次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。

急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。

發(fā)病年齡多在40歲以上。

具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡

等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。

2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒

中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010）（2010年）。

（1）急性起病（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損（3）癥狀和體征持

續(xù)數(shù)小時(shí)以上（4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗

死病灶。

（二）疾病分期

1、急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。

2、恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。

3、后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以后。

（三）證候診斷

1、風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)

紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。

2、痰瘀阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

3、痰熱腑實(shí)證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，

脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。

4、陰虛風(fēng)動證：半身不遂，口舌歪斜，言語騫澀或不語，感覺減退或消失，眩

暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。

5、氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語騫澀或不語，面色恍白，氣短乏力，

口角流涎，自汗出，心悸便澹，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉

細(xì)。

三、治療方案

（一）中醫(yī)辨證論治

中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期治療應(yīng)標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，后遺癥期則以扶正固本為

主。因此，恢復(fù)期以益氣活血、育陰通絡(luò)為主要治法。

1、風(fēng)火上擾證

治法：清熱平肝，潛陽息風(fēng)。

方藥：①天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤（后下）、生石決明（先煎）、川牛膝、黃苓、

山桅、夏枯草等。

②羚角鉤藤湯加減。羚羊角粉（沖服）、生地、鉤藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、

竹茹、川牛膝、丹參等。

中成藥：天麻鉤藤顆粒、牛黃清心丸等。

2、痰瘀阻絡(luò)證

治法：化痰通絡(luò)。

方藥：①化痰通絡(luò)方加減。法半夏、生白術(shù)、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、膽

南星等。

②半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當(dāng)歸、

桃仁、紅花、川號等。

中成藥：中風(fēng)回春丸、華佗再造丸、通脈膠囊、欣麥通膠囊等。

3、痰熱腑實(shí)證

治法：化痰通腑。

方藥：①星簍承氣湯加減。生大黃（后下）、芒硝（沖服）、膽南星、瓜萎等。②大

承氣湯加減。大黃（后下）、芒硝（沖服）、枳實(shí)、厚樸等。

中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等。

4、陰虛風(fēng)動證

治法：滋陰息風(fēng)。

方藥：①育陰通絡(luò)湯加減。生地黃、山萸肉、鉤藤（后下）、天麻、丹參、白芍等。

②鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）、代赭石（先煎）、龜板（先煎）、

白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川茸等。

中成藥：大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等。

5、氣虛血瘀證

治法：益氣活血。

方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。生黃苗、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川茸、地龍等。

中成藥：消栓通絡(luò)片、腦安膠囊、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。

（二）針灸治療

1、治療原則：根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行

治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、

耳穴敷貼、灸法和拔罐等。

2、針灸方法

臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩

鶻、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、

昆侖、太沖、太溪等。在選擇治療方案的同時(shí)，根據(jù)中風(fēng)病(腦梗死)恢復(fù)期常見

癥狀如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性癡呆、肩--手綜合征等加減穴

位，如吞咽困難可加翳風(fēng)等，或采用咽后壁點(diǎn)刺等;尿失禁或尿潴留可加針中極、

曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷；肩一手綜合征可加針肩鶻、肩髏、肩內(nèi)

陵、肩貞、肩中俞、肩外俞，痛點(diǎn)刺絡(luò)拔罐；語言一言語障礙可加針風(fēng)池、翳風(fēng)、

廉泉、啞門、金津、玉液、通里等。

可按照軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期不同特點(diǎn)和治療原則選用不同的治療方法，如頭

穴叢刺長留針間斷行針法、抗痙攣針法等?？筛鶕?jù)臨床癥狀選用張力平衡針法治

療中風(fēng)后痙攣癱瘓技術(shù)、項(xiàng)針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療

中風(fēng)失語癥技術(shù)等。

(1)張力平衡針法治療中風(fēng)病痙攣癱瘓

適應(yīng)癥：腦卒中痙攣癱瘓恢復(fù)期或后遺癥期患者。

操作方法：①取穴：上肢屈肌側(cè)：極泉、尺澤、大陵；上肢伸肌側(cè)：肩鶻、天井、

陽池：下肢伸肌側(cè)：血海、梁丘、照海；下肢屈肌側(cè)：髀關(guān)、曲泉、解溪、申脈；

②手法：弱化手法；強(qiáng)化手法。

注意事項(xiàng)：病人體位要舒適，留針期間不得隨意變動體位。醫(yī)者手法要熟練，進(jìn)

針宜輕巧快捷，提插捻轉(zhuǎn)要指力均勻，行針捻轉(zhuǎn)角度不宜過大，運(yùn)針不宜用力過

猛。

(2)項(xiàng)針治療假性延髓麻痹

適應(yīng)癥：假性延髓麻痹。

操作方法：患者取坐位，取0.40X50mm毫針，取項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血，

刺入約1-1.5寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15秒，留針

30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60mm長針向

舌根方向刺入約1-1.5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入0.3寸，上述各穴均

需快速捻轉(zhuǎn)行針15秒后出針，不留針。

注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞，精神過度緊張時(shí)，不宜針刺。年紀(jì)較大，身體虛弱的患

者，進(jìn)行針刺的手法不宜過強(qiáng)。

（3）病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥

適應(yīng)癥：中風(fēng)失語癥。

操作方法：CT片示病灶同側(cè)頭皮的垂直投射區(qū)的周邊為針刺部位，用28-30

號1-1.5寸不銹鋼毫針，圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺向投射區(qū)中

心。得氣后以180?200次/分的頻率捻轉(zhuǎn)1一2分鐘，留針30分鐘，中間行針

1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補(bǔ)平瀉手法。

注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞，緊張時(shí)不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患

者，不宜針刺；出針按壓針孔。

（三）靜脈滴注中藥注射液

可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、川號嗪注射

液、三七總皂昔注射液等可以選擇使用；辨證屬于熱證者。選用具有活血清熱作

用的中藥注射液靜脈滴注，如苦碟子注射液等。

（四）熏洗療法

中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期常見肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時(shí)見到

癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實(shí)脹而非腫?？稍诒孀C論治原則

下給予具有活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1?2次或隔日1次。

可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀配合治療。

（五）推拿治療

依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使

用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運(yùn)動等。避免對痙

攣組肌肉群的強(qiáng)刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。按摩手法常用揉、捏