頸痹病(頸椎?。┲嗅t(yī)診療方案_第1頁
頸痹病(頸椎病)中醫(yī)診療方案_第2頁
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文檔簡介

頸痹?。i椎?。┲嗅t(yī)診療方案

一、概述:由于頸椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)

(神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等),出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)稱為頸椎病。相

當于中醫(yī)“項痹病、眩暈病”范疇。

二、診斷

(一)疾病診斷

參照2009年中國康復(fù)醫(yī)學會頸椎病專業(yè)委員會《頸椎病診治與康復(fù)指南》。

1、具有根性分布的癥狀(麻木、疼痛)和體征。

2、椎間孔擠壓試驗或/和臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。

3、影像學所見與臨床表現(xiàn)基本相符合。

(二)疾病分期

1、急性期:臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛,頸椎活動受限,稍有活動即可使頸肩

部疼痛加重,疼痛劇烈時難以坐臥,被動以健肢拖住患肢,影響睡眠。

2、緩解期:臨床主要表現(xiàn)為頸僵,頸肩背部酸沉,頸椎活動受限,患肢串麻疼

痛,可以忍受。

3、康復(fù)期:頸肩部及上肢麻痛癥狀消失,但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存在,受

涼或勞累后癥狀加重。

(三)證候診斷

1、風寒痹阻證:頸、肩、上肢竄痛麻木,以痛為主,頭有沉重感,頸部僵硬,

活動不利,惡寒畏風。舌淡紅,苔薄白,脈弦緊。

2、血瘀氣滯證:頸肩部、上肢刺痛,痛處固定,伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗,脈弦。

3、痰濕阻絡(luò)證:頭暈?zāi)垦#^重如裹,四肢麻木,納呆。舌暗紅,苔厚膩,脈

弦滑。

4、肝腎不足證:眩暈頭痛,耳鳴耳聾,失眠多夢,肢體麻木,面紅目赤。舌紅

少苔,脈弦。

5、氣血虧虛證:頭暈?zāi)垦?,面色蒼白,心悸氣短,四肢麻木,倦怠乏力。舌淡

苔少,脈細弱。

三、治療方案

(一)手法

1、松解類手法

(1)基本手法:頭頸部一指禪推法、點按法、滾法、拿法、揉法、叩擊法等,可

選擇上述手法一種或幾種放松頸項部的肌肉,時間可持續(xù)3?5分鐘。

⑵通調(diào)督脈法:患者俯臥位,醫(yī)者以大拇指指端按順序分別點按風府穴、大椎

穴、至陽穴、命門穴,每穴0.5-1分鐘,點揉第1胸椎至第12胸椎兩側(cè)夾脊穴、

膀胱經(jīng)臉穴,反復(fù)三遍,力量以患者出現(xiàn)局部溫熱、酸脹、傳導為度。

(3)間歇拔伸法:患者仰臥位,一手托住頸枕部,一手把住下頜,縱向用力拔伸,

持續(xù)2?3分鐘,可反復(fù)3?5次。

(4)牽引揉捻法:患者坐位,醫(yī)者站在患者身后,雙手拇指置于枕骨乳突處,余

四指托住下頜。雙前臂壓住患者雙肩,雙手腕立起,牽引頸椎,保持牽引力,環(huán)

轉(zhuǎn)搖晃頭部3?5次,然后保持牽引力,作頭部前屈后伸運動各1次,最后醫(yī)者

左手改為托住下頜部,同時用肩及枕部頂在患者右側(cè)潁枕部以固定頭部,保持牽

引力,用右手拇指按在右側(cè)胸鎖乳突肌起點處(或痙攣的頸部肌肉處),右手拇指

沿胸鎖乳突肌自上而下作快速的揉捻,同時將患者頭部緩緩向左側(cè)旋轉(zhuǎn),以頸部

的基本手法結(jié)束治療。

(5)拔伸推按法:(以右側(cè)為例)患者坐位,醫(yī)者站在患者右前方,右手扶住患者頭

部,左手握住患者右手2?5指,肘后部頂住患者肘窩部,令患者屈肘,然后醫(yī)

者右手推按患者頭部,左手同時向相反方向用力。

2、整復(fù)類手法

⑴旋提手法:囑患者頸部自然放松,主動將頭部水平旋轉(zhuǎn)至極限角度,并做最

大限度屈曲,達到有固定感。醫(yī)生以肘部托住患者下頜,輕輕向上牽引3?5秒

鐘后,用短力快速向上提拉,??陕牭?'喀"的彈響聲。扳動時要掌握好發(fā)力時

機,用力要快而穩(wěn)。

(2)定位旋轉(zhuǎn)扳法:以向右旋轉(zhuǎn)為例。患者坐位,醫(yī)生站于患者后方,以左手拇

指指腹推頂在患者病變頸椎棘突(或橫突)旁,用右手(或肘窩)托住患者下須部。

囑其頸項部放松,低頭屈頸15—30度,然后囑患者順著醫(yī)生的右手在屈曲狀態(tài)

下向右慢慢轉(zhuǎn)頭,當旋轉(zhuǎn)到最大限度而遇有阻力時,醫(yī)生順勢施以快速的向右扳

動,同時,推頂棘

突的左手拇指向右用力推壓,兩手協(xié)調(diào)動作,常可聽到“喀”的彈響聲,有時醫(yī)

生拇指下亦有輕微的位移感。

(3)旋轉(zhuǎn)法:上頸段病變,要求患者將頭頸曲屈15度;中段病變,將頸椎置于中

立位;下段病變,將頸椎屈曲30?45度。在此位置向上牽引30秒。囑患者頭部

向一側(cè)旋轉(zhuǎn),旋轉(zhuǎn)至極限角度(約80度),達到有固定感,同時迅速準確的作同

向用力旋轉(zhuǎn),操作成功可以聽到彈響聲。注意用力要輕重適當,避免因過猛過重

而加重原有的損傷。

(4)其他頸椎微調(diào)手法。

(二)針灸療法

1、針刺法:局部取穴為主,遠部取穴為輔,可選用運動針灸、平衡針、腹針、

頭針、手針、火針、鍍針等特色針刺療法。

2、灸法:直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等。

(三)牽引療法

(四)其他外治法:敷貼、熏蒸、涂擦、膏摩、刮癡、拔罐、中藥離子導入、針刀

療法、穴位埋線、封閉療法等。

(五)中醫(yī)辨證論治

1、風寒痹阻證

治法:祛風散寒,祛濕通絡(luò)。

方藥:羌活勝濕湯加減。羌活、獨活、藁本、防風、炙甘草、川茍、蔓荊子等。

2、血瘀氣滯證

治法:行氣活血,通絡(luò)止痛。

方藥:桃紅四物湯加減。熟地黃、當歸、白芍、川茸、桃仁、紅花等。

3、痰濕阻絡(luò)證

治法:祛濕化痰,通絡(luò)止痛。

方藥:半夏白術(shù)天麻湯加減。白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、白術(shù)、甘草等。

4、肝腎虧虛證

治法:補益肝腎,通絡(luò)止痛。

方藥:腎氣丸加減。熟地黃、懷山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、附子

(先煎)等。

5、氣血虧虛證

治法:益氣溫經(jīng),和血通痹。

方藥:黃茂桂枝五物湯加減。黃芭、芍藥、桂枝、生姜、大棗等。

(六)物理治療:紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等,可選用磁振熱

治療儀、電腦遠紅外按摩理療床等。

(七)運動療法

1、頸椎功能訓練:以頸部伸肌訓練、柔韌性與系統(tǒng)性訓練為主要目的的各類功

法操,例如“施氏十二字養(yǎng)生功”等。

2、現(xiàn)代康復(fù)訓練:運用神經(jīng)肌肉反饋重建(Neural)技術(shù)加強頸椎穩(wěn)定性;運用頸

椎檢測與訓練系統(tǒng)(MCU)對頸椎運動訓練。

(八)其他療法:神經(jīng)根壓迫嚴重出現(xiàn)肌肉麻痹無力、疼痛難忍,經(jīng)過系統(tǒng)保守治

療無效者,要根據(jù)病理變化選取射頻消融、熱凝,髓核摘除,植骨融合內(nèi)固定,

椎管成形及人工椎間盤置換術(shù)。

(九)根據(jù)病情需要,選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療。

四、難點分析及解題思路

難點之一:如何預(yù)防頸椎病和防止復(fù)發(fā)

頸椎病的發(fā)生,除與個體差異有關(guān)外,更多的是與引起椎問盤退變的因素有關(guān),

如不良的生活習慣、強迫性的工作姿勢、睡眠用高枕以及外傷等。因此,要預(yù)防

頸椎病的發(fā)生及復(fù)發(fā),就必須從年輕時開始注意,避免上述的不良因素。頸椎病

多發(fā)生于中年以后,所以年輕人常忽視上述的不良因素,尤其是生活習慣,已成

為導致其發(fā)病的主要因素,而這些因素往往是可以避免的。

頸椎病發(fā)生后,由輕至重,大多數(shù)都有一個較長的時間。若經(jīng)過適當?shù)闹委熀妥?/p>

我保護,是可以阻止或延緩其發(fā)展的。首先要找出自己的不良姿勢和習慣,并加

以改正,然后進行有效的鍛煉

難點之二:頑固性的神經(jīng)根型頸椎病如何治療

神經(jīng)根型頸椎病主要表現(xiàn)為受累的神經(jīng)根支配區(qū)的疼痛、麻木,疼痛常在睡眠時

加重,而手持物后亦常加重。其發(fā)病的原因是由于骨刺刺激神經(jīng)根,或椎間孔狹

窄壓迫神經(jīng)根所致。通常治療采用牽引+按摩+藥物的組合進行治療,尤其是牽

引療法,對椎間孔狹窄者療效較好。但是,臨床上有部分病人不但反復(fù)發(fā)作,甚

至日益加重,一般的治療難有效果。對此,我們認真地分析以下幾個問題:①病

理改變是否嚴重:有些患者其頸椎退變非常嚴重,椎體后方的骨贅,尤其是側(cè)后

方的骨贅長得很大,或者椎間盤退變嚴重,椎間隙狹窄,使椎間孔也狹窄,神經(jīng)

根受到骨性壓迫明顯,加上神經(jīng)根的水腫和炎癥,因而癥狀明顯。②以前的治療

是否得當:對神經(jīng)根型頸椎病的治療,通常是從兩個方面來起到作用的。一是使

神經(jīng)根與后突之椎間盤或骨贅的位置改變,達到緩解壓迫的目的,對此采用的方

法有推拿、牽引、手術(shù)等;二是消除神經(jīng)根的炎癥和水腫,對此采用的方法有藥

物、理療、制動、針灸等。治療的失誤常在第一方面。推拿對頸椎小關(guān)節(jié)的錯位

非常有效,但假如骨贅太大,椎管和神經(jīng)根出口嚴重狹窄,推拿則易引起神經(jīng)根

磨損加重的可能,非但沒有療效反而使病情加重。牽引是較好的方法,可以使椎

間隙增寬,改善椎節(jié)的順列。但骨贅明顯時,椎間韌帶常鈣化或骨化,減低了這

種作用。同時牽引的方向也非常的重要,因為前屈位牽引時,前方的骨贅易壓迫

頸髓和神經(jīng)根,后伸位牽引時;后方增生的關(guān)節(jié)突和黃韌帶易造成壓迫。因此,

牽引前必須仔細閱片,明確壓迫來自哪里,從而選擇正確的的牽引方向。當前后

方有壓迫時,應(yīng)選擇頸椎的中立位,即順頸椎牽引,牽引繩的方向與軀干方向呈

15°?20°,且重量由輕開始,慢慢加重,如有出現(xiàn)病情加重或有脊髓壓迫癥則

應(yīng)停止牽引。我們認為臥位牽引較坐位牽引的效果明顯,牽引的時間應(yīng)在每天4

小時以上。藥物治療也要跟上去,除中醫(yī)辨證用藥外,適當使用激素和血管擴張

藥物,如得寶松1ml,肌內(nèi)注射,每周1次,川茍嗪靜滴等。2周無效則進一步

用頸封治療。③是否需要手術(shù)治療?如果已經(jīng)長期正確的非手術(shù)療法治療無效,

其病理基礎(chǔ)又嚴重,如上所述,骨贅明顯或椎管嚴重狹窄,那么,則需要手術(shù)治

療。嚴重的根性痛,應(yīng)該前路手術(shù),并對壓迫神經(jīng)根的椎體前外側(cè)進行有效的減

壓。

五、療效評價

(一)評價標準

臨床控制:治療后癥狀體征消失,頸椎活動正常,治療后癥狀積分0?1分,療

效指數(shù)>90%。

顯效:治療后癥狀體征基本消失,頸椎活動基本正常,能參加正?;顒雍凸ぷ鳎?/p>

療效指數(shù)>70%,<90%o

有效:治療后癥狀體征有所改善,頸椎活動基本正常,參加正?;顒雍凸ぷ髂芰?/p>

改善,療效指數(shù)>30%,<70%o

無效:治療后癥狀體征與治療前無明顯改善,療效指數(shù)W30%。

療效指數(shù)=(治療前積分一治療后積分)/治療前積分X100%。

腰痛病(腰椎間盤突出癥)中醫(yī)診療方案

一、概述:腰痛又稱腰脊痛,是指以腰部疼痛為主要癥狀的一類病證,可表現(xiàn)在

腰部的一側(cè)或兩側(cè),部分患者伴有下肢疼痛。六淫之氣,客于經(jīng)脈,氣血阻滯,

經(jīng)脈不通;或年老體衰,縱欲過度,腎精虧損,筋脈失養(yǎng);以及跌仆損傷,筋脈

受損,氣血運行不暢,瘀血留滯于腰部,均可引起腰痛。西醫(yī)的腰椎間盤突出癥

屬于腰痛范疇。

二、診斷

(一)診斷依據(jù):中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》一中華人民共

和國中醫(yī)藥行業(yè)標準ZY/T001.1-001.9—94;西醫(yī)診斷標準參照2004年修定的

《腰椎間盤突出癥》。

1、病史:一是外傷,二是勞損,三是腎氣不足,四為風、寒、濕、熱之邪流注

經(jīng)絡(luò),致使經(jīng)絡(luò)困阻發(fā)病。

2、癥狀

(1)腰痛:腰痛是椎椎間盤突出癥狀最先出現(xiàn)的癥狀,而且是多見的癥狀,發(fā)生

率約91%,疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、放射痛或刺痛?;顒訒r疼痛加重,休息或臥床

后疼痛減輕。

(2)坐骨神經(jīng)痛:腰推問盤突出癥絕大多數(shù)病人發(fā)生在L4/L5、L5/S1間隙,故

容易引起坐骨神經(jīng)痛,發(fā)生率達97%。疼痛多是放射性痛,由臀部、大腿后側(cè),

小腿外側(cè)到跟部或足背部。

(3)腹股溝區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)痛:高位的腰椎間盤突出癥。突出的椎間盤可壓近L1、

L2和L3神經(jīng)根,出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)疼痛或大腿內(nèi)側(cè)疼痛。

(4)馬尾神經(jīng)綜合征:向正后方向突出的髓核、游離的椎間盤組織,可壓迫馬尾

神經(jīng),出現(xiàn)大小便障礙,鞍區(qū)感覺異常。多表現(xiàn)為急性尿儲留和排便不能自控。

(5)尾骨疼痛:腰椎間盤突出癥的臨床癥狀可出現(xiàn)尾骨疼痛。原因是突出的椎間

盤組織移人舐管,刺激腰舐神經(jīng)叢。

(6)肢體麻木感:有的病人不出現(xiàn)下肢疼痛而表現(xiàn)為肢體麻木感,此乃是椎間盤

組織壓迫刺激了本體感覺和觸覺纖維而引發(fā)的麻木。

3.、體征

(1)腰椎側(cè)凸:它是一種姿勢性代償性畸形,有輔助診斷價值。

(2)腰部活動受限:腰椎間盤突出癥的病人一般有腰部活動受限的表現(xiàn):

(3)腰部壓痛及部骨棘肌痙攣:約89%腰椎間盤突出的病人,在病變間隙的棘突

間有壓痛。約1/3的病人有腰部覦棘肌痙攣。

(4)間歇性跋行:當患者走路時,隨著行走距離增多,腰背痛加重,不得不停步。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)征象:80%病人出現(xiàn)感覺異常,70%病人出現(xiàn)肌力下降。

(6)直腿抬高試驗陽性:令病人抬高下肢,抬高到60°以內(nèi)可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛,

陽性率約90%。在直腿抬高試驗陽性時,緩慢放低患肢高度,待放射痛消失后,

再將踝關(guān)節(jié)被動背屈,如再度出現(xiàn)放射痛,則稱為加強試驗陽性,此為腰椎間盤

突出癥的主要診斷依據(jù)。

(7)仰臥挺腹試驗:病人仰臥,作挺腹抬臀的動作。使臀部和背部離開床面,出

現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽性。

(8)股神經(jīng)牽拉試驗:病人取俯臥位,患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者上提伸直的

下肢使髏關(guān)節(jié)處于過伸位,當過伸到一定程度時,出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域

疼痛者為陽性。

(9)壓頸試驗:病人取坐位或半坐位,兩下肢伸直,此時坐骨神經(jīng)已處于一定的

緊張狀態(tài),然后向前屈頸,引起患側(cè)下肢的放射性疼痛者為陽性。

3、輔助檢查

(1)X線:側(cè)位片顯示腰椎生理前突減少、消失或后突,患椎間隙前后等寬,

后寬前窄或前后徑均變窄,椎體后緣唇樣增生等。正位片顯示腰椎側(cè)彎,彎度最

大點常與突出間隙相一致。

(2)CT:直接征象為向椎管內(nèi)呈丘狀突起的椎間盤陰影,或為軟組織腫塊影;

硬膜囊受壓變形或移位,繼發(fā)征象如黃韌帶肥厚,椎體后緣骨質(zhì)增生,小關(guān)節(jié)增

生,側(cè)隱窩狹窄,椎板增厚,中央椎管狹窄等。

(3)MRI:對診斷椎間盤突出有重要意義。通過不同層面的矢狀像及所累及椎

間盤,可以觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓關(guān)系。

(4)腰椎間盤髓核造影

把碘劑直接注入椎間盤內(nèi),根據(jù)顯影的變化做出腰椎間盤突出的診斷。準確判斷

椎間盤的“膨出”、“突出”、“脫出”、“游離”。

(二)證候分類

1、風濕痹阻:腰腿痹痛重著,轉(zhuǎn)側(cè)不利,反復(fù)發(fā)作,陰雨天加重,痛處游走不

定,惡風,得溫則減,舌質(zhì)淡紅或黯淡,苔薄白或白膩,脈沉緊,弦緩。

2、寒濕痹阻:腰腿部冷痛重著,轉(zhuǎn)側(cè)不利,痛有定處,雖靜臥亦不減或反而加

重,日輕夜重,遇寒痛增,得熱則減,小便利,大便塘,舌質(zhì)胖淡,苔白膩,脈

弦緊、弦緩或沉緊。

3、濕熱痹阻:腰腿痛,痛處伴有熱感,或見肢節(jié)紅腫,口渴不欲飲,煩悶不安,

小便短赤,或大便里急后重,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。

4、氣滯血瘀:近期腰部有外傷史,腰腿痛劇烈,痛有定處,刺痛,腰部板硬,

俯仰活動艱難,痛處拒按,舌質(zhì)暗紫,或有疲斑,舌苔薄白或薄黃,脈沉澀。

5、腎陽虛衰:腰腿痛纏綿日久,反復(fù)發(fā)作,腰腿發(fā)涼,喜暖怕冷,喜按喜揉,

遇勞加重,少氣懶言,面色眺白,自汗,口淡不渴,毛發(fā)脫落或早白,齒松或脫

落,小便頻數(shù),男子陽疾,女子月經(jīng)后衍量少,舌質(zhì)淡胖嫩,苔白滑,脈沉弦無

力。

6、肝腎陰虛:腰腿酸痛綿綿,乏力,不耐勞,勞則加重,臥則減輕,形體瘦削,

面色潮紅,心煩失眠,口干,手足心熱,面色潮紅,小便黃赤,舌紅少津,脈弦

細數(shù)。

三、治療方案

(一)針刺治療

主穴:腎俞、腰夾脊、委中、阿是穴。

隨證配穴:風寒濕阻滯證配關(guān)元、腰陽關(guān);氣滯血瘀證者配血海;肝腎虧虛證配

命門、三陰交、太溪。

隨癥配穴:大腿、小腿的前側(cè)痛配伏兔、足三里;外側(cè)痛配環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘;

后外側(cè)配承扶、委中、承山、昆侖。

操作:患者取俯臥位或側(cè)臥位,依據(jù)病情采用補瀉手法。腰夾脊、腎俞為直刺并

微斜向椎體,深1.5寸,使腰部酸脹感或有麻電感向臀部及下肢放射;腰陽關(guān)、命

門為直刺針尖稍向上斜刺0.5?1寸,局部酸脹或麻電感向兩下肢擴散;關(guān)元直

刺1?2寸,局部酸脹,有時可擴散至外生殖器;環(huán)跳穴直刺,針尖向外生殖器

方向,深2寸,使局部酸脹或麻電感向下肢放散;承扶直刺2寸,使局部酸脹或

麻電感向下肢放散;扶兔直刺1?2寸,酸脹感并可擴散到膝部;血海直刺1?

1.5寸,局部酸脹,有時向股部擴散;委中直刺1?1.5寸,使局部酸脹或麻電感

向足底放散;足三里直刺,(稍偏向脛骨方向)1?2寸,有麻電感向足背擴散,

有時可向上擴散至膝;陽陵泉直刺,向脛骨后緣斜下刺入,深1寸,使酸脹感向

下擴散;承山直刺1?2寸,局部酸脹,有時擴散至胭窩;懸鐘直刺1?1.5寸,

局部酸脹或向足底放射;三陰交直刺1?L5寸,局部酸脹,并可向足底或膝、

股部擴散;昆侖直刺,可透太溪0.5?0.8寸,局部酸脹,并可向小趾擴散;太溪

直刺0.5-1寸,局部酸脹,有時放散至足底。每日針1次,7次為1療程,療程

間隔2日。

留針:留針40分鐘,TDP照射。

(二)艾灸療法

取穴:病變壓痛點(阿是穴)、腎俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳、秩邊、承扶、風市、委中、

陽陵泉、足三里、承山、昆侖、絕骨、足臨泣。

操作:每次選用5個穴位,連續(xù)施灸20分鐘,至局部皮膚發(fā)紅為止,每日灸1

次,7次為1療程,療程間隔2日。

(三)推拿療法:

操作:①患者取俯臥位,術(shù)者先立于患者的一側(cè),雙手拇指自胸腰段開始自上而

下擠壓華佗夾脊穴至腰舐部為一遍,往復(fù)做3?5遍.;后沿豎脊肌用滾法,手法

輕柔有滲透性,約3?5min,再于對側(cè)用同樣手法。②掌壓法:兩手相疊,左手

在上,右手在下,從下胸段開始自上而下按壓脊柱至舐椎,同法治療2遍。③局

部取腎俞、關(guān)元俞、大腸俞、上修、次修、環(huán)跳、承扶、委中、陽陵泉等穴上分

別用一指禪推法和拿法,約5?7min。④脊柱微調(diào)法:患者取側(cè)臥位,行腰椎定

位旋轉(zhuǎn)扳法時,根據(jù)不同的腰椎病變節(jié)段,調(diào)整患者的體位,一手固定于調(diào)整椎

體的位置,向相反方向輕輕用力,先健側(cè),后患側(cè),通常有“咔噠”的聲響。⑤

患者取俯臥位,再兩側(cè)腰舐段豎脊肌行擦法,以透熱為度。以上手法一日一次,

7次為一療程。

注意事項:中央型突出較大者,有明顯的骨質(zhì)疏松者,突出物有鈣化者,伴有嚴

重的椎管狹窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脫癥者、脊柱有器質(zhì)性病變者禁用此

法。

(四)、中醫(yī)辨證治療

1、風濕痹阻:治法:祛風除濕,益痹止痛。方劑:獨活寄生湯加減;組成:獨

活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當歸、熟地黃24白芍、川苜、桂枝、茯苓、

細辛、防風、秦無、螟蚣、烏梢蛇

2、寒濕痹阻:治法:溫經(jīng)散寒,祛濕通絡(luò)。方劑:附子湯加減;組成:熟附子、

桂枝、白術(shù)、黃芭、白芍藥、杜仲、狗脊、鹿角、當歸、仙茅、烏梢蛇

3、濕熱痹阻:治法:清利濕熱,通絡(luò)止痛。方劑:清火利濕湯加減羚羊角、龍

膽草、山桅、黃柏、車前草、茵陳篙、蕙彼仁、防己、桑枝、桃仁、蒼術(shù)、蠶沙、

木通

4、氣滯血瘀:治法:行氣活血,通絡(luò)止痛。方劑:復(fù)元活血湯加減;組成:大

黃、桃仁、當歸、紅花、穿山、柴胡、天花粉、甘草

5、腎陽虛衰:治法:溫補腎陽,溫陽通痹。方劑:溫腎壯陽方加減;組成:熟

附子、骨碎補、巴戟天、仙茅、杜仲、黃芭、白術(shù)、烏梢蛇、血竭、桂枝

6、肝腎陰虛:治法:滋陰補腎,強筋壯骨。方劑:養(yǎng)陰通絡(luò)方加減;組成:熟

地黃、何首烏、女貞子、白芍、牡丹皮、知母、木瓜、牛膝、蜂房、烏梢蛇、全

蝎、五靈脂、地骨皮

(五)其它療法

①中藥外敷:一日一次。

組方:伸筋草30g、透骨草30g、冬瓜皮30g、五加皮20g、木瓜20g、紅花20g、

甘遂15g、芫花15g、川椒15g

操作:將上述諸藥研末后裝入約20cmX20cm的布袋中,放入器皿中,加入水、

黃酒、醋,將藥物浸透即可,然后放入微波爐中加熱3?8min后取出,以皮膚能

耐受的溫度置于患者腰部,上面可用TDP照射保溫。每日一次,每次30分鐘左

右,每服藥可用3次。

②中藥離子導入:一日一次或二次。

導液配方:杜仲6g、地龍5g、桑寄生8g、丹參6g、白芍5g、烏梢蛇6g、木瓜

6g>當歸7g、獨活6g、三七8g、雞血藤7g、紅花5g、蝶蚣3條、生地8g

操作:每次治療為20分鐘,每日一次至兩次,7日為一療程.

③牽引:

方法:我科采用的是QYQ-04型三維多功能頸腰椎牽引床,采用臥位牽引法。

操作:用牽引帶將病人固定在床面上,設(shè)定參數(shù),牽引力一般為患者自身體重的

1/3-1/2,牽引時間為20?30分鐘,間歇時間為3分鐘,設(shè)定完成后,按下“牽

引”鍵,牽引系統(tǒng)自動進入工作狀態(tài)。牽引結(jié)束,解除牽引帶,囑病人靜臥休息。

一日一次。

注意事項:老年群體、體質(zhì)較弱者、有明顯骨質(zhì)疏松患者,甚至患有呼吸系統(tǒng)、

臟器系統(tǒng)(腫瘤)、腰椎結(jié)核、腰部外(內(nèi))傷、椎管骨性狹窄等疾病的患者不

宜使用牽引治療。

④刺絡(luò)拔罐:

取穴:阿是穴

操作:先用三棱針或皮膚針刺局部放血,然后再拔火罐或氣罐,一般留罐5?10

分鐘,待罐內(nèi)吸入2ml左右的血液后起之。每次間隔2?3日,痛消為止。

根據(jù)患者的病情、癥狀和體征可適當選擇推拿、牽引、中藥外敷、中藥離子導入

等療法。實踐證明:運用針灸、推拿等為主的中醫(yī)綜合療法治療本病療效較好。

四、注意事項

腰椎間盤突出癥患者有首次發(fā)作時并未治愈,只減輕了癥狀,病者就終止了治療,

或者又從事以腰部受力為主的勞動,如搬運工作等,或是做體育活動,或是日常

生活中冉次扭傷腰部,致使癥狀復(fù)發(fā),所以,腰椎間盤突出癥治愈后防止復(fù)發(fā)應(yīng)

注意如下三項;①首次發(fā)作應(yīng)徹底治愈,愈后3個月至半年內(nèi),應(yīng)避免重體力勞

動,劇烈體育運動和日常生活中彎腰搬提重物;②堅持腰背肌練功和逐步進行較

輕柔的、有規(guī)律的體育鍛煉,如做廣播操、打太極拳、慢跑等;③常服用補腎壯

筋骨的中藥或成藥如六味地黃湯、腎氣丸等,對鞏固療效有裨益。

五、難點分析及解題思路、措施

難點分析:針灸治療腰椎間盤突出癥,雖然是目前較好的保守性治療方法之一。

但仍存在局限性。如:

(1)勞累、受涼后易反復(fù)。

(2)巨大型中央椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合征型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突

出合并椎管狹窄、少年椎間盤突出癥等療效欠佳。

(3)急性腰椎間盤突出癥,疼痛劇烈并持續(xù)加重者,針灸治療效果不明顯。

解題思路:

(1)做好宣教工作。囑患者加強腰背肌的鍛煉。腰椎間盤突出癥患者需減少劇

烈運動,注意休息,減輕腰部負擔。

(2)巨大型中央椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合征型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突

出合并椎管狹窄、少年椎間盤突出癥等針灸、推拿、牽引等療法欠佳,需手術(shù)治

療者建議手術(shù)治療,以免延誤病情,加大病人痛苦。

(3)對于急性腰椎間盤突出癥,可配合液體和中藥湯劑,待癥狀緩解后再配合

推拿、牽引等治療方法。也可行硬膜外腔藥物注射療法或穴位注射療法。

六、療效評價

1、治愈:腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,能恢復(fù)原工作,能行走2公里以上。

2、好轉(zhuǎn):腰腿痛減輕,腰部活動功能改善。不能恢復(fù)原來的工作和生活

3、未愈:治療無效,或癥狀加重;有關(guān)體征無改善。

中風?。X梗死)恢復(fù)期中醫(yī)診療方案

一、概述:中風后遺癥系指腦血管意外經(jīng)臨床治療后,病情穩(wěn)定,生命征平穩(wěn),

一般是發(fā)病后兩周或者一個月以后,仍存在半身不遂,口舌歪斜,舌強語騫,偏

身麻木等癥狀,相當于腦血管意外的恢復(fù)期和后遺癥期。

二、診斷

(一)疾病診斷

1、中醫(yī)診斷標準:參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中

風病中醫(yī)診斷療效評定標準》(試行,1995年)。

主要癥狀:偏癱、神識昏蒙,言語騫澀或不語,偏身感覺異常,口舌歪斜。

次要癥狀:頭痛,眩暈,瞳神變化,飲水發(fā)嗆,目偏不瞬,共濟失調(diào)。

急性起病,發(fā)病前多有誘因,常有先兆癥狀。

發(fā)病年齡多在40歲以上。

具備2個主癥以上,或1個主癥、2個次癥,結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡

等,即可確診;不具備上述條件,結(jié)合影像學檢查結(jié)果亦可確診。

2、西醫(yī)診斷標準:參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒

中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010)(2010年)。

(1)急性起?。?)局灶性神經(jīng)功能缺損,少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損(3)癥狀和體征持

續(xù)數(shù)小時以上(4)腦CT或MRI排除腦出血和其它病變(5)腦CT或MRI有責任梗

死病灶。

(二)疾病分期

1、急性期:發(fā)病2周以內(nèi)。

2、恢復(fù)期:發(fā)病2周至6個月。

3、后遺癥期:發(fā)病6個月以后。

(三)證候診斷

1、風火上擾證:眩暈頭痛,面紅耳赤,口苦咽干,心煩易怒,尿赤便干,舌質(zhì)

紅絳,舌苔黃膩而干,脈弦數(shù)。

2、痰瘀阻絡(luò)證:頭暈?zāi)垦?,痰多而黏,舌質(zhì)暗淡,舌苔薄白或白膩,脈弦滑。

3、痰熱腑實證:腹脹便干便秘,頭痛目眩,咯痰或痰多,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,

脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。

4、陰虛風動證:半身不遂,口舌歪斜,言語騫澀或不語,感覺減退或消失,眩

暈耳鳴,手足心熱,咽干口燥,舌質(zhì)紅而體瘦,少苔或無苔,脈弦細數(shù)。

5、氣虛血瘀證:半身不遂,口舌歪斜,言語騫澀或不語,面色恍白,氣短乏力,

口角流涎,自汗出,心悸便澹,手足腫脹,舌質(zhì)暗淡,舌苔白膩,有齒痕,脈沉

細。

三、治療方案

(一)中醫(yī)辨證論治

中風病(腦梗死)恢復(fù)期治療應(yīng)標本兼顧、扶正祛邪,后遺癥期則以扶正固本為

主。因此,恢復(fù)期以益氣活血、育陰通絡(luò)為主要治法。

1、風火上擾證

治法:清熱平肝,潛陽息風。

方藥:①天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤(后下)、生石決明(先煎)、川牛膝、黃苓、

山桅、夏枯草等。

②羚角鉤藤湯加減。羚羊角粉(沖服)、生地、鉤藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、

竹茹、川牛膝、丹參等。

中成藥:天麻鉤藤顆粒、牛黃清心丸等。

2、痰瘀阻絡(luò)證

治法:化痰通絡(luò)。

方藥:①化痰通絡(luò)方加減。法半夏、生白術(shù)、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、膽

南星等。

②半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當歸、

桃仁、紅花、川號等。

中成藥:中風回春丸、華佗再造丸、通脈膠囊、欣麥通膠囊等。

3、痰熱腑實證

治法:化痰通腑。

方藥:①星簍承氣湯加減。生大黃(后下)、芒硝(沖服)、膽南星、瓜萎等。②大

承氣湯加減。大黃(后下)、芒硝(沖服)、枳實、厚樸等。

中成藥:安腦丸、牛黃清心丸等。

4、陰虛風動證

治法:滋陰息風。

方藥:①育陰通絡(luò)湯加減。生地黃、山萸肉、鉤藤(后下)、天麻、丹參、白芍等。

②鎮(zhèn)肝熄風湯加減。生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)、代赭石(先煎)、龜板(先煎)、

白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川茸等。

中成藥:大補陰丸、知柏地黃丸等。

5、氣虛血瘀證

治法:益氣活血。

方藥:補陽還五湯加減。生黃苗、全當歸、桃仁、紅花、赤芍、川茸、地龍等。

中成藥:消栓通絡(luò)片、腦安膠囊、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。

(二)針灸治療

1、治療原則:根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進行

治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、

耳穴敷貼、灸法和拔罐等。

2、針灸方法

臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò),采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴:肩

鶻、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、

昆侖、太沖、太溪等。在選擇治療方案的同時,根據(jù)中風病(腦梗死)恢復(fù)期常見

癥狀如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性癡呆、肩--手綜合征等加減穴

位,如吞咽困難可加翳風等,或采用咽后壁點刺等;尿失禁或尿潴留可加針中極、

曲骨、關(guān)元等,局部施灸、按摩或熱敷;肩一手綜合征可加針肩鶻、肩髏、肩內(nèi)

陵、肩貞、肩中俞、肩外俞,痛點刺絡(luò)拔罐;語言一言語障礙可加針風池、翳風、

廉泉、啞門、金津、玉液、通里等。

可按照軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期不同特點和治療原則選用不同的治療方法,如頭

穴叢刺長留針間斷行針法、抗痙攣針法等??筛鶕?jù)臨床癥狀選用張力平衡針法治

療中風后痙攣癱瘓技術(shù)、項針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療

中風失語癥技術(shù)等。

(1)張力平衡針法治療中風病痙攣癱瘓

適應(yīng)癥:腦卒中痙攣癱瘓恢復(fù)期或后遺癥期患者。

操作方法:①取穴:上肢屈肌側(cè):極泉、尺澤、大陵;上肢伸肌側(cè):肩鶻、天井、

陽池:下肢伸肌側(cè):血海、梁丘、照海;下肢屈肌側(cè):髀關(guān)、曲泉、解溪、申脈;

②手法:弱化手法;強化手法。

注意事項:病人體位要舒適,留針期間不得隨意變動體位。醫(yī)者手法要熟練,進

針宜輕巧快捷,提插捻轉(zhuǎn)要指力均勻,行針捻轉(zhuǎn)角度不宜過大,運針不宜用力過

猛。

(2)項針治療假性延髓麻痹

適應(yīng)癥:假性延髓麻痹。

操作方法:患者取坐位,取0.40X50mm毫針,取項部雙側(cè)風池、翳明、供血,

刺入約1-1.5寸,針尖稍向內(nèi)下方,施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15秒,留針

30分鐘,期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液,用60mm長針向

舌根方向刺入約1-1.5寸,吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入0.3寸,上述各穴均

需快速捻轉(zhuǎn)行針15秒后出針,不留針。

注意事項:饑餓、疲勞,精神過度緊張時,不宜針刺。年紀較大,身體虛弱的患

者,進行針刺的手法不宜過強。

(3)病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風失語癥

適應(yīng)癥:中風失語癥。

操作方法:CT片示病灶同側(cè)頭皮的垂直投射區(qū)的周邊為針刺部位,用28-30

號1-1.5寸不銹鋼毫針,圍針平刺,針數(shù)視病灶大小而定,針尖皆刺向投射區(qū)中

心。得氣后以180?200次/分的頻率捻轉(zhuǎn)1一2分鐘,留針30分鐘,中間行針

1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補平瀉手法。

注意事項:饑餓、疲勞,緊張時不宜針刺;有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患

者,不宜針刺;出針按壓針孔。

(三)靜脈滴注中藥注射液

可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如:丹參注射液、川號嗪注射

液、三七總皂昔注射液等可以選擇使用;辨證屬于熱證者。選用具有活血清熱作

用的中藥注射液靜脈滴注,如苦碟子注射液等。

(四)熏洗療法

中風?。X梗死)恢復(fù)期常見肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時見到

癱側(cè)手、足部的腫脹,按之無凹陷,似腫非腫,實脹而非腫??稍诒孀C論治原則

下給予具有活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢,每日1?2次或隔日1次。

可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀配合治療。

(五)推拿治療

依據(jù)辨證論治原則,根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療,可使

用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運動等。避免對痙

攣組肌肉群的強刺激,是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。按摩手法常用揉、捏

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