玻璃體手術(shù)并發(fā)癥的預防及處理

玻璃體手術(shù)并發(fā)癥的

預防及處理

保持好心情保持平穩(wěn)心態(tài)熟悉手術(shù)環(huán)境，做到心中有數(shù)做你能做，有把握的，不要看別人吸取前人經(jīng)驗，但不要用教訓去積累經(jīng)驗沒把握時學會“適可而至”2

并發(fā)癥：重在預防3

警惕!4

切口并發(fā)癥

角膜并發(fā)癥

晶狀體損傷

視網(wǎng)膜裂孔

脈絡膜出血

硅油、重水

眼壓升高

晶體混濁

前房出血

葡萄膜反應

硅油進前房

視網(wǎng)膜脫離

角膜變性

硅油乳化

并發(fā)白內(nèi)障

新生血管G

交感性眼炎

視網(wǎng)膜復位不良

低眼壓

術(shù)前評估

操作技巧

總結(jié)經(jīng)驗

平衡心態(tài)

及時處理

“適可而止”并發(fā)癥：預防及處理術(shù)中近期遠期預防并發(fā)癥：孰是孰非？沒有可以完全避免的并發(fā)癥所有并發(fā)癥都不是無緣無故的常在河邊走，哪能不濕鞋？應當僅最大努力減少并發(fā)癥并發(fā)癥的及時發(fā)現(xiàn)和后續(xù)處理至并重要并發(fā)癥：重在預防手術(shù)前正確評估病情、臨床資料客觀評估自已的能力明確手術(shù)的目的：復明；復位；保留眼球：美容；制定合理的手術(shù)方案向患者談明注意事項、手中、手后配合相前科室和?？漆t(yī)師協(xié)作7

術(shù)中并發(fā)癥切口并發(fā)癥視網(wǎng)膜裂孔晶狀體損傷角膜并發(fā)癥硅油、重水脈絡膜出血原因:玻璃體或視網(wǎng)膜嵌頓睫狀體脫離、鋸齒緣離斷灌注針頭放入睫狀體上腔視網(wǎng)膜穿孔

23G、25G漏水8預防及處理:

術(shù)中清除切口玻璃體

應用新的穿刺刀

眼壓過低時先做玻璃體腔穿刺灌注

睫狀體\脈絡膜上腔放液\選擇6MM灌注頭

注意鞏膜穿刺口的角度20G,23G,25G)切口并發(fā)癥原因:

穿刺刀\切割頭\導光纖維

灌注液

灌注頭過長\位置靠前\頂壓時

眼壓過低9預防及處理:

穿刺刀與鞏膜垂直操作時注意導光纖維投照角度放置斜面鏡由小到大，切周邊時頂壓-全視網(wǎng)膜鏡晶體保留、超乳、超粉

晶狀體損傷原因:

剝除纖維血管膜時-糖網(wǎng)活動期

切割頭直接損傷血管

血壓高、長期用抗凝藥、血液病

患者10預防及處理:

新生血管膜先電凝后切除

升高灌注壓

應用空氣、重水壓迫止血

術(shù)前控制血壓、停用抗凝藥一周后手術(shù)、治

療血液病

糖網(wǎng)活動期可選用VEGF藥物術(shù)前一周注射

術(shù)中出血原因:

角膜水腫，糖尿病患者多見

角膜上皮脫落

角膜劃傷

11預防及處理:

降低灌注壓，棉棒加壓角膜，避免頻繁沖洗

角膜上皮刮目相看除

角膜劃傷酌情處理

角膜并發(fā)癥原因:

鋸齒緣孔剝膜時牽拉誤切12預防及處理:

減少進出器械次數(shù)、用新玻切頭提高操作技巧，切線分離，注意糖網(wǎng)360度頂壓檢查鋸齒緣光凝

醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔原因:

糖尿病患者不易散大

外傷、人工晶體植入術(shù)后、虹

膜睫狀體炎瞳孔粘連

眼壓過低，睫狀體、脈絡膜脫離

先天性小眼球小角膜、虹膜脈絡膜缺損13預防及處理:

術(shù)前充分散大（阿托品、美多麗）

術(shù)中結(jié)膜下注射或滴腎上腺素

升高灌注壓、切口密閉防漏水、避免眼壓過大

波動

應用虹膜拉鉤

瞳孔縮小原因:

眼壓突然降低（白內(nèi)障、青光

眼手術(shù)）

損傷脈絡膜大血管

年老脈絡膜動脈硬化，高度近

視易發(fā)生14預防及處理:

升高灌注壓（出血少眼）立即關(guān)閉切口酌情選擇脈絡膜上腔放液、放血

術(shù)中避免眼壓過大波動

脈絡膜出血原因:裂孔大、松解不充分硅油/重水交換時未調(diào)整眼位—孔低位15預防及處理:注入重水后檢查視網(wǎng)膜復位情況—激光光凝避免硅油/重水直接交換氣/重水交換孔低位，確認R復位無張力—注入硅油放出視網(wǎng)膜下硅油，再次松解復位。

硅油進入視網(wǎng)膜下

重水滴殘留、取油后硅油滴殘留

玻璃體內(nèi)、視網(wǎng)膜下前房內(nèi)預防及處理:注入重水后檢查視網(wǎng)膜復位情況—激光光凝避免硅油/重水直接交換氣/重水交換孔低位，確認R復位無張力—注入硅油放出視網(wǎng)膜下硅油，再次松解復位。17

術(shù)后近期并發(fā)癥眼壓升高葡萄膜反應晶體混濁前房出血視網(wǎng)膜脫離硅油進前房原因:氣體膨脹—晶體虹膜膈前移硅油注入過多炎性滲出反應激素應用—頻繁點用點必舒18預防及處理:判斷原因很要

對癥處理——靜滴20/%甘露醇、布林唑胺、

尼莫克斯

眼壓超過30mmhg—放液、放氣

停點用點必舒

一過性眼壓升高原因:

晶體后囊混濁_損傷

氣體白內(nèi)障——后囊

灌注液——均勻混濁19預防及處理:不影響看眼底時——觀察晶體混濁膨脹——白內(nèi)障摘除晶體混濁原因:

損傷虹膜血管--取前房晶體、虹膜

外傷

術(shù)中止血不徹底--糖網(wǎng)、外傷

血壓高或未停用抗凝劑

術(shù)后咳嗽、用力、大便干燥等20預防及處理:對應處理，應用止血劑判斷出血？角膜后沉著物，泥沙樣必要時前房穿刺（全血、眼壓升高時）眼壓高時對癥處理

前房出血原因:

重癥眼外傷或糖尿病患者、操

作時間長

晶體—玻璃體切除、PRR、操

作范圍大

注入硅油、氣體、環(huán)扎問題21預防及處理:局部或靜脈應用激素注意散瞳、有無環(huán)扎帶過緊問題注意眼壓

葡萄膜反應原因:裂孔大、視網(wǎng)膜僵硬視網(wǎng)膜松解性切開不充分視網(wǎng)膜下膜—曬衣干未松解22預防及處理:松解性視網(wǎng)膜切開要足夠，必要時R切除視網(wǎng)膜裂孔周圍膜切除，必要時切緣松解脈絡膜切開吸出重水再次注入

重水進入視網(wǎng)膜下、脈絡膜上腔原因:術(shù)中晶體懸韌帶斷裂—外傷氣體在膨脹期時術(shù)后仰臥或頻繁翻滾23預防及處理:膨脹期需嚴格控制體位不影響眼壓時可不處理瞳孔阻滯高眼壓放油、氣

氣體或硅油進入前房原因:常發(fā)生于術(shù)后1-3周，一般均能找到裂孔注意查找鋸齒緣，氣下查眼底至關(guān)重要24預防及處理:

查找脫離原因、總結(jié)經(jīng)驗

屈光間質(zhì)混濁時B超檢查

一旦發(fā)現(xiàn)盡早手術(shù)

視網(wǎng)膜脫離原因:

常見于糖網(wǎng)I型或活動期新生血管多

血液病、腎病、應用抗凝藥者

術(shù)中止血不徹底或新血管處理不到位25預防及處理:術(shù)前停用抗凝劑、術(shù)中徹底止血硅油填充術(shù)前糾正全身情況術(shù)前一周注射抗VEGF藥物觀察一個月酌情處理玻璃體出血原因:

少見，細菌感染常在一周內(nèi)發(fā)生

霉菌感染常在2-3周后26預防及處理:立即玻璃體涂片、培養(yǎng)萬古霉素1mg玻璃體腔注射局部和全身應廣譜抗生素（氨基甙或喹諾酮類）根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素

眼內(nèi)炎原因:

膨脹期眼壓過高未處理

術(shù)后進高海拔地區(qū)

乘飛機27預防及處理:高眼壓時及時處理加強宣教

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞28

術(shù)后遠期并發(fā)癥角膜變性新生血管G硅油乳化并發(fā)白內(nèi)障視網(wǎng)膜復位不良交感性眼炎原因:

帶狀角膜變性-硅油無晶體眼

大泡狀角膜病變-角膜內(nèi)皮損傷

（外傷-人工晶體）

角膜失代嘗-角膜內(nèi)皮損傷-硅油

接觸角膜29預防及處理:及時取出硅油硅油接觸角膜要取出注意降眼壓視網(wǎng)膜復位-有視力者可考慮行角膜移植

角膜病變原因:

硅油質(zhì)量、粘度、個體差異

術(shù)后炎癥反應、硅油填充不足等30預防及處理:發(fā)現(xiàn)乳化及時取出必要時更換新硅油注意眼壓

硅油乳化原因:

后囊下混濁

核性白內(nèi)障多見31預防及處理:影響視力時行超乳摘除硅油下摘除取硅油后摘除-必要時放灌注研究更好的灌注液

并發(fā)白內(nèi)障原因:

外傷或原有青光眼-與手術(shù)關(guān)系不大

硅油乳化阻塞小梁網(wǎng)

術(shù)后反應大房角粘連

新生血管青光眼-（糖網(wǎng)、視網(wǎng)膜未

復位）

激素長期應用32預防及處理:

對因處理

必要時抗青光眼手術(shù)—睫狀體手術(shù)為主

青光眼原因:少見，多在術(shù)后4-6周發(fā)生注意外傷患者33預防及處理:術(shù)中注意保護睫狀體和脈絡膜術(shù)后有效控制傷眼葡萄膜炎癥隨訪時注意檢查健眼發(fā)生后及時處理（激素）

交感性眼炎原因:

外傷-瘢痕收縮

視網(wǎng)膜復位不良

術(shù)后炎癥重或伴脈絡膜脫離，

出血不吸收34預防及處理:術(shù)中操作到位，保證視網(wǎng)膜復位最重要二次手術(shù)灌注液中加用5-FU250ug/mL（國外）

增殖性視網(wǎng)膜病變原因:

睫狀體外傷或脫離

大范圍視網(wǎng)膜切除

脈絡膜脫離或硅油在脈絡膜上腔

硅油填充不足35預防及處理:

睫狀體放血要完全，盡可能避免大范圍切除

REP

睫狀體縫合術(shù)

眼壓低于6mmHg，有低眼壓綜合癥時補充硅油

低眼壓36

預防術(shù)中評估平衡心態(tài)操作技