黃疸治療及診斷深入培訓(xùn)

黃(Huang)疸鑒別診斷第一頁，共四十五頁。一、概(Gai)述（一）定義

黃疸是(Shi)以目黃、身黃、尿黃為主癥的一種病證，其中目睛黃染尤為本病的重要特征。

第二頁，共四十五頁。一(Yi)、概述（二）源流

1《內(nèi)經(jīng)》即有黃疸病證的論述，如《素問·平人氣象論》說“溺黃赤，安臥者，黃疸，……目黃者曰黃疸?！?/p>

2漢·張仲景《傷寒雜病論》把黃疸分為(Wei)黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸五種，并對各種黃疸的形成機理、癥狀特點進行了探討，創(chuàng)制的茵陳蒿湯是歷代治療黃疸的重要方劑。第三頁，共四十五頁。一、概(Gai)述（二）源流

3《諸病源候論》根據(jù)病情發(fā)病的情況和所出現(xiàn)的不同癥狀，區(qū)分為二十八候。

4《圣濟總(Zong)錄》又分為九疸、三十六黃。

5宋·韓祗和著《傷寒微旨論》，除論述了黃疸的“陽證”外，還特設(shè)《陰黃證篇》詳述了陰黃的辨證施治，指出：“傷寒病發(fā)黃者，古今皆為陽證治之……無治陰黃法”。第四頁，共四十五頁。一(Yi)、概述

（二）源流

6元·羅天益《衛(wèi)生寶鑒》總結(jié)了前人的經(jīng)驗，進一步明確濕從熱化為陽黃，濕從寒化為陰(Yin)黃，把陽黃和陰(Yin)黃的辨證論治系統(tǒng)化，對臨床實踐指導(dǎo)意義較大，至今仍被采用。

7對黃疸的傳染性及其嚴重性在沈金鰲著《沈氏尊生書·黃疸》中已有認識，其指出：“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急?！钡谖屙摚菜氖屙?。一、概(Gai)述（三）范圍本病證包括陽黃、陰黃與急黃。黃疸常并見于其他病證，如脅痛、膽脹、鼓脹、肝癌等。本病與西醫(yī)所述黃疸意義相同，大體相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸。病毒性肝炎、肝硬化、膽石癥、膽囊炎、鉤端螺旋體病、某些消(Xiao)化系統(tǒng)腫瘤以及出現(xiàn)黃疸的敗血癥等，若以黃疸為主要表現(xiàn)者，均可參照本節(jié)辨證論治。第六頁，共四十五頁。1．本病的證候特征是目黃、身黃、小(Xiao)便黃，以目白睛發(fā)黃最為突出。發(fā)黃的程度、明亮度及病程長短不同而標志著邪正的盛衰。2．陽黃，黃色鮮明，伴有發(fā)熱、口渴、苔黃膩等明顯濕熱之象。3．陰黃，黃色晦暗或如煙熏，伴有神疲畏寒、苔白膩、脈濡緩等明顯寒濕之象。4．急黃，其色如金，伴有高熱煩渴、神昏譫語等濕熱挾毒、內(nèi)陷心營之候。二、證(Zheng)候特征

第七頁，共四十五頁。外感疫毒內(nèi)陷心肝、侵入營血急黃

濕(Shi)熱濕(Shi)熱熏蒸 酒食遏阻膽液 陽黃內(nèi)傷勞倦寒濕內(nèi)阻浸淫肌膚陰黃積聚日久脈絡(luò)瘀阻三、病(Bing)因病(Bing)機第八頁，共四十五頁。三(San)、病因病機歸納：病位：脾胃肝膽（由脾胃波及肝膽）病性：實證為主、或?qū)嵵袏A虛(Xu)病因：外因——外感時邪、飲食不節(jié)（主要是濕濁之邪） 內(nèi)因——脾胃虛虧、內(nèi)傷不足基本病理：濕濁阻滯膽汁不循常道外溢肌膚演變：鼓脹、肝癌、脅痛第九頁，共四十五頁。四(Si)、診斷要點目黃、身黃、尿黃。以目睛發(fā)黃為主。因為目白睛發(fā)黃是出現(xiàn)最早、消退最晚而最易發(fā)現(xiàn)的指征之一。2．患病初期，目身黃往往不一定出現(xiàn)，而以惡寒發(fā)熱、食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腸鳴、四肢無力等類似感冒的癥狀(Zhuang)表現(xiàn)為主，三五日以后，才逐漸出現(xiàn)目黃，隨之溲黃與身黃。而急黃，黃疸急起，迅即加深，甚則內(nèi)陷心包。因此，典型病吏，可作為早期診斷的依據(jù)。第十頁，共四十五頁。四、診(Zhen)斷要點

3．有飲食不節(jié)、肝炎接觸或使用化學(xué)制品、藥物等病史。 4．實驗室檢查；血清總膽紅素，尿膽紅素、尿膽原，直(Zhi)接膽紅素測定，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶以及B超、CT、膽囊造影等，有助于診斷與鑒別診斷。第十一頁，共四十五頁。五、鑒別(Bie)診斷1．萎黃萎黃為氣血不(Bu)足致使身面皮膚呈萎黃不(Bu)華的病證，多見于大失血或重病之后。其特征是雙目不黃，往往伴有眩暈、氣短、心悸等癥，與黃疸病證的目黃、身黃、溲黃不同，臨證易于區(qū)分。第十二頁，共四十五頁。五(Wu)、鑒別診斷

2．黃胖黃胖多與蟲證有關(guān)，久之(Zhi)耗傷氣血而引起面部腫胖色黃，黃胖多腫，色黃中帶白，眼目如故，或洋洋少神，必吐黃水，毛發(fā)皆直，或好食生米茶葉土炭之(Zhi)類。黃胖則濕熱未甚，多蟲與食所致。

黃疸眼目皆黃，無腫狀,黃疸則由脾經(jīng)濕熱郁蒸而成。第十三頁，共四十五頁。（一）辨證要點

黃疸辯證，應(yīng)以陰陽為綱，陽黃由濕熱疫毒為主，其中有熱重于濕、濕重于熱、膽腹郁(Yu)熱與疫毒熾盛的不同；陰黃以脾虛寒濕為主，注意有無血虛血淤表現(xiàn)。六(Liu)、辨證論治第十四頁，共四十五頁。（一）辨證要點2．陽黃宜辨濕熱輕重辨證要點是：●熱重于濕者，身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，惡心嘔吐，小便短少黃赤．便秘，舌苔黃膩，脈(Mai)弦數(shù)；●濕重于熱者，身目俱黃，其色不如熱重者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，惡心嘔吐，便溏，舌苔厚膩微黃，脈弦滑。六(Liu)、辨證論治第十五頁，共四十五頁。（一）辨證要點3．急黃為濕熱夾毒，郁而化火所致。辨灼陰、傷氣、動血及竅閉(Bi)的變化為其重點。六、辨(Bian)證論治第十六頁，共四十五頁。（二）治療原則

化濕邪、利小便為治療黃(Huang)疸基本大法。六、辨(Bian)證論治第十七頁，共四十五頁。（三）分證論治陽黃：1．熱重(Zhong)于濕

2．濕重于熱

3．膽腑郁熱

4．疫毒熾盛（急黃）陰黃：1．寒濕阻遏證 2．脾虛濕滯證六、辨證(Zheng)論治第十八頁，共四十五頁。陽黃1．熱重于濕癥狀：⑴初起目白睛(Jing)發(fā)黃，迅速至全身發(fā)黃，黃疸較重，色澤鮮明;⑵壯熱口渴,中懊儂，惡心，嘔吐，納呆，小便赤黃、短少，大便秘，脅脹痛而拒按;⑶舌紅苔黃膩或黃糙，脈弦數(shù)或滑數(shù)。六(Liu)、辨證論治第十九頁，共四十五頁。陽黃（熱重于濕證）治法：清熱利濕，佐以通腑(Fu)。方藥：茵陳蒿湯。茵陳—味苦微寒，入肝、脾、膀胱經(jīng)，為清熱利濕退黃的要藥；梔子—有清泄三焦?jié)駸嶂Γ淮簏S—有降泄胃腸瘀熱之效；茵陳配梔子—使?jié)駸釓男”愣ィ灰痍惻浯簏S—使瘀熱從大便而解，三藥相合，共奏清利降泄之功。．．六、辨(Bian)證論治第二十頁，共四十五頁。陽黃（熱重于濕證）臨床應(yīng)用：熱盛者：加解毒藥(Yao)如升麻、連翹、大青葉、虎杖、田基黃等以清熱解毒；濕盛者：加車前子、豬苓、澤瀉等以滲利濕邪，使?jié)駸岱窒?，從二便而去。六、?Bian)證論治第二十一頁，共四十五頁。陽黃2．濕重于熱癥狀：⑴身目發(fā)黃如橘，無發(fā)熱或身熱不揚(Yang)，頭重身困；⑵嗜臥乏力，胸脘痞悶，納呆嘔惡，厭食油膩，口粘不渴，小便不利，便稀不爽；⑶舌苔厚膩微黃，脈濡緩或弦滑。六、辨證(Zheng)論治第二十二頁，共四十五頁。陽黃（濕重于熱證）治法：除濕化濁，泄熱除黃。方藥：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。茵陳—清熱利濕退黃；豬苓、茯苓、澤瀉—淡(Dan)滲利濕；炒白術(shù)健脾燥濕。六、辨證(Zheng)論治第二十三頁，共四十五頁。陽黃（濕重于熱證）茵陳、滑石、木通—清熱利濕，引濕熱之邪從小便而出；黃芩、連翹—清熱燥濕解毒；菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷—芳香化濁，行氣悅脾；貝母、射干—清咽散結(jié)，可去之。諸藥配合，不僅清利滲濕，芳香化濁，而且調(diào)和氣機，清熱透邪，使(Shi)壅遏之濕熱毒邪消退。六、辨證論(Lun)治第二十四頁，共四十五頁。陽黃（濕重于熱證）臨床應(yīng)用：濕重于熱，濕遏熱伏，阻滯氣機：加調(diào)氣藥如木香、枳殼、厚樸。濕困脾胃，便溏尿少，口中甜者：可加厚樸、蒼術(shù)；納呆或(Huo)無食欲者：加炒麥芽、雞內(nèi)金以醒脾消食。六、辨證論(Lun)治第二十五頁，共四十五頁。陽黃3．膽腑郁熱癥狀(Zhuang)：⑴身目發(fā)黃鮮明，右脅劇痛且放射至肩背，壯熱或寒熱往來；⑵有口苦咽干，嘔逆，尿黃，便秘；⑶舌紅苔黃而干，脈弦滑數(shù)。六、辨(Bian)證論治第二十六頁，共四十五頁。陽黃(膽腑郁熱證）治法：泄熱化濕，利膽退黃。方藥：大(Da)柴胡湯。柴胡、黃芩、清半夏—和解少陽，和胃降濁；生姜、大棗—養(yǎng)胃；枳實、大黃—內(nèi)瀉熱結(jié)；白芍—和脾斂陰柔肝利膽。六(Liu)、辨證論治第二十七頁，共四十五頁。陽黃(膽腑郁熱證）臨床應(yīng)用：脅(Xie)痛重者：加郁金、枳殼、木香；黃疸者：加金錢草、川樸；呃逆、惡心者：加炒萊菔子。六、辨(Bian)證論治第二十八頁，共四十五頁。陽黃4．疫毒熾盛（急黃）癥狀：⑴起病急驟，黃疸迅速加深，身目呈深黃色；⑵壯熱煩渴，嘔吐頻作，尿少便結(jié)，脘腹?jié)M脹，疼痛拒按，煩躁不安，或神昏譫語，或衄(Nv)血尿血，皮下發(fā)斑，或有腹水，繼之嗜睡昏迷；⑶舌質(zhì)紅絳，苔黃褐干燥，捫之干，脈弦數(shù)或洪大。本證又稱急黃。六、辨證論(Lun)治第二十九頁，共四十五頁。陽黃（疫(Yi)毒發(fā)黃證）治法：清熱解毒，涼血開竅。方藥：千金犀角散。犀角(用水牛角代之)—清熱解毒涼血之要藥；黃連、梔子、升麻—清熱解毒；茵陳—清熱利濕退黃；生地黃、玄參、石斛、丹皮—清熱解毒，養(yǎng)陰涼血。六(Liu)、辨證論治第三十頁，共四十五頁。陽黃（疫毒發(fā)黃證）臨床應(yīng)用：熱毒熾盛者：加大劑量清熱解毒藥如金銀花、連翹、土茯苓、蒲公英、大青葉、黃連、黃柏、生大黃，或用五味消毒飲(金銀花、野菊花、蒲公英、地丁、紫背天葵，重加大黃)；出現(xiàn)躁擾不寧或伴出血傾向者：加清營涼血解毒藥，如神犀丹(Dan)之類，以防內(nèi)陷心包，出現(xiàn)昏迷。六、辨證論(Lun)治第三十一頁，共四十五頁。陽黃（疫毒發(fā)黃證）臨床應(yīng)用：熱入營血，心神昏亂，肝風(fēng)內(nèi)動者：法宜清熱涼血、開竅熄風(fēng)，急用“溫病三寶”：躁擾不寧、抽搐者：用紫雪丹；熱邪內(nèi)陷心包，譫語或昏憒不語者：用至寶丹；濕熱蒙蔽心神，時清時昧(Mei)者用安宮牛黃丸。本證可用清開靈注射液60～80m1，兌入5％葡萄糖溶液靜脈滴注，每日1次，2～3周。六(Liu)、辨證論治第三十二頁，共四十五頁。陰黃1．寒濕阻遏證癥狀：⑴身目俱黃，黃色晦暗不澤，或如煙熏(Xun)；⑵痞滿食少，神疲畏寒，腹脹便溏，口淡不渴；⑶舌淡苔白膩，脈濡緩或沉遲。六、辨(Bian)證論治第三十三頁，共四十五頁。陰黃（寒濕證）治法：溫中化濕，健脾和胃。方藥：茵陳術(shù)附湯。茵陳—除濕利膽退黃；附子、干姜—溫中散寒；白(Bai)術(shù)、甘草—健脾和胃。六、辨證論(Lun)治第三十四頁，共四十五頁。陰(Yin)黃（寒濕阻遏證）臨床應(yīng)用：脅痛者加澤蘭、郁金、赤芍；便溏者加茯苓、澤瀉、車前子。六、辨證(Zheng)論治第三十五頁，共四十五頁。陰黃2．脾虛濕滯證癥狀：⑴身目(Mu)發(fā)黃，黃色較淡而不鮮明；⑵食欲不振，肢體倦怠乏力，心悸氣短，食少腹脹，大便溏?。虎巧嗟Ρ?，脈濡細。六、辨證論(Lun)治第三十六頁，共四十五頁。陰黃（脾虛濕(Shi)滯證）治法：補養(yǎng)氣血，健脾退黃。方藥：黃芪建中湯。黃芪桂枝配生姜、大棗—辛甘生陽；白芍配甘草—酸甘化陰；飴糖—緩中健脾。六、辨證(Zheng)論治第三十七頁，共四十五頁。陰黃（脾虛濕滯證）臨床應(yīng)用：濕甚者：加淡滲(Shen)利濕之品如茯苓、澤瀉等，但用量宜少；氣虛甚者：重用黃芪并加黨參補其氣；血虛甚者：加當(dāng)歸、地黃養(yǎng)其血；陽虛外寒者：加巴戟、仙靈脾，且桂枝改用肉桂。六(Liu)、辨證論治第三十八頁，共四十五頁。陰黃（脾虛濕滯證）脾虛黃疸，大都見于各型黃疸的后期。濕熱耗傷陰血，寒濕損傷脾陽，加之飲食不(Bu)調(diào)，日積月累則化源不(Bu)足，氣血兩虧，臟腑功能日衰。故脾虛黃疸標志著整體功能衰退。治療側(cè)重扶正，兼祛余邪以助正氣恢復(fù)。此重度黃疸治療困難，亦多變證、壞病，常并發(fā)鼓脹、昏迷、嘔血，抽搐等，臨證必須細察。六、辨證論(Lun)治第三十九頁，共四十五頁。[其他療法]1．《證類本草》用瓜蒂、丁香、赤小(Xiao)豆各7枚，共為細末備用。每次取少許，吹入鼻中須臾有少量黃液流出。隔日吹1次。2．茵陳15～30g，板藍根30g，膽草15g，水煎服，連服15日左右。六、辨證(Zheng)論治第四十頁，共四十五頁。七(Qi)、轉(zhuǎn)歸預(yù)后1．本病的轉(zhuǎn)歸與黃疸性質(zhì)、體質(zhì)強弱、治療護理等因素有關(guān)。陽黃、陰黃、急黃雖性質(zhì)不同，輕