影像學 呼吸系統(tǒng)影像學3學習課件

呼吸系統(tǒng)影像診斷

DiagnosticRadiologyofRespiratorySystem肺及縱隔腫瘤唐文杰twenjie@21教學目的與要求掌握中央型肺癌的主要影像學表現(xiàn)掌握周圍型肺癌的主要影像學表現(xiàn)掌握縱隔分區(qū)對縱隔腫瘤鑒別診斷的臨床意義熟悉前、中、后縱隔內(nèi)好發(fā)的腫瘤，并能進行鑒別診斷熟悉轉(zhuǎn)移性腫瘤的影像學特點了解彌漫性肺癌的的影像學特點肺腫瘤----分類原發(fā)性惡性繼發(fā)性血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移良性肉瘤支氣管肺癌肺腫瘤原發(fā)性惡性腫瘤：支氣管肺癌、肉瘤等；原發(fā)性良性腫瘤錯構(gòu)瘤、腺瘤、纖維瘤等；轉(zhuǎn)移性腫瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移肺外轉(zhuǎn)移一、支氣管肺癌（肺癌）起源于支氣管或細支氣管上皮/腺上皮/肺泡上皮的惡性腫瘤；是最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐漸增多；早期診斷和合理治療對患者預后非常重要；影像學檢查（X線平片/CT/MRI）在肺癌的早期診斷和指導治療中有重要臨床價值。支氣管肺癌病理：起源：支氣管上皮、肺泡或腺體的上皮細胞發(fā)生部位分型：中央型：肺段或肺段以上支氣管周圍型：肺段以下支氣管細支氣管肺泡癌：細支氣管、肺泡上皮病理分型：小細胞肺癌非小細胞肺癌：鱗癌、腺癌、復合癌、大細胞未分化癌支氣管肺癌的組織病理類型鱗癌：最常見，主要起源于較大支氣管粘膜上皮，多為中央型腺癌：來自支氣管腺體，多為周圍型小細胞癌、類癌：來自神經(jīng)內(nèi)分泌細胞（嗜銀細胞，具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征）：細支氣管肺泡癌：腺癌亞型，來自細支氣管粘膜上皮Clara細胞或Ⅱ型肺泡上皮細胞：注：肺癌的組織學和細胞學病理類型是非常復雜多樣的----大細胞癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌……關(guān)于早期肺癌和進展期肺癌早期中央型肺癌：腫瘤局限于支氣管腔內(nèi)或在肺葉/肺段支氣管壁內(nèi)浸潤生長，未侵犯肺實質(zhì)，并且無轉(zhuǎn)移者；早期周圍型肺癌：瘤體直徑≤2cm，無轉(zhuǎn)移者；進展期肺癌：瘤體﹥3cm，或有轉(zhuǎn)移者。肺癌的轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移：肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大血行轉(zhuǎn)移：肺內(nèi)：肺外：腦、骨、肝臟、腎上腺…直接侵犯：鄰近組織或臟器支氣管肺癌的分類中央型肺癌周圍型肺癌彌漫型肺癌（一）中央型肺癌基本病理改變；X線和CT表現(xiàn)的特點；診斷和鑒別診斷；影像學手段的評價基本病理改變發(fā)生于肺段或肺段以上支氣管，鱗狀上皮癌為主要組織學類型；生長方式分為：管內(nèi)型/管壁型/管外型，多混合兩種以上生長方式；引起支氣管狹窄/梗阻，導致一系列阻塞性改變（肺氣腫/炎癥/肺不張/支氣管擴張）；咯血、痰中帶血及刺激性咳嗽、胸痛等臨床表現(xiàn)出現(xiàn)早。中央型肺癌的支氣管狹窄和梗阻改變腔內(nèi)腫塊不規(guī)則狹窄（環(huán)形）鼠尾狀狹窄（錐形）平直中斷杯口狀狹窄中央型肺癌的主要X線表現(xiàn)早期：無異常改變或出現(xiàn)輕微支氣管狹窄征兆；進展期：肺門區(qū)腫塊影（邊界可清楚、分葉、可有空洞）；支氣管阻塞征象（肺氣腫：不易顯示/肺炎：反復發(fā)作、不易吸收/肺不張：右肺上葉不張呈反“S”征/支氣管擴張：黏液栓）；轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺門增大，縱隔增寬，有時與腫塊融合難于分界；膈神經(jīng)受累：膈影升高；肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)；胸腔積液；肋骨破壞；心包積液。a、直接征象——腫塊或厚壁空洞

阻塞性肺氣腫—難于見到

阻塞性肺炎—反復發(fā)作，吸收緩慢

阻塞性肺不張—右上肺癌合并右上肺肺不張可出現(xiàn)反“S”下緣不具特征性，必須借助于CT明確狹窄性質(zhì)與范圍b、間接征象直接征象：單側(cè)性肺門增大、濃密：腫瘤影像、淋巴結(jié)腫大腫瘤本身：腫塊支氣管改變：支氣管內(nèi)充盈缺損管壁增厚、局限性環(huán)形狹窄支氣管閉塞：鼠尾狀變尖支氣管截斷：平直、杯口狀原發(fā)性支氣管肺癌----中央型支氣管腔內(nèi)的充盈缺損，并下肺不張支氣管部分狹窄支氣管完全阻塞原發(fā)性支氣管肺癌----中央型間接征象：支氣管阻塞不完全性：阻塞性肺氣腫阻塞性肺炎：同一位置反復感染完全性：肺不張縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：縱隔增寬，結(jié)節(jié)狀隆起鄰近器官轉(zhuǎn)移：胸膜肋骨脊椎（椎弓根）不具特征性，必須借助于CT明確狹窄性質(zhì)與范圍左側(cè)中央型肺癌左側(cè)中央型肺癌右上肺中央型肺癌并右肺上葉不張右上肺中央型癌并上中葉不張（反“S”征或橫“S”征）左側(cè)中央型肺癌并阻塞性肺炎左側(cè)肺門區(qū)分葉狀腫塊，鄰近左上肺內(nèi)見片狀模糊陰影左中央型肺癌----全肺不張中央型肺癌的主要CT表現(xiàn)早期中央型肺癌：薄層CT可顯示支氣管內(nèi)新生物或管壁增厚、狹窄和程度較輕的肺內(nèi)阻塞性病變；進展期中央型肺癌：瘤體征象（肺門腫塊和支氣管狹窄、梗阻）；豐富的三維后處理手段能提供多樣化的信息，指導治療；支氣管阻塞改變：肺氣腫/肺炎/肺不張/支氣管擴張;直接侵犯和轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有時與腫塊融合難于分界；縱隔內(nèi)大血管和食道侵犯；肋骨破壞；心包、胸膜受累并積液；肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移；支氣管阻塞征象支氣管阻塞征象中央型肺癌：圖A、B肺門腫塊，管腔狹窄，管壁增厚，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大。圖C支氣管內(nèi)腫塊阻塞并左下肺不張ACB支氣管阻塞征象支氣管阻塞征象中央型肺癌侵犯上腔靜脈中央型肺癌合并肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫塊和腫大淋巴結(jié)融合無法分界，并侵犯縱隔內(nèi)大血管，侵犯胸膜并致胸腔積液。中央型肺癌阻塞、對側(cè)肺轉(zhuǎn)移中央型肺癌遠處轉(zhuǎn)移中央型肺癌的鑒別診斷與普通肺炎、肺不張的鑒別：注意肺門有無腫塊和淋巴結(jié)增大；與支氣管結(jié)核鑒別：支氣管增厚、狹窄的范圍；有無肺門腫塊。右肺中、下葉支氣管內(nèi)膜結(jié)核致支氣管壁普遍增厚、管腔狹窄、閉塞，合并下葉內(nèi)結(jié)核播散和中、下葉肺不張。對影像學手段的評價X線平片簡便易行，但對早期中央型肺癌價值有限；CT是診斷早期中央型肺癌的有力手段；對中央型肺癌的鑒別診斷和術(shù)前評價有重要價值；MRI可用于肺癌對胸壁、血管和縱隔結(jié)構(gòu)侵犯的評價。（二）周圍型肺癌基本病理特點；X線和CT表現(xiàn)；診斷和鑒別診斷；影像學手段的評價?；静±硖攸c發(fā)生于肺段以下支氣管，組織學類型以腺癌為主大體形態(tài)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊，多數(shù)腫瘤呈浸潤性生長，細胞分化程度差異較大且生長快速腫瘤內(nèi)部可形成瘢痕、壞死腫瘤內(nèi)部可見到擴張的小支氣管或保留相對正常的肺泡支氣管肺癌----周圍型肺癌直接征象：肺野內(nèi)單發(fā)腫塊形狀：主要為結(jié)節(jié)或腫塊，圓形、分葉征、凹臍征邊界：清楚邊緣：毛糙不光滑，可見毛刺征；密度：可以均勻或不均勻（空泡征或支氣管氣像、空洞、鈣化）空洞：偏心性、內(nèi)壁不光滑、結(jié)節(jié)狀隆起周邊：胸膜凹陷征、血管集束征增強掃描：明顯強化，CT值增加多在20Hu以上間接征象：轉(zhuǎn)移：肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、直接侵犯（肺上溝瘤）左上葉舌段可見一軟組織腫塊影，密度輕度不均，呈分葉狀左上肺周圍型肺癌左上肺周圍型肺癌：巨大腫塊分葉狀右上肺周圍型肺癌右下肺周圍型肺癌周圍型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外緣呈分葉狀右側(cè)周圍型肺癌并右肱骨中段轉(zhuǎn)移周圍型肺癌----Pancoast瘤臨床特點:

(1)壓迫臂叢引起臂肩痛,(2)壓迫交感神經(jīng)引起Horner’綜合征:

同側(cè)額部無汗，眼瞼下垂，瞳孔縮小和眼球下陷.影像表現(xiàn):(1)肺尖部腫塊或致密影

(2)伴肋骨破壞，第2~4肋常見右Pancoast瘤：右側(cè)1~3肋骨破壞左Pancoast瘤：左側(cè)肋骨破壞右肺癌----膈升高、膈N麻痹周圍型肺癌----縱隔旁型縱隔旁型肺癌比較X線平片和CT在顯示周圍肺癌細節(jié)征象中的價值周圍型肺癌CT值＝24HU壞死：CT值＝26HU

實質(zhì)：CT值＝52HU周圍型肺癌----CT早期周圍型肺癌的影像學診斷和鑒別診斷早期周圍型肺癌的診斷有一定困難，需要薄層或HRCT檢查以顯示病灶的細節(jié)征象；X線平片存在較大限度；鑒別診斷主要包括肺結(jié)核瘤、炎性假瘤和良性肺腫瘤；許多征象為良惡性結(jié)節(jié)共有，需要對所獲的影像學征象綜合評價。早期周圍型肺癌鑒別診斷中重要的幾個征象分葉征毛刺征胸膜凹陷征結(jié)節(jié)內(nèi)空泡征和支氣管氣像血管集束征鈣化空洞分葉征定義：腫塊表面呈凹凸不平的多個弧形，形似多個結(jié)節(jié)融合而成，通?？煞譃樯罘秩~和淺分葉。病理基礎：腫瘤邊緣各部位細胞分化程度不一，生長速度不同肺的結(jié)締組織間隔和從腫瘤內(nèi)向外生長的血管和結(jié)締組織等可引起腫瘤生長受限，產(chǎn)生凹陷，分葉與次級肺小葉的限制作用有關(guān)。

男，66歲

最近出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血2周lobulated病例7周圍型肺癌評價：出現(xiàn)深分葉征對診斷肺癌有較大意義毛刺征毛刺征:表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無分支的直而有力的細短線條影,近結(jié)節(jié)端略粗,同義詞有毛刷征。病理基礎：與腫瘤內(nèi)部的成纖維化反應導致肺泡壁和小葉間隔聚集向瘤體呈收網(wǎng)狀，以及腫瘤浸潤瘤體周圍支架結(jié)構(gòu)或伴炎癥反應有關(guān)。毛刺征評價：出現(xiàn)毛刺征對診斷肺癌有較大意義

男，67歲

干咳2月

分葉征、毛刺征病例8胸膜凹陷征定義：表現(xiàn)為規(guī)則線條影自結(jié)節(jié)牽拉胸膜,胸膜凹入形成典型喇叭口狀,胸膜凹入處為液體,但連接于葉間裂時僅見葉間裂凹入而無液體積聚。（與胸膜反應不同?。┎±砘A：

是結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉是胸膜沒有增厚、粘連胸膜反應的病理基礎：炎性纖維化性反應或腫瘤性侵犯，導致胸膜增厚、粘連，盡管也有條狀連接影,但沒有胸膜凹入。評價：出現(xiàn)胸膜凹陷征對診斷肺癌有較大意義血管結(jié)構(gòu)由于受牽拉、侵犯,失去正常的走行方式而向結(jié)節(jié)方向聚攏,稱為血管集束征關(guān)于它的確認、病理及其意義均有不同的看法,國內(nèi)外不少作者認為肺靜脈包被、聚集可能更多地見于惡性病變血管集束征良性腫瘤未見血管集束征血管集束征評價：出現(xiàn)典型血管集束征對診斷肺癌有較大意義肺血管受腫瘤侵蝕病理學認為腫瘤組織內(nèi)部的炭末沉積與成纖維化（瘢痕）關(guān)系密切，纖維化反應是腫瘤形成胸膜凹陷征的直接原因，也是深分葉、毛刺和血管集束征等征象的重要病理學基礎。關(guān)于腫瘤內(nèi)部的炭末沉積和纖維化肺癌內(nèi)部明顯的炭末沉積上下層連續(xù)、長條或分支狀、與支氣管相關(guān)或血管伴行的小透亮影定義為支氣管氣像空泡征是指結(jié)節(jié)內(nèi)部的小透光區(qū)，直徑約2mm病理基礎：腫瘤內(nèi)部擴張的小支氣管或未充填腫瘤組織的肺泡支氣管氣像和空泡征空泡征

男，52歲

咳嗽、咳痰、胸悶20天空泡征和毛刺征病例9評價：對支氣管氣像要結(jié)合病灶的其它征象綜合分析鈣化對結(jié)節(jié)的定性具有重要作用鈣化的分布、形態(tài)及含量也很重要:稠密、中心、層狀、爆米花樣鈣化多為良性散在的點狀、網(wǎng)狀、不定形的鈣化無定性意義鈣化的鑒別診斷意義稠密、特殊形態(tài)的鈣化肺癌內(nèi)部也可見少量鈣化鈣化周圍型肺癌Peripheralpulmonarycarcinoma厚壁空洞的鑒別肺膿腫：洞壁內(nèi)緣相對光整，周邊見邊緣模糊的實變影，空洞內(nèi)可見液平；肺結(jié)核：洞壁內(nèi)緣可不光整，空洞內(nèi)無或有少量液體，周邊見纖維或結(jié)節(jié)灶；周圍型肺癌：洞壁內(nèi)緣常凹凸不平，有時可見壁結(jié)節(jié)，外緣呈腫瘤形態(tài)；合并感染時可見液平。周圍型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外緣呈分葉狀腫瘤性厚壁空洞急性肺膿腫：表現(xiàn)為厚壁空洞，空洞周邊見大片實變影，邊緣模糊急性肺膿腫CT表現(xiàn)右下肺內(nèi)密影，邊緣模糊，其內(nèi)見一空洞結(jié)核性厚壁空洞，內(nèi)緣可不規(guī)則，周邊見結(jié)核播散形成的纖維、結(jié)節(jié)灶結(jié)核瘤的CT表現(xiàn)多好發(fā)于上肺的肺尖、后段及下葉背段靠近胸膜處邊緣多光滑、清楚,無分葉或僅淺分葉常有點狀或斑點狀、斑片狀、同心圓狀鈣化也可有空洞,其空洞為邊緣性或呈裂隙樣，壞死物未完全引流出時見類圓形低密度壞死區(qū)大多數(shù)病例病灶周圍有斑點、索條狀衛(wèi)星灶典型結(jié)核瘤炎性假瘤／炎性結(jié)節(jié)／機化性肺炎可以認為是同一病變的不同病理過程病灶周邊見炎性反應，胸膜增厚明顯特殊形態(tài)對鑒別有較大意義臨床常有近期發(fā)熱史,白細胞數(shù)及中性粒細胞增高炎性假瘤慢性肺炎：形態(tài)特殊炎性結(jié)節(jié)周邊常見炎性反應（三）彌漫型肺癌指細支氣管肺泡癌，病理上是腺癌中的一種特殊類型。表現(xiàn)復雜：分為單發(fā)結(jié)節(jié)型、彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)型和肺炎型。影像學診斷和鑒別診斷有時較為困難。細支氣管肺泡癌早期：孤立的結(jié)節(jié)狀或肺炎樣浸潤影晚期：彌漫性病變：大小不等、邊緣不清的結(jié)節(jié)狀或斑片狀影片狀癌性實變：融合細支氣管肺泡癌細支氣管肺泡癌

男，51歲

咳嗽一個月細支氣管肺泡癌

細支氣管肺泡癌的鑒別診斷：粟粒型肺結(jié)核二、肺轉(zhuǎn)移瘤血行轉(zhuǎn)移（最常見）淋巴轉(zhuǎn)移直接侵犯血行轉(zhuǎn)移肺野中外帶多發(fā)圓形小結(jié)節(jié)中、下野中外帶多見；邊界清淋巴轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大途徑：肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移肺門淋巴結(jié)縱隔淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)圖示肺轉(zhuǎn)移性腫瘤①血行轉(zhuǎn)移

②淋巴轉(zhuǎn)移③直接蔓延

絨癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌……

女，37歲

乳腺癌病史

肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤Lungmetastases男，48歲

肝癌病史肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤

男，21歲

骨肉瘤患者

肺轉(zhuǎn)移瘤病例14子宮平滑肌肉瘤肺轉(zhuǎn)移雙肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)影，邊緣清晰、光滑肺轉(zhuǎn)移性腫瘤右上圖：血行播散性轉(zhuǎn)移。雙肺多發(fā)圓形結(jié)節(jié)左下圖：淋巴轉(zhuǎn)移。雙肺紋理增粗，沿紋理分布無數(shù)小結(jié)節(jié)影（右側(cè)明顯）三、肺內(nèi)良性腫瘤直徑多在2cm以下，位于中葉和舌段者較多邊界清楚、銳利，一般無分葉或淺分葉無細短毛刺、分葉征及胸膜凹陷征等要注意和單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤鑒別肺錯構(gòu)瘤不同程度的纖維、平滑肌、脂肪、軟骨構(gòu)成。最常見的肺的良性病變邊界清楚。鈣化常見：爆米花樣鈣化。錯構(gòu)瘤錯構(gòu)瘤錯構(gòu)瘤乳頭狀腺瘤對影像學手段的評價X線平片簡便易行，但對早期周圍型肺癌價值有限；薄層和HRCT是診斷早期周圍型肺癌的有力手段；對周圍型肺癌的鑒別診斷和術(shù)前評價有重要價值；MRI顯示病灶的細節(jié)征象價值有限，可用于肺癌對胸壁、血管和縱隔結(jié)構(gòu)侵犯的評價。總結(jié)早期周圍型肺癌鑒別診斷不易；病灶細節(jié)影像的顯示（設備和技術(shù)）；征象的深刻理解和準確把握（解剖和病理等基礎知識）；辨證的思維方法，綜合臨床資料分析；病史的采集非常重要?？v隔原發(fā)性腫瘤

（Primarymediastinaltumor）

1、腫瘤的發(fā)病率與臨床癥狀

2、X線診斷時注意要點①腫瘤部位（縱隔腫瘤有其好發(fā)部位，如后圖所示）②腫瘤的形態(tài)與密度③腫瘤的活動神經(jīng)源性腫瘤淋巴瘤胸內(nèi)甲狀腺胸腺瘤畸胎瘤后縱隔中縱隔前縱隔各類縱隔腫瘤的好發(fā)部位支氣管囊腫縱隔原發(fā)腫瘤----腫瘤分布前縱隔：胸骨后甲狀腺腫：最上部胸腺瘤：中部偏上畸胎瘤（皮樣囊腫）：中部、心臟大血管交界處中縱隔：淋巴結(jié)腫大淋巴瘤：雙側(cè)受累結(jié)核：單側(cè)肺門、氣管旁、隆突下轉(zhuǎn)移性：單側(cè)肺門、縱隔支氣管囊腫：主動脈瘤后縱隔：神經(jīng)源性腫瘤食管囊腫裂孔疝縱隔原發(fā)腫瘤影像學診斷要點：部位：腫瘤形態(tài)惡性：分葉、邊緣不規(guī)則良性：光滑、銳利密度：均勻：支氣管囊腫不均：畸胎瘤（鈣化、牙齒、骨骼）各縱隔腫瘤的X線表現(xiàn)①前縱隔腫瘤胸腺瘤畸胎瘤胸內(nèi)甲狀腺各縱隔腫瘤的X線表現(xiàn)②中縱隔腫瘤惡性淋巴瘤支氣管囊腫各縱隔腫瘤的X線表現(xiàn)③后縱隔腫瘤神經(jīng)源性腫瘤胸內(nèi)甲狀腺腫位置：前上縱隔、與頸部腫物相連，隨吞咽有上下移動氣管受壓向?qū)?cè)、后方移位邊緣：光滑密度均勻，可有鈣化甲狀腺腫右上縱隔腫塊向右上肺野突出，腫塊影延續(xù)至頸部，密度均勻，CT示縱隔腫塊明顯強化

男，44歲

咳嗽

病例15前縱隔腫塊，有不規(guī)則散在鈣化，及小灶性不規(guī)則無強化區(qū)病例15胸內(nèi)甲狀腺腫Intrathoracicgoiter位置：前上、中縱隔，少數(shù)位于上、下部邊緣：清形狀：可有分葉，或呈帆狀15％病人可見重癥肌無力癥狀。胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤ACB圖A、B、C為各三例胸腺瘤病例，圖C例并腫瘤鈣化

女，62歲

上瞼下垂2年胸腺瘤Thymoma畸胎瘤位置：前、中縱隔、心臟大血管交界處良性：類圓形、邊緣光滑惡性：分葉狀、邊緣不規(guī)則密度：成熟：不均（牙齒、骨骼）皮樣囊腫：蛋殼樣鈣化縱隔畸胎瘤（內(nèi)見鈣化）畸胎瘤畸胎瘤AB圖A內(nèi)見大塊鈣化圖B內(nèi)見脂肪密度

男，21歲胸痛10天畸胎瘤Teratoma

位置：中縱隔氣管周圍形狀：類圓形邊緣：光滑銳利、無分葉密度：均勻變化：形態(tài)、位置隨呼吸變化支氣管囊腫支氣管囊腫中縱隔氣管旁腫物，密度均勻，邊界清楚

男，32歲

體檢

支氣管囊腫Broncogeniccyst支氣管囊腫胸部正位于右心