影像學(xué) 肌骨系統(tǒng)理論課學(xué)習(xí)課件

骨、關(guān)節(jié)和軟組織影像診斷中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射診斷科張朝暉一、X線檢查肌骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病的首選檢查方法

(一)透視：

1.異物定位、取出

2.骨折及關(guān)節(jié)脫位透視下復(fù)位

(二)普通X線平片：

1.正、側(cè)位

2.包括軟組織及鄰近一個關(guān)節(jié)

3.必要時斜位、軸位、切線位

4.必要時與對側(cè)對照常用的影像檢查方法注意：X線檢查對解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的病變以及細(xì)小骨折顯示欠佳，而且某些病變的X線表現(xiàn)比病理和臨床表現(xiàn)出現(xiàn)晚，因此對初次X線攝片檢查陰性者，必要時應(yīng)定期隨訪或進(jìn)一步行其它檢查（三）造影檢查

1.關(guān)節(jié)造影arthrography

2.血管造影angiography3.脊髓造影Myelography（四）造影檢查

3.脊髓造影Myelography（一）優(yōu)缺點避免了X線影像重疊及軟組織分辨不清的缺點可顯示細(xì)小骨質(zhì)變化及微細(xì)的鈣化和骨化可獲得橫斷、冠狀、矢狀、斜位等多平面圖像及三維圖像，利于顯示病變及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系尤其適用于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的骨關(guān)節(jié)病變對韌帶、滑膜和半月板等結(jié)構(gòu)的顯示尚不理想二、CT檢查ComparisonofradiographandCTinshowingbonedestructionofvertebra（二）檢查方法平掃：骨窗及軟組織窗增強：明確范圍；觀察血供；判斷性質(zhì)CT血管造影：靜脈注入造影劑后于動脈期掃描CT脊髓造影：椎管內(nèi)注入造影劑后進(jìn)行掃描CT關(guān)節(jié)造影:關(guān)節(jié)內(nèi)注入造影劑后進(jìn)行掃描CT引導(dǎo)下穿刺三、MRI檢查（一）優(yōu)缺點

軟組織分辨力高，能很好顯示各種正常和病變組織能敏感的顯示早期髓內(nèi)病變能直接顯示關(guān)節(jié)內(nèi)各種結(jié)構(gòu)平掃即能顯示病變與血管的關(guān)系多平面、多參數(shù)成像有利于確定病變范圍和性質(zhì)對鈣化和細(xì)小骨化的顯示不如X線平片和CT

成像速度慢，部分病人有幽閉恐懼癥（二）檢查方法平掃:T1WI、T2WI，必要時加脂肪抑制，每個部位應(yīng)至少包括T1WI、T2WI在內(nèi)的兩個不同方向的切面檢查增強:目的、意義同CTMR血管造影:可注射或不注射造影劑MR關(guān)節(jié)造影:注入Gd-DTPA稀釋液或生理鹽水MR引導(dǎo)下穿刺活檢ArticularcartilageAnteriorhornofmeniscusPosteriorhornofmeniscusT2WIT1WI＋C四、其它檢查DSA檢查超聲檢查核素檢查PET檢查第一節(jié)骨的正常影像解剖第二節(jié)骨病變的基本影像學(xué)征象及其病理基礎(chǔ)第三節(jié)骨創(chuàng)傷第四節(jié)骨骼系統(tǒng)疾病的影像學(xué)診斷（下節(jié)課）第五節(jié)骼系統(tǒng)疾病影像學(xué)檢查方法的比較和選擇第一章骨第一節(jié)骨的正常影像解剖一、骨的結(jié)構(gòu)與基本影像

人體骨根據(jù)形態(tài)可分為四種：長骨、短骨、扁骨和不規(guī)則骨

骨的結(jié)構(gòu)：密質(zhì)骨：哈氏系統(tǒng)組成松質(zhì)骨：海綿狀骨小梁長骨短骨不規(guī)則骨扁骨扁骨長骨短骨X線CTMRI密質(zhì)骨高密度高密度明顯低信號松質(zhì)骨紅骨髓網(wǎng)格狀略低于密質(zhì)骨的高密度影軟組織密度T1WI中等信號，T2WI中等略高信號黃骨髓脂肪樣低密度T1WI、T2WI均為高信號，脂肪抑制序列為低信號軟骨不能顯示不能顯示T1WI中等信號，T2WI中高信號，PDWI最易觀察骨膜正常情況下，均無法顯示二、骨的生長發(fā)育包括化骨、生長和塑形化骨膜內(nèi)化骨：顱蓋骨、面骨軟骨化骨：軀干、四肢、顱底骨混合化骨：鎖骨、下頜骨膜化骨：間充填質(zhì)細(xì)胞成纖維細(xì)胞/結(jié)締組織膜膜內(nèi)骨化中心軟骨化骨：間充填質(zhì)細(xì)胞軟骨/軟骨雛形一次和二次骨化中心三、長骨的影像解剖（一）小兒長骨骺軟骨（epiphysealcartilage）、二次骨化中心、骨干(diaphysis)、干骺端(metaphysis)、和骺板(epiphysealplate)等部分骺軟骨骺板（線）干骺端二次骨化中心先期鈣化帶骨干正常小兒膝關(guān)節(jié)顯示小兒二次骨化中心、骺板、干骺端和骨干PDWI小兒長骨(二)成年長骨

外形與小兒骨骼相似，但骨發(fā)育完全：骨骺與干骺端結(jié)合，骺板消失（或留下骺痕），只有骨干和由松質(zhì)骨構(gòu)成的骨端。骨端構(gòu)成骨性關(guān)節(jié)面，表面覆蓋關(guān)節(jié)軟骨正常長骨四、短骨、扁骨、不規(guī)則骨的影像解剖小兒手成人手不同年齡的骨盆第二節(jié)骨病變的基本影像學(xué)征象

及其病理基礎(chǔ)

骨密度與信號改變骨膜改變骨形態(tài)改變一、骨密度與信號改變

(一)骨質(zhì)破壞(destructionofbone)1.定義：局部骨質(zhì)被病理組織所代替而造成的骨組織缺失

2.病因：炎癥、腫瘤或腫瘤樣病變、神經(jīng)營養(yǎng)障礙等

3.表現(xiàn)：

X線：局限性骨密度減低

骨質(zhì)缺損—篩孔狀、蟲蝕狀或大片骨缺損骨質(zhì)破壞早期或較小時，平片不易發(fā)現(xiàn)

CT：可發(fā)現(xiàn)小的骨破壞—局限骨質(zhì)缺失，內(nèi)無正常骨結(jié)構(gòu)，可見異常鈣化、骨化

MRI較平片和CT敏感

骨小梁破壞區(qū)：T1WI呈中低信號，脂肪抑制T2WI呈高信號骨皮質(zhì)破壞：與周圍正常骨皮質(zhì)相比，T1WI、T2WI呈相對高信號骨膿腫4.征象①破壞區(qū)周邊硬化環(huán)多為慢性炎癥或生長緩慢的良性腫瘤股骨上段骨囊腫②破壞區(qū)邊緣清晰但無硬化邊多為良性（慢性炎癥或良性腫瘤），偶為惡性（MM）腓骨下段骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)消失③破壞區(qū)邊緣不規(guī)則，邊界模糊多為急性炎癥或惡性腫瘤右股骨中段外側(cè)部篩孔狀骨質(zhì)破壞④膨脹性骨破壞邊緣清晰者多為良性病變模糊者多為緩慢生長的惡性腫瘤（二）異常骨化與鈣化1、反應(yīng)性骨化：骨細(xì)胞骨基質(zhì)鈣鹽沉積骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)增生硬化；在病灶周圍，為正常骨結(jié)構(gòu)的增多2、病理組織成骨：如腫瘤細(xì)胞形成的腫瘤骨，在病灶內(nèi)或軟組織腫塊內(nèi)，無正常骨結(jié)構(gòu)。3、異常鈣化：軟骨鈣化、骨組織壞死后鈣化骨質(zhì)增生硬化（hyperostosis，osteosclerosis）①定義：一定單位體積內(nèi)骨量的增多②組織學(xué)變化：骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增多、增粗③X線/CT：局部骨質(zhì)密度增高，伴有或不伴有骨骼的增大，即

骨皮質(zhì)增厚、致密，骨小梁增粗、增多、密集，髓腔狹窄、消失或皮質(zhì)、松質(zhì)骨呈均勻致密的象牙質(zhì)樣④原因：慢性炎癥、外傷、腫瘤等---局限性石骨癥、氟中毒等---普遍性骨質(zhì)增生硬化股骨中下段密度增高，皮質(zhì)增厚，髓腔變窄、消失骨質(zhì)增生硬化股骨中下段密度增高，皮質(zhì)增厚，髓腔消失脛骨上端骨肉瘤（成骨型），見明顯腫瘤成骨并突入軟組織內(nèi)（）腫瘤骨軟骨內(nèi)與骨內(nèi)鈣化定義：腫瘤軟骨內(nèi)、骨壞死組織內(nèi)、退行性變的軟骨內(nèi)鈣鹽沉著表現(xiàn)：瘤軟骨鈣化—顆粒狀、小環(huán)狀、半環(huán)形高密度影骨梗死鈣化—髓腔內(nèi)不規(guī)則高密度影鈣化在MRI一般呈低信號軟骨肉瘤鈣化關(guān)節(jié)半月板鈣化圖示左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板退變后鈣化（）骨梗死雙側(cè)股骨下段、脛骨上段骨梗死（三）骨質(zhì)疏松(osteoporosis)1.定義：骨的質(zhì)不變，量減少即骨的有機(jī)成分和無機(jī)成分同時按比例減少

2.組織學(xué)變化

a.骨皮質(zhì)變薄

b.哈氏管擴(kuò)大

c.骨小梁減少、變細(xì)

骨密度減低骨小梁變細(xì)、減少，間隙增寬骨皮質(zhì)分層、變薄骨皮質(zhì)、骨小梁邊緣清晰4.原因：

a.老年、代謝性、內(nèi)分泌等---普遍性

b.骨折后、感染后等---局限性3.X線表現(xiàn)AB骨質(zhì)疏松A為正常對照，B為骨質(zhì)疏松，顯示骨密度普遍減低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁減少、間隙增寬骨質(zhì)疏松（老年性）脊柱密度減低，皮質(zhì)變薄，椎體變扁，并壓縮骨折（）廢用性骨質(zhì)疏松A為固定手術(shù)前，顯示骨密度正常B為固定手術(shù)后，骨質(zhì)密度減低，皮質(zhì)變薄AB

（四）骨質(zhì)軟化(osteomalacia)

1.定義：骨的有機(jī)成分正常、鈣鹽含量減少，骨質(zhì)變軟

2.組織學(xué)變化：骨樣組織鈣化不足或未鈣化常見骨小梁中央鈣化，外包有未鈣化的骨樣組織

3.X線表現(xiàn)：類似骨質(zhì)疏松

骨小梁及皮質(zhì)邊緣模糊，骨骼變形假骨折線：好發(fā)于恥骨、坐骨、肱骨、股骨等處，與骨皮質(zhì)垂直，邊緣整齊，寬1~2mm,，可兩側(cè)對稱，

4.原因---維生素D缺乏，腸道吸收功能降低腎排泄鈣磷增多、堿性磷酸酶活動降低

佝僂?。荷L期兒童骨軟化癥：成人鈣鹽沉積不足骨質(zhì)軟化骨密度減低，骨小梁及骨皮質(zhì)邊緣模糊，骨骼變形骨盆正位片：骨質(zhì)軟化的骨骼變形和假骨折線，骨盆內(nèi)陷呈三角形，坐恥骨處可見對稱性的、邊緣光滑、無移位的低密線狀“假骨折線”

.（五）骨壞死(osteonecrosis)1.定義：骨組織局部代謝停止，細(xì)胞成分死亡壞死的骨質(zhì)稱為死骨(sequestrum)2.

組織學(xué)變化：局部骨細(xì)胞死亡、消失，骨髓液化、萎縮

早期骨無明顯形態(tài)變化修復(fù)期肉芽組織生長，出現(xiàn)死骨吸收和新骨形成3.

原因：骨的血液供應(yīng)中斷（炎癥、外傷等）

4.X線表現(xiàn)：早期含鈣量無變化，平片無陽性表現(xiàn)1~2月后，局部骨密度開始增高周圍骨質(zhì)吸收疏松病理組織如膿液肉芽等襯托死骨小梁表面新骨形成使骨量增加

骨質(zhì)壞死（死骨）化膿性骨髓炎，見大塊死骨，密度增高（）骨質(zhì)壞死骨質(zhì)壞死

右側(cè)股骨頭缺血性壞死，股骨頭碎裂，密度增高二、骨膜反應(yīng)(periostealreaction)1.定義：骨膜受刺激，內(nèi)層成骨細(xì)胞活動增加，產(chǎn)生不同形態(tài)的骨膜新生骨的過程2.組織學(xué)變化：骨膜內(nèi)層成骨細(xì)胞增多及骨膜水腫形成新生骨小梁及骨膜新生骨3.原因：炎癥、腫瘤、外傷、骨膜下出血等4.X線表現(xiàn)：最早期，骨膜水腫，不能發(fā)現(xiàn)早期多呈平行于骨皮質(zhì)的細(xì)線狀，以后形態(tài)多樣炎癥引起的較廣泛，外傷和腫瘤引起的較局限邊緣光滑致密的多見于良性病變，尤其厚度大于1cm者淺淡的骨膜增生常見于急性炎癥或高度惡性腫瘤針狀或日光狀骨膜反應(yīng)提示病變進(jìn)展迅速，侵蝕性強層狀骨膜反應(yīng)可見于良性或惡性病變骨膜三角（Codmantriangle)：常為惡性腫瘤征象00.10.2800.12.900.12.19Codman三角（骨膜三角）骨肉瘤，腫瘤刺激骨膜反應(yīng)增生。隨腫瘤發(fā)展，腫瘤組織突破骨皮質(zhì)，掀起并破壞增生的骨膜，使殘留的骨膜增生與骨之間呈一三角骨膜增生早期骨膜增生呈細(xì)線狀，與骨皮質(zhì)平行，二者間有一透亮間隙骨膜增生（層狀）骨膜增生（蔥皮狀，已與骨干融合）骨膜增生(花邊狀)

三、骨形態(tài)改變

1.骨皮質(zhì)增厚

2.骨小梁改變

3.骨外形改變

慢性化膿性骨髓炎右脛骨骨質(zhì)增生，骨皮質(zhì)增厚，骨干增粗、變形，髓腔變窄、消失佝僂病“O”型腿骨骼變形（先天畸形）第三節(jié)骨創(chuàng)傷骨折的影像學(xué)檢查與診斷骨折的并發(fā)癥骨折的整復(fù)和愈合

概述

1.定義：骨與軟骨的完整性、連續(xù)性的斷裂

2.影像檢查目的明確有無骨折了解骨折性質(zhì)及局部解剖關(guān)系改變了解有無合并創(chuàng)傷治療后復(fù)查，了解復(fù)位情況定期復(fù)查了解愈合情況一、骨折的影像檢查與診斷外傷性/創(chuàng)傷性疲勞性病理性3.骨折的病因分型（一）創(chuàng)傷性骨折1.骨折局部表現(xiàn)低密度骨折線骨小梁中斷、扭曲、錯位骨嵌插、壓縮，局部骨密度增高依骨折的程度并結(jié)合骨折的形態(tài)進(jìn)行分類不完全性完全性青枝骨折裂紋骨折橫行、斜行、縱行螺旋形、粉碎性星形、T形、Y形嵌插性、壓縮性骨折脛骨下段橫行骨折脛骨下段斜行骨折尺骨上段縱形骨折脛骨下段螺旋形骨折粉碎性骨折腰1壓縮性骨折嵌插性骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折，斷端相互嵌入，局部見密度增加的條帶狀影，未見低密度骨折線，骨骼縮短、變形不完全性骨折

2.骨折解剖改變

對位：骨折遠(yuǎn)端相對骨折近端有無移位

對線：骨折遠(yuǎn)段與近段中軸骨有無成角，角頂指向何方旋轉(zhuǎn)：骨折遠(yuǎn)端有無旋轉(zhuǎn)腓骨對位好，對線不良脛骨對位、對線不良股骨橫行骨折斷端對位、對線不良脛腓骨雙骨折，斷端分離3.

骨折合并創(chuàng)傷

肋骨骨折：可合并氣胸、血氣胸、肝脾破裂、濕肺等骨盆骨折：可合并尿道、膀胱損傷肋骨骨折合并肺創(chuàng)傷

1）青枝骨折（greenstickfracture）定義：

幼兒、青少年長骨的有機(jī)成分多，柔韌性大，在輕中度外力作用下發(fā)生不完全性骨折，形似折而不斷的柳枝,稱為青枝骨折X線表現(xiàn)：多表現(xiàn)為一側(cè)的骨皮質(zhì)局部發(fā)生皺褶、凹陷或隆起骨小梁扭曲，長骨輕微彎曲變形

，不見骨折線4.常見創(chuàng)傷性骨折青枝骨折橈骨遠(yuǎn)段外側(cè)骨皮質(zhì)局限性隆起，側(cè)位片見骨折斷端向背側(cè)成角橈骨遠(yuǎn)端青枝骨折

2）骨骺骨折平片不能顯示骨骺處的骨折線，可顯示骺與干骺端對位異常以及伴發(fā)的干骺端撕脫性骨碎片。MRI可以顯示骨折線及骺軟骨的損傷。骨骺骨折橈骨二次骨化中心與干骺端分離、移位指骨骨骺骨折肱骨內(nèi)上髁骨骺骨折右肱骨內(nèi)上髁骨骺分離、向下移位（A），圖B為正常對照AB

3）Colles

骨折發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端距關(guān)節(jié)面2~3cm范圍內(nèi)的橫行或粉碎性骨折，骨折遠(yuǎn)段向橈側(cè)、背側(cè)移位，斷端向掌側(cè)成角，可合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位和尺骨莖突骨折Colles

骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨折遠(yuǎn)端稍向背側(cè)、橈側(cè)移位，斷端間向掌側(cè)成角Colles

骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位和尺骨莖突骨折（二）疲勞性骨折定義：是應(yīng)力性骨折的一種，連續(xù)反復(fù)正常外力作用造成受力正常骨的骨折原因：長期行軍、跳躍、慢跑好發(fā)部位：跖骨、脛腓骨影像學(xué)表現(xiàn)：可見橫行骨折線，骨折端無移位

也可不見骨折線，僅見骨膜反應(yīng)和骨質(zhì)增生硬化

（三）病理性骨折骨內(nèi)病變破壞局部骨結(jié)構(gòu)或全身疾患造成骨質(zhì)疏松等情況下，輕微外力即可產(chǎn)生的骨折Simplebonecystatupperthirdofhumeruswithpathologicalfracture二、骨折的并發(fā)癥骨折延遲愈合或不愈合骨折畸形愈合外傷后骨質(zhì)疏松骨關(guān)節(jié)感染骨缺血性壞死關(guān)節(jié)強直關(guān)節(jié)退行性變骨化性肌炎骨折不愈合左前臂開放性骨折1年余，骨折斷端變細(xì)、密度增高骨折畸形愈合成角Deformityofunionwithpost-traumaticosteoporosis陳舊性股骨頸骨折并股骨頭缺血性壞死右側(cè)股骨頭變扁，密度不均勻增高，骨折遠(yuǎn)端向外上移位左肘陳舊性骨折并骨化性肌炎肘關(guān)節(jié)旁軟組織內(nèi)見條狀及斑片狀骨化影（）三、骨折的整復(fù)和愈合骨折斷端間髓腔內(nèi)、骨膜下血腫肉芽組織形成骨痂形成骨折線消失，骨性愈合骨骼改建，不承重骨痂被吸收，但畸形不能修復(fù)骨折愈合的速度與患者的年齡、骨折類型及部位、營養(yǎng)狀況和治療方法有關(guān)骨折的愈合：鎖骨橫斷骨折，少量骨痂生長骨痂生長過程右肱骨骨折愈合（骨性愈合期）肱骨上段骨折，骨折線消失，骨折處略變形，愈合后對位、對線良好一、單發(fā)局灶性骨密度或信號改變二、多發(fā)局灶性骨密度或信號改變?nèi)?、全身性骨質(zhì)改變四、骨髓的改變五、全身性骨外形改變第四節(jié)

骨骼系統(tǒng)疾病的影像學(xué)診斷一、單發(fā)局灶性骨密度或信號改變（一）骨腫瘤和腫瘤樣病變骨肉瘤骨巨細(xì)胞瘤骨囊腫（二）骨感染化膿性骨髓炎

骨結(jié)核

骨腫瘤是發(fā)生在骨內(nèi)或起源于各種骨組織成分的腫瘤骨瘤樣病變是指臨床、病理和影像學(xué)表現(xiàn)與骨腫瘤相似而并非真性腫瘤，但也具有骨腫瘤的某些特征如復(fù)發(fā)和惡變的一類疾病，如骨纖維異常增殖癥和畸形性骨炎等

（一）骨腫瘤和腫瘤樣病變起源于原始成骨組織，形成腫瘤性骨及骨樣組織多見于青少年，男性多于女性好發(fā)于長骨干骺端，膝關(guān)節(jié)周圍及肱骨近端的干骺端臨床癥狀：進(jìn)行性腫痛、功能障礙、靜脈怒張、皮溫升高實驗室檢查：堿性磷酸酶增高病變進(jìn)展快，早期即可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移至肺1.骨肉瘤X線分型成骨型溶骨型混合型1.骨肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)骨質(zhì)破壞軟組織腫塊腫瘤骨（云絮狀、針狀和斑塊狀）骨膜新生骨的形成及破壞---Codman三角髓腔內(nèi)的跳躍病灶（MRI顯示佳）1.骨肉瘤骨肉瘤股骨下端骨肉瘤（成骨型），見明顯腫瘤成骨（），并巨大軟組織腫塊形成（M），骨皮質(zhì)破壞變薄()MM成骨型骨肉瘤雙肺轉(zhuǎn)移：肺內(nèi)多個高密度結(jié)節(jié)骨肉瘤股骨下端溶骨型骨肉瘤，可見明顯溶骨性骨質(zhì)破壞，并明顯軟組織腫塊形成，及Codman三角形成()骨肉瘤(溶骨型)左側(cè)脛骨上端溶骨性骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊形成，并Codman三角形成()骨肉瘤脛骨上端骨肉瘤（混合型），見溶骨性破壞及成骨，并見明顯軟組織腫塊形成（）骨肉瘤股骨下段骨肉瘤及跳躍病灶T1WIT2WIT1WI組織來源不明，主要由單核基質(zhì)細(xì)胞與多核巨細(xì)胞構(gòu)成，常合并出血、壞死和囊變。局部破壞性大，切除后易復(fù)發(fā)，有良性與生長活躍和惡性之分（1~3級）。20~40歲常見，好發(fā)于骨端，尤其是膝部及橈骨遠(yuǎn)端。臨床癥狀：局部疼痛、腫脹、壓痛、皮溫升高、皮膚靜脈曲張，惡性者可有肺轉(zhuǎn)移。2.骨巨細(xì)胞瘤(Giantcelltumorofbone)骨巨細(xì)胞瘤橈骨下端膨脹性骨破壞，直達(dá)