常見危重癥識別與現(xiàn)場急救技能

常見危重癥識別與現(xiàn)場急救技能廣西中醫(yī)學院瑞康醫(yī)院心胸外科李勉內容摘要一.突發(fā)循環(huán)系統(tǒng)危重急癥心搏呼吸驟停二.突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥三.現(xiàn)場常用止血方法四.骨折固定轉運五.中毒急救原那么一、突發(fā)循環(huán)系統(tǒng)急危重癥救治心搏驟停急性循環(huán)衰竭〔休克〕高血壓急癥急性冠脈綜合征〔ACS〕重癥心律失常急性左心衰、肺水腫(一).心搏呼吸驟?！赖母拍睿阂粋€人突然意外地出現(xiàn)心跳呼吸停止，臨床上稱其為猝死，它是最緊急的臨床危象。猝死要即刻迅速地就地搶救，正確而有效地實施CPR，盡可能使猝死逆轉。(二)心搏呼吸驟停猝死的臨床診斷A.心血管系統(tǒng)：冠心病——心肌梗死、嚴重心律失?！彩翌潯?；主動脈夾層瘤；肺動脈栓塞。B.呼吸系統(tǒng)：氣道梗阻〔氣管異物，喉炎〕窒息性哮喘。C.神經系統(tǒng)：大面積腦梗死，腦出血。D.內分泌系統(tǒng)：甲亢危象、腎上腺危象。E.電介質紊亂：嚴重酸中毒、低血鉀、高血鉀。F.精神刺激：高度恐懼驚嚇而死。G.各種急性嚴重中毒：一氧化碳、DDV、鼠藥。H.各種原因引起的休克。1.心搏呼吸驟停的常見原因：2.臨床病癥、體征學診斷：

a.突然意識喪失——拍肩、呼叫無反響。b.大動脈搏動消失——股動脈、頸動脈搏動消失。c.呼吸停止、紫紺。d.抽搐。e.大小便失禁。f.瞳孔散大。(二).心搏呼吸驟停的處理流程：Timeislife搶救時間早1分鐘，成功率將上升10%！時間就是生命，心搏與呼吸驟停亡，CPR開始越早，存活率越高，越晚那么存活越低。4分鐘內實施CPR者50%被救活，4分—6分鐘內實施CPR者10%被救活，6分鐘以上才實施CPR者僅4%被救活，10分鐘以上才實施CPR者被救活的可能性很小。2.CPR的根本原理：(1).抑頭舉頦開放氣道及人工呼吸吹氣改善缺氧的機制:心搏呼吸驟停后，全身肌肉松弛，口腔內的舌肌和會厭也松弛后墜，使咽喉阻塞，抑頭舉頦法，可使舌根向上提起，解除咽喉阻塞，使氣道暢通，此時就能夠順利地向肺內吹氣，由于吹入的氣體量只要＞800ml時，那么進入患者肺內的氧氣量可到達18%〔正常時肺臟僅吸收吸入的20%的氧氣，其余的80%的氧氣按原樣呼出〕，使處于早期委陷狀態(tài)的肺臟擴張，恢復氣體交換改善缺氧。(2).胸外按壓恢復血液循環(huán)的雙泵機制：胸外按壓形成血液循環(huán)的原理是胸泵〔胸腔內的整體壓力變化產生的心臟泵血〕和心泵〔心臟直接受到壓力產生的泵血〕機制并存發(fā)生作用的結果，肥胖者可能以胸泵為主，瘦弱者那么以心泵機制為主，停搏時間短者心泵機制占主導地位，停搏時間長者那么以胸泵和左房泵占主導地位，另外按壓力度、頻率、氣道阻力、心率等因素也可能在一定程度上對泵機制產生影響。(3).對國際心肺復蘇三期九步法流程TV——〔Thumpversion〕拳擊除顫：單手握拳，用拳頭的小魚際，從患者胸骨中部上方30cm處迅速有力地向胸骨中部捶擊1—2次，如患者心跳、意識、大動脈搏動均恢復，那么停擊，未恢復者不必再擊，可選電擊除顫或胸外按壓，人工呼吸。此法適合于非專業(yè)人員現(xiàn)場急救無電擊除顫儀時。此法的適應癥：心電監(jiān)護下目擊到的室速或室顫〔5秒鐘內〕；4分鐘內發(fā)生的心搏呼吸驟停者。B(Breathing)：人工呼吸——·吹氣人工呼吸：口對口、口對鼻、口對口鼻、口咽管吹氣?！っ嬲謿饽艺龎喝斯ず粑！た趯诖禋馊斯ず粑m應癥——不管是什么病，只要患者呼吸停止或者自主呼吸微弱，難以維持最低的供氧量時，都可以用口對口人工呼吸的方法來搶救。方法：·解開過緊的胸部衣扣、胸罩；·將一層薄的織物如手帕覆蓋在患者嘴唇上，·操作者先做數次深呼吸，然后再深吸一口氣；·將自己的口唇緊密包裹患者的口唇；·一只手捏住患者的鼻孔使其閉塞；·另一只手將患者的下頦抬起；·邊吹氣邊觀察患者胸部起伏與否；·吹氣完畢后放開緊閉的口鼻，讓患者肺內氣體自然流出；如此周而復始。本卷須知：·每次吹氣量800—1200ml，＞1200ml時可造成胃大量充氣；·吹氣時暫停按壓胸部；·兒童吹氣量需要視年齡不同而異，以胸廓上抬為準；·每按壓30次，吹氣兩口即30：2；·有脈搏無呼吸者，每5秒鐘吹氣一次?！た趯Ρ谴禋馊斯ず粑哼m應癥：牙關緊閉不能張口或口部嚴重損傷患者。方法：先將患者口唇緊閉，再將氣體從患者鼻腔吹入?！た趯诒谴禋馊斯ず粑哼m應癥：嬰幼兒患者。方法：操作者用自己的口唇同時將患兒的口唇復蓋，吹氣時，同時將氣體從其口腔、鼻腔吹入。·口咽管吹氣人工呼吸：適應癥：院外搶救心臟驟?；颊咴跓o氣管插管條件時，急救專業(yè)人員的首選方法。方法：通過插入的口咽管將空氣吹入肺內?！っ嬲謿饽艺龎喝斯ず粑哼m應癥：適合于雙人心肺復蘇操作時使用。方法：將面罩氣囊與患者面部緊密結合或用四頭帶將其固定勿使漏氣；一手按壓氣囊，每次供氣500—800ml，擠壓頻率12—14次/分?！た趯诖禋馊斯ず粑谛姆螐吞K中的作用自九十年代以來已受到眾多學者和臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn)和質疑：·吹入的氣體中二氧化碳高達2%，高濃度的二氧化碳對心功和中樞神經有明顯抑制作用?！ね瑫r進行人工呼吸和胸外按壓無法到達規(guī)定的標準——在單人復蘇的操作中無法到達，在雙人操作的復蘇中，由于兩個動作的相互干擾很難順利完成?！た趯诖禋馊斯ず粑鼤r反胃及吸入性肺炎發(fā)生率到達10%—35%，吹入空氣常進入患者的胃內，使胃內充滿空氣，同時患者接受胸外按壓，很容易使胃內容物返入呼吸道。口對口吹氣人工呼吸是必要的嗎?爭議·單純使用胸外按壓而不做人工呼吸的復蘇組與使用胸外按壓和人工呼吸并舉的對照組比較后，復蘇成功率無顯著差異，故一些學者提議在心肺復蘇的早期不用口對口人工呼吸其理由是：單純胸外按壓可產生5—7L/min的通氣量，在心搏驟停的4分鐘內仍可維持有效的血氧濃度；在復蘇時是否完全拋棄口對口人工呼吸，正有待于進一步探討。是否完全拋棄口對口人工呼吸，有待于進一步探討C(circulation)——胸外心臟按壓〔人工循環(huán)〕·按壓深度：成人－4—5cm，5—13歲兒童3cm，嬰幼兒2cm。·按壓頻率100次/分?！ぐ磯号c呼吸比：30：2?！矀鹘y(tǒng)：單人復蘇15：2；雙人復蘇1：5；2000年國際復蘇指南修定為無論單人或雙人均為15：2，2005年AHA復蘇指南推薦為30：2〕。本卷須知：·操作者手掌根部要在按壓期間始終緊貼胸部，·按壓要有力度到達胸骨下陷3—5cm?！ぐ磯阂怪保昧σ鶆?，防止肋骨骨折?！っ堪磯?個周期后才能評估有效與否〔一個周期按壓30次，輔助呼吸2次〕。Ⅱ期CPR—ALS〔高級生命支持，也稱進一步生命支持〕D〔deFibrillation,drug〕除顫，用藥?！こ澋臅r間窗與療效對應比較：▲不給予除顫可在數十秒到數分鐘內開展為心電靜止，心電監(jiān)護顯示一條直線?！?分鐘內除顫復蘇成功率達100%?！?分鐘內除顫復蘇成功率達60%?！?分鐘內除顫復蘇成功率達45%?！?分鐘以后除顫者復蘇成功率僅為4%?！垦娱L一分鐘除顫復蘇成功率就下降17%—10%?！こ澋姆椒ǎ撼澠黝愋蛦蜗虿ǎ∕DS）雙向波（BTE）首次除顫200J150J第二次除顫200J150J第三次除顫300—360J200J第四次除顫360J200J 說明：首次除顫未成功，再次除顫時，兩次間隔時間為3″—5″·本卷須知：▲除顫電極板左右位置勿混淆?！碾婏@示細顫波時，腎上腺素1mg鹽水5ml，氣管內或靜脈給藥同時做胸外按壓，待細顫波轉粗顫波后再做除顫?！鵁o脈電活動和心電靜止時，不宜做除顫，按常規(guī)徒手復蘇進行。▲洋地黃中毒，低鉀所致室顫不宜電擊?！ば姆螐吞K時的藥物治療：復蘇后雖心跳呼吸恢復但呼吸微弱、緩慢出現(xiàn)紫紺缺氧時，為應用呼吸興奮劑的最正確指征：·可拉明〔尼克剎米〕：1.125—1.875g〔3—5支〕參加250—500ml液體中靜滴，無效時于20—30分鐘后靜注，可拉明0.375g〔1支〕，并加快機給藥速度?！ぢ遑惲帧采焦２藟A〕：3—6mg肌注，3mg稀釋后緩慢靜推，12—15mg參加到250ml液體中靜滴，30分鐘后重復靜注1次，并加快給藥速度?！ざ赘チ帧不靥K靈〕：8—16mg肌注或用生理鹽水稀釋后緩慢靜注，療效不顯20—30分鐘重復應用?！し乐嗡娊橘|失衡的用藥原那么：·復蘇早期心搏驟停10分鐘以內——糾正酸中毒的主要措施是改善通氣，最正確措施是氣管內插管和利用呼吸器過度人工呼吸，從而加強了通氣排出了過多二氧化碳，解除了呼吸性酸中毒?！夤懿骞芡飧纳坪蟆眯┝刻妓釟溻c〔過去復蘇時強調“寧堿勿酸〞目前那么相反“寧酸勿堿〞〕?！ば牟Ｌ?0分鐘以上者——主要采取靜脈補堿糾正代謝性酸中毒：靜脈補堿的指征是：心搏停止10分鐘以上；PH＜7.2以下；心搏動停止前有代謝習性酸中毒和高血鉀以及三環(huán)類或巴比妥類藥物過量。心搏停止后即刻氣管插管〔未插管患者不能補堿〕，劑量方法：①5%碳酸氫鈉100ml或4%碳酸氫鈉125ml，②3.63%三羥甲基氨基甲烷溶液100ml靜滴，根據PH測值調量?！し乐涡穆墒С５挠盟幵敲矗?/p>

美托洛爾：5mg(1mg/min)，無效5分鐘后重復應用1—2次總量15mg。·緩慢心律失常用藥：654—2〔山莨菪堿〕：10—20mg皮下、靜注或靜滴。阿托品：0.5—1mg皮下，或稀釋后緩慢靜注或靜滴。異丙腎：0.5mg參加250ml—500ml液體中靜滴根據心率調速。氨苯鹼：0.25g用3%葡萄糖20ml稀釋10—15分鐘內靜注完或0.25—0.5g加5%葡萄糖250ml靜滴?！て渌衡}劑：血鈣＜3.6—4.8mmol/L時心肌收縮增加，超過此水平心肌收縮受抑，自律性低，發(fā)生心律失常。只有發(fā)生高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時，鈣劑治療有效，10%氯化鈣2—4ml/kg.鉀鹽：酸中毒時甲正常,糾酸后血鉀可下降，15%氯化鉀10ml加液體250—500靜滴。鎂鹽：它是酶和激素作用所必需的介質之一，鈉、鉀、鈣進出細胞必有鎂參加，鎂是ATP的激活輔助因子，它可縮短心肌細胞的有效不應期，延長絕對不應期，提高室顫閾值，它可穩(wěn)定細胞膜的興奮性，對房性、室性心律失常有益，它能阻斷鈣離子通道，從而減輕復蘇時的再灌性損傷。低鎂時、細胞鈉泵功能低下，易導致細胞內低鉀，存在低鎂癥時就很難糾正細胞內低鉀，故補鎂是重要的輔助治療和預防心律失常的措施。用法劑量：25%硫酸鎂10—20ml靜脈緩注或靜滴?！(electricity)心電監(jiān)護：▲是專業(yè)急救人現(xiàn)場心肺復蘇的根本監(jiān)測手段?！牟E停要即刻先用除顫電極板置左右胸壁，用帶單參數除顫儀顯示屏進行心電監(jiān)護及記錄。▲建立了人工呼吸和人工循環(huán)后再用導聯(lián)線接心電監(jiān)護儀監(jiān)護，在放置電極片時應避開放置除顫電極板的位置，以免阻礙除顫。▲宜使用多參數〔6參數或以上〕監(jiān)護儀為好?！〔Fusion〕氣管插管和開放靜脈通道：▲氣管插管及機械輔助呼吸·它是改善呼吸和改善患者缺氧的最正確手段。·它的適應癥是：心搏驟停數分鐘以上，經過除顫，胸外按壓仍未出現(xiàn)心跳或心跳恢復無呼吸者?！鴼夤懿骞艿谋貍淦餍担汉礴R1套〔大、中小三號〕；氣管導管一套〔兒童、成人〕；金屬導管蕊一只；呼吸球囊〔簡易呼吸器〕一個；聽診器一具，10ml注射器一具，開口器一只，舌墊一只，異物鉗一只，膠布假設干氧氣瓶供給裝置一套?！僮鞑襟E和本卷須知：待電子模擬人模擬插管時講解，此處暫略?！_放靜脈通道·開放靜脈通道，靜注或靜滴是心肺復蘇的最正確給藥方式。·宜選擇頸外靜脈，鎖骨下靜脈或正中靜脈貴要靜脈越近心血管越好，用套管針留置穿刺?！の唇㈧o脈通道已插管者可先從氣管內給藥。Ⅲ期CPR—PLS〔長期生命支持〕：·G(Guaging)全面評估：▲持續(xù)監(jiān)測：T、P、R、BP四大生命指征動態(tài)變化?！掷m(xù)監(jiān)測評估：腦、心腎、脾、肝功能，警惕MODS發(fā)生〔可預防性使用“血必凈〞〕?！鞅匾挠跋駲z查和生化學檢查，血氣分析檢查，肝腎功測定等?！纫阅X復蘇指征觀察為重點——觀察病人肢體活動、神情變化、語言表達、智力變化、大小便通暢與否等?！ぴ谏鲜鲈u估的根底上制訂全面的診療方案?！(hypotomperature,humanmentation)低溫復蘇、恢復智能：·腦復蘇的其它藥物治療：I(intensivetreatment)加強治療：這是重癥監(jiān)護病房〔ICU〕的神圣職責，利用ICU的各項監(jiān)護設備，以高度的責任心以病人為本，嚴格監(jiān)測生命指征根據病情變化做出隨時加強某一問題發(fā)生時的重點強化治療，如靜脈營養(yǎng)、換被褥床、防墜積性肺炎，及時排痰，及時通二便，根據中心靜脈壓測定及時調整輸液或停止輸液，根據血氧飽和度及時調整呼吸機參數等……。

心肺復蘇急救程序2005AHA心肺復蘇急救指南新概念1、心臟驟停的病人中，有80%為室顫引起。2、室顫最有效的治療是除顫。3、除顫的成功隨著時間而流失。4、盡早除顫是搶救的關鍵。5、在有除顫儀的條件下，一切復蘇方法均應讓路。6、單項波首先200J7、電擊5秒心電圖示心博停止或非室顫無電活動可視為除顫成功。8、重新出現(xiàn)室顫，3次除顫后，循環(huán)仍未恢復，立即1分CPR，仍為室顫，再行1組〔3次〕。再給1分CPR，直至儀器出現(xiàn)“無除顫指征〞。9、不要在1組3次除顫中檢查循環(huán)情況。10、“無除顫指征〞：①無循環(huán)體征：1—2分鐘CPR后AED儀提示“無除顫指征〞。②循環(huán)體征恢復：除顫儀仍聯(lián)接病人。11、CPR時持續(xù)有效按壓為1級推薦。12、快速有效地按壓方能產生效果。13、按壓頻率為100次/分。14、按壓深度為1.5—2英寸〔3.8—5.1cm〕。15、按壓通氣比為30∶2。16、人工吹氣為1秒以上。17、氣管異物〔堵塞〕手法為腹部沖擊法。18、胸外按壓部位在胸部正中線乳頭連線水平。19、按下手法：左手掌跟與右手重疊，雙肘垂直，快速有力，胸壁復位。二、突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥大氣道阻塞：氣道異物、喉頭水腫張力性氣胸哮喘窒息肺水腫急性心包填塞肺動脈栓塞三凹征呼吸系統(tǒng)急危重癥的救治1．應急處理：①精神支持：②適宜體位：③暢通氣道有效的氧療，迅 速建立靜脈通道呼吸系統(tǒng)急危重癥的救治２．應診程序：①簡要緊急病史采集：②重點有針對性體查：③監(jiān)測脈搏血氧飽和度：3.可逆性誘因探索與處理：

①大氣道阻塞：多見于老人、小孩氣管異物、過敏阻塞嚴重程度判斷：觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運動尚能維持通氣，能強力咳嗽者應鼓勵病人堅持用力咳嗽,力爭自行把異物咳出。自救法假設痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側臥位，邊吸引邊背部叩擊。病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺--------提示嚴重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸--------提示完全阻塞急救:

應爭分奪秒，就地用手法急救。

海氏法----即手拳或手掌沖擊法

小孩：頭低腳高體位背部叩擊法(一)喉頭梗阻

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難〔三凹征〕，聞及高調哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：選細氣管導管插管環(huán)甲膜穿刺通氣鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質激素沖擊治療〔常用地塞米松10－20mg快速靜滴〕端坐位呼吸困難：張力性氣胸重癥哮喘急性左心衰〔肺水腫〕

(二)張力性氣胸

1〕氣管觸診明顯偏移2〕胸部望觸叩聽，病側過清音或鼓音3〕急救：注射器持續(xù)抽氣就地胸穿減壓針頭扎指套減壓法(三)哮喘窒息

表現(xiàn)：躁動、呼吸窘迫、面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓、語不成聲

病史：發(fā)作時間、誘因

查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音及干濕性羅音急救：雙鼻導管輸氧腎上腺素皮下或肌注氨茶堿稀釋靜注〔無禁忌〕地塞米松10mg稀釋靜注復方異丙托溴銨氣霧劑2.5mL+0.9%NS3mL霧吸如病人呼吸慢<12次/分或昏迷,立即呼吸支持、氣管插管人工通氣(四)急性左心衰〔急性肺水腫〕主要病生理：心縮力↓↓，CO↓↓，肺靜脈壓↑↑，TVR↑處理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放靜脈通道，速尿40mg靜注 HR＞120次／分，BP↓ 西地蘭0.4mg＋鹽水20ml靜注(慢〕大量泡沫痰：654-220mg靜注q20′×2或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注〔慢〕三.現(xiàn)場常用止血方法

(一)、包扎止血

一般限于無明顯動脈性出血為宜。小創(chuàng)口出血，有條

件時先用生理鹽水沖洗局部，再用消毒紗布覆蓋創(chuàng)口，繃

帶或三角巾包扎。無條件時可用冷開水沖洗，再用干凈毛

巾或其他軟質布料覆蓋包扎。

如果創(chuàng)口較大而出血較多時，要加壓包扎止血。包扎

的壓力應適度，除到達止血而又不影響肢體遠端血運為度。

包扎后假設遠端動脈還可觸到搏動，皮色無顯變化即為適度。

嚴禁用泥土、面粉等不潔物撒在傷口上，造成傷口一步污

染，而且使下一步清創(chuàng)帶不困難。(二)、指壓法止血

用于急救處理較急劇的動脈出血。手頭一時無包扎材

料和止血帶時，或運送途中放止血帶的間隔時間，可用此

法。

手指壓在出血動脈的近心端的鄰近骨頭上，阻斷血運

來源。方法簡便，能迅速有效地到達止血目的，缺點是止

血不易持久。事先應了解正確的壓迫點，才能見效。常用壓迫止血點：

(１)頭面部：

壓迫顳動脈─手指壓在耳前下頜關節(jié)處，可止同側上

額、顳部及前頭部出血。

壓迫頜外動脈—一手固定頭部，另一手拇指壓在下頜

角前下方2—3處，可止同側臉下部及口腔出血。壓迫頸動脈—將同側胸鎖乳突肌中段前緣的頸動脈壓

至頸椎橫突上，可止同側頭頸部、咽部等較廣泛出血。

注意不能壓迫時間太長，更不能二側同時

壓迫，引起嚴重腦缺血，更不要因匆忙而將氣管壓住，引

起呼吸受阻。

(２)肩部和上肢出血：

壓迫鎖骨下動脈—在鎖骨上窩內1、3處按到動脈搏動

后，將其壓在第一肋骨上，可止肩部、腋部及上肢出血。

壓迫肱動脈—在肱二頭肌溝骨觸到搏動后，將其壓在

肱骨上，可止來自上肢下端前臂，手部的出血。(見圖五)

(３)下肢出血：

壓迫股動脈—在腹股溝韌帶中點處，將其用力壓在股

骨上，可上下肢出血。(三)、止血帶法止血

較大的肢體動脈出血，且為運送傷員方便起見，應上

止血帶。用橡皮帶、寬布條、三角巾、毛巾等均可。

上肢出血：止血帶應結扎在上臂的上1、3處，禁止扎

在中段，防止損傷橈神經。

下肢出血：止血帶扎在大腿的中部。

上止血帶前，先要將傷肢抬高，盡量使靜脈血回流，

并用軟織敷料墊好局部，然后再扎止血帶，以止血帶遠端

肢體動脈剛剛摸不到為度。

使用止血帶應嚴格掌握適應和要領，如扎得太緊，時

間過長，均可引起軟組織壓迫壞死，肢體遠端血運障礙，

肌肉萎縮，甚至產生擠壓綜合癥。如果扎得不緊，動脈遠

端仍有血流，而靜脈的回流完全受阻，反而造成傷口出血

更多。扎好止血帶后，一定在做明顯的標志，寫明上止血

帶的部位和時間，以免忘記定時放松，造成肢體缺血時間

過久而壞死。上止血帶后每半小時到一小時放松一次，放

松3—5分鐘后再扎上，放松止血帶時可暫用手指壓迫止血。四.骨折固定轉運骨折分兩類，一類為無創(chuàng)骨折，皮膚未破。另一類為有創(chuàng)骨折，斷骨穿破皮膚，或肌肉裂開深可見骨。如疑心傷者是骨折，應立即召救護車，如非必要，切勿移動傷者，尤其疑心脊骨受傷者，一經移動可能