重癥超聲基礎(chǔ)

重癥醫(yī)學(xué)新進(jìn)展超聲技術(shù)在ICU

的應(yīng)用在ICU

每天面對(duì)的問(wèn)題呼吸困難心血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定無(wú)尿嚴(yán)重感染營(yíng)

養(yǎng)

、譫妄超聲診療的種類(lèi)(1)A型(Amplitude

mode

)超聲診療法，簡(jiǎn)稱(chēng)A超是將回聲以波的形式顯示出來(lái)，根據(jù)回聲波幅的高下、多少、

形狀及有無(wú)進(jìn)行診療。因其一維波形顯示的不足，目前僅用

于眼科檢驗(yàn)。(2)B

型(Brightness

mode)超聲診療法，簡(jiǎn)稱(chēng)B

超是將回聲信號(hào)以光點(diǎn)的形式顯示成二維圖像(2-dimentional

ultrasonograph)目前廣泛應(yīng)用于臨床的是實(shí)時(shí)顯像(Real-

timeimaging)。(3)M型(Motion

type)超聲診療法是B型超聲的一種特殊顯示方式，能夠顯示體內(nèi)屬層組織對(duì)

體表的距離隨時(shí)間變化的曲線(xiàn)、與A超相同，均反應(yīng)一維空

間構(gòu)造，常用于以及檢驗(yàn)，即M型超聲心動(dòng)圖。超聲診療的種類(lèi)(4)D

型(Doppler

)超聲診療法通稱(chēng)為Doppler

超聲，是利用多普勒效應(yīng)的原理，對(duì)運(yùn)動(dòng)的器官和血流進(jìn)行檢驗(yàn)。廣泛應(yīng)用于臨床的是彩色多普勒超聲及經(jīng)顱多普勒超聲診療。

多普勒效應(yīng)(Doppler

effect)

·首先提出。在振動(dòng)源與觀(guān)察者作相同運(yùn)動(dòng)時(shí)聲波密集，在背向

運(yùn)動(dòng)時(shí)聲波疏散，運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的這種聲波頻率的變化

是能夠測(cè)量的。這種變化的數(shù)值被稱(chēng)為多普勒頻移

(Doppler

shift),這種現(xiàn)象稱(chēng)為多顯勒效應(yīng)。由奧地利物理學(xué)家克里斯丁約翰多普勒于1842年彩色多顯勒血流顯像(Color

Doppler

flowimaging,CDFI)或彩色多顯勒顯像(Color

Dopplerimaging

,CDI) 主要是利用血液中運(yùn)動(dòng)的紅細(xì)胞對(duì)聲波的散射，產(chǎn)生多顯勒效應(yīng)，經(jīng)偽彩色編碼技術(shù)，在二維圖像上顯示彩色血流影像。不同方向的血流以不同的顏色表達(dá)，

一般設(shè)定流向探頭的血流為紅色，背離探頭的血流為藍(lán)色。彩色多普勒超聲診療儀同步具有頻譜多普勒(Spectral

Doppler)

功能，可在彩色圖像上定點(diǎn)取樣，顯示Doppler頻譜圖，并聽(tīng)取多普勒信號(hào)音。又稱(chēng)超聲血管造影(Ultrasonic

angiography),

是彩色多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，以其不受探

測(cè)角度的影響、能顯示CDI

所不能顯示的低

流量和低流速血流為主要特點(diǎn)。用于腫瘤內(nèi)血管的檢測(cè)、實(shí)質(zhì)臟器的血流灌注的檢測(cè)、實(shí)質(zhì)臟器梗死的鑒定、胎盤(pán)血流

及周?chē)懿∽兊臋z驗(yàn)等。彩色多普勒能量圖(ColorDopplerenergy,CDE)

彩色多普勒超聲的臨床意義定血流速度及多種指數(shù)(RI阻力指數(shù)=

VMAX-VMIN,VMAXPI動(dòng)脈指數(shù)=

VMAXTANX為時(shí)間最大平均血流速度)。在心血管疾病的診療中，測(cè)定是否存在分流與反

流，并定量估測(cè)；※

判斷血管是否狹窄或閉塞，是否有血栓形成；·

檢測(cè)腫瘤內(nèi)血管，為鑒別腫瘤的良惡性提供參照；心移植腎排異反應(yīng)的判斷。·判斷血流的方向及性質(zhì)(層流、湍流或渦流),測(cè)經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial

Doppler,TCD)用較低頻率的多普勒超聲探查顱內(nèi)動(dòng)脈，顯示為多普勒頻譜圖，用來(lái)診療多種腦血

管疾病，如腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤，腦血

管痙攣等常用超聲診療術(shù)語(yǔ)及臨床意義

無(wú)回聲區(qū)：病灶內(nèi)聲波穿透性良好，不產(chǎn)生回聲，

不發(fā)生衰減，常伴有后方回聲增強(qiáng)?？梢?jiàn)于多種

囊腫、胸/腹水、血管管腔等。

低回聲區(qū)：在二維圖像上顯示為暗淡的點(diǎn)狀回聲

區(qū)。多種實(shí)性占位性病變均顯示為低回聲區(qū)，尤

以惡性腫瘤多見(jiàn)。

等回聲區(qū)：病灶與周?chē)M織的回聲強(qiáng)度一致或近

似，與鄰近組織不易區(qū)別，給診療帶來(lái)一定的困

難。如顯示為等回聲的肝癌。

強(qiáng)回聲、在聲像圖土顯示為極亮的點(diǎn)狀或團(tuán)塊回聲。多種結(jié)石、骨骼、金屬異物等物均為強(qiáng)回聲。強(qiáng)回聲等回聲

弱回聲中國(guó)重癥超聲研究組——

Chinese

Critical

UltrasoundStudy

Group回聲的強(qiáng)弱無(wú)回聲超聲診療儀的基本構(gòu)成

主機(jī)：涉及基本電路、計(jì)算機(jī)信號(hào)處理器等

探頭Probe

(換能器Transducer):關(guān)鍵器件是壓電

晶體，其作用是向人體發(fā)射和接受超聲波。心

顯示屏：顯示多種類(lèi)型的超聲圖像探頭的種類(lèi)：依晶片排列方式的不同分為線(xiàn)陣、凸陣、扇掃、扇括及腔內(nèi)探頭等不同種類(lèi)。腹部檢驗(yàn)

常用探頭頻率為3.5MHz

,表淺部位的檢驗(yàn)常用高

頻探頭7-10MHz。超聲波衰減：與傳播距離成正比；與頻率的2/3方成正比中國(guó)重癥超聲研究組—

Chinese

Critical

UIrasoundSudyGroup分辨率穿透力超聲探頭探頭頻率A超

B超中國(guó)重癥超聲研究組——

Chinese

Critical

Ultrasound

Study

GrounM超線(xiàn)陣式

扇形式

凸陣式(四)常見(jiàn)掃描圖形基本操作動(dòng)作滑

sliding搖

rocking傾

tilting轉(zhuǎn)

rotation重

癥

超

聲重癥超聲簡(jiǎn)介FAST—腹腔出血?jiǎng)?chuàng)傷評(píng)估FATE---目的導(dǎo)向的經(jīng)胸心臟超聲評(píng)估FEEL---

心肺復(fù)蘇時(shí)目的導(dǎo)向的心臟超聲評(píng)估BLUE---呼吸困難的床旁肺部超聲評(píng)估※BEAT---創(chuàng)傷評(píng)估的床旁心臟超聲評(píng)估

※GDE---

休克診治的目的導(dǎo)向的超聲評(píng)估RUSH---休克循環(huán)評(píng)估的迅速超聲休克評(píng)估ICU-SOUND---ICU系統(tǒng)性全身超聲流程急診科最初的流程方案Focused

Assessment

with

Sonography

for

Trauma(FAST)·FAST

方案始于上世紀(jì)80年代，國(guó)外已廣泛推廣·

研究表明，

FAST方案可縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，減少CT檢查，

降低費(fèi)用·

急診醫(yī)生完成FAST平均需3-5min,

時(shí)間明顯短于請(qǐng)超聲

科醫(yī)生會(huì)診·

有研究顯示，急診醫(yī)生的診斷效率與超聲科醫(yī)生無(wú)顯著差

異丁香園w·

檢查技術(shù)四個(gè)區(qū)域重點(diǎn)

探查游離液體subxiphoid

viewright

intercostal

oblique

viewleftintercostal

obliqueview→Suprapubic

viewFAST香

園加對(duì)急診科超聲的認(rèn)識(shí)·

急診超聲是超聲醫(yī)學(xué)非常局限的一個(gè)方面的應(yīng)用

·

急診超聲非常簡(jiǎn)單，適合于每一個(gè)急診醫(yī)生運(yùn)用

·

急診醫(yī)生通過(guò)1-2天的培訓(xùn)便可學(xué)會(huì)例

如

：創(chuàng)傷檢查

(FAST)腹主動(dòng)脈瘤

(AAA)血管通路肺部情況工香園北京協(xié)和醫(yī)院的PCUM

方案(PUMCHCritical

UItrasonic

Management,

PCUM

)心臟超聲肺部超聲cF

PCUM

卡心臟超聲(1)劍下四腔切面，劍下評(píng)估下腔靜脈的寬度及

隨呼吸的變化；(2)心尖四腔切面；(3)胸骨旁長(zhǎng)軸切面和短軸切面；(4)若劍下無(wú)法觀(guān)察下腔靜脈者，選右側(cè)腹部腋

中線(xiàn)經(jīng)肝觀(guān)察IVC,或聯(lián)合劍下觀(guān)察下腔靜脈肺部超聲(1)上藍(lán)點(diǎn)：左手第3、4掌指關(guān)節(jié)處；(2)下藍(lán)點(diǎn)：右手掌中心；(3)膈肌點(diǎn)：右手小指邊沿線(xiàn)與腋中線(xiàn)的交點(diǎn)

(4)PLAPS點(diǎn)(posterolateral

alveolar

and/orpleural

syndrome):

下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線(xiàn)相交的點(diǎn)；(5)后藍(lán)點(diǎn)：肩胛下線(xiàn)和脊柱圍成的區(qū)域。FATE—1.2.3

位置切面FATE1lensen

MK.Sioth

LrKNchmid

M

2004)Tranthoceedioyrphy

fo

c

iopalroeymonitwig

iinens心臟超聲Aasteot

2:700-7073332見(jiàn)12胸骨中線(xiàn)期航線(xiàn)銀骨線(xiàn)K

點(diǎn)肺部超聲心臟超聲標(biāo)

準(zhǔn)

方

位探頭標(biāo)志方向胸骨旁左室長(zhǎng)軸將探頭放于胸骨左緣第2—4肋間，距胸骨旁1cm

左右，探頭標(biāo)志朝向右肩。主動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣左房二尖瓣胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面左室后壁乳頭肌

左心室Inferior

vall室間隔右

室心尖SeptumRYOTLYOTMYAY在左室長(zhǎng)軸切面基礎(chǔ)上，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭90度，探頭標(biāo)志朝向左肩。(1)大動(dòng)脈短軸(心底短軸)(2)二尖瓣水平短軸(3)乳頭肌水平短軸(4)心尖水平短軸胸骨旁左心短軸切面聲速與左室長(zhǎng)軸垂直，可獲得一系列心臟短軸切面：

超聲小幫手nu

鴨蛋到wnd1004-4u本

平￥二tdsnLL鼎本

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卡醫(yī)平0snuhurydedy就

pU?ouind06epu+dde[64107

nsomsnU03n?huruound00dnsoeude?04e?6

A10p?0-驊再把探頭方向稍加改動(dòng)，便可演繹出如下短軸切面：大動(dòng)脈短軸切面——探頭

聲

速略向右上傾斜。肺動(dòng)脈分叉切面——探頭放在胸骨左緣第3肋間，聲速略向左上傾斜。二尖瓣口水平切面——聲速垂直于胸背。左室乳頭肌水平切面——聲速方向略向下傾斜。左室心尖水平切面——探頭下移一個(gè)肋間，聲速方向略向左下傾斜

(也就是左肩和右肋角連線(xiàn))左心短軸具體切面手法按左心短軸基本手法放置好探頭后，探頭放在心尖搏動(dòng)附近。探頭指向胸鎖關(guān)節(jié)，探頭的標(biāo)志朝左邊。

確切位置因人而異，需要反復(fù)調(diào)整室間隔心尖部三尖瓣

_主動(dòng)脈瓣右心房房間隔二心尖部乳頭肌二尖辮左房心尖四腔五腔切面如果將探頭稍向上傾斜點(diǎn)，即能打出五腔心。尖右

左底家河隔心堂右心房心實(shí)左心空左心房心尖四腔切面舒張期二

尖第前德二尖堿

后磷心尖五腔切面超

聲

小

幫

于19.26;31探頭放在劍突下指向左肩，探頭的標(biāo)志朝左側(cè)。

劍突下四腔切面室間隔SeptumRA室間隔InterventricularseptumApex

ofheart心尖底部二尖瓣超聲小幫手三尖瓣

Tricuspid

valve

房間隔

Interatrialseptum_AorticvalveLA

主動(dòng)脈瓣Liyer肝臟Mitral

valveRARY劍下下腔靜脈圖像胸骨中線(xiàn)期航線(xiàn)銀骨線(xiàn)K

點(diǎn)肺部超聲正常肺部的超聲圖像特點(diǎn)·

探頭應(yīng)垂直于肋骨，縱切掃查。根據(jù)肋骨后方的聲影確定“

肋骨線(xiàn)

”

?！ぴ诶吖蔷€(xiàn)深面約0.5cm處，可見(jiàn)一條隨呼吸運(yùn)動(dòng)來(lái)回滑動(dòng)

的高回聲線(xiàn)，為“胸膜線(xiàn)”?！?/p>

與相鄰肋骨構(gòu)成蝙蝠樣圖像稱(chēng)“蝙蝠征”。工查國(guó)正常肺部的超聲圖像特點(diǎn)蝙蝠征Rib-Parietal

and

vsceralpleunalungparenchymaCorzd丁香園lhrntorMWMORMNTERLOELLAR

HONOGENEOUSSEFTATSSLEARNTEFACEREVERBERATONS蝙蝠征

(the

bat

sign)(2)中國(guó)重癥超聲研究組——

Chinese

Critical

UItrasoundStudyGroupLdhtenstn?

.CCmeMd2007W

三No5(Suppl)USBm

Rcor正常肺部的超聲圖像特點(diǎn)·

當(dāng)超聲垂直投射于胸膜-肺表面，可出現(xiàn)混響偽像，表現(xiàn)

為等距離排列的多條回聲，其強(qiáng)度依次遞減，稱(chēng)之為"A

線(xiàn)”,也稱(chēng)“水平線(xiàn)”。因此，正常肺的聲像圖特征就是“滑動(dòng)征"和"A線(xiàn)”。工香園正常肺部的超聲圖像特點(diǎn)蝙蝠征

22:4is

O?N2

E12

sce

ONEIE(4A線(xiàn)與胸膜平行等間距逐漸減弱沙灘征

(M

型

)5124

65香園POST-SNETC正常肺部的超聲圖像特點(diǎn)·

此外，偶可見(jiàn)到自胸膜發(fā)出并與胸膜垂直的彗星尾征，向

遠(yuǎn)場(chǎng)延伸，稱(chēng)之為

“B線(xiàn)”,也稱(chēng)“垂直線(xiàn)”、“彗星尾

征”。·B線(xiàn)僅出現(xiàn)在側(cè)胸部最后一個(gè)肋間(第十肋間側(cè)壁),在

一個(gè)掃描切面內(nèi)B

線(xiàn)的數(shù)目不超過(guò)3個(gè)。工香園pR正常肺超聲圖像R:肋骨聲影；白色箭頭：胸膜線(xiàn)；*:

B線(xiàn)了香園1異常肺部的超聲圖像特點(diǎn)1.急性肺水腫2.胸腔積液3.肺實(shí)變4.氣胸5.肺栓塞工香國(guó)1、急性肺水腫(肺泡間質(zhì)綜合征)由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡Ⅱ型細(xì)胞受損，引起肺間

質(zhì)和肺泡水腫、充血，因此，ARDS

使肺組織內(nèi)液體量明

顯增加?！?/p>

在肺間質(zhì)內(nèi)：間質(zhì)性肺水腫；·

在肺的終末氣腔內(nèi)：肺泡性肺水腫；·

在體腔內(nèi)：胸腔積液。工香園1、急性肺水腫(肺泡間質(zhì)綜合征)肺組織中液體量增加→氣體和水的比例變化→氣液體間的聲阻抗差增大→超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強(qiáng)烈的混響(聲束在反射體

內(nèi)來(lái)回往返，形成多次反射)→“彗星尾征”。丁香園1、急性肺水腫(肺泡間質(zhì)綜合征)超聲表現(xiàn)：在特定區(qū)域內(nèi)有超過(guò)2條B

線(xiàn)。在一個(gè)超聲視野可以見(jiàn)到多

根B線(xiàn)，像火箭發(fā)射，叫做“肺火箭征”。·B線(xiàn)間距為7mm

時(shí)，由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表征間質(zhì)性

肺水腫；·B線(xiàn)間距為3mm

或更小時(shí)，符合CT檢查見(jiàn)到的毛玻璃樣變

區(qū)，表征肺泡性肺水腫。丁香園1、急性肺水腫(肺泡間質(zhì)綜合征)B線(xiàn)，間距7m

。符合胸部CT發(fā)現(xiàn)的增厚的小葉間隔。丁香園1、急性肺水腫(肺泡間質(zhì)綜合征)B線(xiàn)，間距3mm或更小。符合胸部CT發(fā)現(xiàn)的毛玻璃樣變區(qū)。

香園CC

.1、急性肺水腫(肺泡間質(zhì)綜合征)A

線(xiàn)消失B線(xiàn)起于胸膜與胸膜垂直呈激光狀高回聲延伸至遠(yuǎn)場(chǎng)2、胸腔積液·

間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫均可伴有少量的胸腔積液?！?/p>

早

期ARDS僅有少量胸腔積液，一般蓄積在體位的最低點(diǎn)。

·

超聲檢查經(jīng)側(cè)胸或背部探查，其敏感性可達(dá)100%。丁香園2、胸腔積液胸腔積液超聲圖像PI:胸腔積液；C:

肺實(shí)變：Ao:主動(dòng)脈；D:膈膜工香園3、肺實(shí)變·

當(dāng)肺組織內(nèi)液體量增加、肺泡萎陷等，氣體消失后形成實(shí)

變組織

?！?/p>

超聲表現(xiàn)：實(shí)變肺組織結(jié)構(gòu)酷似肝臟，在實(shí)變區(qū)內(nèi)，可以

看到高回聲點(diǎn)狀影像，具有吸氣增強(qiáng)的特點(diǎn)，叫做“支氣

管氣像”,也稱(chēng)“空氣支氣管征”。工香園3、肺實(shí)變肺實(shí)變超聲圖像Pl:

胸腔積液；C:

肺實(shí)變；Ao:

主動(dòng)脈

工香園4、氣胸·

仰臥位時(shí)，98%的氣胸出現(xiàn)在前部和下部?！?/p>

氣胸的聲像圖特征為在胸壁的任何一個(gè)位置僅有水平偽像，

彗星尾征缺失?！?/p>

診斷敏感性為100%,特異性為60%。如果肺滑動(dòng)征同時(shí)

消失，特異性增加到96.5%?！?/p>