倍他樂(lè)克緩釋片在高血治療中的應(yīng)用體會(huì)

病例分享——

倍他樂(lè)克緩釋片在高血治療中的應(yīng)用體會(huì)

孫繼明燕化醫(yī)院SBP下降5mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降13%降低血壓可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)Verdecchiaetal.JHypertens.2010;28:1356-1365.血壓的小幅下降可產(chǎn)生明顯益處DBP下降2mmHg(30項(xiàng)試驗(yàn);n=221,024)心肌梗死、卒中和心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降12%交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心跳加快心輸出量增加周圍血管阻力迅速增高醒后劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲咖啡、攝入過(guò)多食鹽等RAAS系統(tǒng)激活血管收縮血壓升高動(dòng)脈壓力感受器敏感性下降血管收縮反應(yīng)性高血壓基礎(chǔ)心率在一般人的分布年輕人心率快中年人心率偏快老年人心率偏慢北京820例高血壓病人的檢測(cè)交感神經(jīng)過(guò)度激活引起其他臟器病變機(jī)制↑交感神經(jīng)活動(dòng)↑CO和心率↑心臟作功LVH(↑MAKP)心律失常的發(fā)生活化心臟NADPH活性，↑氧化應(yīng)急代謝和血液流變學(xué)特點(diǎn)↑胰島素抵抗血脂異?！“寤罨t細(xì)胞壓計(jì)↑炎癥因子表達(dá)血管肥厚內(nèi)皮功能障礙血管重構(gòu)動(dòng)脈粥樣化形成Na潴留腎血管收縮RAAS激活心率增快是交感神經(jīng)活性增高的標(biāo)記高血壓患者心率增快多見(jiàn)于中青年人心率↑心力衰竭高血壓冠心病心律失常腦血管病心率增快不僅是心腦血管疾病的

一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且是預(yù)后不良的標(biāo)志抑制交感過(guò)度激活可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)交感神經(jīng)過(guò)度激活---在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的作用始終是第一位的，并早于RAAS等激活抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活，可起到無(wú)可比擬的心血管保護(hù)作用心率增快，心血管死亡及全因死亡增加全面危險(xiǎn)因素控制：有效進(jìn)行HR管理

阻擋心血管疾病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)措施控制血壓控制血糖調(diào)節(jié)血脂心率管理控制心率高血壓患者有沒(méi)有心率的切點(diǎn)或靶心率？CurrentMedicalResearch&OpinionVol.27,No.5,2011,1021–1033Theroleofβ-blockersinthemanagementOfhypertension:AnAsianperspective高血壓患者BP<140/90mmHg心率應(yīng)當(dāng)控制<70bpm病例分享患者男性，38歲高血壓病史10年，血壓最高150/105mmHg，間斷服用安博維，倍他樂(lè)克等藥物，血壓控制不滿意。既往：體健吸煙20年父患高血壓，冠心病病例分享體格檢查：BP140/100mmHg，一般狀況可，雙肺呼吸音清，HR88次/分，律齊，腹平軟，雙下肢不腫。BMI26.5Kg/m2病例分享輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.9G/L,N62%,Hgb142g/L,PLT216G/L尿常規(guī)：蛋白（+）,24小時(shí)尿蛋白定量0.78g/L血生化：ALT36IU/L,AST32IU/LCr89umol/L,UA426FBG5.8mmol/L,2hPBG6.9mmol/LTG2.06mmol/L,TC6.24mmol/LHDL0.91mmol/L,LDL3.08mmol/LK+3.98mmol/L,Na+143mmol/L病例分享心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。超聲心動(dòng)圖：LA42mm,LV54mm,IVS12mm,LVPW12mm,EF53%，靜息狀態(tài)室壁運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯減低。胸片：；兩肺紋理稍增重雙腎、腎動(dòng)脈、腎上腺CT未見(jiàn)異常病例分享診斷：高血壓2級(jí)，高危左心室肥厚

高脂血癥蛋白尿就診時(shí)治療安博維150mg，qd倍他樂(lè)克50mg，bid辛伐他汀20mg，qn心血管危險(xiǎn)分層高危血脂異常吸煙蛋白尿超重血壓心率血脂均未達(dá)標(biāo)血壓未達(dá)標(biāo)：140/100mmHg心率未達(dá)標(biāo)：88次/分蛋白尿血脂未達(dá)標(biāo)：TG2.06mmol/L,TC6.24mmol/LHDL

0.91mmol/L,LDL3.08mmol/L降壓治療----討論1該患者目前已經(jīng)應(yīng)用安博維、倍他樂(lè)克等藥物，如何調(diào)整？蛋白尿年輕人，舒張壓升高為主——高腎素型

——安博維加量：300mg，qd病例隨訪一月后血壓130/95mmHg

心率88次/分降壓治療----討論2為了血壓、心率達(dá)標(biāo)，如何進(jìn)一步調(diào)整？?受體阻滯劑調(diào)整康忻倍他樂(lè)克加量倍他樂(lè)克緩釋片阿替洛爾卡維地洛“……ACEI/ARB/利尿劑存在類效應(yīng),它們的作用機(jī)制和副反應(yīng)存在一致性；同樣明確的是,β阻滯劑和CCB存在較大的異質(zhì)性,不同藥物差異很大”RosendorffC.etal.Circulation.2007;115;2761-2788.2007AHA指出：不同β受體阻滯劑存在較大異質(zhì)性內(nèi)在擬交感活性(ISA)親脂性β1選擇性藥物相互作用劑型受體阻滯劑選擇的主要藥效學(xué)影響因素楊寶峰.藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社出版.2010年2月第七版36-37，99-102我國(guó)臨床常用受體阻滯劑比較阿替洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片比索洛爾卡維地洛內(nèi)在擬交感活性—————親脂性水溶性脂溶脂溶水脂雙溶脂溶性強(qiáng)?1受體選擇性21:163:163:151:1ɑ?代謝途徑不經(jīng)肝臟代謝CYP4502D6CYP4502D6CYP4503A4CYP4503A4及其他降壓效果++++++++降心率作用+++++++++時(shí)間理想的

1阻滯血藥濃度理想的治療窗

1受體的有效阻滯

2受體的效應(yīng)不受干擾超過(guò)理想的治療窗（選擇性下降）?1受體的過(guò)度阻滯（使重要不可缺少的作用被阻滯）?

2受體的效應(yīng)受到干擾（氣道阻力、血糖代謝、外周血管阻力）達(dá)到?1

受體阻滯的理想作用低于理想的治療窗不能達(dá)到

?

1受體的有效阻滯?

1受體阻滯適宜劑量均衡吸收、達(dá)峰緩慢普通片：立即釋放后，

95％迅速吸收達(dá)峰快（1－2h）緩釋片：以0級(jí)釋放為主，

20h均衡吸收，達(dá)峰慢（3－7h）血藥濃度時(shí)間（小時(shí)）80040006121824如何選擇β受體阻滯劑平片緩釋片倍他樂(lè)克?緩釋片的作用特點(diǎn)時(shí)間(h)06121824血漿濃度(nmol/L)口服倍他樂(lè)克?緩釋片47.5-190mg血漿濃度均在理想治療窗內(nèi)1000200300400平片50mgqd?1-阻滯的選擇性存在平片50mgbid?1-阻滯的選擇性還存在

平片

100mgqd?1-阻滯的選擇性消失

ZOK50－200mgqd?1-阻滯選擇性存在

ZOK300mg以上qd?1-阻滯選擇性消失

ZOK/平片：劑量&選擇性谷峰比值（%）AgewallSetal.JournalofClinicalPharmacyandTherapeutics1997;22:171–9ZhouNetal.ChinaJournalofMedicinalGuide2008;10:868ChenYYetal.ChinaJournalofHypertension2000;8:334-5谷峰比值（T:Pratio）—T：取24h中最后2h的血壓下降均值為谷效應(yīng)；P：以服藥后2-6h內(nèi)每小時(shí)平均降壓效應(yīng)的最大值為峰效應(yīng)；將每個(gè)人的T值和P值均數(shù)后的比值即為谷峰比值70%57%倍他樂(lè)克?緩釋片降壓具有理想的谷峰比值倍他樂(lè)克?緩釋片的作用特點(diǎn)1.平片轉(zhuǎn)換為緩釋片的原則：

日劑量相同原則1:1平片25mgbid改緩釋片50mgqd平片50mgbid改緩釋片100mgqd倍他樂(lè)克?緩釋片的劑量轉(zhuǎn)換降壓治療----討論2為了血壓、心率達(dá)標(biāo)，如何進(jìn)一步調(diào)整？?受體阻滯劑調(diào)整康忻倍他樂(lè)克加量倍他樂(lè)克緩釋片√阿替洛爾卡維地洛調(diào)整后的治療方案倍他樂(lè)克緩釋片195mg，qd安博維300mg，qd立普妥20mg，qn1年隨訪生活方式：戒煙，低鹽低脂飲食，增加運(yùn)動(dòng)，BMI降至24.6Kg/m2血壓達(dá)標(biāo)：125/85mmHg心率達(dá)標(biāo)：65~70次/分血脂達(dá)標(biāo)：HDL-C1.01mmol/LLDL-C2.25mmol/L24小時(shí)尿蛋白定量：0.41g/L無(wú)心血管事件發(fā)生小結(jié)研究機(jī)制表明：β受體阻滯劑能直接有效抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活循證證據(jù)表明：β受體阻滯劑在治療高血壓、冠心病、心衰和心律失常中的地位舉足輕重優(yōu)秀β受體阻滯劑應(yīng)具有脂溶性高、β1受體選擇性強(qiáng)、