脊柱鄰近軟組織解剖

脊柱鄰近軟組織解剖

脊柱背側(cè)脊柱背側(cè)主要為肌肉，無重要神經(jīng)血管，肌肉分淺、深二組。（一）腰背部淺層肌肉（見圖）1．第一層肌肉有斜方肌與背闊肌。（1）斜方肌

位于項部和背的上部，為扁平三角形，起自上項線、枕外隆凸、項韌帶和全部胸椎的棘突，纖維向外，止于鎖骨的肩峰端、肩峰及肩胛岡。斜方肌受副神經(jīng)及C3~4、神經(jīng)前支支配，前者長51.4+2.48mm，粗2.11+0.03mm。后者長58.64+2.17mm，粗2.06+0.15mm。神經(jīng)從肌的前緣中下1/3交界處進(jìn)入肌深面下行，首先發(fā)出肌外分支，然后分別發(fā)出肌內(nèi)支或移行為肌內(nèi)支，自肌的上、中、下三部進(jìn)入肌內(nèi)。

1）上斜部

肌層薄，肌束斜向外下，神經(jīng)主干與肌束呈銳角，發(fā)出的肌內(nèi)支稀疏且細(xì)，向起止點方向走行，以向起點者居多。

2）中橫部

肌層最厚，肌束橫行，神經(jīng)主干與肌束垂直，發(fā)出肌內(nèi)支多且細(xì)，進(jìn)入肌肉后，大部呈“T”字分叉，走向起止點，向起點者多，因肌層厚，呈分層分布，其中有細(xì)長支走向起止腱，在中橫部有從肌外單獨分支走向起止點者。

3）下斜部

肌層中等厚，肌束長，斜向上外，神經(jīng)主干與肌束平行，末端大多數(shù)為一支，少數(shù)為二支，發(fā)出肌內(nèi)支較多且長，走向起點方向，少數(shù)走向止腱，此部肌內(nèi)分支一般分叉，有較長分支穿過肌束，分布于較遠(yuǎn)肌束。此肌的肌內(nèi)支可分為二型，即（1）單干型：肌內(nèi)支沿平行肌束間走行，分叉式分支分布于鄰近肌束或越過鄰近肌束分布于較遠(yuǎn)肌束，細(xì)長支到起止腱；

（2）分散型：為兩個以上分支，作扇形分散，以分叉式或“T”字形分布于肌束或到起止腱。

斜方肌主要由頸橫動脈供應(yīng)。頸橫動脈經(jīng)過中斜角肌、臂叢和肩胛提肌圍成的三角區(qū)，此外可作為尋找該動脈的標(biāo)志。頸橫動脈可為1~2支。動脈干長平均為49.4+1.87mm，外徑為2.38+0.99mm。斜方肌前緣在鎖骨上的止點距肩鎖關(guān)節(jié)57.25+2.11mm。血管神經(jīng)進(jìn)入肌門約位于肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三橫指及鎖骨上三橫指處。頸橫動脈分為淺、深支。常見者為淺支，供應(yīng)斜方肌的上、中部或上、中、下三部；深支供應(yīng)中、下部。頸橫靜脈外徑為3.43+0.21mm。斜方肌的靜脈主要借頸外靜脈和鎖骨下靜脈回流。

斜方肌上部纖維收縮可以提肩帶，并使肩胛下角外旋，下部纖維收縮，使肩胛下降，兩側(cè)共同收縮則可使肩胛骨向中線靠攏，如肩胛骨固定，兩側(cè)共同收縮，則使頭頸后仰。斜方肌中部纖維收縮，可以內(nèi)收肩胛骨，上下部纖維同時收縮，可使肩胛骨旬旋。檢查時，使頸后伸，向檢查側(cè)屈，面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，檢查者以物對抗抬肩動作，斜方肌上部纖維收縮；肩外展90度，抗阻力內(nèi)收肩胛骨，斜方肌中部纖維收縮；使肩外展、外旋，阻力后伸肩部，斜方肌下部纖維收縮；使肩外展、外旋，內(nèi)收肩胛骨，即挺胸動作，此時斜方肌所有三部纖維均收縮。斜方肌上部纖維，如果止點固定，一側(cè)肌肉收縮，可使頸后伸，屈向同側(cè)，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)。雖然肩胛提肌在同樣情況下亦可使頸部向同側(cè)屈曲，但頭部向同側(cè)旋車，借此可互相區(qū)別。

（2）背闊肌

背闊肌呈扁平三角形，位于背部下半部和側(cè)胸部皮下，以腱膜起自髂嵴外緣后1/3，下6個胸椎和全部腰椎棘突、骶中嵴以及腰背筋膜后層，其纖維向上外聚合為一扁平腱，附著于肱骨小結(jié)節(jié)嵴。

背闊肌受胸背神經(jīng)支配，從肌肉近止腱的上緣進(jìn)入肌深面下行，發(fā)出肌外及肌內(nèi)分支，進(jìn)入上下二部：

1）上橫部

肌束較短，走向外上方，神經(jīng)主干與肌束近垂直，發(fā)出肌內(nèi)支走向起點，一般分叉或分支分布，少數(shù)細(xì)支至止腱。

2）下斜部

三角肌束長，斜向外上，神經(jīng)主干與肌束近平行，末端走向起腱，發(fā)出肌內(nèi)支，走向起腱，有細(xì)支走向止腱，在肌支的起始部，少數(shù)有粗的吻合。

背闊肌由肩胛下動脈終支——胸背動脈供應(yīng)，此動脈在背闊肌近側(cè)距腋皺襞6~7cm處進(jìn)入該肌，末端分為內(nèi)、外側(cè)支，外側(cè)支又分2~3支至肌前下部，供應(yīng)范圍較大，其主干距肌肉前下緣平均1.8cm，最大3.6cm。胸背動脈平均長7.4cm，自肩胛下動脈起點至外側(cè)支入肌點約長10cm。胸背動脈外徑平均2.3mm。營養(yǎng)血管在肌肉纖維內(nèi)下行過程中，有肌肉皮膚動脈供應(yīng)皮膚。

熊樹明測量，肩胛下動脈長度為23.75+1.18mm，起點外徑為3.66+0.16mm。胸背動脈長度為92.12+1.93mm，外徑為2.28+0.05mm。胸背神經(jīng)一般在起腱前上緣平面上下1cm以內(nèi)與胸背血管交叉后入肌。此肌的神經(jīng)肌內(nèi)支如同支配斜方肌有肌內(nèi)支，亦分為單干型及分散型兩種。胸背神經(jīng)干長為75.91+1.89mm，干粗為1.95+0.03mm，分支長度在13~90mm之間。

背闊肌的肌支多數(shù)走向起腱，少數(shù)走向止腱，與一般肌肉相反，肌支在厚肌層處呈分散型，薄肌層處呈單干型。背闊肌寬大，其血管蒂較長，管徑較大，血管神經(jīng)走行較恒定，是較理想的肌皮瓣移植材料。切取時，最窄肌寬度為4cm，其血管神經(jīng)束可在起點前上緣平面尋找。在作胸腰椎后外側(cè)斜行顯露時，可將背闊肌切斷向后牽開，而不致嚴(yán)重?fù)p傷其深面的血管和神經(jīng)。

背闊肌能內(nèi)收、內(nèi)旋和后伸肱骨，起止點易位時，可上提軀干如引體向上。背闊肌的前緣在跨過腹外斜肌處在下方與腹外斜肌后緣分離，形成一個小的三角形間隙，即腰三角（三角），亦稱腰間隙。此三角的下緣為髂嵴的一部，其底面為腹內(nèi)斜肌。在腰三角之上內(nèi)側(cè)，另有一菱形，其后覆以背闊肌，上方為下后鋸肌下緣，內(nèi)側(cè)緣為骶棘肌，外下緣為腹內(nèi)斜肌，外上緣為第12肋骨，菱形的底面為腰背筋膜三層相融合的腹橫肌腱膜。此菱形為進(jìn)入腹膜后間隙的良好入路，作胸腰椎后外側(cè)斜行顯露時必須經(jīng)過此處。

2．第二層肌肉

有肩胛提肌及大小菱形肌（見上肢篇）。

3．第三層肌肉

有上后鋸肌及下后鋸肌。

后鋸肌在發(fā)生上原為一整層，以后分為上、下二肌，均起自脊柱而止于肋骨，惟方向相反。每肌均有四條，起點為筋膜，止點為肌性部分。上后鋸肌起于項韌帶，第7頸椎棘突和每1、2胸椎棘上韌帶，向下外止于第2~5肋骨的上緣和外側(cè)面，在肋角之外，為小菱形肌所覆蓋，切斷菱形肌時常一同切斷，其作角能上提肋骨。下后鋸肌起于第11、12胸椎，第1、2腰椎的棘突，背闊肌和腰背筋膜，向上外止于最下4個肋骨下緣和外側(cè)面，止點亦在肋角外，作用能下降肋骨。上、下后鋸肌無論上提肋骨或下降肋骨，均能使胸腔縱徑加大，因而在吸氣起一定作用。

（二）腰背部深層肌肉

腰背部深層肌肉分為三層：

1、第一層肌肉

⑴夾肌

夾肌分為頭夾肌和項夾肌，起于項韌帶的下半、第7頸椎棘突、上部胸椎棘突及棘上韌帶，纖維向上向外，頭夾肌止于顳骨乳突后緣及枕骨上項線，項夾肌止于上三個頸椎橫突后結(jié)節(jié)，前者在胸鎖乳突肌的深面，后者在肩胛提肌的深面。

⑵骶棘肌骶棘肌是一縱行肌群，位于脊椎棘突和肋角的溝內(nèi)，起點由筋膜和肌性兩部分組成。筋膜漸分[尖際是和腰背筋膜后層相融合，肌性部分起于骶髂骨韌帶和髂嵴上部，纖維向上，至肋下緣稍上，延展成為三柱，其中只有最長肌上升止于頭部（圖2、3）。1），髂肋肌

作為外側(cè)柱，分為腰、胸、頸三部。腰髂肋肌由肌的總腱向上止于下數(shù)肋角，胸髂肋肌起自下數(shù)肋角止于上數(shù)肋角，參髂肋肌起自上數(shù)肋角止于下數(shù)頸椎橫突后結(jié)節(jié)，纖維彼此重疊，其止點使肋角變得粗糙。

2）最長肌

作為中間柱，為三柱中最寬最厚者，分為胸最長肌、頸最長肌和頭最長肌三部，胸最長肌止于腰椎的副突和橫突、胸椎的橫突尖及其附近的肋骨部分；在它的上內(nèi)側(cè)，頸最長肌由上六個胸椎止于第2~6頸椎橫突后結(jié)節(jié)；頭最長肌自上數(shù)胸椎橫突與下數(shù)頸椎關(guān)節(jié)突成一寬條，在頭夾肌和胸鎖乳突肌的深面，上行止于顳骨乳突后部和下部。最長肌恰巧將肋骨結(jié)節(jié)與胸椎橫突間的關(guān)節(jié)遮蓋，因此在作肋骨小頭切除時，必須將最長肌自其上牽開。下胸神經(jīng)后支的外側(cè)支即有髂肋肌與背最長肌的縫隙中穿過。

3）棘肌

作為內(nèi)側(cè)柱，這三柱中最短者，主要為筋膜部分構(gòu)成，約寬1cm，扁平，緊附于棘突的兩側(cè)，起于下數(shù)棘突，止于上數(shù)棘突，自上腰部一直延展至下頸部。

髂肋肌管理腰部的側(cè)屈，最長肌是伸肌，腰部扭傷后，骶棘肌不緊張，肌肉作用甚小。但脊柱開始前屈時，立即強(qiáng)度收縮，腰部完全前屈時，肌肉始變?yōu)樗神Y。當(dāng)后伸運(yùn)動開始，肌肉重新收縮并繼續(xù)，直至脊柱回復(fù)至直立位或中性位。這個事實說明在直立位時，身體重量全部傳達(dá)至椎體及椎間盤，所有肌肉均年于松馳狀態(tài)。當(dāng)運(yùn)動至極限時，重量部分落于節(jié)制韌帶，肌肉重新松馳，只在活動過程中承受一部重量。因此，肌肉具有雙重作用，一方面誘導(dǎo)管制運(yùn)動，另一方面在任何位置除在直立或運(yùn)動極限情況下均承受重力。

如韌帶損傷，骶棘肌必須繼續(xù)收縮來助韌帶，結(jié)果肌肉容易疲勞。前屈時間過久，起立時亦常感腰痛及發(fā)僵。

骶棘肌肌電顯示，在舒適立正時，骶棘肌不出現(xiàn)電位活動，立正時，則出現(xiàn)連續(xù)高幅度的電位活動，站立位身體前傾時，電位活動更明顯增加，說明有維持直立的作用，但當(dāng)軀干屈曲至臨界點（手將觸地），電位活動即行消失，在恢復(fù)直立過程中，至“臨界點”時，又重新出現(xiàn)電位活動。

身體側(cè)屈時，對側(cè)骶棘肌的電位活動比同側(cè)者明顯，手持重物時電位活動更行增加，軀干旋轉(zhuǎn)時，兩側(cè)骶棘肌都出現(xiàn)電位活動。由坐位向后仰臥及仰臥起坐過程中，骶棘肌均無電位活動，只腹直肌有明顯電位活動。

2、第二層肌肉

為橫突棘肌，包括半棘肌、多裂肌及回旋肌。⑴半棘肌

分為胸半棘肌、頸半棘肌和頭半棘肌三部，此群肌肉在此層位置最淺，跨過4~6節(jié)脊椎骨，起點靠近橫突尖，止點則靠近棘突尖，行程比較垂直。胸半棘肌起于下數(shù)胸椎橫突，止于上數(shù)胸椎和下數(shù)頸椎棘突，作為脊椎骨的旋轉(zhuǎn)肌。頸半棘肌起于上數(shù)胸椎橫突。止于上數(shù)頸椎棘突。頭半棘肌起于上數(shù)胸椎橫突和下數(shù)頸椎關(guān)節(jié)突，向上止于枕骨上、下項線間的骨面，肌纖維兒完全直行上升，頸半棘肌和頭半棘肌可以牽引頸部向后，加深頸段脊柱前凸。⑵多裂肌

為多數(shù)小肌束，屬于中間層，止點跨越2~4節(jié)椎骨，在下起自骶骨后面，在腰部起自乳突，在胸部起自橫突，在頸部起自關(guān)節(jié)突，止于上位2~3棘突下緣（圖3—46）。多裂肌是脊椎的背伸肌，可以加大腰椎前凸，在頸、胸部尚可以防止脊椎向前滑脫。⑶回旋肌

在胸部最為顯著，居于歸深層，為一排小肌，起于脊椎橫突，止于上位脊椎骨的棘突根及其鄰近的椎扳（圖3）。3、第三層

有枕下小肌群、棘突間肌、橫突間肌和肋提肌等。枕下小肌群已在頸部述及。

棘突間肌左右成對，介于棘突之間，以頸腰二部為顯著。橫突間肌介于上、下二橫突之間，頭外直肌即此肌的最高部分。肋提肌僅胸椎有左右各十二，可以說是肋間外肌的向后延長部，起于C7~L11橫突尖，止于下位肋骨上緣，在肋骨結(jié)節(jié)的外側(cè)。所有背部深肌大部皆為脊神經(jīng)后支的分支所供給。

腰背部深層肌肉的主要作用在于維持身體的姿勢。坐位或立位時，腰背肌肉無進(jìn)不在收縮以抵抗重力，作用于頭、脊柱、肋骨和骨盆，按照運(yùn)動情況而使各部屈、伸、側(cè)屈與回旋。它不僅控制前屈時身體向下傳達(dá)的重力，且能恢復(fù)直立姿勢。脊柱伸肌較脊柱屈肌的數(shù)量多二倍，與猿適相反。試分析慢步時背部肌肉的作用，先將左腿抬起，左側(cè)骨盆前屈，兩側(cè)的骶棘肌松馳，及左足落地，骨盆變直，身體前移，右足開始離地時，兩側(cè)骶棘皆收縮。左側(cè)骶棘肌收縮，在于維持身體的平衡；左側(cè)骶棘肌除維持骨盆伸直外，尚須提起骨盆的右半，較左側(cè)收縮更為明顯。以后右腿前移，右側(cè)的骶棘肌即漸松弛。一過此線，骨盆前屈，骶棘肌更為松馳，右足著地，左足準(zhǔn)備離地之時，兩側(cè)的骶棘肌又行收縮，如此交替收縮、松弛而前進(jìn)。

脊柱后伸超過直立姿勢時，胸鎖乳突肌、腹肌和椎前肌均松弛，惟同時亦予以相當(dāng)?shù)目刂疲诜磳沽蚍磳χ亓η扒怪鶗r，如由仰臥姿勢坐起或立起，椎前肌皆起作用。兩側(cè)椎前肌和椎后肌斜部相對肌纖維協(xié)同動作時，則發(fā)生回旋運(yùn)動，多見于頸、腰部。

因為姿勢不良、床鋪不合適或腰背部扭傷常能引起腰背痛，此乃由于腰背部肌肉失去正常平衡所致。他布于腰背部肌肉、韌帶、骨骼或關(guān)節(jié)的腰骶神經(jīng)后支如遭受刺激壓迫或破壞，均可產(chǎn)生腰痛，一般多局限于腰部，但也能產(chǎn)生一側(cè)或兩側(cè)反射性坐骨神經(jīng)痛，因刺激可沿后支反射到前支。

（三）腰背筋膜

腰背筋膜保護(hù)肌肉，加強(qiáng)對腰部的支持。其后、中兩層分別包被骶棘的后、前面。后層最厚，向上與胸部深筋膜相續(xù)，在骶棘肌后面形成一堅韌的被膜，其后為背闊肌和后下鋸肌，同時也是這兩肌的一部分肌起，附于棘突和棘上韌帶。中層附于腰椎橫突尖，身上附于第12肋，在下附于髂嵴（圖3—47）。在骶棘肌外緣、前、中、后層相連形成腹橫肌腱膜，作成腹橫肌的起始部，中層的上部因附有腰肋后韌帶而更形堅強(qiáng)，后者邊接第1、2腰椎橫突與第12肋的外側(cè)緣，如第12肋缺如或太短，則附著于第11肋，韌帶的銳緣是胸膜反摺間的重要標(biāo)志。前層即腰方肌筋膜，最弱，覆蓋腰方肌的前面，起自腰椎橫突的前面及椎體的基底，其上部因有腰肋外側(cè)弓聊城著而加強(qiáng)，后者位于腰肋后韌帶的前側(cè)和外側(cè)，為膈肌一部分后部纖維起始處，此韌帶有保護(hù)胸膜的作用。前層在腰方肌外側(cè)緣與后、中兩層融合而成的腱膜相連接。

（四）腰神經(jīng)后支

腰神經(jīng)后支較細(xì)，于椎間孔處在疹神經(jīng)節(jié)外側(cè)從脊神經(jīng)發(fā)出，向后行經(jīng)骨纖維孔，在下位關(guān)節(jié)突與橫突根部的上緣之間，至橫突間肌內(nèi)側(cè)緣，立即分為后內(nèi)側(cè)支及后外側(cè)支（圖3—48）。分支處與橫突根部的距離以2。9mm以下者最多，占43。25%。

腰神經(jīng)后支的長度以L5最長，平均為6。03+1。22mm，L1最短，平均為5。18+1。09mm，L2~4居中。L1~5后支的長度以5~6。9mm者最多，占62。75+2。4%。苗華測量結(jié)果與上述數(shù)字差別較大，L1為2。76+1。04mm，L2為2。86+1。05mm，L3為2。94+1。32mm，L4為3。88+1。79mm，L5明顯增長，為10。72+2。07mm。腰神經(jīng)后支的直徑以L2最粗，平均為1。53+0。29mm，L1次之，L3以下按序數(shù)逐漸變細(xì)，以L5最細(xì)，平均為0。77+0。17mm，L1~5后支的直徑以1~1。5mm者最多，占70。00+2。28%。脊神經(jīng)后支之間形成“袢”，不僅存在于皮支之間，而且在深層肌肉，后支干之間也存在。

1、后內(nèi)側(cè)支

腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支在下位椎骨橫突后面，向下位于橫突及上關(guān)節(jié)突所形成的溝內(nèi)，繞過上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣，進(jìn)入后內(nèi)側(cè)支骨纖維管（圖3—49）。后內(nèi)側(cè)支在進(jìn)入骨纖維前一段長度，L1~4比較穩(wěn)定，大致介于11~12mm之間，L5較短，為9。28+~1。92mm。

腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的直徑以L2最粗，平均為0。80+0。20mm，L1次之，L3以下按序數(shù)逐漸變細(xì)，平均為0。25+0。05mm。

骨纖維性孔與骨纖維性管的測量數(shù)值如下（表3—10）：

腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支進(jìn)入骨纖維管部位，即管的入口（外口），其外形可為圓形、橢圓形或呈裂隙狀。骨纖維管入口男性以長徑1。0~3。0mm及寬徑0。5~3。0mm最多，占95。95%；女性以長徑1。0~3。0mm及寬徑0。5~2。0mm最多，占97。53%。在關(guān)節(jié)突副突韌帶的內(nèi)側(cè)緣有骨纖維管的出口，腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支自此離開管道。

骨纖維管是一個近似“拱形”的隧道，從上外到內(nèi)下有一個轉(zhuǎn)折，即乳突副突間溝骨面向后突起的部分，此處上關(guān)節(jié)突副突韌帶較厚，在L3~5更是如此，是骨纖維管一個狹窄區(qū)。

腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支進(jìn)入骨纖維管后，先向上外，以后翻越骨嵴，轉(zhuǎn)向內(nèi)下。神經(jīng)在此狹窄區(qū)折曲走行，如管的入口呈裂隙狀，或上關(guān)節(jié)副突韌帶骨化，使骨纖維管變?yōu)橐粋€完整的骨管，失去退讓余地，更易使腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支遭受擠壓而引起腰腿痛。與腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支伴行的血管表面有來自腰交感干的纖維包繞動脈，形成神經(jīng)絲，也同樣會受到擠壓。在椎管、神經(jīng)根管以及椎間孔，動、靜脈及毛細(xì)血管遭受擠壓后，也會引起腰痛。

腰神以后內(nèi)側(cè)支在骨纖維性管內(nèi)呈扁圓形，直徑為0。8~1。3mm，而骨纖維性管內(nèi)徑為2。1~3。9mm。神經(jīng)及伴行血管周圍充滿疏松結(jié)締組織。由于后內(nèi)側(cè)支在走行過程中緊鄰椎間關(guān)節(jié)及橫突間韌帶，又需通過骨纖維性管，故腰椎椎間關(guān)節(jié)病變、韌帶損傷或骨纖維性孔內(nèi)徑改變，均可能刺激、壓迫而引起后正中旁一側(cè)疼痛和壓痛，疼痛還可放射至椎間關(guān)節(jié)、多裂肌、黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶等部位。需要時，可根據(jù)各支所在部位的深度及至中線距離進(jìn)行封閉或手術(shù)切開骨纖維性管，以松解受壓的神經(jīng)。

后內(nèi)鍘支出骨纖維管后向內(nèi)下方斜行，至椎板的后面轉(zhuǎn)向下方，跨越1~3個椎骨，重疊分布于關(guān)節(jié)連線內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊韌帶及肌肉。腰5后內(nèi)側(cè)支經(jīng)腰骶關(guān)節(jié)的下方，發(fā)支至該關(guān)節(jié)囊及多裂肌。向下行走，發(fā)出分支至棘突兩側(cè)的肌肉、韌帶和皮膚，同時又發(fā)出細(xì)支至下一平面的椎間關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)上部的關(guān)節(jié)囊。在腰背肌肉內(nèi)分支與上下平面來的分支相連，緊與椎楹相帖，一直到棘突的下緣，棘上韌帶受上一平面的后內(nèi)側(cè)支支配。2、后外側(cè)支

腰神經(jīng)后外側(cè)支沿橫突背面向外下方斜行。L1~3的后外側(cè)支本干在骶棘肌表面向下朝走行一段較長距離后，再穿過腰背筋膜至皮下，構(gòu)成臀上皮神經(jīng)，后者也可有T12或L4的纖維參加。

后外側(cè)支的分支主要分布于椎間關(guān)節(jié)連線以外的結(jié)構(gòu)，如橫突間韌帶、髂腰韌帶、橫突間肌、骶棘和腰背筋膜等。腰神經(jīng)后外側(cè)支向下外，其行程分為四段：（1）第一段（骨表段）：穿骨纖維孔（出孔點）后，沿肋骨或橫突的背面和上面走行；（2）第二段（肌內(nèi)段）：走行于骶棘肌內(nèi)；（3）第三段（筋膜下段）：走行于腰背筋膜淺層深面；（4）第四段（皮下段）：走行于淺筋膜內(nèi)。神經(jīng)走行并非直出直入，各段之間均有轉(zhuǎn)折角，此角既是神經(jīng)固定點，又是迂曲回轉(zhuǎn)處。后支全部走行有六個固定點，順序為出孔點、橫突點、入肌點、出肌點、出筋膜及入臀點，其中出孔點、橫突點和入臀點均有纖維骨性管固定，這些部位如遭受損傷或牽拉，可產(chǎn)生局部或牽扯性腰腿痛。

脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支支配脊柱后側(cè)的韌帶、肌肉和椎間關(guān)節(jié)，不僅調(diào)節(jié)器節(jié)脊柱正常的生理性活動，還能控制非生理性活動。支配韌帶的神經(jīng)傳導(dǎo)韌帶的本體感覺至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，反射性地引起肌肉收縮，以保持穩(wěn)定，防止脊柱發(fā)生不應(yīng)有的損傷。腰神經(jīng)后支尚能調(diào)節(jié)器節(jié)骶棘肌緊張度，以與腹直肌保持平衡。

腰神經(jīng)后支及其分支之間均有廣泛吻合，可視為腰后叢，因此一個內(nèi)側(cè)支或外側(cè)支常含有鄰近2~3個脊髓節(jié)的纖維成分。

平腰2~4棘突向外2~5cm可分別阻滯腰1~3后支的內(nèi)側(cè)支。在腰5棘突與髂后上棘連線中點附近，可分別阻滯腰4~5后支的內(nèi)側(cè)支。平齊腰2~5棘突向外3.5~4cm，可分別阻滯腰1~4后支的外側(cè)支。進(jìn)行上述阻滯時，深度均為4~5cm。緊貼髂后上棘內(nèi)側(cè)面扇形刺入3~4cm，可阻滯L5后支的外側(cè)支。

在橫突背面可以找到外側(cè)支，在上關(guān)節(jié)突的外側(cè)面或其內(nèi)下方可找到乳副突間的骨纖維管或骨管被累及時，內(nèi)側(cè)支易受擠壓，可引起腰痛，切開、切除增厚的纖維束或鑿開骨壁即可解除內(nèi)側(cè)支的壓迫。

（五）竇椎神經(jīng)

竇椎神經(jīng)或稱Luschka神經(jīng)，由脊神經(jīng)和交感神經(jīng)兩種成分復(fù)合形成。主支常與根動、靜脈伴行，神經(jīng)分布豐富，支配區(qū)靠前。主支主要分布于神經(jīng)根袖和硬脊膜前面、椎體后骨膜和椎部盤纖維環(huán)后壁淺層、后縱韌帶表面和深層以及前硬膜外間隙內(nèi)的血管和疏松結(jié)締組織（圖3—51）。副支分布稀少，支配區(qū)靠后。副支多在脊神經(jīng)根的后方及上、下方走行、分布到硬脊膜后面、側(cè)面、黃韌帶前面、椎弓前骨膜以及后硬膜外間隙內(nèi)的血管和疏松結(jié)締組織。椎間盤纖維環(huán)的淺層、硬脊膜后面和黃韌帶內(nèi)均有神經(jīng)支配和游離神經(jīng)末梢，但遠(yuǎn)比后縱韌帶和硬脊膜前面稀少，黃韌帶尤少。不少作者報告，竇椎神經(jīng)在后縱韌帶處發(fā)出升支、降支和橫支。故與來自上、下節(jié)段和對側(cè)的分支有廣泛重疊分布。竇椎神經(jīng)的末梢可呈叢狀或樹枝狀。椎管內(nèi)的軟組織的感受器如受到強(qiáng)烈的傷害性刺激，可通過竇椎神經(jīng)傳入中樞，與腰肥膩痛的發(fā)生密切相關(guān)。由于竇椎神經(jīng)在相鄰節(jié)段之間和兩側(cè)之間有廣泛吻合，因此傷害性刺激必然會跨節(jié)段和跨側(cè)傳入中樞，疼痛很少呈局限性。

腰骶部椎管內(nèi)軟組織包括椎間盤及韌帶受到刺激時，可引起腰部及股后肌群反射性痙攣及腰腿痛，切斷竇椎神經(jīng)可使椎間盤、后縱韌帶、硬膜的本體感覺、痛覺和交感興奮消失。

（六）腰部肌肉先天性缺損

胚胎時期，由于后外側(cè)腹壁發(fā)育停止或結(jié)構(gòu)畸形，可造成腰部肌肉廣泛缺損。陳根滿報告一側(cè)腰部肌肉廣泛缺損，其范圍上至第12肋骨，下至髂嵴，前至第12肋骨尖端垂直向下至髂嵴所作的垂線，后至骶棘肌，此例引起巨大的腰疝。二、腰段脊柱前側(cè)及外側(cè)

㈠腰段脊柱的前側(cè)

腰段脊柱的前側(cè)為腹膜后間隙，有1⒈腹主動脈、下腔靜脈、腰交感神經(jīng)干等。

腹主動脈續(xù)于胸主動脈，起于第12胸椎平面，在第4腰椎平面分為左右髂總動脈，其分叉的角度約為70度左右，位于腰椎椎體稍偏左、右方有下腔靜脈，前方有胰、十二指腸下部及小腸系膜根（圖3—52）。國人腹主動脈終端與腰椎的關(guān)系以位于L4下1/3及L4~5椎間盤之間者為多數(shù)，占61.4%，其中位于L4下1/3者占30.86+2.60%位于L4~5者占30.54+2.61%；位于L4上1/3者占13.18+1.92%，位于L4中1/3占9.0+1.62%。

這個數(shù)字與國外作者報告大致近似，腹主動脈分叉角度成人男性平均值為61.47+1.06，成人女性為63.68+1.62，女性稍大于男性，腹主動脈終端口徑在成人平均為19.1+0.19。

腹主動脈沿路發(fā)出許多支，其中有到腹腔臟器三個很粗的不成對的干，即腹腔動脈、腸系膜上動脈及腸系膜下動脈，其成對的支一部分到內(nèi)臟，即腎上腺動脈、腎動脈及精索內(nèi)動脈，另一部分到腹壁，即一對膈下動脈和四對腰動脈，最后尚有一根不成對的壁支，即骶中動脈。腰動脈幾乎呈直角由腹主動脈后壁發(fā)出，兩側(cè)開口相距僅數(shù)mm。左側(cè)腰動脈以起于左后外側(cè)壁和后中壁者多見，右側(cè)者以起于右后外側(cè)壁為多。

腰動脈多為四對，第4對腰動脈一側(cè)偶可缺如，也偶可出現(xiàn)五對腰動脈。第1~4對腰動脈的起點與腰椎的對應(yīng)關(guān)系分別以L1~L1、2、L2~L2、3、L3和L4居多數(shù)。腰動脈與腹主動脈間的下夾角從上到下逐漸變小，第1腰動脈左為118.3+20.2，右為121.6+22.4；第2腰腰左為114.9+16.8度，右為114.5+20.8度；第3腰動脈左為105.3+17.8度，右為93.3+17.7度，第4腰動脈左為71.3+24.6度，右為63.6+21.1度。各腰動脈起點距腹主動脈分叉長度，第1對左為96.3+11.5mm，右為93.8+9.4mm，第2對左為68.2+9.4mm，右為67.1+8.1mm，第3對左為41.7+8.1mm，右為41.9+7.5mm，第4對左為18.9+6.3mm，右為18.6+6.5mm。

腰動脈起始端的外徑由上向下逐漸增粗，第1對左為1.5+0.5mm，右為1.6+0.4mm，第2對左為1.9+0.6mm，右為1.9+0.5mm，第3對左為2.2+0.5mm，右為2.1+0.6mm，第4對左為2.2+0.6mm，右為2.2+0.6mm。了解各腰動脈的部位，其口徑以及與腹主動脈的交角對進(jìn)行選擇性腰動脈造影甚有幫助。腰動脈沿腰1~4椎體的前面向后走行，直至椎間孔，以后潛入腰大肌的深面，右側(cè)者通過下腔靜脈后方，在其走行過程中，發(fā)出分支至腹膜后組織，其中最大一支入椎體和髂腰肌。每個腰動脈在椎間孔平面又分為三大支：（1）前側(cè)支又名腹壁支；（2）后側(cè)支又名背側(cè)支，向后與椎板相貼，經(jīng)椎間關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進(jìn)入骶棘肌，向內(nèi)后到每個棘突，形成血管叢，在椎間關(guān)節(jié)周圍形成動脈弓；（3）中間支又名脊支，經(jīng)椎間孔而至椎骨內(nèi)，營養(yǎng)馬尾神經(jīng)和硬脊膜。

Leriche氏綜合征系因主動脈分叉粥樣硬化所引起,也累及髂、股動脈。主、髂動脈硬化閉塞后，可產(chǎn)生盆腔內(nèi)腔及下肢供血不足。臨床表現(xiàn)為下肢疼痛、間歇性跛行、髂、股動脈無搏動，嚴(yán)重者肢端發(fā)生博學(xué)多才疽。本癥的繼發(fā)型遠(yuǎn)較原發(fā)型為常見，先由雙側(cè)髂動脈逐漸狹窄開始，最后才有栓塞形成，這一類型通常伴有一處或多處周圍動脈栓塞。根據(jù)分析，間歇性跛行的程度與主動脈及周圍動脈栓塞的范圍有關(guān)，如行走時腰部及盆腔疼痛，伴有下肢麻木感及疲乏感，說明栓塞范圍自腎動脈起至髂動脈分叉處；如臀部及髂部疼痛，有時伴有大腿及小腿疼痛，說明栓塞位于腹主動脈末端及髂動脈。2.下腔靜脈

下腔靜脈在第5腰椎椎體的前面或第4、5腰椎間由左右髂總靜脈匯合而成，其起始處位于右髂總動脈起點之后，在腹主動脈分叉處的右下。下腔靜脈在腹主動脈右方上行，其間隔有淋巴結(jié)，靜脈貼近右側(cè)腰大肌的起端，而上部貼近膈肌腰部右側(cè)的內(nèi)側(cè)腳，最后平第8、9胸椎平面，經(jīng)膈肌中心腱右前方穿過下腔靜脈孔而入于后縱隔。

下腔靜脈的屬支大致與腹主動脈相當(dāng)，但腹膜腔內(nèi)臟的靜脈回流系經(jīng)門靜脈，以后通過肝臟而間接入于下腔靜脈。

直接注入下腔靜脈屬支中，臟支有肝靜脈、睪丸靜脈（或卵巢靜脈）、腎靜脈、腎上腺靜脈，壁支有膈下靜脈及腰靜脈。后者是節(jié)段性血管，通常是四對，與腰動脈伴行，左側(cè)較長，各靜脈都由前后兩支構(gòu)成。前支收集腹側(cè)壁的血液，與腹前壁的靜脈吻合，向內(nèi)側(cè)行，在腰大肌后方與后支匯合。后支由腰部的皮膚及肌肉的靜脈匯合而成，通過腰橫突之間并接受脊支，肖后支合成的腰靜脈，沿椎體前面而行，在腰動脈上方，進(jìn)入下腔靜脈的后壁。兩側(cè)上、下位腰靜脈的兩側(cè)有兩個靜脈干與之平行，并作成上、下腔靜脈間的吻合。

下腔靜脈的發(fā)生甚為復(fù)雜，胚胎時先后由后主靜脈、下主靜脈、上主靜脈及其吻合衍變而成，因之下腔靜脈可以有不少畸形變異，如下腔靜脈缺如或雙下腔靜脈借廳靜脈回流。其屬支左髂內(nèi)靜脈與下腔靜脈分叉處有吻合支相連，或右髂內(nèi)靜脈注入左髂總靜脈（圖3—53）。國外報告，雙下腔靜脈的出現(xiàn)率自0.63~2.8%。國內(nèi)王根本在90例解剖中發(fā)現(xiàn)一例，張可仁在200例解剖中發(fā)現(xiàn)2例，出現(xiàn)率為1+0.2%作者曾看到1例，其左右下腔靜脈直至腎靜脈平面始匯合成為總下腔靜脈，在這種情況下，在進(jìn)行椎體右側(cè)手術(shù)或腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)時，必須密切注意，以免損傷。根據(jù)文獻(xiàn)報告，下腔靜脈結(jié)扎術(shù)可以用來治療盆腔或下肢血栓性靜脈炎，防止肺部栓塞，結(jié)扎宜在睪丸靜脈（或卵巢靜脈）以下，結(jié)扎后，側(cè)支循環(huán)借腹壁靜脈、生殖系靜脈、椎靜脈系統(tǒng)來維持。必須注意，結(jié)扎下腔靜脈危險性仍然很大，死亡率可高達(dá)30%。結(jié)扎下腔靜脈后，動脈壓一般下降5~30mmhg，靜脈壓亦下降20~25mm水柱，有的甚至下降85~100mm水柱，手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)靜脈壓有顯著波動，無論上升或下降預(yù)后均不良。

3.腰交感神經(jīng)節(jié)

腰交感神經(jīng)節(jié)一般為4~5個，較胸部的小，在椎體