強直性脊柱炎和無放射學(xué)改變的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的治療2015ACRSAASPARTAN建議解讀

AmericanCollegeofRheumatology/SpondylitisAssociationofAmerica/SpondyloarthritisResearchandTreatmentNetwork2015RecommendationsfortheTreatmentofAnkylosingSpondylitisandNonradiographicAxialSpondyloarthritis

強直性脊柱炎和無放射學(xué)改變的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的治療2015ACR/SAA/SPARTAN建議解讀背景2015年9月，美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)聯(lián)合美國脊柱炎協(xié)會(SAA)以及脊柱關(guān)節(jié)炎研究治療網(wǎng)絡(luò)(SPARTAN)共同發(fā)布了強直性脊柱炎和無放射學(xué)改變的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的治療建議。該建議是首個中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的管理指南。方法：指南采用GRADE體系制定，更科學(xué)該指南基于GRADE（推薦等級的評估、制定與評價）體系制定，強調(diào)和倚重各種治療方案的治療效果，為臨床醫(yī)生、患者、政策制定者提供一個明確務(wù)實的建議。指南制定流程圖活動項目各負(fù)責(zé)團隊第一階段：項目范圍：第二階段：文獻回顧第三階段：投票第四階段：最終確定指南核心領(lǐng)導(dǎo)小組核心領(lǐng)導(dǎo)小組投票小組公眾（包括：ACR,SPARTAN,SAA成員）組織和確定項目范圍；研發(fā)結(jié)果框架；制定PICO問題修訂PICO問題，排序并減少問題數(shù)量手稿草稿檢索文獻；回顧手稿；摘要數(shù)據(jù)；證據(jù)和結(jié)果的質(zhì)量，生成證據(jù)文件對PICO問題進行投票；形成指南關(guān)于項目范圍和PICO問題提出反饋意見審議并推出指南PICO問題=指臨床問題包括指南將要應(yīng)用于的患者（或人群）元素，考慮的干預(yù)手段，比較（哪些是無效或者哪些是可替代的干預(yù)手段）；以及干預(yù)帶來的結(jié)果。GRADE的推薦強度強度闡釋對臨床醫(yī)生的影響對決策者的影響強烈推薦幾乎所有被告知的患者都會選擇接受干預(yù)應(yīng)該被大多數(shù)醫(yī)生接受提供給他們的患者作為應(yīng)采取的政策某些條件下推薦大多數(shù)被告知的患者會選擇干預(yù)，但少數(shù)患者不會教育和共享決策的巨大作用要求利益相關(guān)者參與討論某些條件下不推薦大多數(shù)被告知的患者不會選擇干預(yù)，僅有很少數(shù)患者會教育和共享決策的巨大作用要求利益相關(guān)者參與討論強烈反對大多數(shù)患者不應(yīng)該接受干預(yù)不應(yīng)該提供給患者作為應(yīng)采取的政策A.

活動性AS患者的治療推薦B.穩(wěn)定性AS患者的治療推薦C.活動性或穩(wěn)定性任何一種AS患者的治療推薦D.伴明確損傷或并存病的AS患者的治療推薦E.教育和預(yù)防保健F.無放射學(xué)改變的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的治療推薦治療推薦A1：藥物治療在成人活動性AS患者中：我們強烈推薦采用NSAIDs治療優(yōu)于無NSAIDs治療（PICO2；低質(zhì)量證據(jù)；100%投票通過）。我們在某些條件下推薦持續(xù)NSAIDs治療優(yōu)于按需NSAIDs治療（PICO1；非常低質(zhì)量證據(jù)；90%投票通過）。我們不推薦任何一種NSAID藥物作為首選（PICO3；中到低質(zhì)量證據(jù)；在某些條件下推薦；100%投票通過）。在成人活動性AS患者中（盡管已接受NSAIDs）：我們在某些條件下不推薦采用ASSRDs治療（PICO7；低到中等質(zhì)量證據(jù)，取決于藥物；90%投票通過）。我們強烈推薦采用TNFi治療優(yōu)于無TNFi治療(PICO6；中度質(zhì)量證據(jù)；80%投票通過）。我們不推薦任意一種TNFi藥物作為首選，除非患者伴發(fā)炎癥性腸病或者復(fù)發(fā)性虹膜炎（PICO5；中度質(zhì)量證據(jù)；在某些條件下推薦；100%投票通過）。在成人活動性AS患者中(盡管了接受NSAIDs治療且對TNFi有禁忌）：我們在某些條件下推薦采用SAARD治療優(yōu)于采用非-

TNFi生物制劑治療（PICO8；非常低到低質(zhì)量證據(jù)，取決于藥物；100%投票通過）。在成人活動性AS患者中盡管接受第一種TNFi藥物治療：我們在某些條件下推薦采用另一種TNFi藥物治療優(yōu)于添加SAARD治療（PICO9；非常低質(zhì)量證據(jù)；100%投票通過）。我們在某些條件下推薦采用另一種TNFi藥物治療優(yōu)于采用非-TNFi生物制劑治療（PICO10；非常低質(zhì)量證據(jù)；90%投票通過）。在成人活動性AS患者中：我們強烈不推薦應(yīng)用全身性糖皮質(zhì)激素治療（PICO4；非常低質(zhì)量證據(jù)；100%投票通過）。在伴孤立活動性骶髂關(guān)節(jié)炎的成人AS患者中盡管接受NSAIs治療：我們在某些條件下推薦局部注射糖皮質(zhì)激素優(yōu)于無局部糖皮質(zhì)激素治療（PICO13；非常低質(zhì)量證據(jù)；100%投票通過）。中軸對于穩(wěn)定的中軸型AS伴活動性肌腱端炎的成人AS患者中，盡管接受NSAIDs治療：我們在某些條件下推薦局部注射糖皮質(zhì)激素優(yōu)于無局部糖皮質(zhì)激素治療。應(yīng)避免跟腱，髕骨和股四頭肌肌腱周圍注射（PICO14；非常低質(zhì)量證據(jù)；100%投票通過）。對于穩(wěn)定的中軸型AS伴活動性外周關(guān)節(jié)炎的成人AS患者中，盡管已采用NSAIDs治療：我們在某些條件下推薦局部注射糖皮質(zhì)激素優(yōu)于無局部糖皮質(zhì)激素治療。（PICO15；非常低質(zhì)量證據(jù)；100%投票通過）。A2：康復(fù)治療在成人活動性AS患者中：我們強烈推薦應(yīng)用物理療法優(yōu)于未應(yīng)用物理療法（PICO16；中質(zhì)量證據(jù)；100%投票通過）。我們在某些條件下推薦主動的物理療法干預(yù)（監(jiān)護下訓(xùn)練）優(yōu)于被動物理療法干預(yù)（按摩，超聲，熱）。（PICO17；非常低質(zhì)量證據(jù)；82%投票通過）。我們在某些條件下推薦陸上物理療法干預(yù)優(yōu)于水療干預(yù)（PICO18；中質(zhì)量證據(jù)；100%投票通過）。A.

活動性AS患者的治療推薦B.穩(wěn)定性AS患者的治療推薦C.活動性或穩(wěn)定性任何一種AS患者的治療推薦D.伴明確損傷或并存病的AS患者的治療推薦E.教育和預(yù)防保健F.無放射學(xué)改變的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的治療推薦治療推薦B1：藥物治療在成人穩(wěn)定性AS患者中：我們在某些條件下推薦按需應(yīng)用NSAIDs治療優(yōu)于持續(xù)NSAIDs治療（PICO1；非常低質(zhì)量證據(jù)；100%投票通過）。在用TNFi和NSADs的成人穩(wěn)定性AS患者中：與持續(xù)應(yīng)用兩種藥物相比（NSAIDS），我們在某些條件下推薦持續(xù)單獨應(yīng)用TNFi（PICO11；非常低質(zhì)量證據(jù)；100%投票通過）。我們在某些條件下推薦持續(xù)單獨應(yīng)用TNFi優(yōu)于持續(xù)應(yīng)用兩種藥物（SAARDS）（PICO12；非常低質(zhì)量證據(jù)；100%投票通過）。B2：康復(fù)治療在穩(wěn)定性AS患者中：我們強烈推薦應(yīng)用物理療法優(yōu)于未采用物理療法（PICO19；低質(zhì)量證據(jù)；82%投票通過）。A.

活動性AS患者的治療推薦B.穩(wěn)定性AS患者的治療推薦C.活動性或穩(wěn)定性任何一種AS患者的治療推薦D.伴明確損傷或并存病的AS患者的治療推薦E.教育和預(yù)防保健F.無放射學(xué)改變的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的治療推薦治療推薦在活動性或穩(wěn)定性AS患者中：我們在某些條件下推薦定期間隔監(jiān)測AS疾病活動度（PICO54；低質(zhì)量證據(jù)；100%投票通過）。我們在某些條件下推薦定期間隔監(jiān)測CRP濃度或紅細(xì)胞沉降率優(yōu)于無定期CRP或ESR監(jiān)測的常規(guī)治療（PICO55；非常低質(zhì)量證據(jù)；100%投票通過）。我們在某些條件下不推薦進行無監(jiān)督的背部練習(xí)（PICO20；中質(zhì)量證據(jù)；91%投票通過）。在活動性或穩(wěn)定性AS及脊柱融合術(shù)或晚期脊柱骨質(zhì)疏松癥患者中：我們強烈不推薦脊柱推拿治療（PICO21；非常低質(zhì)量證據(jù)；100%投票通過）。A.

活動性AS患者的治療推薦B.穩(wěn)定性AS患者的治療推薦C.活動性或穩(wěn)定性任何一種AS患者的治療推薦D.伴明確損傷或并發(fā)癥的AS患者的治療推薦E.教育和預(yù)防保健F.無放射學(xué)改變的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的治療推薦治療推薦在伴晚期髖關(guān)節(jié)炎的成人AS患者中：我們強烈推薦采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療優(yōu)于未采用手術(shù)治療（PICO25；非常低質(zhì)量的證據(jù)；100%投票通過）。在伴嚴(yán)重脊柱后凸的成人AS患者中：我們在某些條件下不推薦采用選擇性脊柱截骨術(shù)（PICO26；非常低質(zhì)量的證據(jù)；100%投票通過）。在伴急性虹膜炎的成人AS患者中：我們強烈推薦由眼科醫(yī)師來降低疾病的嚴(yán)重性、病程和并發(fā)癥（

PICO27；非常低質(zhì)量的證據(jù)；100%投票通過）。在伴復(fù)發(fā)性虹膜炎的成人AS患者中：我們在某些條件下推薦局部應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素以備眼部癥狀出現(xiàn)時在家里快速應(yīng)用來降低虹膜炎發(fā)作的嚴(yán)重程度或持續(xù)時間優(yōu)于不處方局部應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素（PICO28；非常低質(zhì)量的證據(jù)；91%投票通過）。我們在某些條件下推薦應(yīng)用英夫利昔單抗或阿達木單抗優(yōu)于依那西普來降低虹膜炎的復(fù)發(fā)率（PICO29和30；非常低質(zhì)量的證據(jù)；82%投票通過）。在伴發(fā)炎癥性腸病的的成人AS患者中：我們不推薦任何一種NSAID作為首選來降低炎癥性腸病癥狀惡化的風(fēng)險（PICO31；非常低質(zhì)量的證據(jù)，在某些條件下推薦；100%投票通過）。我們強烈推薦應(yīng)用TNFi單克隆抗體治療優(yōu)于依那西普（PICO32；非常低質(zhì)量的證據(jù)；100%投票通過）。A.

活動性AS患者的治療推薦B.穩(wěn)定性AS患者的治療推薦C.活動性或穩(wěn)定性任何一種AS患者的治療推薦D.伴明確損傷或并存病的AS患者的治療推薦E.教育和預(yù)防保健F.無放射學(xué)改變的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的治療推薦治療推薦在成人AS患者中：我們在某些條件下推薦參與正式團體或個人的自我管理教育（PICO48；中等質(zhì)量證據(jù)；91%投票通過）。我們在某些條件下推薦進行跌倒評估和咨詢（PICO51；非常低質(zhì)量證據(jù)；100%投票通過）。在成人AS患者中：我們在某些條件下推薦采用雙重X線吸光分析（DXA）掃描篩查骨質(zhì)減少/骨質(zhì)疏松癥優(yōu)于不篩查（PICO49；非常低質(zhì)量證據(jù)；100%投票通過）。伴發(fā)韌帶骨贅或脊柱融合術(shù)的成人AS患者中，與采用DXA掃描單獨篩查髖部或其他非脊柱部位的骨質(zhì)減少/骨質(zhì)疏松癥相比，我們在某些條件下推薦采用DXA掃描同時篩查脊柱和髖部的骨質(zhì)減少/骨質(zhì)疏松癥

（PICO50；非常低質(zhì)量證據(jù)；100%投票通過）。在成人AS患者中：我們強烈不推薦采用心電圖篩查心臟傳導(dǎo)缺陷（PICO52；非常低質(zhì)量證據(jù)；82%投票通過）我們強烈不推薦采用超聲心動圖篩查心臟瓣膜病（PICO53；非常低質(zhì)量證據(jù)；90%投票通過）。A.

活動性AS患者的治療推薦B.穩(wěn)定性AS患者的治療推薦C.活動性或穩(wěn)定性任何一種AS患者的治療推薦D.伴明確損傷或并存病的AS患者的治療推薦E.教育和預(yù)防保健F.無放射學(xué)改變的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的治療推薦治療推薦在無放射學(xué)改變的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎成人患者中，盡管接受NSAIDs治療：我們在某些條件下推薦采用TNFi治療優(yōu)于未采用TNFi治療（PICO38；中等質(zhì)量的證據(jù)；90%投票通過）。建議匯總活動性AS物理治療局部應(yīng)用GC局部應(yīng)用GCNSAIDs無優(yōu)先推薦藥物持續(xù)應(yīng)用全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素若外周復(fù)發(fā)，IBD或妊娠時可考慮圖例強烈推薦某些條件下推薦某些條件下不推薦強烈反對限定條件緩慢起效藥物（SSZ、帕米膦酸）

若TNFi晉級或有外周關(guān)節(jié)疾病非TNFi類生物制劑有TNFi禁忌證TNFi無優(yōu)先推薦藥物給予英夫利西單抗或阿達木單抗給予TNFi單克隆抗體復(fù)發(fā)性虹膜炎IBD主動運動優(yōu)于被動運動陸上運動優(yōu)于水上運動孤立骶髂關(guān)節(jié)炎外周關(guān)節(jié)炎維持活動期維持活動期附著點炎換用其他TNFi局部應(yīng)用GC受累關(guān)節(jié)≤2個時考慮應(yīng)用；偶爾應(yīng)用避免跟腱，髕骨和股四頭肌肌腱周圍注射定期檢測疾病活動度指標(biāo)、CRP或ESR無監(jiān)督的背部鍛煉，團體或個體的自我管理教育，跌倒評估/咨詢NSAIDs：非甾體類抗炎藥GC：糖皮質(zhì)激素SSZ：柳氮磺胺吡啶TNFi：腫瘤壞死因子抑制劑IBD：炎癥性腸病NSAIDs按需應(yīng)用NSAIDs及TNFi圖例強烈推薦某些條件下推薦某些條件下不推薦強烈反對限定條件定期檢測疾病活動度指標(biāo)、CRP或ESR無監(jiān)督的背部鍛煉，團體或個體的自我管理教育，跌倒評估/咨詢緩慢起效藥物及TNFi物理治療僅用TNFi（單藥治療）AS伴：晚期髖關(guān)節(jié)炎重度脊柱后凸急性虹膜炎復(fù)發(fā)性虹膜炎IBD髖關(guān)節(jié)置換術(shù)擇期脊柱切開術(shù)由眼科醫(yī)師治療家中局部應(yīng)用GC英夫利西單抗或阿達木單抗優(yōu)于依那西普TNFi單抗優(yōu)于依那西普無優(yōu)先推薦的NSAIDs在專業(yè)化中心實施NSAIDs：非甾體類抗炎藥GC：糖皮質(zhì)激素SSZ：柳氮磺胺吡啶TNFi：腫瘤壞死因子抑制劑IBD：炎癥性腸病穩(wěn)定性AS指南推薦英夫利西單抗的臨床證據(jù)類克?快速起效，顯著降低活動性AS疾病活動度為期12周安慰劑對照多中心研究，隨機分配35例活動性AS患者靜脈注射英夫利西單抗（5mg/kg);35例接受安慰劑治療，給藥時間為0、2、6周。監(jiān)測12周時達到BASDAI20/50/70%的患者比例。類克?組患者達到BASDAI20%改善的比例較安慰劑組高39%12周英夫利西單抗組患者達到BASDAI20%改善的比例較安慰劑組高39%（P=0.001）。BraunJ,etal.Lancet.2002Apr6;359(9313):1187-93.類克?組患者達到BASDAI50%改善的比例較安慰劑組高44%12周BASDAI50%：英夫利西單抗組vs.安慰劑組：53%vs.9%；英夫利西單抗組起效更快，2周時，41%的患者達到BASDAI50%改善，且在12周中的各時間點，英夫利西單抗組的BASDAI50%改善均較安慰劑組顯著。BraunJ,etal.Lancet.2002Apr6;359(9313):1187-93.類克?組患者達到BASDAI70%改善的比例較安慰劑組高18%12周英夫利西單抗組患者達到BASDAI70%改善的比例較安慰劑組高18%（P=0.045）。BraunJ,etal.Lancet.2002Apr6;359(9313):1187-93.類克?顯著降低虹膜炎復(fù)發(fā)率研究1研究2研究納入抗TNF治療AS的4項安慰劑對照試驗（依那西普2項，英夫利西單抗2項）和3項開放標(biāo)簽研究以觀察研究前虹膜炎的流行病學(xué)及復(fù)發(fā)率數(shù)據(jù)。共涉及患者717例，其中符合要求的是，依那西普組297例，英夫利西單抗組90例，對照組190例，暴露時間分別為430、146.4和70.5年。結(jié)果顯示對照組虹膜炎復(fù)發(fā)率為15.6