脅痛（膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎）中醫(yī)診療方案

脅痛（膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎）中醫(yī)診療方案

（2020年版）

一、診斷

（一）疾病診斷

1、中醫(yī)診斷（周仲瑛等編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中國中醫(yī)藥出版

社2007年2月第2版）

（1）以右側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)，

（2）部分病人可伴見胸悶、腹脹、曖氣呃逆、急躁易怒，

口苦納呆、厭食惡心等癥，

（3）常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕或勞欲久病等病

史。

2、西醫(yī)診斷（吳在德等編《外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2010

年3月第七版）

（1）癥狀：發(fā)作性上腹部不適，逐漸發(fā)展至呈陣發(fā)性絞痛；

夜間發(fā)作常見，飽餐、進食肥膩食物常誘發(fā)發(fā)作。疼痛放射到右

肩、肩胛和背部。伴惡心、嘔吐、厭食、便秘等消化道癥狀。

（2）體征：右上腹膽囊區(qū)域可有壓痛，炎癥波及漿膜時可

有腹肌緊張及反跳痛，Mukhy征陽性，有些病人可觸及腫大膽

囊并有觸痛。如膽囊被大網(wǎng)膜包裹，則形成邊界不清、固定壓痛

的腫塊；如發(fā)生壞疽、穿孔則出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。

（3）實驗室檢查：85%的病人白細胞增高，有時抗感染治療

后或老年人可不升高°血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶常升高，

約有1/2的病人血清膽紅素升高，1/3的病人血清淀粉酶升高。

（4）B超檢查可見膽囊增大，囊壁增厚（＞4nmi）,明顯水

腫時見“雙邊征”，囊內(nèi)結(jié)石顯示強回聲，其后有聲影。CT、MRCP

均能協(xié)助診斷。

（二）證候診斷

L肝郁氣滯證

癥候：脅肋脹痛、走竄不定、甚則引及胸背，疼痛每因情志

變化而增減，胸悶腹脹，曖氣頻作，得曖氣而脹痛稍舒，納少口

苦，舌苔薄白，脈弦。

2.肝膽濕熱證

癥候：脅肋脹痛或灼熱疼痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔

吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔

黃膩，脈弦滑數(shù)。

3.肝絡(luò)失養(yǎng)證

癥候：脅肋部隱痛，喜按，口略苦，惡心納呆，眼目干澀,

腰膝酸痛不適，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弦細數(shù)。

二、治療方案

（一）治療原則

以內(nèi)科保守治療為主，予疏肝利膽、通絡(luò)排石類中藥結(jié)合抗

炎、解痙止痛類西藥以增強體質(zhì)，減輕癥狀，控制炎癥發(fā)展。

（二）一般措施

L給予內(nèi)科二級護理，清淡飲食。

2.嚴(yán)密觀察生命體征，神色、舌脈，以及腹部疼痛，發(fā)熱等

情況。

（三）辯證選擇口服藥中藥湯劑或中成藥

1.肝郁氣滯證

治法：疏肝利膽，化瘀排石

方名：柴胡疏肝散加減

藥物：柴胡10g茵陳10g枳實10g木香10g元胡10g白

芍15g厚樸10g大黃6g烏藥10g川楝子9g川苜10g金錢草

10g炙甘草10g等

用法用量：康仁堂顆粒劑，水沖服，每日1劑，早晚版后沖

服，或口服我院自制劑柴胡疏肝合劑。

2.肝膽濕熱證

治療：清熱利濕，利膽排石

方名：大柴胡湯合龍膽瀉肝湯加減

藥物：柴胡10g茵陳10g枳實10g木香10g金錢草10g白

芍15g炙甘草10g厚樸10g大黃6g烏藥10g川苜10g單撥

10g銀花15g連翹15g

用法用量：康仁堂顆粒劑，水沖服，每日1劑，早晚飯后沖

服。

3.肝絡(luò)失養(yǎng)證

治療：滋補肝腎，扶正排石

方名：一貫煎合六味地黃湯加減

藥物：柴胡15g生地黃12g當(dāng)歸10g川苜10g丹參10g郁

金10g枸杞子10g北沙參9g麥冬9g川楝子8g山藥20g山茱

萸15g

澤瀉9g丹皮8g

用法用量：康仁堂顆粒劑，水沖服，每日1劑，早晚飯后沖

服。

（四）針灸治療

（1）普通針刺

主穴：足三里、日月、梁門、太沖，肝郁氣滯證加期門，支

溝

肝膽濕熱證加陽陵泉、中脫。

操作方法：患者取仰臥位，肢體垂直進針L5寸，腹部穴位

與腹平面成45度角斜向下進針1.5-2寸，每隔5-10分鐘重復(fù)手

法一次，留針30分鐘，諸穴均施捻轉(zhuǎn)提插，酌情采用瀉法或補

法。

（2）TDP神燈結(jié)合中藥熱奄包治療

選取患者右上腹部（膽區(qū)位置）為治療操作區(qū)，辨證給予熱

奄包1號方或2號方放置于上述操作區(qū)（1號方側(cè)重于清利，2

號方側(cè)重于補益），TDP神燈照射部位與熱奄包放置部位重合,

二者同時進行以疏肝利膽、通絡(luò)止痛，進而促進膽系炎癥吸收、

緩解癥狀。

（3）中醫(yī)定向透藥療法

中醫(yī)定向透藥療法是把中醫(yī)藥學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)用物理學(xué)巧妙的

融合，是將中藥通過中醫(yī)定向透藥療法，將藥物達到病灶部位,

起到治療作用。中醫(yī)定向透藥療法避免了口服藥物的胃腸道和肝

腎的刺激，相比其他傳統(tǒng)治療方法的優(yōu)勢在于療效穩(wěn)定持久、費

用合理、副作用低，可以根據(jù)自己的需要選擇合適的治療方法。

（五）必要時行膽囊切除術(shù)，若病情危急行膽囊造櫻術(shù)。

（六）護理

1.評估

（1）腹痛程度、部位、誘因、性質(zhì)、持續(xù)時間、腹部體征

及消化道癥狀。

（2）既往史。

（3）監(jiān)測神志、面色、生命體征、皮膚粘膜有無黃染。出

入量、電解質(zhì)及各項實驗室檢查結(jié)果。

2.飲食調(diào)護

（1）選用低脂肪、高蛋白、高糖飲食。

（2）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。

（3）膽石癥急性發(fā)作應(yīng)監(jiān)測生命體征、尿量及腹痛情況。

注意皮膚有無黃染、糞便顏色變化，以確定有無膽道梗阻。

3、辨證施護:

（1）肝郁氣滯證

①臥床休息，保暖，防止受涼

②高熱、無汗用50%酒精擦浴。

③鼓勵病人多飲水，利于黃疸的消退。

④重癥禁食，遵醫(yī)囑靜脈輸液，應(yīng)用抗菌素。

⑤口服中藥湯劑100ml,每日2次，觀察服中藥后療效。

⑥大便干燥者給予導(dǎo)瀉劑。

（2）肝膽濕熱證

①調(diào)節(jié)情志，使病人心情舒暢。

②飲食清淡，易消化，忌油膩食品。

③惡心、嘔吐給予止吐藥。

④觀察服中藥后療效。

⑤針刺足三里、梁門、日月或太沖。

（3）肝絡(luò)失養(yǎng)證

①調(diào)節(jié)情志，使病人心情舒暢。

②飲食清淡，易消化，忌油膩食品。

③觀察服中藥后療效。

4.健康指導(dǎo)

（1）飲食要少油膩，宜高維生素，低脂飲食。烹調(diào)方式以

蒸煮為宜，少吃油炸類的食物。

（2）適當(dāng)體育鍛煉，提高機體抵抗力。

（3）指導(dǎo)病人對異?，F(xiàn)象的觀察，若持續(xù)存在或有腹脹、

惡心、嘔吐、黃膽、白陶土大便、茶色尿液等不適或傷口紅腫熱

痛等應(yīng)及時就診。

三、療效評價標(biāo)準(zhǔn)

（陳貴廷，等主編《實用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》，中國醫(yī)

藥科技出版社，第1版，1991）

（一）評價標(biāo)準(zhǔn)

治愈：證候基本消失，癥狀積分減少295隊

顯效：證候基本消失，癥狀積分減少》70吼

有效：證候基本消失，癥狀積分減少230%。

無效：經(jīng)治療后癥狀無明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少

不足302。

脅痛中醫(yī)癥候積分

癥狀輕（2分）n（4分）重（6分）評分

脅痛右側(cè)脅肋部不右側(cè)脅肋部疼右側(cè)脅肋部疼痛

適，偶有疼痛痛明顯，發(fā)作劇烈，難以忍受

較頻

惡心嘔無惡心，無嘔惡心，無嘔吐惡心，嘔吐

吐嘔

腹脹腹部輕度脹腹部脹滿，肥腹部明顯發(fā)脹，肥

滿，肥甘厚膩甘厚膩食后腹甘厚膩食后尤甚，

食后腹脹，半脹明顯，半小2小時內(nèi)不能緩解

小時緩解時到1小時內(nèi)

緩解

易怒偶有怒氣易怒常常發(fā)怒

黃疸無目、身發(fā)黃目、身深黃，皮膚

瘙癢

口苦晨起口微苦口中發(fā)苦，食口中甚苦，食不知

而無味味

發(fā)熱無發(fā)熱持續(xù)低熱發(fā)熱不退（38℃及

38℃以上）

小便小便正常小便黃小便黃，有異味

四、難點分析及解決舉措

（一）難點分析：

用針刺穴位，調(diào)節(jié)人體機能，從而達到排石目的是我國中醫(yī)

治療膽石癥的特有方法。針刺穴位有陽陵源、中脫、丘墟、大沖、

膽俞等，配合服用中藥及抗生素形成中西醫(yī)結(jié)合療法。有資料報

道用藥物貼耳穴，有效率達83.5機膽石癥非手術(shù)治療由于其無

創(chuàng)或微創(chuàng)一直受到膽道外科醫(yī)生的重視，過去幾十年