于濤pCLE膽道占位

微探頭式共聚焦內(nèi)鏡

在膽道占位診斷中應(yīng)用主講人：于濤背景受技術(shù)條件的限制，長(zhǎng)期以來(lái)在臨床實(shí)踐中對(duì)于膽道占位性病變，尤其是胰膽管狹窄的診斷一直是臨床上的難題之一。背景膽管占位性病變?cè)谂R床中非常常見(jiàn)膽管癌、良性腫瘤、結(jié)石、硬化性膽管炎……鑒別良惡性是最核心的問(wèn)題，也是臨床亟待解決的主要難題。背景良性狹窄的原因主要有：炎性狹窄、損傷性狹窄和由于慢性胰腺炎所致的狹窄。惡性狹窄主要見(jiàn)于胰頭癌、膽管癌、膽囊癌、肝癌等惡性腫瘤導(dǎo)致的胰膽管狹窄。診斷方法—傳統(tǒng)影像學(xué)CT、MRI影像學(xué)間接推斷特異性征象不多易造成診斷延誤診斷方法—ERCP與EUS經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrogradeCholangioPancreaticography，ERCP）操作技術(shù)復(fù)雜、不易掌握和推廣并發(fā)癥多診斷的準(zhǔn)確性只有40%左右超聲內(nèi)鏡（EndoscopicUltraSound，EUS）間接征象判斷不易判斷良惡性程度，易造成過(guò)度治療診斷方法—新技術(shù)近兩年發(fā)展起來(lái)的一些聯(lián)合診斷方法也不能很好地解決胰膽管狹窄病變的診斷難題。通過(guò)ERCP或EUS內(nèi)鏡孔道的活檢刷毛細(xì)胞術(shù)細(xì)針抽吸術(shù)（fineneedleaspiration，F(xiàn)NA）共聚焦激光顯微內(nèi)鏡共聚焦激光顯微內(nèi)鏡ConfocalLaserEndomicroscopy(CLE)共聚焦激光顯微內(nèi)鏡可以放大1000倍，可清晰辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，做出即時(shí)的高分辨率的組織學(xué)診斷，被譽(yù)為“光學(xué)活檢”。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在內(nèi)鏡檢查的同時(shí)不需活檢和組織病理檢查即可獲得消化道黏膜層高度放大的橫切面的圖像。普通的內(nèi)鏡~10倍>10mm視線范圍沒(méi)有顯微細(xì)節(jié)變焦內(nèi)鏡~100倍>3mm視線范圍可以看見(jiàn)囊腺，但無(wú)法顯示細(xì)節(jié)共焦內(nèi)鏡

~1000倍~0.5mmFOV

囊腺的細(xì)胞細(xì)節(jié)共聚焦視圖成像原理共聚焦激光顯微內(nèi)鏡將共聚焦激光顯微鏡整合于傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡之上，因此其成像的基本原理等同于共聚焦激光顯微鏡，利用成像光纖束和物鏡的組合將光源導(dǎo)入體內(nèi)是共聚焦激光顯微內(nèi)鏡成像系統(tǒng)與傳統(tǒng)共聚焦激光顯微鏡的區(qū)別所在。成像原理普通內(nèi)鏡檢查+顯微成像共聚焦成像掃描探頭掃描探頭-250um滲透深度兩種設(shè)備共聚焦激光顯微內(nèi)鏡Endoscope-based(eCLE)Probe-based(pCLE)微探頭式共聚焦內(nèi)鏡

（pCLE）以微探頭的形式通過(guò)內(nèi)鏡活檢孔道插入進(jìn)行診斷，使顯微成像范圍首次擴(kuò)展到了膽道等診斷“盲區(qū)”，可以進(jìn)行膽管上皮細(xì)胞、微血管的實(shí)時(shí)在體成像，為膽管的占位性病變?cè)\斷提供了新的手段操作步驟

患者首先行常規(guī)ERCP，進(jìn)行膽道造影，明確膽道占位的部位，以及造成膽道狹窄的程度，如果狹窄嚴(yán)重，可以先行擴(kuò)張?zhí)綏l進(jìn)行狹窄段擴(kuò)張，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行探頭式共聚焦內(nèi)鏡檢查，記錄圖像及預(yù)測(cè)結(jié)果，最后以手術(shù)或者隨訪的最終結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。操作步驟

在ERCP診療過(guò)程中，經(jīng)十二指腸鏡孔道插入pCLE，通過(guò)乳頭進(jìn)入狹窄部位進(jìn)行觀察，實(shí)現(xiàn)在體、實(shí)時(shí)、微觀內(nèi)鏡成像效果。

然后通過(guò)pCLE對(duì)造成胰膽管狹窄良、惡性病變不同的成像特點(diǎn)，綜合分析得出診斷結(jié)論并選擇治療方法。操作過(guò)程將逆行膽胰管造影（ERCP）與pCLE技術(shù)相結(jié)合，對(duì)膽管占位性病變的患者在ERCP的造影過(guò)程中進(jìn)行顯微成像檢查ERCP：宏觀成像操作過(guò)程pCLE：微觀成像臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)為膽道占位性病變的診斷提供了新的手段常規(guī)活檢和影像學(xué)檢查不能確診的疑難病例高位膽道占位性病變的患者宏觀加微觀ERCPpCLE1.MeiningA.etal.,ClinicalGastroenterologyandHepatology,2008.2.SlivkaA.,MeiningA.etal.,ICCU2011.3.GiovanniniM.etal.,SurgicalEndoscopy,2011.典型圖像微血管上皮層國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀pCLE技術(shù)在美國(guó)已通過(guò)FDA認(rèn)證，廣泛應(yīng)用于Barrett食管、潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)瘤變的診斷近年國(guó)外已開(kāi)展了在體ERCP輔助下的pCLE的膽道成像研究，技術(shù)上完全可行，安全可靠但其樣本量大都偏少，對(duì)膽道占位性病變?nèi)狈υ敿?xì)系統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)—Miami標(biāo)準(zhǔn)2011年7月，德國(guó)的Meining.A教授團(tuán)隊(duì)率先應(yīng)用ERCP輔助下的pCLE內(nèi)鏡成像方法于膽道系統(tǒng)觀察不確定性的胰膽道狹窄的直接顯像。這一多中心、大樣本的研究最早提出了用于診斷胰膽管狹窄的Miami標(biāo)準(zhǔn)。

MeiningA,ChenYK,PleskowD,StevensP,ShahRJ,ChuttaniR,MichalekJ,SlivkaA.Directvisualizationofindeterminatebiliarystricturesusingprobe-basedconfocallaserendomicroscopy—amulticenterexperience.GastrointestEndosc.2011;74:961–968.診斷標(biāo)準(zhǔn)—Miami標(biāo)準(zhǔn)Miami標(biāo)準(zhǔn)從圖像帶的顏色與寬度、圖像背景深度和血管、上皮形態(tài)等方面來(lái)區(qū)分膽管良、惡性病變。如：上皮中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失、不規(guī)則的上皮形態(tài)、腺樣結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)、血管的扭曲、膨脹與分叉等都提示惡性腫瘤的特征。當(dāng)這些顯著的圖像特征單獨(dú)或幾種聯(lián)合出現(xiàn)時(shí)，即可提示存在惡性腫瘤病變情況。診斷標(biāo)準(zhǔn)—Miami標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)—Miami標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)—Miami標(biāo)準(zhǔn)MeiningA,ChenYK.Directvisualizationofindeterminatebiliarystricturesusingprobe-basedconfocallaserendomicroscopy—amulticenterexperience.GastrointestEndosc.2011.診斷標(biāo)準(zhǔn)—Miami標(biāo)準(zhǔn)HeifM,YenRD,ShahRJ.，ERCPwithprobe-basedconfocallaserendomicroscopyfortheevaluationofdominantbiliarystenosesinprimarysclerosingcholangitispatients.DigDisSci.2013Jul;58(7):診斷標(biāo)準(zhǔn)—Paris標(biāo)準(zhǔn)法國(guó)的Fabrice.C教授團(tuán)隊(duì)在比較和完善Miami標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步提出了Paris標(biāo)準(zhǔn)，用于指導(dǎo)造成胰膽管狹窄的良、惡性腫瘤的鑒別診斷。作為Miami標(biāo)準(zhǔn)的解釋和補(bǔ)充部分，Paris標(biāo)準(zhǔn)主要是在良性腫瘤的特征上做了完善和補(bǔ)充，這包括四條：血管充血、帶片狀物的黑色顆粒改變、腺體間距離增加和增厚的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。診斷標(biāo)準(zhǔn)—Paris標(biāo)準(zhǔn)FabriceCaillol,BernardFiloche.Refinedprobe-basedconfocallaserendomicroscopyclassificationforbiliarystrictures:TheParisclassification.DigDisSci.2013診斷標(biāo)準(zhǔn)隨著Miami標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善，其正在得到更多臨床內(nèi)鏡醫(yī)師的認(rèn)可。而隨著病例的逐漸增多和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，相信新的更可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)呼之欲出。因?yàn)閜CLE新技術(shù)在膽胰系統(tǒng)應(yīng)用時(shí)間較短，目前尚沒(méi)有十分充分的臨床資料參考。我們的研究成果我院消化內(nèi)科自2007年起已積累了共聚焦內(nèi)鏡應(yīng)用的豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其是在eCLE方面，處于世界領(lǐng)先水平，已出版多部專著和高水平SCI收錄論文。我們的研究成果我們的研究成果在pCLE通過(guò)我國(guó)SFDA認(rèn)證后，今年已經(jīng)引進(jìn)了pCLE相關(guān)的全套設(shè)備我們的設(shè)備我院消化內(nèi)鏡中心已有獨(dú)立的ERCP操作間，具備開(kāi)展這項(xiàng)新技術(shù)的硬件設(shè)施和工作條件科室每年完成的膽道ERCP數(shù)近500例安全性分析不增加ERCP操作的風(fēng)險(xiǎn)操作步驟幾乎相同，觀察時(shí)間短，無(wú)額外活檢損傷既往文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)明顯并發(fā)癥排除熒光素過(guò)敏患者Directvisualizationofindeterminatepancreaticobiliarystrictureswithprobe-basedconfocallaserendomicroscopy:amulticenterexperience.GIE2012961–968新技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)制定系