心內(nèi)科診療常規(guī)

上海市同濟醫(yī)院

心內(nèi)科診療常規(guī)

第一節(jié)冠心病

穩(wěn)定性心絞痛

急性冠脈綜合癥

冠心病介入診斷和治療

第二節(jié)高血壓

原發(fā)性高血壓

高血壓急癥

第三節(jié)心力衰竭

第四節(jié)心律失常

快速性心律失常導(dǎo)管射頻消融治療

緩慢性心律失常起搏治療

心臟驟停和心源性猝死

第五節(jié)暈厥

第六節(jié)心源性休克

第七節(jié)心臟瓣膜病

第八節(jié)感染性心內(nèi)膜炎

第九節(jié)心肌疾病

第十節(jié)心包疾病

第十一節(jié)常見心血管疾病溶栓和抗栓治療

第十二節(jié)肺血栓栓塞

第十三節(jié)冠心病心臟康復(fù)

第一節(jié)冠心病

一，穩(wěn)定性心絞痛

是在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心臟負荷的增加，冠脈血流量不能滿足心肌代謝的需要,

引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。

【臨床主要表現(xiàn)】

1.多數(shù)的情況下，勞力誘發(fā)的心絞痛常在同一“心率X收縮壓”的水平上發(fā)生，以發(fā)作性胸

痛為主要癥狀。有以下特點：

⑴部位：在胸骨后中下段或心前區(qū)，手掌大小，可放射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)或頸部。

⑵性質(zhì)：為壓迫性、緊迫性或燒妁性的常伴有瀕死的恐懼感。

⑶誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐寒冷時均可誘發(fā)。

⑷持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后即逐漸加重，3-5分鐘內(nèi)可消失。

⑸緩解方式：停止誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解，或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘內(nèi)緩解。

2.體征：平時一般無體征，發(fā)作是可有心率增快，血壓升高，焦慮出汗；有時可有暫時性

心尖區(qū)收縮期雜音等。

【輔助檢查】

1.心電圖：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的方法：

⑴靜息時心電圖：多數(shù)是正常的，部分有陳舊性心肌梗死的改變或非特異ST-T波改變。

⑵發(fā)作時心電圖：絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時性ST段下移》O.lmv,發(fā)作緩解后即恢復(fù)；部分出現(xiàn)發(fā)

作時一過性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正?；?。

⑶心電圖負荷試驗：運動中出現(xiàn)心絞痛或ST段水平型下移20.1mv并持續(xù)2分鐘為陽性標準。

（4）動態(tài)心電圖：出現(xiàn)患者活動和癥狀相對應(yīng)的缺血性的ST-T改變的心電圖有助于幫助診斷。

2.放射性核素心肌顯像（ECT）：靜息時心肌缺血區(qū)在運動后可顯示灌注缺損。

3.冠狀動脈造影：可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈各分支血管狹窄性病變的程度和部位。

4.其他：

[1].多排螺旋X線計算機斷層掃描血管造影（CTA）。

[2],心臟超聲顯像，發(fā)現(xiàn)心室壁節(jié)段性運動障礙。

【診斷和鑒別診斷】

1.診斷：根據(jù)癥狀、體征、含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡、冠心病危險因素、發(fā)作時心

電圖、冠脈造影結(jié)果等即可作出診斷。

2.鑒別診斷：應(yīng)與心肌梗死、肋間神經(jīng)痛、心臟神經(jīng)官能癥或消化系統(tǒng)疾病鑒別。

【治療】

1.發(fā)作時的治療：發(fā)作時休息立即可緩解癥狀。舌下含化硝酸甘油，數(shù)分鐘可緩解癥狀。

可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

2,緩解期的治療：

1）藥物治療為基礎(chǔ)：①阿司匹林：75-150mg/d;②B受體阻滯劑：從小劑

量開始，以心率不低于50次/分為宜；③調(diào)節(jié)血脂藥物；④ACEI類藥物；⑤鈣拮

抗劑；⑥硝酸酯類藥物。

2）介入治療：必要時可選擇介入治療；

①經(jīng)治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中到大面積處于危險的存活心肌的患者

②心肌缺血客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血管供應(yīng)中到大面積存活心肌者

③介入治療后復(fù)發(fā)管腔再狹窄伴心絞痛者

④冠脈搭橋術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛者

3）外科治療；病情復(fù)雜時可以選擇CABG手術(shù)：

①嚴重左主干或等同病變

②冠狀動脈3支病變伴左心室射血分數(shù)＜50%

③介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力學(xué)異常

二，急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征（ACS）是代表冠狀動脈粥樣硬化病變程度不同的一組疾病，即粥樣斑

塊破裂、冠脈痙攣引起非閉塞性或閉塞性血栓形成導(dǎo)致嚴重心臟缺血事件，包括不穩(wěn)定型心

絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死。

【臨床主要表現(xiàn)】

I.不穩(wěn)定型心絞痛：是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，

冠脈血管內(nèi)以斑塊破裂、形成非閉塞性白色血栓病理改變?yōu)橹鳌?/p>

⑴初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛

⑵惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)胸痛發(fā)生次數(shù)增加，持續(xù)時間長，誘發(fā)心絞痛的

活動閾值明顯減低，加重一級至少達ccsc分級m級，硝酸甘油緩解效果差，病程在2月內(nèi)。

⑶靜息心絞痛：病程在1月內(nèi)，心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)生時間相對較長，硝酸

甘油效果差。

⑷梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

⑸變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時的心電圖顯示ST段暫時性抬高。

3.急性心肌梗死：

⑴反映從慢性穩(wěn)定性心絞痛到ST段抬高的心肌梗死的?個連續(xù)病理過程，冠脈血管內(nèi)斑

塊破裂、形成非閉塞性白色血栓則表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）,或閉塞性紅

色血栓病理改變則表現(xiàn)為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）o

⑵先兆：半數(shù)以上的病人有乏力、胸不不適前驅(qū)癥狀，以新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重為

多見，部分病人癥狀不明顯。

⑶疼痛：多有誘因，程度較重，持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)天不緩解，硝酸甘油療效

差，伴有煩躁、大汗和恐懼感。

（4）全身癥狀：可有發(fā)熱、心動過速、血壓升高、白細胞增加等

【輔助檢查】

1.心電圖：

⑴不穩(wěn)定型心絞痛：患者絕大多數(shù)出現(xiàn)發(fā)作時暫時性ST段下移》0.1mv,發(fā)作緩解后即恢

復(fù)：部分出現(xiàn)發(fā)作時過性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。

⑵非ST段抬高心肌梗死：發(fā)作后ST段下移或T波倒置持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天以上，并伴有

ST-T逐漸恢復(fù)的動態(tài)改變，無Q波的形成。

（3）ST段抬高心肌梗死：發(fā)作后ST段抬高弓背向上，或胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良或消失，

出現(xiàn)病理性Q波，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天后逐漸ST段回落并T波倒置呈“冠狀T波”。部分

病人發(fā)作后出現(xiàn)新發(fā)生的左束支阻滯或預(yù)激綜合征圖形。

2.心肌標記物：

⑴肌紅蛋白：發(fā)病后1-4小時即可升高達高峰，但特異性較低。

⑵肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）：CK在AMI發(fā)生后4-8小時內(nèi)超過正

常范圍，CK-MB可在發(fā)病4小時內(nèi)升高，在2-3天內(nèi)恢復(fù)正常，有較高特異性和敏感性;

⑵心臟特異性肌鈣蛋白T（cTnT）和肌鈣蛋白I（cTnl）：廉3小時后即可升高，cTnl

可持續(xù)升高7-10天，而cTnT則可持續(xù)升高達10-14天，具有高度的特異性和敏感性。

3.心臟超聲：顯示梗死區(qū)域室壁變薄、節(jié)段性運動消失或矛盾運動、心臟大小及功能測定，

尚可觀察到心臟破裂、腱索或乳頭肌斷裂和室間隔穿孔等。

4.核素心肌顯像（ECT）和正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）：可估計梗死面積、側(cè)支循環(huán)

血流量、受損心肌范圍、心肌代謝和心肌活力等狀況。

5.冠狀動脈造影：可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈各分支血管狹窄性病變的程度和部位。病變多為偏心性

斑塊，邊緣不規(guī)整或有破潰，能否發(fā)現(xiàn)血栓形成取決于進行冠脈造影的時間；冠脈狹窄程度

約半數(shù)為嚴重病變或多支病變，約10%的患者為正常結(jié)果。

【診斷和鑒別診斷】

1.診斷：

⑴有缺血性胸痛的發(fā)作

⑵心電圖表現(xiàn)為ST段抬高或下移及T波倒置動態(tài)變化

⑶同時伴有心肌標記物升高和降低

2.鑒別診斷：

⑴急性心包炎

⑵急性肺栓塞

⑶急腹癥

⑷急性主動脈夾層

【治療】

1.監(jiān)護和一般治療

⑴疑為急性冠脈綜合征的病人均應(yīng)收入監(jiān)護室，立即作12-18導(dǎo)聯(lián)心電圖和心肌標記物、

嚼服阿司匹林162-300mg,建立靜脈通道，并監(jiān)測血壓、心率、心律和心功能變化。

⑵休息：急性期臥床休息1周

⑶吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)吸氧

（4）護理：不宜飽餐，保持大便通暢，逐漸床上四肢活動過度到床邊活動，病情穩(wěn)定后適當(dāng)

室內(nèi)、室外活動。

⑸解除疼痛：①硝酸甘油0.3-0.6mg,疼痛不緩解且血壓穩(wěn)定者靜脈硝酸甘油10~20u

g/min持續(xù)滴注或微泵注射。②嗎啡3~5mg緩慢iv,5~10分鐘可重復(fù)應(yīng)用，總量不超過

10~15mgo也可選擇皮下注射3~5mg/次。

2.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死：

⑴危險分層：根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖及血流動力學(xué)指標進行危險分層：

①低危組：無合并癥、血流動力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作者。

②中危組：伴持續(xù)胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛者。

③高危組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫和持續(xù)性低血壓等。

⑵抗血栓治療：

①阿司匹林：一旦確診立即首次阿司匹林300mg頓服，后每天100mg維持治療；介入

治療前2-3天必須開始使用300mg/d,持續(xù)用至介入支架置入后改為100mg/d長期服用。

②氯毗格雷：對于阿司匹林過敏者可給予氯毗格雷首劑300mg,后改為75mg/d維持治療。

擬行支架置入者，均應(yīng)術(shù)前至少6小時在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯叱格雷，首劑300mg,

如術(shù)前使用則應(yīng)首劑600mg,后改為75mg/d維持治療至少12個月，但要經(jīng)常檢查血常

規(guī)，一旦出現(xiàn)白細胞或血小板減少應(yīng)立即減量或停藥。

③血小板GPUb/IIIa受體拮抗劑：對持續(xù)性缺血或有其他高危特征的病人準備行介入治療

或介入治療術(shù)中發(fā)生慢血流或無再流現(xiàn)象者，應(yīng)考慮使用替羅非班(tirofiban)0.4ug/kg/min,

iv.drip30min,隨后O.lug/kg/min,iv.drip,2-5天；同時低分子肝素皮下注射ql2h,3-5天。

④抗凝血酶治療：

a.對中高危未用肝素治療的患者可靜脈普通肝素5000U,再以1000U/h靜滴24-48h后，

3-5天。調(diào)整肝素劑量，使APTT控制在正常水平的1.5-2倍。

b.低分子肝素有更多的優(yōu)勢，急性期也可首選低分子肝素皮下注射3-5天。

c.介入術(shù)中一般開始給予固定劑量的肝素6000-8000IU,手術(shù)每延長1小時應(yīng)補加肝素

2000IU,保持ACT300so介入術(shù)后繼續(xù)低分子肝素皮下注射ql2h,3-5天。

⑶介入治療：

①低危險度的患者可病情穩(wěn)定48小時后可擇期行冠狀動脈造影和介入治療

②中、高?；颊?、心絞痛反復(fù)發(fā)作、藥物效果不佳、或伴有血流動力學(xué)異常者應(yīng)考慮緊急

介入性治療或CABG手術(shù)，合并心源性休克應(yīng)先插入IABP,血壓穩(wěn)定即行介入治療。

3.ST段抬高心肌梗死

⑴溶栓治療：

①溶栓適應(yīng)癥：

a.持續(xù)胸痛》半小時，含硝酸甘油不緩解

b.相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0』Mv、胸導(dǎo)＞0.2mV

c.發(fā)病W6小時

d.若發(fā)病后6-12小時，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓

e.年齡＜75歲

②溶栓禁忌癥：

a.兩周內(nèi)有活動性出血(胃腸潰瘍病、咯血？)近期內(nèi)臟手術(shù)和不能壓迫的血管穿刺史、

有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇和外傷史。

b.溶栓前經(jīng)治療的血壓仍N180/110mmHg

c.高度懷疑主動脈夾層者

d.既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件

e.有出血性視網(wǎng)膜病史

f.各種血液病、出血性疾病或出血傾向者

g.嚴重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤

③溶栓步驟：

a.即刻口服水溶性的阿司匹林0.3g,3-5日后改為100mg長期服用。

b.溶栓前查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、心肌標記物和18導(dǎo)聯(lián)心電圖

c.藥物選擇：

尿激酶（UK）：150萬IU加入100ml5%葡萄糖液或生理鹽水中，ivdrip,30min；12h后

皮下注射低分子肝素ql2h?

重組鏈激酶（rSK）：150萬U加入100ml5%葡萄糖液或生理鹽水中，ivdrip,60min；

12h后皮下注射低分子肝素ql2h?

重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）：先給普通肝素5000U靜脈滴注，同時給予下列一種方

法：國際習(xí)用法：15mg,iv,隨后W50mg在30min內(nèi)iv.drip,余下＜35mg在60min內(nèi)

iv.drip,總量WlOOmg。國內(nèi)試用法：8mg,iv,42mg于90min內(nèi)iv.drip?？偭?0mg。

rt-PA用完后即應(yīng)用普通肝素700-1000U,iv.drip,48h,以后再改為皮下低分子肝素ql2h,

3-5天

④監(jiān)測項目：

a.癥狀和體征

b.心電圖：溶栓開始后3小時內(nèi)每半小時復(fù)查一次心電圖，并胸壁導(dǎo)聯(lián)定點固定標記

c.發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時查CK、CK-MB。

d.用肝素者定期復(fù)查PT、APTT

⑤評價冠脈再通的指征：

直接指征：90分鐘冠造TIMI血流分級達H、III級者提示血管再通。

間接指征：如在溶栓后2小時內(nèi)有以下2條或以上（第b和c組合不能判斷再通），可

臨床考慮血管再通：

a.胸痛在突然減輕或消失;

b.上抬的ST段迅速(30分鐘內(nèi))回降＞50%,甚至回到等電位線；

c.出現(xiàn)再灌注心律失常；

d.CK或CK-MB酶峰值分別提前至16小時和14小時以內(nèi)。

⑥溶栓的并發(fā)癥：

a.輕度、重度或危及生命的出血：皮膚黏膜出血.、咯/嘔血、顱內(nèi)出血等。

b.再灌注性心律失常：部分可引起血流動力學(xué)異常、一過性低血壓或過敏反應(yīng)

⑵介入治療(PCI)：

①直接PCI適應(yīng)癥：a.ST段抬高和新出現(xiàn)左束支阻滯；b.ST段心肌梗死伴有心源性

休克；c.適合再灌注治療而有溶栓禁忌癥者。

應(yīng)注意：a.發(fā)病12小時以上不宜行PC1,不宜對非梗死相關(guān)的動脈行PCI,要由

有經(jīng)驗的者施行PCI手術(shù)。

②補救性PCI適應(yīng)癥：溶栓后仍有明顯胸痛、ST段抬高無明顯降低者。

③擇期PCI適應(yīng)癥：病情穩(wěn)定7-10天的患者行冠造發(fā)現(xiàn)仍有殘留病變者可行PCI治療。

⑶B受體阻滯劑：除變異性心絞痛外，未曾服用B受體阻滯劑或現(xiàn)服B受體阻滯劑、劑量不

足者均應(yīng)使用足量的P受體阻滯劑。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或ATI受體拮抗劑(ARB)：在無禁忌癥的情況下,

溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI或ARB。從低劑量開始逐漸增加劑量至靶劑量。

5.調(diào)脂藥物：在ACS入院后24小時內(nèi)測定血脂，早期使用他汀類調(diào)脂藥物，以穩(wěn)定斑

塊，并長期應(yīng)用，使LDL-CV2.6mmol/L,減少急性心臟事件發(fā)生。

6.治療心律失常、休克和心力衰竭：見相關(guān)內(nèi)容

7.外科治療；

⑴左冠狀動脈主干狹窄伴血流動力學(xué)異常

⑵冠狀動脈3支病變伴左心室射血分數(shù)明顯減低

⑶介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力學(xué)異常

8.康復(fù)期治療：詳見心臟康復(fù)內(nèi)容.

⑴定期復(fù)查心電圖、心動圖、血常規(guī)、血脂、血糖及肝腎功能

⑵門診隨診，根據(jù)病情調(diào)整藥物

⑶指導(dǎo)病人飲食、戒煙、進行康復(fù)運動訓(xùn)練等，逐漸回歸正常生活。

三，冠心病的介入治療

一、PCI的適應(yīng)證

(一)慢性穩(wěn)定性冠心病

主要用于有效藥物治療的基礎(chǔ)上仍有癥狀的患者以及有較大范圍心肌缺血的患者。

(二)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死

進行TIMI評分和GRACE評分，按照危險分層選擇PCI時機。對高?；颊?h內(nèi)行緊急PCI,

對中高危患者行早期PCI(72h),對低?；颊卟煌扑]常規(guī)PCI。

(三)急性ST段抬高性心肌梗死(AMI)

1.直接PCI:

①發(fā)病12h以內(nèi)，D-to-B時間90分鐘以內(nèi)選擇直接PCI。發(fā)病3小時以內(nèi)，D-to-B時間超過90

分鐘以上選擇靜脈溶栓。

②發(fā)病12h-24h后仍有癥狀，由有經(jīng)驗的介入醫(yī)生和具備一定條件的導(dǎo)管室及時施行PCI。

③發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心原性休克，年齡＜75歲，可以在休克發(fā)生18h內(nèi)由有經(jīng)驗的介入醫(yī)生在

具備一定條件的導(dǎo)管室完成PCI者。＞75歲，權(quán)衡利弊后可考慮PCI

④適合再灌注治療，但有溶栓治療禁忌證的AMI患者。

在心肌梗死急性期治療非梗死相關(guān)動脈；已經(jīng)溶栓治療；目前沒有心肌缺血的癥狀；發(fā)病

已經(jīng)超過12h,目前沒有心肌缺血的證據(jù)；術(shù)者經(jīng)驗不足。上述情況均不推薦直接PCI。

2.補救PCI

溶栓治療失敗后患者仍然有持續(xù)胸痛或反復(fù)心肌缺血,此時行PCI使閉塞的血管再通

稱為補救性PCI(RescuePCI)。

3.急性期后的PCI

①有自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血，持續(xù)血液動力學(xué)不穩(wěn)定者。

②左心室射血分數(shù)＜40%、左心衰竭、嚴重室性心律失常者。

③無自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血的嚴重狹窄推薦30天后PCI。

④梗死相關(guān)血管完全閉塞，無心肌缺血表現(xiàn)，血流動力學(xué)和心電學(xué)穩(wěn)定，不推薦常規(guī)行PCI。

二、PCI時藥物的應(yīng)用及術(shù)前、術(shù)后處理

(-)術(shù)前用藥

1.抗血小板藥物：術(shù)前長期口服阿司匹林者，在PCI術(shù)前口服阿司匹林100mg/d。既往未服

用阿司匹林的患者，在決定進行介入治療后，可在術(shù)前24h,至少2h前應(yīng)給予300mg水溶性阿

司匹林制劑口服。氯毗格雷：術(shù)前6小時應(yīng)予300mg氯毗格雷，緊急手術(shù)者術(shù)前2h給予600mg。

2.抗心絞痛藥物：包括硝酸醋類、B受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。一般情況下，患者應(yīng)繼續(xù)

口服原有的常規(guī)用藥,不必僅僅為了介入操作而另加特殊藥物。當(dāng)患者安靜狀態(tài)下基礎(chǔ)心率

低于50次/min時,應(yīng)考慮術(shù)前停用一次B受體阻滯劑（服用較小劑量時）或減量服用（服用

較大劑量時）。

3.鎮(zhèn)靜劑：精神緊張患者可在介入治療的前一天晚上口服鎮(zhèn)靜劑，也可在操作開始前肌肉

或靜脈注射鎮(zhèn)靜劑。

4.慢性腎功能不全患者的術(shù)前準備：對于慢性腎功能不全患者應(yīng)在術(shù)前給予適當(dāng)容量液體

以維持足夠尿量,一般可于術(shù)前2?3h開始持續(xù)靜脈點滴生理鹽水或5%葡萄糖100ml/h,

術(shù)后持續(xù)點滴10h或直至出現(xiàn)充足尿量。平時尿量偏少或合并左心功能不全者可同時給予適

當(dāng)利尿劑。應(yīng)選用非離于型造影劑。對于嚴重腎功能不全患者［血肌酊〉176.8umol/L（2.

Omg/dl）］,必要時做好血液透析準備。

5.對造影劑或多種藥物過敏患者的術(shù)前準備：如果患者有可疑的對含碘造影劑過敏或?qū)?

種以上藥物過敏的歷史,應(yīng)選用非離子型造影劑,可使用非離于型造影劑進行靜脈碘過敏試

驗,并在術(shù)前進行抗過敏治療,于操作開始時靜脈注射地塞米松。

（二）術(shù)中用藥

1.肝素：術(shù)中使用普通肝素可減少動脈損傷部位及介入治療器械上的血栓形成,最好根據(jù)激

活凝固時間（ACT）監(jiān)測結(jié)果調(diào)整肝素用量，使ACT2300s。一般可于介入治療開始時給予固

定劑量的肝素（6000?8000IU）或根據(jù)體重調(diào)整用量（100IU/kg體重）。手術(shù)每延長lh應(yīng)補

加肝素2000IU,保持ACT3300s。對于術(shù)后有血栓形成的高?；颊撸ㄈ玳L病變、明顯殘余狹窄、

置入多個支架等），可皮下注射低分子量肝素5000u,ql2h,3?5d。

2.血小板糖蛋白Hb/Illa受體拮抗劑：血小板糖蛋白Jib/Illa受體拮抗劑能有效抑制血

小板聚集，降低介入后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。以下情況應(yīng)考慮使用：有血栓的病變、急性

冠狀動脈綜合征、糖尿病小血管病變、靜脈旁路移植血管病變、介入治療中發(fā)生慢血流或無

再流現(xiàn)象者,一般使用3?5d。

3.硝酸酯類藥物:一般可在操作開始時于冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油100?300ug,必要時可

重復(fù)，每次100?200ug。術(shù)中有心絞痛發(fā)作者可舌下含服硝酸甘油0.6?1.2mg,也可按上

述方法于冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油，癥狀持續(xù)時間較長的多支血管病變患者可持續(xù)靜脈滴注

硝酸甘油。

（三）術(shù)后處理

1.術(shù)后用藥：介入治療后的一般患者可皮下注射低分子量肝素5000u,ql2h,1?3d。應(yīng)長

期使用阿司匹林至少lOOmg/d,長期口服。置入支架的患者術(shù)后還應(yīng)口服氯毗格雷75mg/d,

至少12個月。所有接受PCI但沒有植入支架者，口服氯毗格雷30天。非完全血管重建的患者

應(yīng)繼續(xù)服用抗心絞痛藥物。如無禁忌癥介入治療后的患者應(yīng)長期口服B受體阻滯劑、他丁類

調(diào)脂藥和ACE抑制劑。

2.術(shù)后觀察：

(1)嚴密觀察血壓、心率、心律等生命體征及尿量情況，注意血容量是否充足。

(2)注意穿刺局部有無出血、血腫，經(jīng)股動脈徑路者應(yīng)注意足背動脈搏動情況。并警惕腹膜

后血腫的發(fā)生。經(jīng)樓動脈徑路者應(yīng)注意骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能。

(3)常規(guī)復(fù)查全導(dǎo)聯(lián)心電圖并與術(shù)前比較,有疑似心絞痛癥狀時應(yīng)隨時復(fù)查心電圖變化。

(4)監(jiān)測血清心肌損害標志物水平：術(shù)中及術(shù)后有可疑缺血征象者應(yīng)及時檢查心肌損害標志

物Tnl、CK-MB、Myo,術(shù)前、術(shù)后6?8h、術(shù)后24h分別取血進行系列檢查，能準確檢出小范

圍心肌梗死。

(5)有腎功能障礙和糖尿病的患者應(yīng)監(jiān)測有無造影劑腎病,造影劑用量較大以及72h內(nèi)再次

使用造影劑者也應(yīng)檢查腎功能。如有可能,術(shù)前24?48h至術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)停用有腎毒性的藥

物(某些抗生素、非幽體類消炎藥、環(huán)抱菌素等)。

三、術(shù)后隨訪

1.介入治療術(shù)后患者應(yīng)每月接受定期門診隨訪：對左心室功能不良、多支血管病變、左前

降支近段病變、有猝死病史、合并糖尿病、從事危險職業(yè)、介入治療效果不理想者，應(yīng)在3?

6個月時進行運動負荷試驗。

2.冠心病危險因素的控制：對所有患者均應(yīng)在出院前進行生活指導(dǎo)并針對危險因素給以適

當(dāng)?shù)乃幬镏委煟鳛楣谛耐炊夘A(yù)防措施。治療建議包括控制血壓、治療糖尿病、戒煙、控

制體重、規(guī)律鍛煉、嚴格控制血脂。應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥將低密度脂蛋白膽固醇(LDLV)保

持在100mg/dl以下，對LVEFV40%者應(yīng)使用ACEI。除非患者不能耐受，阿司匹林、他汀類調(diào)脂

藥、ACEI應(yīng)長期服用。

3.建議對高?；颊哂诮槿胫委熜g(shù)后6個月時復(fù)查冠狀動脈造影，對有可疑心肌缺血復(fù)發(fā)者

更應(yīng)及時造影復(fù)查。

第二節(jié)高血壓

一，原發(fā)性高血壓

高血壓定義為收縮壓力140mMg和（或）舒張壓290nlmHg。高血壓是以血壓升高為主要表現(xiàn)的綜

合征，是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，最

終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。

【血壓分類和定義】（2004年中國高血壓防治指南）

血壓水平的定義和分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80

正常高值120-13980-89

高血壓2140290

1級高血壓（輕度）14075990?99

2級高血壓（中度）160-179100-109

3級高血壓（重度）280^110

單純收縮期高血壓2140<90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準。

單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為3級。將120T39/80-89mmHg列為正常高值是根據(jù)我

國流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。血壓處在此正常范圍內(nèi)者，應(yīng)認真改善生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展

為高血壓。

【輔助檢查】

1、常規(guī)檢查：眼底、尿常規(guī)、血紅蛋白和血細胞壓積、空腹血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇、低密度脂

蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血甘油三酯、腎功能、血尿酸、心電圖、心臟二位片和心臟超聲

心動圖。

2、特殊檢查：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖、高敏感性C反應(yīng)蛋

白、微量白蛋白尿、血皮質(zhì)醇、血漿腎素活性、血血管緊張素、血及尿醛固酮、血兒茶酚胺

濃度、血抗血管受體抗體、24小時尿VMA、腎上腺超聲或CT或MRI、腎臟超聲、大動脈造

影等。

【臨床主要表現(xiàn)】

1、癥狀：大多數(shù)起病緩慢，一般缺乏特殊的臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等,

在緊張或勞累后加重，不一定與血壓水平有關(guān)，多數(shù)癥狀可自行緩解。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等

癥狀。約1/5患者無癥狀。

2、體征：可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少數(shù)患者在頸部或腹

部可聽到血管雜音。

3、惡性或急進型高血壓及并發(fā)癥如高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病、心力衰竭、腎功能衰

竭、主動脈夾層等見相關(guān)章節(jié)。

【診斷和危險分層】

高血壓患者心血管危險分層標準

其它危險因素和病史1級高血壓2級高血壓3級高血壓

無其它危險因素低危中危高危

1-2個危險因素中危中危很高危

3個以上危險因素，或靶器官損害高危高危很高危

并存的臨床情況很高危很高危很高危

【治療】

1、治療目標：主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。要求醫(yī)生在治療高

血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高脂血癥或糖尿病），并適當(dāng)處理

患者同時存在的各種臨床情況。收縮壓、舒張壓降至140/90mmHg以下，老年患者的收縮壓降至150mmHg

以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者降壓目標為130/80mmHg以下。

2、治療策略：檢查患者及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶！ａt(yī)

生應(yīng)為患者制定具體的全面治療方案，監(jiān)測病人的血壓和各種危險因素。

（1）很高危與高危病人：無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床

情況進行藥物治療。

（2）中危病人：如果患者病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進」步了解病情，

然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時開始藥物治療。

（3）低危病人：觀察患者數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療。

3、改變生活方式（非藥物治療）：適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。

（1）減輕體重：盡量將體重指數(shù)控制在＜25。

（2）減少鈉鹽攝入：每人每日食鹽量不超過6g。

（3）補充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400-500g,喝牛奶500ml,可以補充鉀lOOOmg和鈣400mg。

(4)減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下。

(5)限制飲酒：飲酒量每日不超過相當(dāng)于50g乙醇的量。

(6)增加運動：可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3-5次，每次30-60分鐘。

3,藥物治療

(1)藥物治療原則：采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可

逐步增加劑量以獲得最佳療效；為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍

內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以

采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。

(2)常用降壓藥物歸納為六類：即利尿劑、B阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

劑、血管緊張素II受體阻滯劑和a阻滯劑。根據(jù)病人不同情況選用。

(3)降壓藥物的選擇：降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥安全性保證下的降壓

能力。

(4)降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用：現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合：

利尿劑和B阻滯劑；利尿劑和ACEI或ARB；鈣拮抗劑(二氫口比喔)和B阻滯劑；鈣拮抗劑和ACEI

或ARB；鈣拮抗劑和利尿劑：a阻滯劑和B阻滯劑。

4、特殊人群的降壓治療

(1)腦血管?。嚎蛇x擇ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI、利尿劑等，注意從單種藥物小劑量開始，

再緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療。

(2)冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時首選B阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時選用B阻滯劑

和ACEI；心肌梗死后病人選用ACEI、B阻滯劑和醛固酮拮抗劑。

(3)心力衰竭：癥狀少者用ACEI和B阻滯劑，注意從小劑量開始；癥狀多者可將ACEI、B阻滯

劑、ARB和醛固酮拮抗劑與伴利尿劑合用。

(4)慢性腎?。篈CEI,ARB有利于防止腎病進展，但要注意在低血容量或病情晚期(肌酊清除

率＜30ml/min或血肌酊超過265Nmol/L,BP3.Omg/dl)可,能反而使腎功能惡化。血液透析患者仍需降

壓治療。

(5)糖尿?。阂髮⒀獕航抵?30/80mmHg以下，常須聯(lián)合用藥。小劑量嘎嗪類利尿劑、ACEI、

ARB和長效鈣拮抗劑均對減少心血管事件有益；ACEI對1型糖尿病、ARB對2型糖尿病防止腎損害有益。

(6)老年人：老年界限為＞60歲。老年人降壓治療同樣受益，應(yīng)逐步降壓?？蛇x用利尿劑、長

效鈣拮抗劑、B阻滯劑、ACEI等降壓藥。80歲以上的高齡老人進行降壓治療是否同樣得益，尚有待研

究。

5、頑固性高血壓的治療：約10%高血壓患者，盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合

治療，血壓仍未能達到目標水平，稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。對頑固性高血壓的處

理，首先要尋找原因，然后針對具體原因進行治療。

常見原因：（1）血壓測量錯誤。（2）降壓治療方案不合理：如在三種降壓藥的聯(lián)合

治療方案中無利尿劑。（3）藥物干擾降壓作用；（4）容量超負荷：飲食鈉攝入過多抵消降

壓藥作用。（5）胰島素抵抗：是肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因。（6）繼

發(fā)性高血壓：應(yīng)特別注意排除無低血鉀癥的原發(fā)性醛固酮增多癥患者、有腎動脈狹窄的老年

患者、阻塞性睡眠呼吸暫停、過多飲酒、重度吸煙等。

【預(yù)后】

高血壓的預(yù)后不僅與血壓升高水平有關(guān)，而且與其它心血管危險因素、靶器官損害程度及有無

并存的臨床情況有關(guān)?，F(xiàn)主張對高血壓患者進行心血管危險分層，即分為低危、中危、高危、很高危,

分別表示10年內(nèi)將發(fā)生心、腦血管事件的概率為〈15%、15-20%、20-30%、＞30%。具體分層標準根據(jù)血

壓水平、其它心血管危險因素、糖尿病、靶器官損害以及并發(fā)癥情況。

二，高血壓急癥

高血壓急癥是指短時間內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，收縮壓＞200mmHg和（或）

舒張壓＞130mmHg,伴有心、腦、腎、大動脈及視網(wǎng)膜等重要器官組織的嚴重功能障礙或不

可逆損害。包括高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓，及高血壓伴急性腦血管病、急性左

心衰、急性主動脈夾層、腎功能衰竭等情況。

【臨床主要表現(xiàn)】

1.高血壓危象

（1）在高血壓病程中，由于緊張、疲勞、寒冷、突然停服降壓藥等誘因，周圍血管阻力突

然上升，血壓明顯升高，收縮壓升高程度比舒張壓顯著，可達200mmiIg以上，心率明顯增快，

可＞110次/分。

（2）植物神經(jīng)功能失調(diào)的征象：如煩燥不安、口干、多汗、心悸、手足震顫及面色蒼白等。

（3）靶器官急性損害的表現(xiàn)：冠脈痙攣時可出心絞痛、心律失常或心力衰竭；腦部小動脈

痙攣時出現(xiàn)短暫性腦局部缺血征象，表現(xiàn)為一過性感覺障礙，如感覺過敏、半身發(fā)麻、癱瘓

失語，嚴重時可出現(xiàn)短暫的精神障礙，但一般無明顯的意識障礙：腎小動脈強烈痙攣時可出

現(xiàn)急性腎功能不全；

(4)發(fā)病突然，歷時短暫，但易復(fù)發(fā)。

2.高血壓腦病

(1)以舒張壓升高為主，常＞120mmHg,甚至達140?180mmHg。由于過高的血壓突破了腦血

流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。

(2)臨床表現(xiàn)以腦水腫、顱內(nèi)壓增高和周限性腦實質(zhì)性損害的征象為特點，表現(xiàn)為為彌漫

性劇烈頭痛、嘔吐，一般在12?48小時內(nèi)逐漸加重，繼而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為煩躁不

安，嚴重者可發(fā)生抽搐、昏迷。。

(3)客觀檢查：示視神經(jīng)乳頭水腫、滲出、出血，腦積液檢查顯示壓力明顯升高。

(4)經(jīng)積極降壓治療，臨床癥狀體征消失后一般不遺留任何腦部損害后遺癥。

3.惡性或急進型高血壓

(1)多見于腎血管性高血壓及大量吸煙患者，且年輕男性居多。本型在高血壓患者中占1%?

5%?

(2)收縮壓、舒張壓均持續(xù)升高、少有波動，舒張壓常持續(xù)》130mmHg。

(3)癥狀明顯，且進行性加重。常表現(xiàn)為頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫

等。

(4)并發(fā)癥多而嚴重，常于1?2年內(nèi)發(fā)生心、腦、腎損害和視網(wǎng)膜病變，出現(xiàn)腦卒中、心

力衰竭、尿毒癥和視力障礙(眼底HI級以上改變)，其中，腎損害尤為突出。

【治療】

1、治療原則

(1)迅速降低血壓：靜脈滴注給藥，并及早開始口服降壓藥治療。

(2)控制性降壓:即開始24小時內(nèi)將血壓降低20%?25%,48小時內(nèi)血壓不低于

160/lOOmmHg,在隨后的1?2周內(nèi)，再將血壓逐步降到正常水平。

(3)合理選擇降壓藥：要求起效迅速，短時間內(nèi)達到最大作用；作用持續(xù)時間短，停

藥后作用消失快；不良反應(yīng)少；在降壓過程中不影響心率、心排出量和腦血流量。硝普鈉、

硝酸甘油、烏拉地爾、和地爾硫卓注射液相對比較理想。

(4)避免使用的藥物：利血平肌肉注射的降壓作用起效較慢，短時間內(nèi)反復(fù)注射可導(dǎo)

致難以預(yù)測的蓄積效應(yīng)而發(fā)生嚴重低血壓，還可引起明顯嗜睡，干擾對神志狀態(tài)的判斷，不

主張將其用于高血壓急癥。治療開始時不宜使用強力利尿劑，除非有心力衰竭或體液潴留，

因為多數(shù)高血壓急癥時交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循

環(huán)血容量減少。

2、降壓藥選擇與應(yīng)用

（1）硝普鈉：25?50mg加入250?500ml葡萄糖液或生理鹽水中靜滴，起始劑量為10ug/min,

可逐漸增至200?300ug/min,靜滴時間不宜超過72小時，因大劑量或長時間應(yīng)用可能發(fā)生

硫氟酸中毒；由于該藥溶液時光敏感，每次應(yīng)用前需臨時配制，靜滴瓶需用銀箔或黑布包裹。

不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、肌肉顫動等。

（2）硝酸甘油：一般以5?30mg加入500ml葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注，起始劑量為5?

10ug/min,然后每5?10分鐘增加5?10Ug/min至20?50ug/min,停藥后數(shù)分鐘作用即消

失；連續(xù)用24?48小時，尤適用于合并急性冠脈綜合征和急性心力衰竭者。副作用有心動過

速、面紅、頭痛、嘔吐等。

（3）地爾硫卓：50mg加入500ml葡萄糖液或生理鹽水中以每小時5?15mg靜滴，根據(jù)血壓調(diào)

整滴速。主要用于急性冠脈綜合征。不良反應(yīng)有頭痛、面色潮紅等。

（4）烏拉地爾（壓寧定）：為選擇性a1受體阻滯劑，對阻力血管和容量血管均有擴張作用，

故可用于伴腎功能不全者，也可用于伴腦卒中者。用法：一般以25mg加入20ml生理鹽水中

靜注，5分鐘無效者可重復(fù)，可繼之以50?100mg加入100ml液體內(nèi)靜滴維持，速度為0.4?

2mg/min,根據(jù)血壓調(diào)整滴速。不良反應(yīng)包括頭昏、惡心、疲倦等。

3、幾種常見高血壓急癥的處理原則

（1）腦出血：腦出血急性期時血壓明顯升高多數(shù)是由于應(yīng)激反應(yīng)和顱內(nèi)壓增高，原則上不

實施降壓治療，只有在血壓極度升高時，即＞200/130mmHg,才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓

治療，血壓控制目標不能低于160/100mmHg。

（2）急性冠脈綜合征：血壓升高增加心肌耗氧量，加重心肌缺血和擴大梗死面積，還可能

增加溶栓治療過程中腦出血發(fā)生率?？蛇x用硝酸甘油或地爾硫卓靜脈滴注或B受體阻滯劑和

ACEI治療。血田控制目標是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。

（3）急性左心室衰竭：可選擇硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等藥靜脈滴注，需要時應(yīng)靜脈

注射伴利尿劑。

第三節(jié)心力衰竭

一，慢性心力衰竭

心力衰竭（heartfailure）是指各種心臟疾病發(fā)展到一定階段的病理生理狀態(tài),

由于心肌收縮力下降，心臟不能泵出足夠的血液以滿足機體組織代謝需要，或僅在

提高心室充盈壓后泵出組織代謝所需的相應(yīng)血量，臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)

瘀血以及組織血液灌注不足為主要特征。

【臨床主要表現(xiàn)】

1、左心衰竭

癥狀：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫,

咳嗽、咳白色泡沫痰、痰帶血絲，肺水腫時咳粉紅色泡沫痰，病人感到體力下降、

乏力和虛弱，早期出現(xiàn)夜尿增多、嚴重時出現(xiàn)少尿和腎功能不全。

體征：肺循環(huán)瘀血表現(xiàn)為兩肺濕性羅音，左心室擴大、舒張早期奔馬律、P2亢

進，活動后呼吸困難、心率加快、收縮壓下降，外周血管收縮表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、

發(fā)他

2、右心衰竭

癥狀：食欲不振、腹脹等胃腸道癥狀，白天少尿、夜尿增多，右上腹脹痛。

體征：體循環(huán)瘀血表現(xiàn)為肝頸靜脈反流征、頸靜脈充盈、肝臟腫大、水腫、胸

水和腹水，右心增大可見劍突下明顯搏動、右室舒張早期奔馬律。

3、全心衰竭同時具有左、右心衰竭臨床表現(xiàn)。

【輔助檢查】

1、X線檢查心臟擴大、肺瘀血征。

2、超聲心動圖測量心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能。測量心功能提示收縮功能下

降:射血分數(shù)（EF值）＜50%；舒張功能減退:E/A值＜1。

3、心電圖檢查了解心肌缺血、心肌勞損、心室肥大、心律失常。

4、實驗室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、肝功能。

5、神經(jīng)激素細胞因子檢查兒茶酚胺（CA）、|膝-血管緊張素-醛固酮（RAS）、

腦鈉肽（BNP）、細胞因子（TNF-a、ILTO、TGF-13）

6、6分鐘步行試驗6分鐘步行距離評價患者的運動耐量和預(yù)后預(yù)測，6分鐘步

行預(yù)測對步行100米-450米/6min的心衰病人有意義。

7、血流動力學(xué)監(jiān)測心臟指數(shù)（CI）＜2.5L/min.m2,肺楔壓（PCWP）大于12mliiHg。

【診斷與鑒別診斷】

1、診斷

包括心臟病病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷和心功能分級。

NYHA心功能分級：I級：活動量不受限制，II級：體力活動輕度受限，III級：

體力活動明顯受限，IV級：不能從事體力活動。

ABCD心功能分級：A級：無心血管病的客觀依據(jù)，B級：有輕度心血管疾病，C

級：有中度心血管疾病證據(jù)，D級：有嚴重心血管病表現(xiàn)。

2、鑒別診斷

左心衰竭引起的呼吸困難與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫鑒別，右心衰竭引

起的水腫與腎性水腫、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別。

【治療】

-，治療原則和目的

1、治療原則：①病因治療：去除心力衰竭的始動機制；②調(diào)節(jié)心衰代償機

制：拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活和調(diào)節(jié)細胞因子，逆轉(zhuǎn)心室重塑；③緩解癥狀：減輕

心臟負荷，增加心排血量。

2、治療目的：主要是提高心衰患者運動耐量，改善生活質(zhì)量，防止心肌損害

進一步加重，降低死亡率。

二，治療方法

1、病因治療

(1)基本病因治療：高血壓、冠心病、心瓣膜病、先心病、擴張型心肌病

(2)去除誘發(fā)因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血。

2、減輕心臟負荷

⑴休息和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：心衰加重時.，限制體力和心理活動可以減輕心臟負荷；

心衰改善時，鼓勵病人適度活動。應(yīng)予心理治療，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑保證病人充分休

息。

⑵控制鈉鹽和水分攝入：每日攝入氯化鈉限制5g左右和水L5L以內(nèi)。強效利尿

劑應(yīng)用時;限水但不嚴格限鈉鹽攝入。

⑶利尿劑的應(yīng)用：排鉀類：氫氯唾嗪25?50mgqd,吹塞米20?80mgqd,托

拉塞米10?40mgqd,布美他尼1?10mgqd,同時需要補氯化鉀，根據(jù)尿量確定補

鉀量。保鉀類：螺內(nèi)酯20?60mgqdo利尿劑強調(diào)間斷用藥。

⑷血管擴張劑的應(yīng)用：可用硝酸鹽和朋苯達嗪，目前已被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

制劑取代。

3、增加心排血量

洋地黃制劑

⑴洋地黃類藥物的選擇：地高辛0.125mg?0.25mg/d,毛花虱丙0.2mg~0.4mg+

5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射。

⑵應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證：

主要適應(yīng)證是心力衰竭，尤其心臟擴大伴快心室率房顫者。對冠心病、高心病、

瓣膜病、先心病心衰較好，對代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰欠佳。

肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。

⑶洋地黃中毒表現(xiàn)：

最重要的反應(yīng)是各類心律失常，心肌興奮性過強：室早二聯(lián)律、非陣發(fā)交界性

心動過素、房早、心房顫動；傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯。

胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。中樞神經(jīng)的癥狀：視力模糊、黃視、倦怠。

洋地黃血藥濃度升高（治療劑量為l-2ng/ml）。

⑷洋地黃中毒的處理：立即停藥；偶發(fā)室早、1°-AVB停藥后常自動消失；對快

速性心律失常，低血鉀者靜脈補鉀補鎂，血鉀不低者用利多卡因或苯妥英鈉；對傳

導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常，阿托品0.5Tmgivo

非洋地黃類正性肌力藥

⑴腎上腺能受體激動劑

多巴胺：較小劑量（2ug/kg.min）增加心肌收縮力、血管擴張、腎小動脈擴張、

心率加快不明顯。用法：多巴胺40?60mg+50ml生理鹽水，微泵靜脈注射3?10ml/h。

多巴酚丁胺:興奮Bl受體增加心肌收縮力、血管擴張不明顯、加快心率。用法:

多巴胺40?60mg+50ml生理鹽水，微泵靜脈注射3?10ml/h。

⑵磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+內(nèi)流增加，心肌

收縮力增加。用法：米力農(nóng)：0.5Ug/kg.min靜脈滴注。

在慢性心衰加重時，短期靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物，改善心衰癥狀，

度過危險期。

4、神經(jīng)激素拮抗劑的應(yīng)用

⑴血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）扣制齊小卡托普利12.5-25mgtid,依那普利10mg

tid,賴諾普利20mg,qd,培噪普利4mgqd,苯那普利10mgqd,雷米普利（Ramipril）

5mgqd,福辛普利（fusinopril）10mgqd?初次應(yīng)用時劑量減半，注意低血壓反

應(yīng)。

⑵B-受體阻滯劑：當(dāng)心衰相對穩(wěn)定后，從小劑量開始，每隔2?4周增加劑量、

到達靶劑量后維持。用法:卡維地洛(carvedilolo)3.125mgbid,靶劑量25mgbid；

比索洛爾L25mgqd,靶劑量10mg/day；美托洛爾12.5~25mgqd,靶劑量200mg/day。

B-受體阻滯劑具有調(diào)節(jié)細胞因子作用。

⑶抗醛固酮制劑：螺內(nèi)酯20mgqd~tido

⑷血管緊張素II受體拮抗劑：繳沙坦80mgqd?bid,坎地沙坦4?8mgqd?bid,

氯沙坦50mgqd,厄貝沙坦片150mg,qd。

5、收縮性心力衰竭的治療：應(yīng)用ACE抑制劑，其他血管擴張劑：硝酸鹽，地高

辛，利尿劑同時補鉀補鎂，抗凝劑，6受體阻滯劑，非洋地黃類正性肌力藥。

6、舒張性心力衰竭的治療：應(yīng)用B受體阻滯劑，鈣拮抗劑，ACE抑制劑，抗凝

劑：心室內(nèi)血栓形成者，盡量維持竇性心律，對肺淤血者，靜脈擴張劑或利尿劑，

無收縮功能障礙者禁用正性肌力藥。

7、不同心功能分級心力衰竭的治療要點(中國慢性收縮性心力衰竭治療建議)：

NYHA心功能I級：控制危險因素；ACE抑制劑。

NYHA心功能H級：ACE抑制劑；利尿劑；B-受體阻滯劑；地高辛用或不用。

NYHA心功能III級：ACE抑制劑；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛。

NYHA心功能IV級：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定

者，謹慎應(yīng)用B-受體阻滯劑。

8、難治性心力衰竭

難治性心力衰竭指經(jīng)各種藥物治療心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至有進展者，并非指心臟

情況到終末期不可逆轉(zhuǎn)者。尋找和糾正潛在的難治性心力衰竭原因：心肌衰竭，神

經(jīng)-激素機制異常激活：NE、AngII、Aid水平增高，低鈉血癥、低鉀低鎂血癥，甲

狀腺素和皮質(zhì)醇水平降低，細胞因子：TNF-a增高。

⑴調(diào)整心衰藥物：強效利尿劑、血管擴張劑和正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用。

⑵糾正低鈉血癥：血鈉＜130mmol/L者，飲食中補鈉鹽；血鈉＜120mmol/L者，靜

脈補充氯化鈉，可短期應(yīng)用10%氯化鈉50ml~80ml/day微泵靜脈注射3?10ml/h,

低鈉血癥糾正后停用。

⑶高度水腫的處理：可應(yīng)用利尿合劑5%糖鹽水50ml+速尿60mg?200mg+多巴

胺40mg微泵靜脈注射3?限制水分攝入，靜脈液體入量〈800ml/day,尿量大

于入量800ml以上。

⑷激素補充：甲狀腺素降低者補充甲狀腺素20mg?40mg/day；皮質(zhì)醇降低者補

充強的松lOmgtid-2周，逐漸減量停用。

二，急性心力衰竭

急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇降低導(dǎo)致組織器

官灌注不足和急性淤血綜合征。急性左心衰是由于心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使

心排血量急劇降低和肺靜脈突然升高引起的急性肺淤血綜合征。

【常見病因】

1,與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔。

2、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂。

3、高血壓心臟病血壓急劇升高。

4、原有心臟病基礎(chǔ)上快速性心律失常。

5、靜脈輸入液體過多過快。

【診斷與鑒別診斷】

1、診斷：根據(jù)典型癥狀和體征診斷。癥狀：患者突發(fā)嚴重呼吸困難、R30-40

次/分、強迫坐位、面色灰白、發(fā)維、大汗、煩躁、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，神志模

糊。體征：血壓一度升高然后降低、兩肺布滿濕性羅音和哮鳴音、心率快、心音低、

奔馬律。肺水腫不能及時糾正，導(dǎo)致心源性休克。

2、鑒別診斷：與重度支氣管哮喘相鑒別，與其他原因引起的休克相鑒別。

【治療】

1、體位：患者取雙腿下垂坐位。

2、吸氧：50%酒精氧氣濾瓶高流量鼻管或面罩給氧。

3、嗎啡：31ng?5mg,稀釋后iv,注意呼吸抑制及低血壓反應(yīng)。

4、快速利尿：速尿20-40mgivo

5、血管擴張劑:硝普鈉：12.5-25ug/minivdrip；硝酸甘油：10ug/miniv

drip；酚妥拉明:0.lmg/minivdrip。

6、毛花貳丙：0.4mg+5%葡萄糖注射液20ml液體iv。

7、氨茶堿稀釋后iv。

8、地塞米松或其他措施。

第四節(jié)心律失常

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。

大致分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。

一、竇性心律失常

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

二、房性心律失常

房性期前收縮

房性心動過速

自律性房性心動過速

折返性房性心動過速

心房撲動

心房顫動

三、房室交界處性心律失常

房室交界處性折返性心動過速

預(yù)激綜合征

房室傳導(dǎo)阻滯

四、室性心律失常

室性期前收縮

室性心動過速

尖端扭轉(zhuǎn)性室速

室撲室顫

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

五常用抗心律失常的藥物（靜脈用藥）

竇性心律失常

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

由竇房結(jié)及其周圍組織病變和功能減退產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。除了竇性心

律失常外，常同時合并心房自律性異常，部分病人伴有房室結(jié)傳導(dǎo)功能障礙。

【臨床主要表現(xiàn)】

1.發(fā)作性頭暈、黑蒙、乏力、暈厥

2.心悸、胸悶等

3.阿斯綜合征，死亡

4.病因：竇房結(jié)病變：淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染、竇房結(jié)纖維化與脂肪侵

潤、硬化與退行性病變、缺血等；竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變。

5.藥物：抗心律失常藥物等

【輔助檢查】

1.心電圖

2.動態(tài)心電圖或長時間心電圖記錄

3.食管心電圖或心內(nèi)電生理檢查，竇房結(jié)恢復(fù)時間與竇房傳導(dǎo)時間測定

4.固有心率測定

【診斷與鑒別診斷】

（-）心電圖

1.非藥物或特定生活環(huán)境所致的持續(xù)性自發(fā)性竇性心動過緩（50次/分以下）

2.竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯：正常竇性節(jié)律后，忽然出現(xiàn)一個較長的無竇性P波的間歇期，

長P—P間期與原竇性周期不呈比例，常超過基本竇性周期的L5倍，后者可與II度竇房

阻滯及竇性心律不齊相鑒別。

3.竇房傳導(dǎo)阻滯：I型即文氏型竇房阻滯表現(xiàn)為：P—P間期進行性縮短，直至出現(xiàn)一個

長P-P間期，該長P—P間期短于基本P—P間期的兩倍。

II°II型竇房阻滯：長P-P間期為基本P-P間期的整數(shù)倍，竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律

4.陣發(fā)性快而規(guī)則或不規(guī)則的房性心動過速與過緩的竇性或交界處性心律交替出現(xiàn)，即心

動過緩一心動過速綜合征

5.非藥物引起的緩慢心室率的房顫（若為陣發(fā)，房顫發(fā)作前后有竇性心動過緩或I度房室傳

導(dǎo)阻滯），合并有房室傳導(dǎo)阻滯。

（二）動態(tài)心動圖

除了上述異常外，還可出現(xiàn)

1.24小時總竇性心率減少

2.24小時竇性平均心率減慢（小于60—62次/分）

3.反復(fù)出現(xiàn)大于2.0—2.5秒的長間歇

（三）食道電生理檢查

竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNR