醫(yī)療管理知識手冊

醫(yī)療管理知識手冊

一、“三基三嚴(yán)”的定義？

“三基”指基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技能;

“三嚴(yán)”指嚴(yán)格規(guī)定、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。

二、醫(yī)療安全不良事件的匯報制度及流程？

醫(yī)療安全不良事件是指臨床診斷活動中以及醫(yī)

院運(yùn)行過程中，任何也許影響病人的診斷成果、增

長病人的痛苦和承擔(dān)并也許引起醫(yī)患糾紛或醫(yī)療事

故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身

安全的原因和事件。不良事件可分為兩類，一類是

可防止的I不良事件，即醫(yī)療過程中未被制止的差錯

或設(shè)備故障導(dǎo)致的傷害；另一類是不可防止日勺不良

事件，即對日勺的醫(yī)療行為導(dǎo)致時不可防止的傷害。

根據(jù)不良事件發(fā)生后果的嚴(yán)重程度分為I級、n級、

m級、w級四級。

不會引起醫(yī)患糾紛的in、w級不良事件，在事

件發(fā)生后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照規(guī)定

網(wǎng)上填寫《醫(yī)療安全（不良）事件匯報表》，同步書

面匯報質(zhì)量管理辦公室；I級、n級和也許迅速引

起糾紛緊急狀況的in、w級不良事件應(yīng)在處理事件

的同步，先上報質(zhì)管辦，并隨即履行書面和網(wǎng)上

補(bǔ)報。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一先上報醫(yī)院行政總值班

人員。

三、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中醫(yī)療事故是怎樣劃分

等級的？

答：根據(jù)對患者人身導(dǎo)致日勺損害程度，醫(yī)療事

故分為四級:

一級醫(yī)療事故：導(dǎo)致患者死亡、重度殘疾的；

二級醫(yī)療事故：導(dǎo)致患者中度殘疾、器官組織

損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的I;

三級醫(yī)療事故：導(dǎo)致患者輕度殘疾、器官組織

損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；

四級醫(yī)療事故：導(dǎo)致患者明顯人身損害的其他

后果的I。

四、患者安全十大目的內(nèi)容

（-）確立查對制度，識別患者身份；

（二）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通

（三）強(qiáng)化手術(shù)安全核查制度

（四）減少醫(yī)院有關(guān)感染。

（五）（保證）用藥安全;

（六）貫徹臨床“危急值”匯報制度；

（七）防備與減少意外傷害

（A）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理；

（九）積極匯報醫(yī)療安全（不良）事件；

（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

患者十大安全目的巧記口訣：“兩查（查對、手

術(shù)核查）兩防（防跌倒墜床、防壓瘡）兩特殊（特

殊狀況下醫(yī)務(wù)人員溝通、特殊藥物管理），執(zhí)行衛(wèi)生

（手衛(wèi)生）報危急（危急值），不良事件要匯報，患

者家眷要參與。”

五、患者安全目的及措施

（一）確立查對制度，識別患者身份

1.醫(yī)院住院患者日勺唯一標(biāo)識是住院號,使用住

院號可以獲得精確的患者信息。

2.在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同步使用姓

名、床號兩種方式,門急診病人使用姓名、就診卡

號查對患者身份。

（1）有創(chuàng)診斷和操作前；

（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特

殊飲食時；

（3）在轉(zhuǎn)接患者時。

3.在轉(zhuǎn)接患者時，除了要查對患者身份還要進(jìn)

行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接

記錄單》。

4.在實(shí)行操作、用藥、輸血等診斷活動時使用

腕登作為查對患者身份的辨識工具。對語種不一樣

或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。

（二）確立在特殊狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝

通的程序、環(huán)節(jié)

L新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人日勺醫(yī)囑應(yīng)在

病人抵達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一

般規(guī)定在30分鐘內(nèi)開出。

2.下達(dá)醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊狀況需要

對醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充闡明歐I。

3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、

遺漏、反復(fù),且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。

口頭醫(yī)囑處理流程：

1,使用范圍：只有在急救、手術(shù)等緊急狀況下

醫(yī)生可如下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急狀況

下，當(dāng)醫(yī)生不可以立即抵達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理

時，可以使用醫(yī)囑，其他狀況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)

囑。

2.流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接受口頭醫(yī)囑護(hù)

士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生

確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑日勺醫(yī)生應(yīng)

在6小時內(nèi)補(bǔ)開口頭醫(yī)囑,在尤其緊急且人手緊張

的狀況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人急救時,

可先按規(guī)定下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安甑，

事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。

（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、

手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)日勺手術(shù)醫(yī)

師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（如下簡稱三

左），分別在麻醉實(shí)行前、手術(shù)開始前和患者離開手

術(shù)室前,共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核

查的工作。

2.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息

的標(biāo)識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。

3.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持,

三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

4.實(shí)行手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：

（1）麻醉實(shí)行前：由手術(shù)醫(yī)師主持,三方按《手

術(shù)安全核查表》依次查對患者身份（姓名、性別、

年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意狀況、手術(shù)部

位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚與否完整、術(shù)野皮

膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥

物皮試成果、術(shù)前備血狀況、假體及體內(nèi)植入物、

影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的I

仍由手術(shù)醫(yī)師主持查對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)

生完畢并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性

別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，

并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備狀況的I核查

由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師匯報。

（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持,三

方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、

實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)

用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通

路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上

簽名。

5.手術(shù)安全核查必須按照上述環(huán)節(jié)依次進(jìn)行，

每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前

填寫表格。

6.術(shù)中用藥、輸血區(qū)I核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)

醫(yī)師根據(jù)狀況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好對應(yīng)記錄，由手

術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

（四）手術(shù)風(fēng)險評估內(nèi)容及分級？

（一）術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士按

照手術(shù)風(fēng)險評估表對應(yīng)內(nèi)容對病人進(jìn)行評估，做出

評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)評估

內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險分級。評估內(nèi)容如下：

1、手術(shù)切口清潔程度

手術(shù)風(fēng)險分級原則中將手術(shù)切口按照其清潔程度分

為四類：

I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染;手

術(shù)切口無炎癥;患者沒有進(jìn)行氣道、食道和或尿道

插管;患者沒故意識障礙。

H類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下呼吸

道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手

術(shù);患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管;患者病情穩(wěn)

定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)歐I患者。

in類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開放、新

鮮且不潔凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手

術(shù)中需采用消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。

IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴(yán)重日勺外傷，手術(shù)切

口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。

2、麻醉分級（ASA分級）手術(shù)風(fēng)險分級原則根

據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。

P1:正常的患者；P2:患者有輕微日勺臨床癥狀;

P3:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有輕

微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命;P5：假如不

手術(shù)的患者將不能存活;P6：腦死亡日勺患者。

3、手術(shù)持續(xù)時間

手術(shù)風(fēng)險分級原則根據(jù)手術(shù)日勺持續(xù)時間將患者分為

兩組：即為“手術(shù)在原則時間內(nèi)完畢組”，“手術(shù)

超過原則時間完畢組”。屬急診手術(shù)的需注明。

4、手術(shù)類別：淺層組織手術(shù);深部組織手術(shù);

器官手術(shù);腔隙手術(shù)。

5、隨訪：切口愈合與感染狀況在患者出院后

24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。

分級：手術(shù)風(fēng)險分為NNIS0級、NNIS1級、NNIS

2級和NNIS3級四級。詳細(xì)計(jì)算措施是將手術(shù)切口

清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，

總分0分為NNIS-O級，1分為NNIS-1級，2分為

NNIS-2級，3分為NNIS-3級

分值分派表

分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間

0分I類切口、II類切口Pl、P2未超過3小時

1分in類切口、iv類切口P3、P4、P5超過3小時時

（五）、手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與流程?

為了深入貫徹“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為關(guān)

鍵”的服務(wù)理念，保證醫(yī)療質(zhì)量，保證手術(shù)患者安

全，防止醫(yī)療不良事件發(fā)生，特制定本制度。

第一條波及有雙側(cè)、多重構(gòu)造（手指、腳趾、

病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手

術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)識。

第二條臨床醫(yī)師在醫(yī)療活動中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)

前討論制度》及《手術(shù)安全核查制度》，明確手術(shù)

切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的1。

第三條手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，必須

做好識別標(biāo)識。經(jīng)治醫(yī)師在即將手術(shù)的患者身體切

口位置對患者手術(shù)部位以“+”號作為識別標(biāo)識，作

識別標(biāo)識時積極邀請患者及家眷對手術(shù)患者及手術(shù)

部位共同確認(rèn)。在手術(shù)患者左腕加一藍(lán)色腕帶，于

該腕帶上注明患者姓名、性別、臨床診斷和手術(shù)名

稱。

第四條手術(shù)室工作人員在接病人時根據(jù)手術(shù)告

知單和病歷，與病房護(hù)士及患者或家眷三方查對，

再次確認(rèn)手術(shù)患者及手術(shù)部位識別標(biāo)識。

第五條手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士在麻

醉開始前和手術(shù)開始前，嚴(yán)格按照手術(shù)安全核查制

度進(jìn)行三方查對，尤其是波及側(cè)別利相鄰的部位,

手術(shù)患者離開病區(qū)前

確定手術(shù)部位“產(chǎn)標(biāo)識

手術(shù)部位

標(biāo)識正確

（六）、臨床“危急值”匯報制度

危急值一般指某項(xiàng)檢查、檢查成果出現(xiàn)時，表

明患者也許已經(jīng)處在危險邊緣。此時，若臨床醫(yī)師

能及時得到檢查信息，迅速予以有效地干預(yù)措施或

治療，也許挽救患者生命，否則就有也許出現(xiàn)嚴(yán)重

后果，危及患者安全甚至生命，這種有也許危及患

者安全或生命的檢查成果稱為危急值。

1、醫(yī)技科匯報流程

當(dāng)檢查出現(xiàn)危急值時，檢查者首先要確認(rèn)檢查

儀器與否止常和檢查過程與否規(guī)范（若有疑問立即

復(fù)核），在確認(rèn)臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的狀況

下，才可以將檢查成果發(fā)出；危急值匯報必須立即

告知病區(qū)、門急診或體檢中心的主管醫(yī)生或護(hù)士，

同步匯報檢查科室負(fù)責(zé)人或有關(guān)人員，并做好登記

工作。危急值匯報接受人需在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)查看成果，

做好登記記錄工作，并簽姓名。匯報與接受均遵照

“誰匯報（接受），誰記錄”原則，責(zé)任到人。

檢查科室除完畢與住院病人檢查危急值匯報的

有關(guān)匯報、記錄及必要的復(fù)檢外，還應(yīng)在檢查匯報

上作明顯的I標(biāo)識。

2、病區(qū)匯報處理流程：

檢查成果出現(xiàn)危急值后，通過和電腦系統(tǒng)向

病區(qū)進(jìn)行匯報，接受者必須規(guī)范、完整的J記錄檢查

匯報成果和匯報者的科室、姓名、時間，進(jìn)行復(fù)述

確認(rèn)并及時告知臨床醫(yī)生，以30分鐘內(nèi)便迅速予以

患者有效地干預(yù)措施或治療。臨床醫(yī)生和護(hù)士在接

到危急值后，應(yīng)一起確認(rèn)標(biāo)本的采集與送檢、檢查

等狀況與否正常，假如認(rèn)為該成果與患者的臨床病

情不相符或標(biāo)本的采集有問題，可重新采用標(biāo)本送

檢進(jìn)行復(fù)查。檢查科室必須重新向臨床匯報危急值。

主管醫(yī)生應(yīng)及時記錄危急值狀況和對應(yīng)的I診斷措

施，若因急救急危重患者不能及時記錄，應(yīng)在急救

結(jié)束后6小時內(nèi)在病程錄中記錄接受到的危急值檢

查匯報成果和診治措施。接受人負(fù)責(zé)跟蹤貫徹并做

好對應(yīng)記錄。

3、門急診匯報流程：檢查成果出現(xiàn)危急值后，

先匯報，在電腦系統(tǒng)中向門急診顯示匯報成果。

門急診醫(yī)生或護(hù)士接受后立即告知該病人速來診室

接受緊急診治，必要時門急診工作人員應(yīng)協(xié)助尋找

該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤貫徹，做好對應(yīng)記錄。醫(yī)生須

將診治措施記錄在門診病歷中。一時無法告知病人

時，應(yīng)向醫(yī)院有關(guān)管理部門匯報并做好記錄。

七、患者參與醫(yī)療安全

1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)運(yùn)用入院宣傳、病情告知等多種

方式向患者或家眷提供有關(guān)健康知識宣傳，協(xié)助患

者對診斷方案的I理解與選擇。

2.實(shí)行任何操作前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者或家眷

溝通，獲得患者或家眷確實(shí)認(rèn)，尤其在特殊治療、

創(chuàng)傷性診治活動前需要患者同情同意簽字確認(rèn)，保

證醫(yī)療行為順利進(jìn)行。

3.為患者提供可選擇的治療方案（含手術(shù)、放

療、化療、介入、分子靶向治療、中醫(yī)治療等），并

進(jìn)行有關(guān)健康教育，是患者理解不一樣方案的利弊,

供其選擇。

生標(biāo)本采集、輸血、藥物使用等各類診斷活動

時，請患者自報姓名，醫(yī)患雙方積極查對患者診斷

項(xiàng)目、有關(guān)藥物過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)等信息。

5.需使用設(shè)備或耗材日勺，應(yīng)為患者提供設(shè)備和

材料的I使用信息及費(fèi)用信息，讓患者理解。

6.醫(yī)師、護(hù)士、藥師應(yīng)采用多種形式和渠道向

患者宣傳用藥安全知識，讓患者理解用藥目的和不

良反應(yīng)，積極提供既往用藥狀況，留心查對藥袋、

輸液瓶上附姓名、藥名等，防止出錯，及時提供與

用藥有關(guān)的I病史如過敏史，糖尿病病史等。

7.各科室運(yùn)用宣傳欄，專題講座等多種形式，

為患者及家眷提供參與醫(yī)療安全活動額知識、鼓勵

患者參與醫(yī)療安全活動。

六、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的關(guān)鍵制度？

我院醫(yī)療關(guān)鍵制度重要是：1.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)

制度2.會診制度3.三級醫(yī)師查房制度4.查對制度

5.手術(shù)安全核查制度6.疑難病例討論制度7.死亡

病例討論制度8.術(shù)前討論制度9.危重患者急救制

度10.病歷管理制度11.值班和交接班制度12.手

術(shù)分級管理制度13.分級護(hù)理制度14.危急值匯報

登記制度15.臨床用血審核制度16.抗菌藥物分級

管理制度17.信息安全管理制度18.新技術(shù)準(zhǔn)入制

度19.醫(yī)患溝通制度20.手術(shù)風(fēng)險評估制度21.醫(yī)囑

制度22.醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件匯報制度

七、關(guān)鍵制度內(nèi)容問答

1、首診負(fù)責(zé)制的關(guān)鍵含義是什么？

答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指

病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列有關(guān)事宜。對未明確診

斷的，要負(fù)責(zé)請有關(guān)科室專家會診；診斷明確需要

住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）日勺，要負(fù)責(zé)安排病人住

院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。

2、院內(nèi)一般會診及急會診時限是多少？

答：一般會診：24小時；急會診10分鐘。

3、三級查房制度怎樣執(zhí)行？（各級醫(yī)師的查房

頻率）

答：①主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面

地查房一次；必須及時審核由下級醫(yī)師記錄其查房

內(nèi)容的病程記錄，并親筆簽名承認(rèn)。

②主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時,

對診斷計(jì)劃需做到及時制定、及時實(shí)行、及時檢查。

③住院醫(yī)師：24小時負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、

病歷書寫、執(zhí)行上級醫(yī)囑、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師。

4、危重病人交接班內(nèi)容？

答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)

師必須及時完畢書面交接記錄。接班時應(yīng)詳細(xì)交代

患者昨天晚上日勺病情變化、有無特殊狀況發(fā)生、通

過哪些處理、目前狀況怎樣、還需深入行那些檢查

處理等。

5.手術(shù)分級管理制度

一、手術(shù)分級

根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不一樣，手術(shù)分為四級:

一級手術(shù)：是指風(fēng)險較低、過程簡樸、技術(shù)難

度低的I手術(shù)；

二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一

般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；

三級手術(shù)：是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度

較大的I手術(shù)；

四級手術(shù)：是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的

手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

根據(jù)醫(yī)師衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)、從事

對應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限和臨床工作經(jīng)驗(yàn)，確定手

術(shù)醫(yī)師的I分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)

師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（一）住院醫(yī)師：獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者。

1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3

年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位，從事住院醫(yī)師崗位工作

2年以內(nèi)者；

2.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3

年以上，或獲得碩士學(xué)位，從事住院醫(yī)師崗位工作

2年以上者。

（二）主治醫(yī)師：獲得主治醫(yī)師任職資格者。

1.低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3

年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位，從事主治醫(yī)師崗位

工作2年以內(nèi)者；

2.高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3

年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位

工作2年以上者。

（三）副主任醫(yī)師：獲得副主任醫(yī)師任職資格

者。

1.低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工

作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗

位工作2年以內(nèi)者。

2.高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師3年以

上，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2

年以上者。

（四）主任醫(yī)師：獲得主任醫(yī)師任職資格者。

6.抗菌藥物分級管理制度

一、抗菌藥物的分級原則

根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等原

因，將抗菌藥物分為三級。

（一）非限制使用級經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安

全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較

低的抗菌藥物。

（二）限制使用級經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安

全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相

對較高的I抗菌藥物。

（三）特殊使用級具有明顯或者嚴(yán)重不良反

應(yīng)，不適宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，

常?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥歐I;療效

或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物時;

新上市的I,在適應(yīng)癥、療效或安全性方面尚需深入

考證時、價格昂貴的抗菌藥物。

特殊使用級抗菌藥物及權(quán)限規(guī)定

注射用頭抱此后1g/支、注射用亞胺培南/西司

他丁鈉1g/支、注射用比阿培南0.3g/支、注射用鹽

酸萬古霉素50萬單位、注射用伏立康嗤0.2g/支（進(jìn)

口）、注射用伏立康□坐0.1g/支。

特殊使用級權(quán)限：必須經(jīng)抗感染專家同意，具

有高級專業(yè)技術(shù)任職資格。（按照德二院醫(yī)字

[2023]3號文獻(xiàn)規(guī)定，我院特殊使用級抗菌藥物會

診人員名單有：穆能成、楊志紅、鄭宏、都振利、

馮勇、許世陽、韓強(qiáng)、陶貴華、王洪旭、張華東、

張澤國。）

限制使用級抗菌藥物有哪些？其權(quán)限規(guī)定？

注射用頭抱硫瞇1.0g/支、頭抱丙烯膠囊

0.25gX6粒/盒、注射用頭泡他咤1g/支、注射用頭

抱哌酮/舒巴坦鈉1g/支、注射用阿奇霉素0.25g/

瓶、硫酸奈替米星注射液io萬單位/支、莫西沙星

注射液0.4g/支、利福平膠囊0.15gX100粒/瓶、

利福平注射液0.3g/支、注射用利福霉素鈉0.25g/

支、氟康哩注射液0.2g/瓶（進(jìn)口）、氟康唾氯化鈉

注射液0.2g/瓶、伏立康喋片200mgX10片/盒（進(jìn)

口）、伏立康H坐片50mgX4片/盒。

限制使用級權(quán)限:主治醫(yī)師以上資格。

7.分級護(hù)理制度

根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合

醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度。

第一條特級護(hù)理

1.病情根據(jù)（具有下列狀況之一日勺）：

（1）病情危重，隨時也許發(fā)生病情變化需要進(jìn)

行急救時患者；

（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（3）多種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病

情的患者；

（6）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征

的患者。

2.護(hù)理規(guī)定：

（1）嚴(yán)密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

（2）根據(jù)醫(yī)囑，對時實(shí)行治療、給藥措施;

（3）根據(jù)醫(yī)囑，精確測量24小時出入量；

（4）根據(jù)患者病情，對的實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理和?？?/p>

護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)

理等，實(shí)行安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；

（6）實(shí)行床旁交接班。

第二條一級護(hù)理1.病情根據(jù)（具有下列狀

況之一的I）:

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的I患

者；

（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時也許發(fā)生變化日勺

患者。

2.護(hù)理規(guī)定：

(1)每小時巡視患者，觀測患者病情變化；

(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，對時實(shí)行治療、給藥措施；

(4)根據(jù)患者病情，對時實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理和?？?/p>

護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)

理等，實(shí)行安全措施；

(5)提供護(hù)理有關(guān)的健康指導(dǎo)。

第三條二級護(hù)理

1.病情根據(jù)(具有下列狀況之一的)：

(1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

(2)生活部分自理的患者。

2.護(hù)理規(guī)定:

(1)每2-3小時巡視患者，觀測患者病情變化;

(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，對時實(shí)行治療、給藥措施；

(4)根據(jù)患者病情，對時實(shí)行護(hù)理措施和安全

措施；

(5)提供護(hù)理有關(guān)的健康指導(dǎo)。

第四條三級護(hù)理

1.病情根據(jù)(具有下列狀況之一歐I):

(1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

(2)生活完全自理且處在康復(fù)期的患者。

2.護(hù)理規(guī)定：

(1)每天兩次巡視患者，觀測患者病情變化;

(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，對的實(shí)行治療、給藥措施；

(4)提供護(hù)理有關(guān)的健康指導(dǎo)。

35.急診門診抗生素使用率不超過避。

8.臨床輸血管理制度

(1)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢查制度。手術(shù)患者、

有創(chuàng)診斷患者應(yīng)將血型檢查做為入院常規(guī)。輸血患

者輸血前必須進(jìn)行感染性指標(biāo)的篩查。

(2)初次輸血患者必須進(jìn)行輸血前檢查，間隔三

仝員輸血重新進(jìn)行肝功能測定和感染性疾病篩查。

(3)麻醉科術(shù)前訪視，應(yīng)履行輸血備血核查制度,

(4)實(shí)行臨床用血申請分級管理制度。同一患者

一天申請血量少于800nli(4u),由中級以上專業(yè)技

術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽

發(fā)后，（即：主治醫(yī)師申請，副主任醫(yī)師核準(zhǔn)）方可

備血、用血。

同一患者一天申請備血量在800毫升（4u）至

1600毫升（不含1600ml即8u）的,由具有中級以

上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級

醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后（即：主治醫(yī)師申

請，副主任醫(yī)師審核，科主任核準(zhǔn)）方可備血、用

血。

同一患者一天申請備血量到達(dá)或超過1600毫升

的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師

提出申請（填寫德州市第二人民醫(yī)院大量輸血申請

單），科室主任核準(zhǔn)簽字后，報醫(yī)務(wù)科同意，（即:

主治醫(yī)師申請，科主任核準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科審批）方可備

血。（其申請單一式兩份，分別寄存于醫(yī)務(wù)科、輸血

科立案）。

緊急用血時須征得上級醫(yī)師同意，記入病歷，時

候按照以上規(guī)定補(bǔ)辦手續(xù)。

主治醫(yī)師如下人員無權(quán)申請血液。醫(yī)師應(yīng)通過輸

血培訓(xùn)，并有醫(yī)務(wù)科授權(quán)方可開展輸血治療。

5.出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，積極

治療急救，及時向上級醫(yī)師匯報并詳細(xì)記錄。同步

保留血袋及輸血器、認(rèn)真填寫《患者輸血不良反應(yīng)

回報單》，一并及時送回輸血科。

八、病歷書寫有關(guān)注意事項(xiàng)

1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時、完

整、規(guī)范。

2、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診

斷等方面的詳細(xì)狀況，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時間次序書寫。內(nèi)容

包括發(fā)病狀況、重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況、

伴隨癥狀、發(fā)病后診斷通過及成果、睡眠和飲食等

一般狀況的1變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的1陽性或陰

性資料等。

3、不能缺、漏、錯項(xiàng)（頁）【知情同意書、討

論、時間、診斷工不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣）,

修（補(bǔ)）正規(guī)范。

4、初次病程錄規(guī)范：病例特點(diǎn)、擬診討論、

診斷根據(jù)及鑒別診斷、診斷計(jì)劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師

書寫與簽名。

5、準(zhǔn)時完畢：入院記錄24h,初次病程錄8h,

主治查房48h,急救記錄即時或6h內(nèi)補(bǔ)記,一般會

診24h,急會診10分鐘，術(shù)后初次病程錄手術(shù)后即

時完畢，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后72h

內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時內(nèi)完畢,死亡討

論一周內(nèi)。

6、簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代

簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術(shù)知情選擇同意要

術(shù)者和經(jīng)治醫(yī)師簽字，麻醉、高危診斷操作知情選

擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，

特殊狀況一助書寫H勺，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫

時均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效）。

7、等級評審強(qiáng)調(diào)規(guī)定：手術(shù)計(jì)劃或方案中應(yīng)明

確與否需要分次完畢手術(shù)；對患者提出意見應(yīng)予確

認(rèn)，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注

意事項(xiàng)及存在風(fēng)險；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指

導(dǎo)；隨訪時間、預(yù)約。

8、輕易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意

見執(zhí)行狀況；病危重請示上級記錄；特殊檢查、特

殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非

患者本人簽訂的I醫(yī)療文書，要有患者簽訂授權(quán)委托

書，患者不具有完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法

定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng)有

上級醫(yī)師同意出院的I病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、

手術(shù)風(fēng)險評估表不能缺乏。

9、為急救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法

及時簽字的1狀況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)

時負(fù)責(zé)人簽字。

九、病案首頁中重要診斷的書寫原則：

選自住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）有關(guān)內(nèi)

容

第九條診斷名稱一般由病因、部位、臨床體現(xiàn)、

病理診斷等要素構(gòu)成。

出院診斷包括重要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和

合并癥）。

第十條重要診斷一般是患者住院日勺理由，原則

上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療

資源最多、住院時間最長的疾病診斷。

第十一條重要診斷選擇歐I一般原則

（一）病因診斷能包括疾病日勺臨床體現(xiàn)，則選

擇病因診斷作為重要診斷。

（二）以手術(shù)治療為住院目日勺歐J,則選擇與手

術(shù)治療相一致的疾病作為重要診斷。

（三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則

選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為重

要診斷。

（四）因某種癥狀、體征或檢查成果異常入院,

出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的

檢查成果作為重要診斷。

（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不一樣危害

程度的臨床體現(xiàn)，且本次住院以某種臨床體現(xiàn)為診

治目的I,則選擇該臨床體現(xiàn)作為重要診斷。

疾病的I臨終狀態(tài)原則上不能作為重要診斷。

（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行

治療時，則該并發(fā)癥作為重要診斷。

第十二條住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)

重淤J并發(fā)癥或疾病時，按如下原則選擇重要診斷：

（-）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為重

要診斷。

（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接有關(guān)性

的疾病，按第十條選擇重要診斷。

第十三條腫瘤類疾病按如下原則選擇重要診

斷:

（一）本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行

確診的I,選擇腫瘤為重要診斷。

（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或

進(jìn)行確診的，雖然原發(fā)腫瘤仍然存在，選擇繼發(fā)腫

瘤為重要診斷。

（三）本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療

時，選擇惡性腫瘤放療或化療為重要診斷。

（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的

疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為重要診斷。

第十五條多部位損傷，以對健康危害最大的損

傷或重要治療的損傷作為重要診斷。

第十六條多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位

的診斷為重要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最

大部位的診斷為重要診斷。

第十七條以治療中毒為重要目的I日勺，選擇中毒

為重要診斷，臨床體現(xiàn)為其他診斷。

十、醫(yī)療技術(shù)分類分級管理

（一）醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類、分級管理。

（二）醫(yī)療技術(shù)按照安全性、有效性確切程度分

為三類：

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)

院通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能保證其安全性、有

效性的I技術(shù)。

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，波

及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，需要上級衛(wèi)生行政

部門加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

限制類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要

衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：

1.波及重大倫理問題；

2.高風(fēng)險；

3.安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的I臨床試驗(yàn)研究

深入驗(yàn)證；

4.需要使用稀缺資源；

5.衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技

術(shù)。

（三）醫(yī)院依法對第一類醫(yī)療技術(shù)日勺臨床應(yīng)用

能力進(jìn)行審核。第二類、限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用

前需由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)向省衛(wèi)計(jì)委或市衛(wèi)計(jì)委提出申

請，在衛(wèi)生行政部門審核通過后方可實(shí)行。

（四）醫(yī)院實(shí)行手術(shù)準(zhǔn)入制，將手術(shù)分為四個等

級，只容許具有對應(yīng)等級或以上資格的手術(shù)者獨(dú)立

操作（詳細(xì)參見《手術(shù)分級管理措施》。

十、什么是PDCA?

PDCA是質(zhì)量管理的|基本程序，也是持續(xù)改善的

重要措施。

p—PLAN計(jì)劃：界定問題，確定改善目由J,規(guī)

劃人、事、物、對策實(shí)行環(huán)節(jié)及評估基準(zhǔn)。

D—DO實(shí)行：確實(shí)執(zhí)行計(jì)劃。

c—CHECK檢查：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評估基

準(zhǔn)進(jìn)行比較。

A—ACT處理：對未到達(dá)目的的項(xiàng)目，采用對策

深入PDCA循環(huán)，以到達(dá)目的。若以到達(dá)或超越目的,

則將此新對策原則化。

十一、質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)？

答：魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢

圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點(diǎn)圖等。

十二、藥物不良反應(yīng)基本常識

1、什么是藥物不良反應(yīng)？

藥物不良反應(yīng)（英文AdverseDrugReaction,

縮寫ADR）,是指合格藥物在正常使用方法用量下出

現(xiàn)時與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)是

藥物固有特性所引起日勺，任何藥物均有也許引起不

良反應(yīng)。

2、什么是藥物不良事件？

國際上對藥物不良事件有統(tǒng)一的定義，藥物不

良事件（英文AdverseDrugEvent,縮寫為ADE）是

指藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定

與該藥有因果關(guān)系。藥物不良事件和藥物不良反應(yīng)

含義不一樣。一般來說，藥物不良反應(yīng)是指因果關(guān)

系已確定的反應(yīng)，而藥物不良事件是指因果關(guān)系尚

未確定的I反應(yīng)。它在國外的I藥物闡明書中常常出現(xiàn),

此反應(yīng)不能肯定是由該藥引起小J,尚需要深入評估。

3、什么是嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)？

根據(jù)《藥物不良反應(yīng)匯報和監(jiān)測管理措施》（衛(wèi)

生部令第81號），嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)是指因使用藥

物引起如下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：（1）導(dǎo)致死亡;

（2）危及生命；（3）致癌、致畸、致出生缺陷（4）

導(dǎo)致明顯的1或者永久的人體傷殘或者器官功能的I損

傷；（5）導(dǎo)致住院或者住院時間延長；（6）導(dǎo)致其

他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療也許出現(xiàn)上述所列

狀況的I。

十三、藥物不良反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)事件的特

性界定：

對藥物不良反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)事件的特性

比較可以從如下幾種方面：1.藥物質(zhì)量：藥物不良

反應(yīng)使用的1是合格藥物；藥物不良反應(yīng)事件使用的I

是合格藥物和（或）不合格藥物。2.使用方法用量:

藥物不良反應(yīng)按正常使用方法、正常劑量使用；藥

物不良反應(yīng)事件不強(qiáng)調(diào)與使用方法、劑量的關(guān)系。

3.反應(yīng)性質(zhì)：藥物不良反應(yīng)是有害且非期望的I反應(yīng),

不可防止；藥物不良反應(yīng)事件是不利的臨床事件，

部分可防止。4.用藥行為：藥物不良反應(yīng)排除了意

向性和意外性過量用藥與用藥不妥日勺行為，即不包

括藥物濫用和治療錯誤等；藥物不良反應(yīng)事件不排

除意向性和意外性過量用藥與用藥不妥時行為，包

括藥物常規(guī)使用、濫用、誤用、故意使用、藥物互

相作用等所引起的多種不良后果。5.因果關(guān)系：藥

物不良反應(yīng)是藥物與不良反應(yīng)有因果關(guān)系；藥物不

良反應(yīng)事件是藥物與不良事件未必有因果關(guān)系。6.

風(fēng)險責(zé)任：藥物不良反應(yīng)不屬醫(yī)療糾紛，不承擔(dān)賠

償責(zé)任；藥物不良反應(yīng)事件常規(guī)使用藥物，且藥物

與事件有因果關(guān)系，不屬醫(yī)療糾紛；誤用、濫用、

故意使用、使用不合格藥物等的后果因醫(yī)方導(dǎo)致，

屬醫(yī)療糾紛并承擔(dān)對應(yīng)責(zé)任。

十五、病歷中需知情告知的內(nèi)容

1、自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥物、耗

材和檢查項(xiàng)目）。

2、選擇或放棄急救措施，自動出院。

3、有創(chuàng)診斷、手術(shù)操作前。

4、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)

療替代方案。

5、放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療。

6、入院病情評估。

7、術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。

8、200元以上材料使用的知情告知。

9、病重、病危告知。

10、重危病人診斷轉(zhuǎn)運(yùn)前。

11、輸血（血制品）、手術(shù)備血刖。

12、其他知情同意。

闡明：原則上知情談話由病人指定代理人或法

定代理人簽字，如病人家眷不予配合，拒絕簽字，

則需在病程錄中記錄，并保留對應(yīng)證據(jù)。

十六、對緊急狀況下科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施

有限時的處理制度與流程：

1、職能部門接到床位調(diào)配匯報后，應(yīng)首先安

排患者在對應(yīng)專業(yè)醫(yī)師辦公地點(diǎn)所在病區(qū)內(nèi)住院，

原則上各病區(qū)不得加床收治患者，特殊狀況應(yīng)協(xié)調(diào)

處理，輕癥患者保證住院條件（正式床鋪），較重患

者應(yīng)能連接治療急救設(shè)備（氧氣、負(fù)壓吸引等）。

2、護(hù)理單元床位已滿時，為保證患者的診治、

護(hù)理，根據(jù)學(xué)科相近或位置相鄰、防止交叉感染的I

原則進(jìn)行床位調(diào)配，外科專業(yè)合并使用病區(qū)，內(nèi)科

專業(yè)合并使用病區(qū)，手術(shù)科室收治的小朋友患者原

則上不合并使用病區(qū)。

3、為保證醫(yī)療工作的安全性和有效性，收治時

重癥患者必須安排在對應(yīng)專業(yè)醫(yī)師辦公地點(diǎn)所在病

區(qū)內(nèi)，輕癥患者可跨病區(qū)收治，原則上兩個器官（或

兩個以上）損傷而需救治的急癥患者須安排到重癥

監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行救治。

4、為保證急癥患者的救治，對于急癥患者較多

的專業(yè)，醫(yī)師辦公地點(diǎn)所在病區(qū)應(yīng)預(yù)留1-2張床位

以備急癥患者救治工作，預(yù)留床位時，可把輕癥患

者轉(zhuǎn)入其他病區(qū)。

5、急診入院患者，急診科應(yīng)首先聯(lián)絡(luò)對應(yīng)病區(qū),

才能安排住院，專業(yè)病區(qū)收治患者有難度時，本著

急診患者優(yōu)先原則，可在相近專業(yè)內(nèi)調(diào)配病區(qū)收治。

如非急癥手術(shù)或立即專業(yè)急救治療患者，可暫急診

科留觀，必要時請對應(yīng)專業(yè)急會診，協(xié)助評估病情,

擇期收住院。對于以非合法理由拒絕收住患者時醫(yī)

師、專業(yè)科室或護(hù)理單元，一經(jīng)查實(shí)，予以全院通

報批評，因此而引起醫(yī)療糾紛(投訴)的，將根據(jù)臨

沂市腫瘤醫(yī)院有關(guān)規(guī)定予以處理。

十七、臨床途徑的定義是什么？

答：臨床途徑(Clinicalpathway)是指針對

某一疾病建立的I一套原則化診斷、護(hù)理模式與程序。

臨床途徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和診斷指南為基礎(chǔ)，以規(guī)

范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療

效率，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用為重要目的。相對于臨

床診斷指南而言，臨床途徑針對特定疾病的診斷全

流程，重點(diǎn)關(guān)注診斷過程中診斷行為的規(guī)范性和時

間次序性、各科室間的協(xié)同性、以及診斷的成果，

其內(nèi)容更簡潔、操作性更強(qiáng)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療

質(zhì)量管理與控制、增進(jìn)科室協(xié)作的重要手段。

十八、病人的合法權(quán)益重要包括哪些內(nèi)容？

答：（一）病人的健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)、（二）病人

的自主權(quán)、（三）知情同意權(quán)、（四）保密權(quán)、（五）人

格權(quán)、（六）肖像權(quán)、（七）聲譽(yù)權(quán)、（八）隱私權(quán)

十九、非計(jì)劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管制度

1、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間,

因多種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的I計(jì)劃外再次手術(shù)。

2、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理

制度》和《急診手術(shù)管理制度》、《手術(shù)分級管理

措施》，嚴(yán)格按診斷操作常規(guī)開展工作，盡量防止

非計(jì)劃再次手術(shù)。

3、一旦發(fā)生患者需進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)，科

室應(yīng)立即上報醫(yī)務(wù)科，并召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員開展病

例討論，分析原因，確定下一步的治療原則和手術(shù)

方式，必要時請醫(yī)務(wù)科召集院內(nèi)有關(guān)科室會診討論,

由主管醫(yī)師將病例討論狀況記錄在病歷中。如系患

者原手術(shù)或特殊診斷操作導(dǎo)致并發(fā)癥而需再次手

術(shù)，主管醫(yī)師應(yīng)上報醫(yī)療不良事件。

4、科室討論后，科室應(yīng)盡早安排手術(shù)，由能

勝任再次手術(shù)的醫(yī)師主持完畢，報醫(yī)務(wù)科審批。在

手術(shù)申請中申明非計(jì)劃再次手術(shù)。

5、建立由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，手術(shù)科室、手術(shù)室共

同參與的上報、監(jiān)管、反饋、改善的質(zhì)量管理體系。

(1).各臨床手術(shù)科室負(fù)責(zé)監(jiān)控各級手術(shù)，對

多種原因?qū)е碌腎非計(jì)劃再次手術(shù)所有進(jìn)行登記和上

報。由主管醫(yī)師按照規(guī)定填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)申

報表》(下稱“申報表”)一式兩份，科室主任簽

字確認(rèn)后，在再次手術(shù)之前，一份上報醫(yī)務(wù)部，一

份科室存檔。對急癥再次手術(shù)可先上報，術(shù)后再

填寫申報表，并在術(shù)后48小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)科。

(2).手術(shù)室負(fù)責(zé)配合各臨床科室開展雙渠道

上報。常規(guī)手術(shù)在手術(shù)前一天手術(shù)告知單送達(dá)后，

通過檢索確定與否為一次住院期間施行多于一次手

術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)立即進(jìn)行記錄，實(shí)時上報醫(yī)務(wù)部；急

癥手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)完畢檢索、上報工

作。

(3).醫(yī)務(wù)科設(shè)置專人搜集整頓臨床科室和手

術(shù)室上報時再次手術(shù)病例，并每月月底通過電子病

歷檢索并總結(jié)當(dāng)月患者中一次住院施行多于一次手

術(shù)的病例，排檢出其中屬于非計(jì)劃再次手術(shù)的病例

進(jìn)行重點(diǎn)檢查，必要時組織有關(guān)專家進(jìn)行調(diào)查評估,

醫(yī)務(wù)科發(fā)現(xiàn)科室未按規(guī)定上報時，仔細(xì)調(diào)查原因及

負(fù)責(zé)人，對未按規(guī)定上報的科室進(jìn)行記錄。發(fā)現(xiàn)手

術(shù)室未按規(guī)定上報，也需進(jìn)行記錄。

(4).醫(yī)務(wù)科將質(zhì)檢成果以書面形式反饋到有

關(guān)科室，督導(dǎo)科室認(rèn)真查找原因，持續(xù)改善。醫(yī)務(wù)

科匯總各手術(shù)科室的I“非計(jì)劃再次手術(shù)”上報狀況,

將作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)和作為對手

術(shù)醫(yī)師資格評價再授權(quán)的I重要根據(jù)。

(5).在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中增長非計(jì)劃再次手術(shù)

管理權(quán)重，強(qiáng)調(diào)有關(guān)日勺質(zhì)量持續(xù)改善。如科室未按

規(guī)定上報，每漏報一例，扣罰科室績效工資，并院

內(nèi)通報；對因科室醫(yī)務(wù)人員過錯或差錯導(dǎo)致再次手

術(shù)的I，責(zé)令科室限期整改，并上交整改匯報，醫(yī)務(wù)

部負(fù)責(zé)貫徹監(jiān)督；對因再次手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、醫(yī)

療事故的I,將按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)厲處理。

二十、臨床途徑的準(zhǔn)入與退出原則是什么？

答：1、臨床途徑患者準(zhǔn)入原則：符合診斷根據(jù)、

診斷明確、可以按途徑的流程和估計(jì)時間完畢診斷

項(xiàng)目的患者。

2、臨床途徑患者退出原則：

(1)在實(shí)行臨床途徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)

重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其他科室實(shí)行治療；

(2)在實(shí)行臨床途徑的過程中，患者要出院、

轉(zhuǎn)院或變化治療方式而不得不中斷臨床途徑診斷流

程;

(3)由于入院前檢查檢查成果匯報不精確或其

他原因，導(dǎo)致入院第一診斷有誤（第一診斷發(fā)生變

化）而進(jìn)入臨床途徑診斷流程的患者。

二十一、什么是臨床途徑的變異？

答：臨床途徑的I變異是指病人在接受診斷服務(wù)

的過程中，出現(xiàn)偏離臨床途徑程序或在沿著臨床途

徑接受診斷過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。

二十二、手術(shù)標(biāo)本管理

1.手術(shù)中取下日勺標(biāo)本（不管組織大?。┒急仨?/p>

送做病理檢查，不得隨意丟棄。

2.接受標(biāo)本時，需認(rèn)真查對病理送檢單及標(biāo)本

瓶簽上的I姓名、性別、年齡、送檢科室、有無標(biāo)本、

標(biāo)本種類及數(shù)量等。

3.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。

二十三、醫(yī)療告知的形式?

醫(yī)療告知包括口頭告知、書面告知、公告告知,

詳細(xì)采用何種形式根據(jù)告知的詳細(xì)狀況而定。

1、口頭告知：在醫(yī)療活動中，對操作簡樸、無

嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查（有創(chuàng)治

療）或患者病情容許或既有時技術(shù)水平可以到達(dá)規(guī)

定的條件下，可以通過口頭告知的形式。

2、書面告知：在醫(yī)療活動中，對于重大疾病、

有也許發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以精確鑒定的

有創(chuàng)檢查（有創(chuàng)治療）或醫(yī)療費(fèi)用高昂或臨床試驗(yàn)

性日勺診斷措施，應(yīng)當(dāng)履行書面知情同意手續(xù)，醫(yī)患

雙方簽訂書面的I知情同意書。

3、公告告知：通過設(shè)置公開專欄、宣傳櫥窗、

電子屏幕公告欄、網(wǎng)站、電子觸摸查詢裝置、查

詢，編印、發(fā)放各類資料等形式向患方告知醫(yī)院、

醫(yī)師、就診流程、醫(yī)療信息等狀況。

二十四、醫(yī)療告知的對象？

1、患者本人：當(dāng)患者本人為完全民事行為能力

人時，告知時對象首先是患者本人。

2、患者的I監(jiān)護(hù)人：當(dāng)患者為未成年人、精神患

者等無民事行為能力人或限制民事行為能力人時，

患者的I監(jiān)護(hù)人為其法定代理人。

3、委托代理人：完全民事行為能力人授權(quán)他人

代為行使知情同意權(quán)時，被授權(quán)人可以代理人的身

份代理患者簽訂知情同意書。代理人受權(quán)代理患者

簽訂知情同意書前，應(yīng)當(dāng)簽訂《授權(quán)委托書》，《授

權(quán)委托書》須存入病歷。

患者隨時有權(quán)撤銷授權(quán)，授權(quán)取消后，應(yīng)向患

者本人進(jìn)行告知，由患者本人簽訂知情同意書。

4、近親屬或關(guān)系人：患者由于疾病導(dǎo)致無法行

使知情選擇權(quán)（患者未滿18周歲，處在昏迷、休克、

麻醉等意識喪失狀態(tài)），其知情同意權(quán)由他日勺近親屬

代為行使。

5、因?qū)嵭斜Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不適宜向患者闡明狀

況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)狀況告知患者近親屬，由患者近

親屬簽訂知情同意書，并及時記錄。

6、近親屬（及次序）是指配偶、父母、子女、

兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。

近親屬擔(dān)任知情同意時必須是完全民事行為能力

Ao

7、為急救患者，在其法定代理人或被授權(quán)人或

近親屬或關(guān)系人無法及時到場簽字的狀況下，醫(yī)院

有關(guān)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字，并作好記錄。

二十五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中有義務(wù)告知患

者於J重要內(nèi)容？

1、患者病情：對于患者的疾病、病情輕重、預(yù)

后等有關(guān)患者罹患疾病病情的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)全面詳細(xì)

地向患方告知。

2、醫(yī)療措施及其理由：在采用醫(yī)療措施前，應(yīng)

將要采用的診斷措施的性質(zhì)、理由、內(nèi)容、預(yù)期的I

診斷效果、對患者的侵襲范圍及危害程度等信息告

知患方。

3、醫(yī)療風(fēng)險：對于醫(yī)療行為也許伴隨時風(fēng)險、

發(fā)生日勺幾率和危害成果防止日勺也許性，如藥物的毒

副作用、手術(shù)的并發(fā)癥等內(nèi)容詳細(xì)告知患方。

4、有無其他可替代的診斷措施：不僅應(yīng)告知患

方被推薦的檢查或治療信息，還應(yīng)告知可供選擇時

診治方案信息。對于某一詳細(xì)疾病中J診斷措施往往

不止一種。不一樣的診斷措施其療效有也許不盡相

似，對技術(shù)規(guī)定、所需醫(yī)療費(fèi)用也不相似。對此，

應(yīng)盡量將可替代的醫(yī)療措施予以告知。

二十六、圍手術(shù)期抗菌藥物防止性應(yīng)用？

（二）防止用藥原則

1.清潔手術(shù)（I類切口）手術(shù)臟器為人體無菌

部位，局部無驗(yàn)證、無損傷，也不波及呼吸道、消

化道、泌尿生殖道、等人體與外界相通的器官。甲

狀腺、乳腺疾病、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、顱骨腫物切除

手術(shù)，和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)原則上不防止性

使用抗菌藥物，但在下列狀況時可考慮防止用藥：

①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增長；②手

術(shù)波及重要臟器，一旦發(fā)生感染將導(dǎo)致嚴(yán)重后果者,

如透鏡手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人

工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)

置換等；④有感染高危原因如高齡、糖尿病、免疫

功能底下（有尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等

患者。

2.清潔-污染手術(shù)（H類手術(shù)）手術(shù)部位存在

大量人體寄殖菌群，手術(shù)時也許污染手術(shù)部位引致

感染，故此類手術(shù)一般需防止用抗菌藥物。

3.污染手術(shù)（III類切口）易導(dǎo)致手術(shù)部位嚴(yán)

重污染時手術(shù)。此類手術(shù)需防止用抗菌藥物。

4.污穢-感染手術(shù)（IV類切口）再手術(shù)前即已

開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不

屬防止應(yīng)用范圍。

表手術(shù)切口類別

切口類別定義

I類切口（清潔手術(shù)不波及炎癥區(qū)，不波及呼

手術(shù)）吸道、泌尿生殖道等人體與外

界相通日勺器官

n類切口（清潔上、下呼吸道，上、下消化道,

、污染手術(shù)）泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器

官的I手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)

、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、

經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開

放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等。

HI類切口（污染導(dǎo)致手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手

手術(shù)）術(shù)，包括：手術(shù)波及急性炎

癥但未化膿區(qū)域：胃腸道內(nèi)

容物有明顯溢出污染；新鮮

開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴(kuò)

倉無菌技術(shù)有明顯缺陷如

開胸、心臟按壓者

IV類切口（污穢有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù);

-感染手術(shù)）已經(jīng)有臨床感染或臟器穿孔

的手術(shù)

（三）抗菌藥物品種選擇

1.根據(jù)手術(shù)切口類別、也許的污染種類及其對抗菌

藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位到達(dá)有效濃度等

綜合考慮。

2.選用對也許的污染菌針對性強(qiáng)、有充足的的防止

有效的I詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用以便雞價格合適

代I品種。

3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物防止用藥，防止不必要

的聯(lián)合使用。防止用藥應(yīng)針對手術(shù)途徑中也許存在

的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織

手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，暢通選擇針對金

黃色葡萄球進(jìn)的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù),

因選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌

的抗菌藥物。

4.頭抱菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、

去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用

氨曲南、磷霉素或氨基糖昔類。

5.對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟

人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)

有耐甲氧西林金黃色葡萄球進(jìn)(MRSA)定植時也許

或該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去加萬

古霉素防止感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間。

6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期防止用

藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟唾諾酮類藥物耐藥率

高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喳諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期

防止用藥。

7.常見圍手術(shù)期防止用抗菌藥物的品種選擇。

手術(shù)名稱切開抗菌藥物選擇

類別

腦外科手術(shù)（清潔，I第一、二代頭抱，MRSA感

無植入物）染高發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以用

（去甲）萬古霉素

頭頸部手術(shù)）（惡性I第一、二代頭也

腫瘤）

乳腺手術(shù)I第一、二代頭抱

胸外科手術(shù)II第一、二代頭抱

胃、十二指腸、小腸II/III第一、二代頭抱或頭霉素

手術(shù)類

結(jié)直腸闌尾手術(shù)II第一、二代頭抱土甲硝睫

經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子II第一、二代頭抱（經(jīng)陰道

宮切除術(shù)加用甲硝噗）或頭霉素類

腹腔鏡子宮肌瘤別II第一、二代頭抱土甲硝嗖或

除術(shù)（使用舉宮器）頭霉素類

皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)II第一、二代頭抱

關(guān)節(jié)置換成形術(shù)，截I第一、二代頭抱，MRSA感

骨，骨內(nèi)固定術(shù)，腔染高發(fā)日勺醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以用

I隙植骨術(shù)，脊柱術(shù)（去甲）萬古霉素

外固定架植入術(shù)11第一、二代頭抱

開放骨折內(nèi)固定術(shù)11第一、二代頭抱上甲硝理

（四）給藥方案

1.給藥措施給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅

有少數(shù)為口服給藥。

靜脈輸注應(yīng)在皮膚、粘膜切開前0.5~1小時內(nèi)

或麻醉最開始時給藥,在輸注完畢后開始手術(shù)，保

證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已到達(dá)足以

殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或

氟喳諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前。

小時開始給藥。

2.防止用藥維持時間抗菌藥物的有效覆蓋時

間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（〈2小時）

的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3

小時或超過所用藥物半衰期的12倍以上，或成人出

血量超過1500ml,術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)日勺預(yù)

防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視狀況延長

至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的防止用藥

時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。

過度延長用藥時間并不能深入提高防止效果，且

防止用藥時間超過48小時，耐藥菌感染基會增長。

二十七、醫(yī)療風(fēng)險的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括哪些？

1.急診綠色通道附管理；2.急危重癥患者的管理；

3.毒、麻、精藥物管理；4.檢查標(biāo)本的J采集以及臨

床危急值匯報登記管理；5.影像檢查中患者安全和

隱私日勺防護(hù)管理；6.醫(yī)療、護(hù)理關(guān)鍵制度貫徹；7.

患者安全目日勺的I管理；8.圍手術(shù)期管理；9.入、出

院（轉(zhuǎn)科）管理；10.健康教育管理；11.多種管道

的管理，如呼吸機(jī)管道、泌尿道插管、動靜脈插管、

引流管等；12.手衛(wèi)生管理；13.抗菌藥物應(yīng)用管理;

14.多重耐藥菌管理；15.輸血與藥物不良反應(yīng)管理;

16.有創(chuàng)診斷操作管理；17.新開展H勺業(yè)務(wù)技術(shù)管理。

二十八、重大手術(shù)審批流程

科主任組織全科人員術(shù)前討論一討論記錄記入病程由

上級醫(yī)師審閱簽字一填寫《重大手術(shù)審批表》上報

醫(yī)務(wù)科一醫(yī)務(wù)科根據(jù)狀況報上級審簽一審簽同意后

方可進(jìn)行手術(shù)

二十九、重大手術(shù)的范圍

（一）我院《手術(shù)分級管理措施》中規(guī)定日勺四

級手術(shù)中難度尤其大，過程尤其復(fù)雜者，重要包括:

1.肝腫瘤切除術(shù)；

2.胰腺部分切除術(shù)；

3.胰腺-空腸吻合術(shù)；

4.腹膜后腫瘤切除術(shù)；

5.腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合三種以上臟器切除術(shù)；

6.肺葉切除術(shù)（心包內(nèi)處理肺血管）；

7.全肺切除術(shù)+淋巴結(jié)切除術(shù)；

8.復(fù)雜性縱膈腫瘤切除術(shù)；

9.多種燒傷晚期功能嚴(yán)重障礙，功能重建術(shù);

10.微移自體皮，大張異體皮混合移植術(shù)；

11.自體上皮、直皮皮漿混合移植術(shù)；

13.腦膜腫瘤切除術(shù);

14.腦腫瘤切除術(shù)；

15.小腦扁桃體切除術(shù)；

16.顱內(nèi)畸形血管切除術(shù)；

17.截肢術(shù)

（二）預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的手術(shù)；

（三）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同

胞的手術(shù)；

（四）被手術(shù)者系特殊保健對象，如高級干部、

著名專家、學(xué)者、著名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；

（五）多種原因也許導(dǎo)致毀容或永久性傷殘時

手術(shù)；

（六）也許引起醫(yī)療糾紛H勺手術(shù)或存在醫(yī)療糾

紛的再次手術(shù);

（七）邀請國內(nèi)外著名專家來院參與的手術(shù)；

（八）被手術(shù)者系自殺或他殺等波及法律問題

的患者的手術(shù)。

（九）高風(fēng)險手術(shù)、患者年齡超過70歲，基礎(chǔ)

病較多，病情較嚴(yán)重，特殊體質(zhì)等。

（十）新開展日勺手術(shù)、臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。

（十一）器官切除或大器官移植。

三十、大量輸血流程

同一患者一天申請血量到達(dá)或超過1600mlf具

有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請

（填寫德州市第二人民醫(yī)院大量輸血申請單，申請

單一式兩份，分別存醫(yī)務(wù)科、輸血科立案）一科室

主任核準(zhǔn)簽發(fā)f醫(yī)務(wù)科同意

三十一、特殊使用級抗菌藥物審批流程

科主任組織全科人員討論一討論記錄記入病程由上

級醫(yī)師審閱簽字一填寫特殊級抗菌藥物使用審批單

一報醫(yī)務(wù)科一審批同意后方可領(lǐng)藥

三十二、入院制度、出院制度、轉(zhuǎn)科制度

入院制度

一、各有關(guān)部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、住院部、門診

部、急診科及各臨床科室等）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通力合作,

保證符合收治原則的患者可以盡快入院治療。

二、各臨床科室應(yīng)根據(jù)各專業(yè)疾病的I特點(diǎn)收治患者

入院。在患者入院、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院前，需有與病史和

體格檢查所提醒歐I輔助于診斷的各類化驗(yàn)和影像學(xué)

檢查。

三、對符合本科室收治原則的I患者，具有本院執(zhí)業(yè)

醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師才能簽發(fā)入院證明。入院證明應(yīng)注

明初步診斷，并告知患者及家眷初步的I診治計(jì)劃、

治療成果等信息，協(xié)助患者及家眷做出住院與否時

決定。

四、一般患者入院可采用直接住院、加床住院、預(yù)

約住院等方式，醫(yī)師并提前告知患者住院的方式。

五、對急診或有緊急需求日勺患者，優(yōu)先診治，優(yōu)先

入院。各科室應(yīng)預(yù)留急診床位，若科室無床，由科

室上報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等有關(guān)職能部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)全

院床位，優(yōu)先收治急診病人，任何科室不得拒收此

類病人。

六、患者入院前需要交納預(yù)交款，對病情不穩(wěn)

定需要急救的患者，必須先進(jìn)行急救，后補(bǔ)款。

七、醫(yī)院員工應(yīng)關(guān)注那些在就醫(yī)過程中存在困

難於I患者，如年老體弱者、殘疾人、語言交流障礙

和聽力受損的患者，提供輪椅、翻譯等協(xié)助。

八、患者辦理入院手續(xù)后，應(yīng)盡快到對應(yīng)病區(qū)

入住；如未入住，在院外發(fā)生的一切意外，由患者

及家眷承擔(dān)責(zé)任?；颊咦≡浩陂g不得請假離院。

出院制度

一、患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)

師）在評估患者健康狀況、治療狀況等基礎(chǔ)上，制

定對應(yīng)時出院計(jì)劃。假如病人有特殊治療需求，應(yīng)

及早制定出院計(jì)劃。

二、制定出院計(jì)劃后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者

或家眷告知，包括確定出院時間、出院帶藥、合適

的交通工具、出院后去向等。

三、醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情為出院患者提供必

要時服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或

工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。

四、醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者提供出院記錄時

副本。依患者需要，還應(yīng)開具診斷證明等醫(yī)療文書。

五、患者出院當(dāng)日，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與

護(hù)士協(xié)調(diào)出院過程，聯(lián)絡(luò)提供必需的服務(wù)，根據(jù)患

者病情協(xié)助其選擇合適的交通工具，讓患者安全地

出院。

六、病情不適宜出院而患者或家眷規(guī)定自動出

院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充足闡明繼續(xù)治療的I重要

性及自動出院也許導(dǎo)致的不良后果，如勸阻無效，

應(yīng)報請副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）同意，由

患者或其委托代理人簽訂有關(guān)知情同意文書后辦理

出院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病

程記錄中寫明知情同意告知狀況及患方拒絕簽字的

狀況，請?jiān)趫龅牡谌阶C人（如此外一名醫(yī)師或護(hù)

士）簽名并留下聯(lián)絡(luò)方式，書寫者簽名。

七、醫(yī)師告知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)并向

患方發(fā)出《出院告知書》，必要時匯報醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)

部和患者所在單位或有關(guān)部門，共同協(xié)助做好出院

工作。

轉(zhuǎn)科制度

一、住院患者所患疾病，波及其他專業(yè)科室范

圍，應(yīng)當(dāng)邀請有關(guān)科室會診。被邀科室前來會診并

同意轉(zhuǎn)科后，主管醫(yī)師應(yīng)向醫(yī)療組長、科主任匯報,

同意后方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。

二、主管醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室聯(lián)絡(luò)床位及確定轉(zhuǎn)

出時間。

三、主管醫(yī)師要仔細(xì)檢查，完善患者在本科住

院階段中的所有診斷工作，規(guī)范書寫轉(zhuǎn)出記錄，開

具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。

四、主管醫(yī)師應(yīng)向患者、家眷交待病情，將木

科日勺診斷以及治療狀況概要地闡明，并著重闡明轉(zhuǎn)

科日勺原因、目時和必要。解除患者的顧慮，使其能

安心地轉(zhuǎn)入新的I科室，接受治療。

五、轉(zhuǎn)出病區(qū)時，由本病區(qū)工作人員陪送到轉(zhuǎn)

入科室病區(qū)，并向轉(zhuǎn)入科室病區(qū)值班醫(yī)護(hù)人員交接,

保證治療的延續(xù)性。

六、轉(zhuǎn)入科室病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時診查患者、

下達(dá)醫(yī)囑并書寫轉(zhuǎn)入記錄

三十二、平安醫(yī)院建設(shè)的九點(diǎn)規(guī)定：

2023年，衛(wèi)生部提出平安醫(yī)院建設(shè)的9點(diǎn)規(guī)定：1.

要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)；2.要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)

管理；3.要嚴(yán)格執(zhí)行以來安全規(guī)章制度；4.要增進(jìn)