外科學重點資料2

Cusshing反應(全身血管加反應)》指以升高動脈壓，并伴心率減慢，心搏出量增加和呼吸深慢

暄聯(lián)反應。"

連枷胸(flailchest)-多根肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動。

縱隔撲動((mediastinalflutter)?呼、吸氣時兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡，出現(xiàn)周期性變化，使縱隔在

吸氣時移向健側(cè)，呼氣時移向傷側(cè)。

Beck三聯(lián)征與靜脈壓升高，心音遙遠、心搏微弱，脈壓差小、動脈壓降低。

Eisenmenger綜合征”當右心房壓力高于左心房，出現(xiàn)右向左分流，引起紫維。

Krukenberg腫瘤》在卵巢生長的繼發(fā)性腫瘤。

肺上溝癌(Pancoast腫瘤)9即上頂葉肺癌，可侵入縱隔和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如壓

迫或侵犯交感神經(jīng)引起Homer征。___

脂肪栓塞綜合征(fatembolismsyndrome)-骨折后，血液中出現(xiàn)大量非脂化脂肪栓子，栓子通過

血液循衣進入各血織器再引起毛細血管栓塞，了生相應癥狀。

骨筋膜室綜合征(osteofascialcompartmentsyndrome)今由骨筋膜、骨間膜、肌間隔和深筋膜行程

的骨筋膜電的肌肉和神幽急性缺血#.生的一系列早期癥狀和體征。

骨化性肌炎(myositisossofican)今又稱損傷性骨化。關(guān)節(jié)扭傷、脫位及關(guān)節(jié)附近的骨折，骨膜卜

出血，血腫機化并在關(guān)節(jié)附近的軟組織內(nèi)廣泛骨化，影響關(guān)節(jié)活動功能。多發(fā)生于肘關(guān)節(jié)。

Froment征-骨間肌和拇收肌麻痹，出現(xiàn)示指用力與拇指對指時，呈示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)明顯屈曲、

遠側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸及姆指掌指關(guān)節(jié)過伸、指尖關(guān)節(jié)屈曲。

寰椎前后弓骨折(Jefferson骨折)》由于頭部受垂直暴力致枕骨鐮撞及寰椎，致寰椎側(cè)塊與前\后

弓交界處發(fā)生骨折。表現(xiàn)為頸項痛。治療以頭頸胸石膏固定或頭圈胸部支具固定12周。

冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgrafting,CABG)?將自體動脈或由離動脈或靜脈段

移植到冠麻至彝分支狹窄的連短,恢復病變冠脈的血流，緩解和消除心絞痛癥狀，改善心肌功能,

延長壽命。

直腸系膜切除術(shù)(totalmesorectalexcision,TME)—直腸癌根治術(shù)時，切除全部直腸系膜或至少包

括腫瘤下5cm的直腸系膜，對降低天后反反簟有重要意義。

腎自截/自行腎切除(auton①hrectomy)*若輸尿管完全閉塞，尿液不能排入膀胱，結(jié)核性膀胱炎將

逐漸好轉(zhuǎn)，尿路刺激罪狀緩解，但腎卻因壞死物聚積而被廣泛破壞，功能損害至全部喪失。

Nelaton線今骼前上棘與坐骨神經(jīng)結(jié)節(jié)聯(lián)機正常通過大轉(zhuǎn)子頂點稱Nelaton線。毓關(guān)節(jié)脫位時大

轉(zhuǎn)子在此線之上。______________________

半月板旋轉(zhuǎn)試驗(McMurrary-Fouche￥test)》取仰臥位，膝完全屈曲，檢查者一手按膝關(guān)節(jié)同時拇

指樂關(guān)節(jié)間隙，另一手握足使小腿充分環(huán)轉(zhuǎn)運動而后緩慢伸H，當聞及或感覺到''喀答聲"或在恒

鞭置上出現(xiàn)疼痛時即為陽性。

Finkelstein試驗今握拳向尺側(cè)偏腕關(guān)節(jié)，桎骨莖突處出現(xiàn)疼痛者為陽性。見于梯骨莖突部狹窄性

腱鞘炎。

Trendelenburg試驗今囑患兒單腳站立，另一腿屈微屈膝，使足離地。讖關(guān)4脫位后股骨頭不能

托住能臼，臀中肌無力，使對側(cè)骨盆下降，為Trendelenburg征陽性，是酸關(guān)節(jié)不穩(wěn)的體征。

§顱內(nèi)壓增高和腦疝§

|★顱內(nèi)壓增高(intracranialhypertension)-指病理情況下，顱內(nèi)壓監(jiān)護測得的壓力或腰椎穿刺得的

腦脊液壓力超過200mm只要顱腔內(nèi)容物體積或容量的增加不超過顱腔容積的8~10%,就

不會導致顱內(nèi)壓增高

(一)|病因|~?腦體積里加、顱內(nèi)血容量增加、顱內(nèi)腦脊液量增加、顱內(nèi)占位性病變。

日分期和臨床題■?

⑴代償期9無顱高壓癥狀。

⑵早期,逐漸出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)，如能及時解除病因，腦功能易恢復，預后良好。

⑶高峰期》明顯的顱內(nèi)壓增高"三聯(lián)癥"：頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。

⑷衰竭期少深昏迷，反應及生理反射消失，血壓下降，腦電圖呈水平線

唾園今頭痛、嘔吐，且有視神經(jīng)乳頭水腫，診斷可成立?？勺鲱^顱X線、腰穿、顱內(nèi)壓監(jiān)護

輔助診斷。

㈣因取

⑴一般治療“密切觀察，補充水電解質(zhì)酸堿平衡，保持呼吸道通暢。

⑵病因治療》手術(shù)切除病灶或穿刺引流。

⑶降低顱內(nèi)壓今①脫水:甘露醇靜滴或靜注。②激素。③冬眠低溫。④過度換氣。⑤手術(shù):側(cè)

腦是穿刺引流、潁肌下部壓術(shù)和各種腦脊液分流術(shù)。

|★腦疝(brainherniation)-顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達一定程度時，可使一部分腦組織移位，

通過一些孔隙，被擠壓至壓力較低的部位。可分：小腦幕切跡疝(顏葉鉤回疝)、枕骨大孔善(小腦

扁桃體善)、大腦鐮疝(扣帶回善)、小腦啰跡上疝(小腦蚓疝)。

★小腦幕切跡疝(transtentorialherniation)1-半球上部由于有大腦鐮限制,移位較輕，而半球底部

近中線結(jié)構(gòu)如潁業(yè)的鉤回則移位較明顯,可疝入腳間池，形成小腦幕切跡疝。

㈠|病理生理中患側(cè)動眼神經(jīng)、腦干、后交通動脈及大腦后動脈受到擠壓和牽拉。

(T臨床表現(xiàn)?

⑴顱內(nèi)壓增高

⑵意識障礙

⑶瞳孔變化》最初可有短暫患側(cè)瞳孔縮??；當動眼神經(jīng)被側(cè)部的副交感神經(jīng)纖維受損，該側(cè)瞳

孔逐漸擴大，對光反射遲鈍；晚期瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定不動。

⑷椎體束征》患側(cè)大腦角受壓，出現(xiàn)對側(cè)肢體激勵減弱或癱瘓，肌張力增高，腱發(fā)射亢進，病

理反射陽性。

⑸生命體征改變》血壓升高，脈緩有力，呼吸變深，體溫上升。

㈢麗!■?緊急處理:①維持呼吸道通暢；②立即靜注20%甘露醇250?500ml；③病變性質(zhì)和部

位明確者，立即手術(shù)切除病變；不明確者，盡快檢查確診后手術(shù)或做姑息性減壓術(shù)(潁肌下減壓

術(shù)，部分腦葉切除減壓術(shù))；④有腦積水者，立即穿刺腦室做外引流，待病情緩解后再開顱切除

病變或做腦室-腹腔分流術(shù)。

★枕骨大孔疝(transforamenmahnaherniation)-顱內(nèi)壓增高，小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔疝出現(xiàn)到頸

椎,管內(nèi)，又，稱小腦扁桃體疝。

(一)|病理生理p延髓受壓、腦脊液循環(huán)障礙、疝出腦組織改變。

d臨床表現(xiàn)!■?枕卜疼痛、頸強或強迫頭位，顱內(nèi)壓增高，后組腦神經(jīng)受累，生命體征改變。與

小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝生命體征變化早，瞳孔改變和意識障礙出現(xiàn)晚。

㈢畫|今【參考，小腦幕切跡疝，】

§顱腦損傷§

★顱腦損傷概述-

㈠損傷方式少

⑴直接損傷》暴力直接作用于頭部引起的損傷，包括加速性、減速性和擠壓性損傷。

⑵間接損傷”暴力作用于身體其它部位，傳導至頭部所造成的損傷。

㈡雁》根據(jù)格拉斯哥昏迷計分(GCS),分別對傷員運動、言語、睜眼反應評分：

⑴輕型-13~15分，傷后昏迷＜20min。

⑵中型?12分,傷后昏迷20min~6h。

(3)重型93：8分,傷后昏迷＞6h,或在傷后24h內(nèi)意識惡化并昏迷＞6h。

★3皮血腫-

⑴皮下血腫(subcutaneoushematoma)?局限、無波動，周邊較中心區(qū)硬。無需處理，可自行吸收。

⑵帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)今較大，可延及全頭，不受顱縫限制，觸之軟，有波動。

血腫小者可加底包扎，待自行吸收；血腫大者，應在嚴格皮膚準備和消毒下穿刺抽吸，再加壓包

扎。

⑶骨膜下血腫(subperiostealhematoma)今不超越顱縫，張力高，有波動。合并顱骨骨折者不宜強

，力加壓包扎。

★頭皮撕脫傷(scalpavulsion)-最嚴重的頭皮損傷,往往將頭皮自腱膜間隙全層撕脫，有時連同

部分骨膜。處理方法如卜.：

⑴皮瓣未完全脫離且血供可，清創(chuàng)后原位縫合。

⑵皮瓣脫落，污染小，血管斷端整齊，傷后＜6h者，清創(chuàng)后行頭皮血管吻合，在全層縫合撕脫頭

皮。

⑶撕脫皮瓣污染大，骨膜未撕脫，取腹部或大腿中厚皮片做游離植皮；骨膜已破壞，先做局部筋

膜轉(zhuǎn)移，再植皮。

⑷傷后久，創(chuàng)面經(jīng)上述處理失敗者,行創(chuàng)面清潔和更換敷料?，待肉芽組織長出后再植皮。

★顱骨骨折(skullfracture)-

T分類I》

⑴按骨折形態(tài)“線性骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞穿（穿入）骨折。

⑵按骨折部位“盧頁蓋骨折、顱底骨折。

⑶按創(chuàng)傷性質(zhì)》閉合性骨折、開放性骨折，依骨折部位是否與外界相通區(qū)別。

（二）|叫而骨而浮木麻!■?①凹陷深度〉1cm；②位于重要功能區(qū)；③骨折片刺入腦內(nèi)；④骨折引起

癱瘓、失語等功能障礙或局限性癲癇。

★顱底骨折-

T臨床表現(xiàn)|~?主要有耳、鼻出血或腦脊液漏，腦神經(jīng)損傷，皮下黏膜下瘀血班。各部位骨折特

點：

⑴顱前窩骨折個累及額骨水平部（眶頂）和篩骨。骨折出血可經(jīng)鼻流出，或進入眶內(nèi)在眼瞼和球結(jié)

膜下形成瘀血斑，稱"熊貓眼‘‘或"眼鏡征

⑵顱中窩骨折*血液和腦脊液經(jīng)蝶竇流入上鼻道再經(jīng)鼻孔流出形成鼻漏；骨折線累及潁骨，則

經(jīng)中餌和破裂骨膜由外耳道流出，形成耳漏。

⑶顱后窩骨折*累及巖骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可見皮下瘀血，或在咽后壁發(fā)現(xiàn)黏膜

下,瘀血：

㈡修面!■?主要依靠臨床表現(xiàn),頭顱X線的價值有限，CT有診斷意義。

★原發(fā)性腦干損畫-表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)的意識障礙,持續(xù)時間長；瞳孔不等、大小多變，或

雙噫極度縮小或散大;眼球位置和運動異常；椎體束征和去腦強直；呼吸功能紊亂；內(nèi)臟癥狀。

★型性腦損陶二__________

⑴腦震蕩（cerebralconcussion）今傷后立即出現(xiàn)短暫意識喪失（一般不超過半小時），伴面色蒼白、

瞳孔改變、冷汗、血壓下降、脈弱、呼吸淺慢等自主神經(jīng)和腦干功能紊亂表現(xiàn)，有逆行性遺忘，

神色系統(tǒng)檢孽里呈陽性體征。

⑵腦挫裂傷（cerebralcontusion）》【詳見”腦挫裂傷，】

⑶彌漫性軸索損傷（diffuseaxonalinjury,DAI）》【詳見彌漫性軸索損傷］

★腦挫裂傷-

T臨床表就*意識障礙;頭痛、惡心、嘔吐；重者顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)血壓上升，脈緩，呼吸

深慢，危重者出現(xiàn)病理呼吸；損傷相應部位神經(jīng)功能障礙或體征。

㈡畫》CT檢查最具價值。

⑴嚴密觀察病情

⑵一般處理“意識清醒病人，可抬高床頭15°~30°,昏迷病人取側(cè)臥或側(cè)俯臥位；保持呼吸到

通暢；營養(yǎng)支持；處理躁動和癲癇；處理高熱；腦保護，促蘇醒和功能恢復治療。

⑶防止腦水腫或腦腫脹”【參考，顱內(nèi)壓增高，治療部份】

⑷手術(shù)治療~?適應癥:繼發(fā)性腦水腫嚴重，脫水治療無效；顱內(nèi)血腫清除而顱內(nèi)壓未緩解；傷

情惡化出現(xiàn)腦疝。

|★彌漫性軸索損諭一是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時,因剪應力兒造成的已腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫

脹斷裂為主要特征的損傷。

㈠］臨床表現(xiàn)H長時間嚴重意識障礙、瞳孔散大或雙眼向損傷對側(cè)和向下凝視。

（二）|診斷門后傷后持續(xù)昏迷（＞6h）；②CT示腦組織撕裂出血或正常；③顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差；

④無明確腦結(jié)構(gòu)異常的傷后持續(xù)植%狀態(tài);⑤創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮;⑥尸檢見特征性病里改變。

|★硬腦膜夕卜，血腫（epiduralhematoma）|-

㈠|發(fā)生機制|少因溫膜中動脈主干撕女所致的血腫,多在飄部，可向額部或頂部擴展；額頂部多

因前支出血;潁頂部多因后支出血。

㈢臨庠表現(xiàn)卜

⑴進行性意識障礙”3種情況：①原發(fā)腦損傷輕，傷后無原發(fā)昏迷，血腫形成后始出現(xiàn)意識障礙

（清醒今昏迷）；②原發(fā)腦損傷略重，一度昏迷，隨后有好轉(zhuǎn)，但又陷入昏迷（昏迷》中間清醒或好

轉(zhuǎn)）昏迷）；③腦損傷重，持續(xù)昏迷或進行性加重。

⑵顱內(nèi)壓增高

⑶瞳孔改變

⑷神經(jīng)系統(tǒng)體征

㈢新■?

⑴手術(shù)治療今確診后即應手術(shù)。

⑵非手術(shù)治療》凡傷后無明顯意識障礙，病情穩(wěn)定，CT示血腫量＜30ml,中線結(jié)構(gòu)移位＜L0cm

者，可在密切觀察病情的前提下，學非手術(shù)治療。

★，硬腦膜下血腫（subduralhcmatom?）|-好發(fā)于老年人，多有輕微頭部外傷史。

㈠|急性和亞急性硬腦膜下血腫袤語意識障礙、顱內(nèi)壓增高、瞳孔改變、神經(jīng)系統(tǒng)體征。

日慢性硬腦膜下血腫表現(xiàn)!■?進贏,病程長。3種類型：①以顱壓增高癥狀為主，缺乏定位癥狀;

②以病灶癥狀為主，如偏癱、失語、局限性癲癇；③以智力和精神癥狀為主，表現(xiàn)頭昏、耳鳴、

記憶力減退、精神遲鈍或失常。

★顱腦外傷并發(fā)癥I-腦脊液鼻漏或耳漏、視神經(jīng)損傷。

§胸部創(chuàng)傷§

★胸部創(chuàng)傷緊然齷I-

（T院前緊急處昭斌則:包括基本生命支持與嚴重胸部損傷的急救處理。維持呼吸道通暢、給

氧，控制出血、補充血容量，鎮(zhèn)痛、固定長骨骨折、保護脊柱（尤其頸椎），并迅速轉(zhuǎn)運；威脅生

命的嚴重胸外傷須在現(xiàn)場施行特殊急救處理。

⑴張力性氣胸需放置有單向活瓣作用的胸腔穿刺針或閉室胸腔引流。

⑵開放式氣胸需迅速包扎和封閉胸部吸吮傷口，安置穿刺針或引流管。

⑶大面積胸壁軟化的連枷胸有呼吸困難者，予人工輔助呼吸。

（：）|院內(nèi)急診處?！?下列情況應行急癥開胸探查術(shù):①胸膜腔內(nèi)進行性出血；②心臟大血管損傷；

③嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；④食管破裂；⑤胸板聯(lián)合傷；⑥胸壁大塊缺損；⑦胸內(nèi)存留

較大異物。

㈢I急診室開胸前!■?迅速緩解心包填塞、控制出血、快速補充血容量和及時收回胸腔或心包內(nèi)

失血。

⑴急診室開胸探查手術(shù)指征》①穿透性?兇傷重度休克者；②穿透性兇傷瀕死者，懷疑有急性心

包填塞。

⑵手術(shù)方式■?在氣管插管下經(jīng)前外側(cè)開胸切口進行。

|★肋骨骨折卜第4?7肋骨長而薄,最易折斷。多根肋骨骨根ribfiacture）將使局部胸壁失去完整

肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁凹陷，呼氣時外突，稱連枷胸（flail

chest）o

★胸骨骨折-

㈠胸床表前9骨折局部明顯壓痛。側(cè)位和斜位X線示胸骨骨折斷裂線。

T治療I》

⑴單純胸骨骨折分般休息、局部固定、鎮(zhèn)痛和防治并發(fā)癥。

⑵斷端移位的胸骨骨在全身情況穩(wěn)定的基礎上盡早復位治療。手法復位須臥床休息2~3周。

|★氣胸（pneumothora對-及胸膜腔內(nèi)積氣。可分：

⑴閉合性氣胸今胸腔內(nèi)布力低于大氣壓。

⑵開放性氣胸"【詳見”開放性氣胸，】

（3）張力性氣胸（高壓性氣胸）》【詳產(chǎn)，張力性氣胸，】

|★，開放性氣，胸（openpneumothorax）-呼吸時空氣經(jīng)胸壁傷口進出胸膜腔。

q臨床表現(xiàn)由施肺萎縮、縱隔耳卜動、引起呼吸循環(huán)障礙。體檢存在胸部吸吮傷口。

d治療I》曾先將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸,再轉(zhuǎn)送至醫(yī)院進?步處理：給氧，補充血容量，

糾正休克；清創(chuàng)、縫合傷口，作閉式胸腔引流；抗生素預防感染；疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動性

出血者需剖胸探查。

★張力性氣胸（tensionpneumothorax]-通過活瓣作用,空氣進入胸腔而不能流出，導致胸腔內(nèi)壓

力高于大氣壓,又稱高壓性氣胸。

T臨床表現(xiàn)|■嚴重呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、紫綃；氣管移向健側(cè)，經(jīng)靜脈怒張,

皮下氣腫；傷側(cè)胸部飽滿，叩診鼓音，呼吸音消失；X線示胸腔積氣，肺萎縮、縱隔移位，可有

縱隔或皮下氣腫；胸穿見高壓氣體將針蕊外推；可有循環(huán)障礙表現(xiàn)。

㈡畫“迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接單向活瓣裝置，進一步安置閉式胸腔引流，

抗生素預防感染。持續(xù)漏氣而肺難以膨脹者需考慮開胸探查。

★閉室胸腔引標-

（一）|適應征[■?①市「大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸；②胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者；③

需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者；④拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發(fā)者。

。砌少氣胸引流在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙；血胸在腋中線與腋后線間第6或7肋間隙。

★血胸(hemothorax)-

冏程度①少量血血:W0.5L。②中量血胸:0.5-1.OLo③大量血胸:>1.0Lo

d臨晨表現(xiàn)H

⑴進行性血胸9①持續(xù)賣柏加快、血壓降低，或經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定：②閉式胸腔引流

量>200ml/h,持續(xù)3h;③血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和紅細胞比容進行性降低，引流胸腔積血的

血紐篁白量和紅細胞計數(shù)與周圍血相接近，且凝固迅速。

⑵感染性血胸》①畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)；②抽出胸腔積血1ml,加5ml蒸儲水，無感染

呈林紅透明狀，混濁或絮狀提示感染；③白細胞計數(shù)增加，比例達100:1；④積血涂片和細菌培

養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。

⑴非進行性血胸與根據(jù)積血量，采胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)，并用抗生素抗感染。

⑵進行性血胸今開胸探查。

⑶凝固性血胸-待情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除血塊，剝除胸膜表面血凝塊機化形成的包膜。

⑷感染性血胸-改善胸腔引流。若效果不佳或肺復張不良，應盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離

膿性纖維膜。

I★氣管和主支氣管損傷I-表現(xiàn)咳嗽、咯血、呼吸困難、縱隔和皮下氣腫，張力性氣胸或血氣胸。

T診斷|少以下情況應懷疑主支氣管損傷:①胸部損傷存在嚴重縱隔或皮下氣腫；②張力性氣胸;

③氣胸安置閉式胸腔引流后持續(xù)漏氣且肺不能復張；④胸部X線示肺不張，肺尖降至主支氣管

平面以下，氣體居聚在頸深筋膜下方。

㈡畫］“保持呼吸到通暢、糾正休克和緩解張力性氣胸。確診后盡早開胸探查，行支氣管修補

成形手術(shù)。

I★，心臟，損倒-

T診斷宿胸部傷口位于心臟體表投影區(qū)或附近;②傷后時間短；③Beck三聯(lián)征、失血性休克

和大量血胸的體征。

(電困今已有心臟壓塞或失血性休克者應立即急診開胸手術(shù)。

§食管疾病§

★食管疾病概岡-

邱個生理性斕■?咽部、食管與左支氣管交叉處及膈肌食管裂孔處。

㈡|特點1■?吞咽病是最突出的癥狀,其它癥狀為胸骨后燒灼感、疼痛、嘔吐及嘔血，而體格檢

查多無陽性發(fā)現(xiàn)。

★食管癌(carcinomaofesophagus)-

T病理》多為鱗狀上皮癌，有多語病理型態(tài):

⑴早期今隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型或降起型，均局限于黏膜表面或黏膜下層。

⑵中晚期分髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型。

㈡幡床表現(xiàn)!■?

⑴早期少癥狀不明顯，偶有吞咽食物梗噎、停滯或異物感，胸骨后悶脹或疼痛。

⑵中晚期》進行性吞咽困難。

⑶晚期》持續(xù)嚴重胸背痛為腫瘤外侵表現(xiàn)；累及氣管、支氣管可出現(xiàn)刺激性咳嗽；形成食管氣

管瘞，或高度梗阻致食物返流入呼吸道，可引起進食嗆咳及肺部感染；侵及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶

啞；穿透大血管可致出血性大嘔血。

㈢國-40歲以上有吞咽困難者，應做食管吞釧造影、細胞學檢查、內(nèi)鏡檢查、放射性核素檢

查、CT以協(xié)助診斷。

㈣|TNM分期|~?

⑴原發(fā)腫瘤(T)分期“①四：原位癌。②［：累及食管黏膜或黏膜下層。③工：累及食管肌層。

④工3：累及福管外膜。⑤工4：侵犯食管鄰近器官。

⑵成域淋巴結(jié)(N)分期

⑶遠處轉(zhuǎn)移(M)分期

㈤|鑒別診斷H

⑴反流性食管炎fX線示食管黏膜正常。

⑵賁門失弛癥》年輕人多見，X線吞期見食管末端呈鳥嘴狀。

⑶食管瘢痕狹窄少有吞腐蝕劑病史，X線吞鐵示不規(guī)則線狀狹窄。

⑷食管良性腫瘤》X線示食管外腔壓迫，黏膜光滑完整。

⑸食管憩室■?而有吞咽困難和胸痛，X線可鑒別。

閑畫》強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療。

⑴原則—手術(shù)為主的綜合性治療。

⑵方法與手術(shù)、放療、化療、免疫和中醫(yī)藥治療。食管切除長度至少應距腫瘤上、下邊緣5~7cm。

⑶手術(shù)適應征》全身情況好，各主要臟器功能可耐受手術(shù)；無遠處轉(zhuǎn)移；局部病變估計有可能

切除；無頑固性胸背疼痛；無生絲及刺激性咳嗽。

⑷手術(shù)禁忌癥9①腫瘤明顯外侵，有穿入鄰近臟器征象和遠處轉(zhuǎn)移；②有嚴重心肺功能不全，

不能承受手術(shù)者;③惡病質(zhì)。

㈤|術(shù)后并發(fā)癥》吻合口痿、肺部并發(fā)癥、乳糜胸、血胸、氣胸及胸腔感染。

§縱隔疾病§

★，縱隔疾病械困-

‘㈠區(qū)同分區(qū)內(nèi)的‘病種|?

⑴前縱隔?多見畸胎瘤和囊腫、胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺瘤。

⑵中縱隔》多見淋巴瘤及其它部位腫瘤的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

⑶中縱隔及后縱隔“氣管囊腫、心包囊腫、食管囊腫、囊狀淋巴瘤。

⑷后縱隔~?多見神經(jīng)脾性腫瘤o

（二）（各爰腫瘤X線特點?

⑴畸胎瘤?前縱隔內(nèi)團塊影，多向側(cè)突出；陰影密度不均，可呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀；腫瘤內(nèi)見

牙而晟成熟骨組織影，可確診。

⑵神經(jīng)活性腫瘤9后縱隔圓形腫塊影。

⑶胸腺瘤》前上縱隔邊緣清晰銳利或分葉狀的團塊影，側(cè)位片上密度淡，輪廓不清。

⑷胸內(nèi)甲狀腺腫?前上縱隔團塊狀致密影，隨吞咽上下活動。

⑸心包囊腫-心膈角處有團塊影,密度淡而均勻、邊緣清，形態(tài)可隨體位改變。

★重癥肌無力患者胸腺切除指征］-①抗膽堿酯酹藥物治療效果不佳或劑量不斷增加；②反復發(fā)

生肺部感染導致1次以上肌無力危象或膽堿能神經(jīng)中毒危象；③育齡期婦女要求妊娠；④伴胸腺

瘤者。

§心臟疾病的外科治療§

★體夕卜循環(huán)（extracorpealcirculationprcardiopulomonarybypass,CPB）f是將回心的上、下腔或右

心房的靜脈血引出體外，經(jīng)人工肺氣體交換，再經(jīng)人工心泵入體內(nèi)動脈的血液循環(huán)。在體外循環(huán)

下，可停止呼吸，阻斷心臟血流，切開心臟，進行心內(nèi)直視手術(shù)。

（,人工心肺機兩可》血泵（人工心卜氧合氣（人工肺）、變溫器、過濾器。

仁）|體外循環(huán)與低溫5淺低溫（32?28七）、深低溫（27?20℃）、超低深溫（20?15℃）。

★動脈導管未閉匚術(shù)式有:心包外結(jié)扎術(shù)、肺動脈內(nèi)切口縫合法。

（T手術(shù)適應證①早產(chǎn)兒、嬰幼兒反復發(fā)生肺炎、呼吸窘迫和心衰，內(nèi)科難以控制者應實時手

術(shù)；②并發(fā)月市動脈高壓者盡早手術(shù);③導管細、無癥狀，不影響發(fā)育者，主張4~5歲手術(shù)。

T手術(shù)方法I?左側(cè)胸切口（結(jié)扎術(shù)、鉗閉術(shù)、切斷縫合術(shù)）、前胸正中切口。

★房間隔缺損-

T手術(shù)適應證b①房缺已有右心負荷過重;②成人和已有輕?中度肺動脈高壓的房缺；③重度肺

動脈高壓和50歲以上的房缺仍為左右又分流者,經(jīng)內(nèi)科治療情況改善后可手術(shù)。

㈡I手術(shù)方法I?導管傘堵法、直視下房間膈缺損修補術(shù)。

★室間隔缺損卜

㈠!手術(shù)適應證卜①缺損小,無癥狀，房室無擴大，可長期觀察；②缺損小，分流量小，肺血多，

房是有擴大者，在學齡前手術(shù)；③缺損大、分流量大，肺動脈高壓者，盡早手術(shù)；④肺動脈瓣下

缺損，應盡早手術(shù);⑤反復肺部感染，嚴重心衰，藥物難控制者，應及時手術(shù)。⑥

q手術(shù)禁忌癥I?心內(nèi)出現(xiàn)右向左分流,臨床上有紫綃者禁忌。

T手術(shù)方法，導管傘堵法。

★，去洛四雇癥卜基本病變:肺動脈狹窄、室缺、主動脈騎跨、右室肥厚。

（-）|手術(shù)適應加唾反復發(fā)作、昏迷、抽搐者需手術(shù)。

㈡手術(shù)方法〔■?分流手術(shù)（鎖骨下動脈-肺動脈吻合術(shù)、右室流出到修補術(shù)）、根治手術(shù)。

★，慢性縮窄性心包炎-

㈠手術(shù)方式今?首選外科手術(shù)，采心包剝離術(shù)。

㈡注意事項“心肌萎縮、放射所致的縮窄性心包炎、右室舒張末壓NOmmHg、術(shù)前腎衰和再此

手術(shù)者，屬高危病例。

★二尖瓣狹窄卜治療日的:解除左房室口狹窄和左心室充盈障礙，改善血流動力學；減輕癥狀,

提高生活質(zhì)量;避免房顫與血栓栓塞，保證長期生存。

（一）|手術(shù)適應證①心功能I級者瓣膜病變輕，可展緩手術(shù)；②心功能II級、山級瓣膜病變明顯，

則期手術(shù)；③心功能IV級、急性肺水腫、大咯血、風濕活動和細菌性心內(nèi)膜炎，經(jīng)內(nèi)科治療病

情改善后手術(shù);④房震、心功能進行性減退者盡早手術(shù)。

㈡［手術(shù)方式二尖瓣交界分離術(shù)、二尖瓣置換術(shù)、二尖瓣成形術(shù)。

★浮心病I-治療口的:血管旁路移植繞過冠脈主要分支的狹窄，改善冠脈遠程心肌血供，提高

生活質(zhì)量，延長生命。

（一）|手術(shù)適應證〔■?①頑固性心絞痛,3支冠脈主要分支近端血管腔狹窄＞70%、遠程血管直徑

“0mm；②3支管腔狹窄＞50%、EF＞0.3；③左冠脈主干管腔狹窄＞50%；④經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成

形術(shù)后狹窄復發(fā)者。

㈡手術(shù)方式+冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronaryarterybypassgrafting,CABG）。

★‘心臟黏液'闔-心臟腫瘤分原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性心臟腫瘤中25%為惡性，多為肉瘤；75%

為良性，其中50%為黏液瘤。

㈠|手術(shù)IT的口完整切除腫瘤和附著蒂外圍足夠的心內(nèi)膜、房隔、房壁組織，避免栓塞，防止黏

液瘤復發(fā)。

（用手術(shù)方式「體外循環(huán)卜行心臟直視手術(shù)。

§結(jié)、直腸與肛管疾病§

★結(jié)、直腸解剖概述一直腸長度約12~15cm。

㈠|齒狀線?直腸而正管的交界線,是重要解剖標志，多數(shù)肛門直腸疾病發(fā)生在此附近。

⑴齒狀線以上今①被覆黏膜，受自主神經(jīng)支配，無疼痛感，故內(nèi)痔注射及手術(shù)均在此進行；②

直面上、示動脈供應：③靜脈回流經(jīng)直腸上動脈叢入門靜脈；④淋巴引流入腹主動脈周圍或能內(nèi)

淋巴結(jié)。

⑵齒狀線以下今①被覆皮膚，受陰部內(nèi)神經(jīng)支配，痛感敏銳；②肛管動脈供應；③經(jīng)直腸下靜

脈叢過肛管靜脈回流到腔靜脈;④淋巴引流入腹股溝淋巴結(jié)及骼外淋巴結(jié)。

㈡|直腸肛管周麗闕”以提肛肌為界：

⑴提肛肌以上今骨盆直腸間隙（左右兩側(cè)各一）、直腸后間隙。

⑵提肛肌以卜今坐骨肛管間隙、肛管周圍間隙。

★，乙狀結(jié)腸，扭轉(zhuǎn)（sigmoidvoluluj|-是常扭轉(zhuǎn)最常發(fā)生的部位。

H臨床表現(xiàn)!?》腹痛和進行性腹脹。

“治療|少按腸梗阻治療原則進行處理?！緟⒖?，腸梗阻"治療部份】

★結(jié)、直腸癌-

㈠組織學分類?》腺癌（管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌）、腺鱗癌。

3轉(zhuǎn)移途徑|分直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移（最主要）、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移。

㈢Dukes分期》

⑴A期今局限于直腸壁內(nèi)，無淋巴轉(zhuǎn)移。

⑵B期少侵犯漿膜層，但能整塊切除，無淋巴轉(zhuǎn)移。

（3）C期少侵犯腸壁全層或未侵犯全層，但伴淋巴轉(zhuǎn)移

①CL＞今伴有癌灶附近腸旁及系膜淋巴轉(zhuǎn)移。

②二期今伴有系膜根部淋巴轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。

⑷D期9有遠處轉(zhuǎn)移、局部廣泛浸潤或淋巴廣泛轉(zhuǎn)移不能根治切除。

（則臨床衣現(xiàn)■?各部位表現(xiàn)不同:

⑴右半結(jié)腸癌?腹痛、貧血、腹部腫塊。

⑵左半結(jié)腸赧今便血、腹痛、腹部腫塊。

⑶直腸癌》

①直腸刺激癥狀~?便意頻繁,排便習慣改變，肛門下墜感，里急后重，排便不盡感，晚期有下

腹痛。

②腸腔狹窄癥狀》大變變形、變細，重者有腸梗阻表現(xiàn)。

③癌腫破潰感染癥狀?》血便、膿血便。

㈤|診斷今可做以下輔檢：大便潛血檢查、腫標、直腸指診、內(nèi)鏡（直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡）、

鋼劑灌場、腔內(nèi)超聲、CT、MRL

保畫少手術(shù)切除為主要治療方法，其它如化療、放療、免疫治療、導向治療、基因治療。

⑴結(jié)腸痛手術(shù)-切除范圍應包括腫瘤在內(nèi)的足夠兩端腸段（距腫瘤邊緣10cm）及切除區(qū)域內(nèi)的全

部系膜，猝清掃主動脈旁的淋巴結(jié)。

⑵直腸癌手術(shù)今

①高麗而除未今適用:腫瘤位于直腸中下段；腫瘤直徑＜2cm,占腸壁周徑＜30%；隆起型，無或

僅有淺表潰瘍形成；腫瘤位于黏膜下層，未侵肌層；高、中分化腺癌者。

②Miles手術(shù)與腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)。適用于腹膜反折以下的直腸癌。

③Dixon手術(shù)“直腸低位前切除術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)）。最常用，適用于腹膜反折以上的直腸癌。

要求癌腫距齒狀腺＞5cm,遠程切緣距癌腫下緣＞3cm,以能根治切除癌腫為原則。

④Hartmann手術(shù)》經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠程封閉手術(shù)。適用于全身一般情況差者。

★肛痿（analfistula）-

（UGoodsall規(guī)鋼M在肛門中間劃一橫線,若外口在線后方，瘦管常是彎型，且內(nèi)口常在肛管正中

處；若外口在線前方,則常是直行，內(nèi)口常在附近肛竇上。

（1臨床表現(xiàn)》漏外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物。

T治療展管切開少、掛線療法。㈣

★肛裂（analfissure）-

㈠啊床表現(xiàn)|?!■誦羨現(xiàn)為疼痛、便秘和出血。

目體檢!■?“肛裂三號征”:肛裂、“前哨痔“、肛乳頭肥大。

★痔（haemorrhoids）-

㈠分類|今

⑴內(nèi)痔今齒狀線上方，表面覆蓋直腸黏膜。

⑵外痔今齒狀線下方，表面覆蓋肛管皮膚。

⑶混合痔》齒狀在線下，表面覆蓋直腸黏膜和肛管皮膚。內(nèi)痔發(fā)展到第二期以上多形成混合痔,

又稱“帶著夕卜部成分的內(nèi)痔”

（二）|臨床表現(xiàn)》便血、痔脫出、疼痛與不適、搔癢。

㈢治療，原則:無癥狀的痔無需治療，有癥狀的痔無須根治，以保守治療為主。

§泌尿系統(tǒng)損傷§

★腎損傷一

'H分困》’

⑴輕度腎損傷少?般不產(chǎn)生腎之外的血腫，無尿外滲。包括：淺表撕裂傷、小的包膜下血腫、

腎挫傷。

⑵重度腎損傷”

①腎實質(zhì)深度裂傷》裂傷達腎皮髓質(zhì)結(jié)合部和集尿系統(tǒng)。

②腎血管蒂損傷“腎動靜脈主干或分支血管撕裂或離斷。

③腎粉碎傷》腎實質(zhì)有多處裂傷,使腎實質(zhì)破碎成多塊。

q臨床表現(xiàn)~?休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊和皮下瘀斑、發(fā)熱。

（曰診網(wǎng)白短據(jù)病史及體檢、尿檢、B超、X線、CT、MRI等。

⑴緊急處理今嚴重休克時應迅速輸血和積極復蘇處理。

⑵保守治療》①絕對臥床休息2?4周，病情穩(wěn)定、尿檢正常才能離床；②密切觀察命體征；③

補充血容量和熱量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量；④觀察血尿情況；⑤每日檢查傷側(cè)局部

情況；⑥抗生素預防感染；⑦應用止血、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥治療。保守治療恢復后2~3月內(nèi)不宜體

力勞動。

⑶手術(shù)治療》

①手術(shù)適應證-開放性腎損傷:難以控制的出血；腎粉碎傷；腎盂破裂；腎蒂傷；合并腹腔臟

器損傷；嚴重尿外滲。

②手術(shù)探查指征與積極抗休克治療后癥狀未改善,懷疑內(nèi)出血；血尿加重，血紅蛋白和血細胞

比容繼續(xù)降低；腰腹部腫”增大;疑有腹腔臟器損傷。

★膀胱破裂（bladderruptucr）-

‘㈠佚類"

⑴腹膜外型”發(fā)生于骨盆骨折時.；尿液與血液積聚于盆腔，滲尿局限于盆腔內(nèi)膀胱周圍及恥骨

后間隙：麥生感染可形成嚴重盆腔炎及膿腫。

⑵腹膜內(nèi)型”發(fā)生于膀胱充盈時，破裂部多在有腹膜覆蓋的膀胱頂部；尿液流入腹腔可引起腹

膜炎。

（3）混合型

q砥表現(xiàn)■?休克、排尿困難和血尿、疼痛、局部腫脹及皮膚瘀斑、高氮質(zhì)血癥、尿痿。

T治療B手術(shù)治療原則:完全的尿流改道，充分引流外滲的尿液，閉合膀胱壁損傷。

|★尿道損傷男性尿道以尿生殖器為界,分前、后兩段：

㈠展型及臨床恚冊》

⑴前尿道損傷少多發(fā)生于球部，多為騎跨所致的會陰部閉合性損傷。表現(xiàn)為尿道出血、局部血

腫發(fā)薪斑、排尿困難、疼痛、尿外滲。

⑵后尿道損傷今多合并骨盆骨折。表現(xiàn)為休克、血尿和尿道出血、疼痛、排尿障礙、尿外滲及

血，腫。

（二）而~?

⑴一般處理“抗休克治療；導尿管能插入者，留置導尿管引流；導尿失敗者經(jīng)外科處理后留置

導尿管，口拔管后行膀胱尿道造影觀察情況。

⑵并發(fā)癥處理“

①尿外滲與盡早行尿外滲部位多處切開,置多孔橡皮管做皮下引流。必要時做恥骨上膀胱造口，

3個月后再修補尿道。

②尿道狹窄■?輕者定期尿道擴張:尿道外口狹窄者行尿道外口切開術(shù)；引起排尿困難、尿流變

細者，可行內(nèi)境下尿道內(nèi)冷刀切開，對瘢痕嚴重者輔以電刀、激光；引起尿道閉鎖，可經(jīng)會陰切

除狹窄段、行尿道對端吻合術(shù)。

③尿痿“尿漏、尿外滲未實時引流，敢染后可形成尿道周圍膿腫，膿腫穿破后形成尿?qū)遥M窄

不暢也可引起尿痿。前尿道狹窄所致尿痿多發(fā)生于會陰部或陰囊部，應在解除狹窄的同時切除

或搔刮屢道。

§泌尿、男生殖系統(tǒng)感染§

★泌尿、男生殖系統(tǒng)感染概述-

（一將病菌

⑴非特異性致病菌》G-桿菌為主，常見大腸桿菌。

⑵特異性致病菌分結(jié)核桿菌和淋球菌。

（斗感染因素］■?機體免疫功能下降、梗阻、醫(yī)源性因素。

上感染途徑|-?4種:上行感染、血行感染、淋巴感染、鄰近器官直接蔓延感染。非特異性感染多

為上行感染和血行感染。

⑴上行感染-致病菌從體外經(jīng)尿道外口向上入膀胱，再上行入尿道。

㈣畫》典型表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和排尿困難。菌落計數(shù)NlOOml應認為有感染，＜104/ml

可能為污染。

㈤|治療原則■?目的:消除病原菌，緩解癥狀，防止腎功能損害及感染的擴散。

⑴根據(jù)尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇抗菌藥物，常用廣譜抗生素2周左右。

⑵對癥使用藥物緩解癥狀。

⑶去除誘發(fā)尿路感染的病變。

⑷治療期間注意營養(yǎng)，休息，多飲水，保持每日尿量＞2000ml。

§泌尿、男生殖系結(jié)核§

★泌尿、男生殖系結(jié)核概述卜

＜~）|感染途徑1+血行感染（最翥）、接觸感染、淋巴感染、直接蔓延。

㈡|治療|?原則:基本手段為藥物治療，其它包括手術(shù)在內(nèi)的任何治療方法都須在藥物治療的基

礎上進行。

⑴一般治療■?休息、加強營養(yǎng)、適當運動、抗生素抗感染。

⑵藥物治療■?抗結(jié)核化療，原則為早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。

⑶手術(shù)治療》原則：①術(shù)前化療4?6周，術(shù)后化療3?6月；②盡量保存正常組織和恢復生理功

能。

仁|治愈標準〔■?①癥狀完全消失;②血沉和尿常規(guī)連續(xù)多次正常；③細菌學檢查連續(xù)多次陰性；

④影像檢查示病灶已愈合或穩(wěn)定:⑤吳密尿、男性生殖系以外部位活動性結(jié)核病灶。

★泌系結(jié)核(urplogictuberculosis,-均原發(fā)于腎,輸尿管和膀胱結(jié)核是腎結(jié)核的繼發(fā)性病變。

T臨床表現(xiàn)少足血無痛性尿頻，若輸尿管完全閉塞造成“腎自截”,尿頻可好轉(zhuǎn)：膿尿；血尿：

腰痛和腫塊；全身癥狀。

。隨今①尿中有膿細胞，但普通培養(yǎng)無細菌生長；②肺或其它腎外組織、器官有結(jié)核病灶，

尿檢有少量蛋白和紅、白細胞；③青壯年出現(xiàn)持續(xù)性特發(fā)性血尿；④生殖系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。

㈢眄-尿液檢查、血液檢查、抗結(jié)核菌素試驗、尿路造影。

㈣麗今抗結(jié)核化療、手術(shù)治療。

⑴腎切除術(shù)指征》①無功能性的腎結(jié)核；②腎實質(zhì)破壞2/3或兩個大盞以上，對側(cè)腎正常；③腎

結(jié)核而發(fā)難以轉(zhuǎn)制的高血壓；④腎結(jié)核伴輸尿管嚴重梗阻。

§泌尿系統(tǒng)梗阻§

★腎積水(hydronephrosis1-指尿液在腎內(nèi)淤積,腎盂腎盞潴瘤尿液超過正常容量。當腎積

水＞1000ml,或在小兒超過其24小時尿量，稱巨大腎積水。治療采病因治療、腎造口術(shù)、腎切除

術(shù)。

★前列腺增生(benignprostatichyperplasia)-

T臨床表現(xiàn)!■?

⑴刺激期尿頻，夜間排尿次數(shù)增加。

⑵代償期”進行性排尿困難。

⑶失代償期”慢性尿潴留。

㈡國少50歲以上男性出現(xiàn)夜尿增多或進行性排尿困難者需考慮。體檢前列腺體積增大，表面

光滑、質(zhì)韌、有彈性，中間溝變淺或消失?？勺瞿蛄髀蕶z查、B超、血清PSA測定、尿動力學

檢查等輔助診斷。

㈢|鑒別診斷|~?

⑴膀胱頸硬化癥(膀胱頸攣縮)“40~50歲，前列腺不增大?？尚邪螂诅R鑒別。

⑵前列腺癌“前列腺質(zhì)硬，結(jié)節(jié)狀，血清PSA增高，活檢有癌細胞。

⑶膀胱腫瘤》膀胱出口梗阻，常有血尿?？尚邪螂诅R鑒別。

⑷神經(jīng)源性膀胱功能障礙或膀胱逼尿肌老化》有明顯神經(jīng)系統(tǒng)損害病史和體征。可做尿動力學

檢查鑒別。

⑸尿道狹窄少有尿道損傷、感染病史。尿道擴張、尿道造影、尿道鏡檢查可鑒別。

㈣

⑴藥物治療》5a還原酶抑制劑、a受體阻滯劑。

⑵手術(shù)治療■?梗阻嚴重，殘余尿量＞60ml應考慮手術(shù)。

§尿石癥§

★腎結(jié)石(；enalcalculi)|-可分腎盂節(jié)食和腎上、中、下盞結(jié)石。充滿腎盂和腎盞的分支狀結(jié)石因

其形似鹿角,稱鹿角型結(jié)石。

(一)］臨床表現(xiàn)*?疼痛、血尿、尿砂、尿路感染癥狀。體檢患側(cè)腎區(qū)可有輕度扣痛。

㈡|診斷］■?冠括:①結(jié)石本身的診斷，部位、體積、數(shù)目和形狀；②結(jié)石并發(fā)癥的診斷，如尿路

感染、梗阻程度和腎功能損害等；③結(jié)石病因評估。

⑴病史》腰痛與血尿相繼出現(xiàn)。

⑵實驗室檢查-尿檢、血液檢查、結(jié)石分析、24h尿定量分析、

⑶影像檢查一B超、KUB平片、1VU、RP、CT。

㈢寇》目的:清除結(jié)石，保護腎功能；去除病因，防止結(jié)石復發(fā)。外科治療指征:頑固性腎

絞痛、復發(fā)性尿路感染、持續(xù)性尿路梗阻、代謝活躍性結(jié)石。

⑴保守治療少水化汽法、止痛、不同成分結(jié)石的防治。

⑵體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)~?①適應證:直徑2~25mm的腎結(jié)石。②絕對禁忌癥:妊娠婦女。

③相對禁忌癥:結(jié)石遠程尿路狹窄、凝血功能障礙、少尿性腎衰、急性尿路感染、嚴重心率失常

和結(jié)石體積過大。

⑶經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)

⑷開放式手術(shù)

★輸尿管結(jié)石(ureteralcalculi)-

㈠啊床表珊》疼痛、血尿。

㈡|診斷］■?出‘現(xiàn)輸尿管絞痛且伴血尿者可考慮,可做B超、KUB平片、IVU、RP、螺旋CT等輔

助診斷。

㈢|治療

⑴原則今①一側(cè)輸尿管結(jié)石合并對側(cè)腎結(jié)石，首先處理輸尿管結(jié)石。②雙側(cè)輸尿管結(jié)石，若總

腎功能正常，首先處理腎功能較差的一側(cè)；若總腎功能較差，先治療腎功能較好的一側(cè)，亦可同

時做對側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造口，目的在于運用有限的殘存腎功能糾正氮質(zhì)血癥，改善群身狀況，挽救

病人生命。③雙側(cè)輸尿管情況相似，先處理自覺癥狀較重或容易處里的一側(cè)，若病人全身情況許

可，亦可雙側(cè)同時處里。

⑵方法今保守治療、ESWL(首選)、輸尿管鏡取石術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)。

★膀胱結(jié)石(vesicalcalculi)-多為繼發(fā)性膀胱結(jié)石。

T病因I少主要是尿道狹窄:前列腺增生癥、膀胱憩室和神經(jīng)源性膀胱所致的慢性尿潴留，其次

是膀胱內(nèi)異物和感染。

㈡儲床表現(xiàn)。下腹部疼痛、排尿困難、血尿、尿流突然中斷。

§泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤§

★腎腫瘤-

⑴腎癌少有3種細胞類型，透明細胞、顆粒細胞、梭形細胞。主要癥狀為血尿、疼痛和腫塊，

出現(xiàn)此“三聯(lián)征”已進入晚期。治療以手術(shù)切除為主。

⑵腎母細胞瘤(nephroblastoma)9乂稱腎混合瘤、胚胎瘤或Wilms瘤，是嬰幼兒泌尿系最常見的

，惡性腫瘤。

★腎盂和輸尿管上皮性腫瘤-

H病理!■?上尿路上皮性腫瘤多為移行細胞癌。

(4臨床表現(xiàn)|~?間歇性、無痛性肉眼血尿。

★產(chǎn)胱腫瘤-最常見,多為移行細胞乳頭狀腫瘤，鱗癌和腺癌各占2~3%。

㈠|腫瘤分級|~?

⑴I級》分化好，低度惡性。

⑵|［級》分化居I、HI級間,中度惡性。

(3)m級~?分8差,高度惡性。

㈡|TNM分期好發(fā)在膀胱側(cè)壁及后壁,其次三角區(qū)和頂部。

⑴Tf①原位癌，多為分化差的癌細胞局限于尿路上皮內(nèi)生長。②R：乳頭狀無浸潤。③工：

限手黏膜下固有層以內(nèi)。④工：浸潤淺肌層。⑤工3a：浸潤深肌層。⑥13b：浸潤膀胱周圍脂肪。

T4：浸潤?quán)徑毎?/p>

⑵Nf9區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

(3)Mlf遠處轉(zhuǎn)移。

日臨涂表現(xiàn)少高發(fā)年齡50~70歲,表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿，多為全程血尿。

㈣|診斷》任何成年人,特別是40歲以上者，出現(xiàn)無痛性血尿時，應考慮。尿常規(guī)和尿脫落細胞

檢查可作為血尿病人初步篩選?？勺鰾超、X線、CT、MRI、、光動力學診斷、膀胱鏡檢查等輔

助診斷。

㈤|鑒別診斷If應與其它疾病引起的血尿鑒別,如尿石癥、前列腺增生、前列腺癌、非特異性膀

胱炎、除性膀胱炎、腎結(jié)核等。

保|治到今以手術(shù)治療為主,化療、放療和免疫治療為輔。

⑴而京則》Ta、「的淺表膀胱腫瘤和局限的T2期腫瘤可采保留膀胱的手術(shù)，較大的多發(fā)、反

復復卷的T2期及T3、期腫瘤，應行膀胱全切除術(shù)。

⑵手術(shù)方法》經(jīng)尿道電切術(shù)、經(jīng)尿道激光腫瘤切除術(shù)、膀胱切開腫瘤切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、

單晶膀胱切除術(shù)和根治性膀胱手術(shù)。

★前列腺癌-

㈠畫與直腸指診、血清PSA和經(jīng)直腸B超是診斷前列腺癌的方法。

仁梅191期癌可觀察不做處理；n期癌可行根治性前列腺切除術(shù)；III、IV期癌以內(nèi)分泌治療為

主，可行睪丸切除術(shù)，必要時用抗雄性激素制劑治療；引起膀胱口梗阻時，可行TUR治療緩解

癥狀。

★陰莖癌多見于40~60歲有包莖和包皮過長的病人。以手術(shù)治療為主，亦可行放療和化療、

★骨丸腫瘤|-原發(fā)性睪丸腫瘤分生殖細胞瘤和非生殖細胞瘤,生殖細胞瘤又分精原細胞瘤和非

精原細胞瘤。采手術(shù)、放療和化療的綜合療法，精原細胞瘤對放療敏感。

§骨折概述§

★骨折概述|-骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷稱骨折(fracture)。

㈠分類?

⑴按骨折處是否與外界相通-閉合性骨折、開放性骨折。

⑵按骨折程度及形態(tài)分

①不完全骨折f骨的完整性或連續(xù)性僅有部分破壞或中斷。如裂紋骨折、青枝骨折。

②完全骨折與骨的完整性或連續(xù)性全部破壞或中斷,管狀骨多見。如橫形骨折、斜形骨折、螺

旋形骨折、粉碎性首折、嵌差骨折、壓縮骨折、骨斷分離(骨雕滑脫)。

⑶按骨折復位后是否穩(wěn)定-穩(wěn)定性骨折、不穩(wěn)定性骨折。

㈡惜折若看體征畸形、反?；顒?、骨擦音或骨擦感。

★骨折的愈合I-

影響愈合的天廉

⑴全身因素■?年齡、健康。

⑵局部因素3骨折類型和數(shù)量、骨折部血供、軟組織損傷、感染、軟組織嵌入。

⑶治療方法不當今反復多次的手法復位、切開復位、過度牽引、固定不確實、清創(chuàng)不當、不適

當?shù)墓δ苠憻挕?/p>

(斗愈合過程汗血腫機化演進期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期。

㈢愈合標準—

⑴局部標準今局部無反?；顒?，無壓痛及縱向扣擊痛。

⑵影像學標準JX線示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。

⑶功能標準》外固定解除后傷肢能滿足：上肢能向前平舉1kg重量達Imin；下肢能不服拐在平

地連硬/行3min,并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折不變形。

㈣|骨折延遲愈令不愈合及畸形愈合》

⑴延遲愈合(delayunion)“骨折經(jīng)治療，超過通常愈合所需時間(一般4?8個月)，斷端仍未出現(xiàn)

骨折連接。

⑵不愈合(nonunion)-骨折經(jīng)治療，超過通常愈合時間，再度延長治療(一般為骨折8個月后)，

仍達不到骨性愈合。原因：①骨折端間嵌夾較多軟組織；②開放性骨折清創(chuàng)時去除骨片較多造成

骨缺損；③多次委術(shù)對骨的血供破壞大；④感染。

⑶畸形愈合(amlunion)》骨折愈合后未達到功能復位的要求，存在成角、旋轉(zhuǎn)、重迭或短縮畸形

者。

★骨折的處理布麗I-

(一)|骨折的緊急炯3搶救生命、創(chuàng)口包扎、妥善固定、迅速轉(zhuǎn)運。

d骨折的治療原刷》復假固定和功能訓練。

⑴解剖復位(amatomicreduction)“骨折通過復位，恢復正常解劑關(guān)系，對位、對線完全良好。

⑵功能復位(functionalreduction)》由于各種原因，未能達到解剖復位，但骨折愈合后對肢體功能

無明顯影響。

㈢肝放性骨折斑翊》徹底清創(chuàng),使開放污染的創(chuàng)口變?yōu)榻咏鼰o菌的創(chuàng)面，防止感染，力爭創(chuàng)口

迅速閉合，將開放性骨折變?yōu)殚]合性骨折，為組織修復和骨質(zhì)治療創(chuàng)造有利條件。

⑴清創(chuàng)時間“傷后6?8h最好；24h內(nèi)，在有效使用抗生素情況下也可清創(chuàng)。

⑵清創(chuàng)步驟”①清創(chuàng)；②組織修復；③創(chuàng)口引流及閉合；④應用抗生素及破傷風抗毒素。

|★骨折的外發(fā)癥及合并傷-

(一)|早期并發(fā)癥和合并傷|?休克、感染、合并重要臟器損傷、神經(jīng)損傷、脂肪栓塞綜合征、骨筋

膜室綜合征。

㈡中晚期并發(fā)癥》墜積性肺炎(hypostaticpneumonia)、褥瘡(bedsore)、卜肢深靜脈血栓形成、骨

化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(traumaticarthritis),關(guān)節(jié)僵硬(anchylosis)、急性骨萎縮(Sudcck'satrophy),

缺血性骨壞死(ischemicbonenecrosis)s缺血性痙攣(ischemicmusclecontracture)?

§上肢骨折§

★上肢骨折的神經(jīng)血管損傷一

⑴位骨干骨折今易發(fā)生梯神經(jīng)損傷。

⑵肱骨靚上骨折》側(cè)方移位損傷尺神經(jīng)或撓神經(jīng),近折端損傷肱動脈。

★鎖膏骨折卜

T臨床表前》骨折后出現(xiàn)腫脹、瘀斑、肩關(guān)節(jié)活動使疼痛加劇；檢查可捫及骨折端，局限性壓

痛，骨摩擦感。

。畫兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折用三角巾懸吊患肢3?6周即可；有移位的中段骨

折，手法復位,橫形“8”字繃帶固定。

★肱骨干骨折|一

㈠牌折移位類型|分

⑴三角肌止點以上》近折端受胸大肌、背擴肌、大圓肌牽拉向前、內(nèi)移位，遠折端受三角肌、

肱二美肌、肱三頭肌牽拉向外向近端移位。

⑵三角肌止點以下》近折端受三角肌牽拉向外、前移位，遠折端受肱二頭肌、肱三頭肌牽拉向

近端移位。

㈡而■?手法復位、外固定、手術(shù)治療及功能鍛煉。

★尺梯骨骨折-

H學折類型“

⑴孟式(Monteggia)骨折》尺骨上1/3骨干骨折合并撓骨小頭骨折。

⑵蓋式(Galeazzi)骨折少撓骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位。

㈡何爵》手茬復位、外固定、手術(shù)治療及功能鍛煉。

★撓骨遠程骨折-

㈠|解剖,校骨中端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)由梯側(cè)向尺側(cè)的凹面、分別形成掌傾角(10?15。)和尺傾

角(20~25。)。

(二網(wǎng)》

⑴伸直型骨折(Colles向acture)“側(cè)面看呈“銀叉”畸形，正面看呈“刺槍樣”畸形。X線示骨折遠程

向梯、背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位。

⑵曲角型骨折(Smithfracture)》又稱反Colles骨折。X線示近折端向背側(cè)骨折，遠折端向掌側(cè)、

梯側(cè)移位^_______________

⑶巴通骨折(Bartonfracture)”撓骨遠程關(guān)節(jié)面背側(cè)骨折，腕關(guān)節(jié)向背側(cè)移位。

⑷反Barton骨折”撓骨遠程關(guān)節(jié)面掌側(cè)骨折，腕關(guān)節(jié)向掌側(cè)移位。

㈢而■?手法復位、外固定、手術(shù)治療及功能鍛煉。

§手外傷§

★手的姿勢-

⑴手的休息位“手處于自然靜止狀態(tài)的姿勢。

⑵手的功能位今手可以發(fā)揮最大功能的位置。

★手外傷的處理原則-

⑴早期正確的傷口止血及減少傷口污染。

⑵詳細了解手部傷情，可從手部創(chuàng)口的部位、大小、性質(zhì)、手的畸形、血循環(huán)、功能障礙等情況

作初步判斷。

⑶爭取傷后6?8h內(nèi)清創(chuàng)，清創(chuàng)時手部皮膚不宜切除過多，以防傷口閉合困難。

⑷盡量?期修復深部所有組織，若缺損過多應采組織移植予以修復。

⑸爭取一期閉合創(chuàng)口。

⑹妥善術(shù)后處理，傷手固定于功能位。

★手部神經(jīng)損傷表現(xiàn)-

⑴正中神經(jīng)損傷少拇短展肌麻痹所致拇指對掌功能障礙及拇、示指捏物功能障礙；手掌梯側(cè)半、

拇、示、中指和環(huán)指稅側(cè)半掌面，拇指指尖關(guān)節(jié)和示、中指及環(huán)指梯側(cè)半近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠的感

覺障礙。

⑵尺神經(jīng)損傷“骨間肌和蚓狀肌麻痹所致環(huán)、小指爪形手畸形；骨間肌和拇收肌麻痹所致的

Fromcnt產(chǎn)部尺側(cè)、環(huán)指尺側(cè)和小指掌側(cè)感覺障礙。

⑶稅神經(jīng)損傷分手背梯側(cè)及梯側(cè)3個半手指近側(cè)指關(guān)節(jié)近端的感覺障礙。

§下肢骨折及關(guān)節(jié)損傷§

★股骨頸骨折I-多發(fā)生于中、老年人。

（一）|解剖》怖夕而動脈支配股骨頭4/5~2/3區(qū)域血供,是股骨頭最主要的血供來源。旋股內(nèi)側(cè)動脈

損傷導致股骨頭缺血壞死。

q臨床表現(xiàn)冷骸部疼痛,查體呈外旋畸形，患肢短縮畸形。

㈢治療-?

⑴非手術(shù)治療今無移位、外轉(zhuǎn)或外展嵌插等穩(wěn)定骨折及股骨頸基底骨折，年齡過大且全身情況

差奢，司邈守治療。

⑵手術(shù)治療》指征：內(nèi)收性骨折和有移位骨折；頭下型骨折，股骨缺血壞死率高，高齡病人不

宜長期臥床者；青壯年及兒童股骨頸骨折要求達解剖復位；陳舊性股骨頸骨折及骨折不愈合，股

骨頭缺血壞死或并發(fā)微關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

★半月板損傷-

H診斷同患者常有股四頭肌萎縮,有“交鎖、解鎖”癥狀，關(guān)節(jié)間隙壓痛，半月板旋轉(zhuǎn)試驗陽性

等。

㈡而■?行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。

§脊柱和脊髓損傷§

I★脊柱骨折-

審哥而柱的椎管內(nèi)再L1以上脊髓，L2以下為馬尾神經(jīng)。

㈡咽今

⑴按損傷機制今壓縮骨折、屈曲-分離骨折、旋轉(zhuǎn)骨折、伸展-分離骨折。

⑵按骨折穩(wěn)定性■?穩(wěn)定性骨折、不穩(wěn)定性骨折。

⑶按骨折形態(tài)今壓縮骨折、爆裂骨折、撕脫骨折、Chance骨折、骨折-脫位。

|★脊髓損傷類型-

⑴脊髓震蕩3脊髓神經(jīng)細胞遭受強烈刺激而發(fā)生超限抑制，有髓功能處于生理停滯狀態(tài)，齊髓

實質(zhì)無損傷。

⑵齊髓休克今仃髓與高級中樞聯(lián)系中斷，斷面以卜平面的脊髓暫時喪失反射活動，處于無反應

狀態(tài)。

§關(guān)節(jié)脫位§

★常見的關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)-

⑴肩關(guān)‘6脫位》方肩畸形、Dugas征陽性。

⑵肘關(guān)節(jié)脫位9尺骨鷹嘴向后突出，可觸及肘后肱三頭肌鍵下空虛凹陷，肘關(guān)節(jié)前方飽滿，可

觸及移位的肱骨心___________

⑶梳骨頭半脫位（Malgaine半脫位）與5歲以內(nèi)兒童多見，尤其2~3歲。有上肢被牽拉史，患肢肘

部呈半屈曲，前曾手旋前彳立，局部疼痛，不敢上舉患肢和用手握物。

⑷髏關(guān)節(jié)前脫位*患肢外展、外旋和輕度屈曲畸形，比健肢稍長。

⑸髏關(guān)肯后脫位*患麒關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋及下肢短縮畸形。

§頸、腰椎退行性疾病§

★頸椎病卜

T各類型臨床題■?

⑴神經(jīng)根型頸椎病》表現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀，出現(xiàn)與受累神經(jīng)一致的神經(jīng)干性痛及感覺障礙，神經(jīng)

支配區(qū)肌力減退，上肢腱反射減弱，壓頸試驗陽性。

⑵脊髓型頸椎病》表現(xiàn)為上肢或下肢麻木，后期可有大小便功能障礙。體檢有感覺平面障礙，

肌力減退，腱反射亢進，生理反射減弱，病理征陽性。

⑶椎動脈型頸椎病”偏頭痛、耳鳴、聽力減退、發(fā)音不清、突發(fā)性眩暈及自主神經(jīng)癥狀。

⑷交感型頸椎病少癥狀多，客觀體征少。病人感頭頸痛、頭暈頭痛、痛覺遲鈍，易出汗或無汗,

心動過速或過緩，耳鳴，聽力減退，眼部干澀或流淚等。

。畫If神經(jīng)根型、椎動脈型和交感型頸椎病主要采非手術(shù)治療，如頸椎牽引、理療、矯正姿

勢等：脊髓型頸椎病確診后及時手術(shù)治療。

I★腰椎間盤突痛-

司臨床表麗》

⑴癥狀與腰痛和坐骨神經(jīng)痛、下腹部或大腿前側(cè)痛、間歇性跛行、馬尾綜合征、肌癱瘓。

⑵體征今①脊柱外形改變，突出椎間盤在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，脊柱側(cè)凸凸向健側(cè)，若在神經(jīng)根外側(cè)，

則凸向患側(cè)：②有壓痛點；③腰椎活動度下降：④肌肉萎縮與肌力改變；⑤感覺減退；⑥腱反射

改變。

⑶特殊體征“直腿抬高試驗、Bragard征陽性。

㈡麗pMRI對診斷椎間盤突出有重要意義。

㈢初今

⑴非手術(shù)治療今臥床休息、推拿、硬膜外腔藥物注射。

⑵手術(shù)指征”①腰椎間盤突出癥超過半年，經(jīng)保守治療無效，或保守治療有效但常復發(fā)且疼痛

較重者；圓首發(fā)的椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤以卜肢癥狀者，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫

處于屈骸屈膝臥位；③出現(xiàn)單側(cè)神經(jīng)麻痹或馬尾受壓麻痹癥狀和體征；④患者中年，影響工作或

生活；⑤影像學檢察證實椎間盤對神經(jīng)或硬膜囊有明顯嚴重壓迫；⑥椎間盤突出并有腰椎椎管狹

窄。

§骨與關(guān)節(jié)化膿性感染§

★骨髓炎概述-

㈠|致病菌回森血性金葡菌、乙型鏈球菌。

㈡|感染途徑I》血源代感染（最常見）、創(chuàng)傷后感染、直接蔓延。

★急性血源性骨麗-12歲以下兒童多見,多為男性。好發(fā)于長骨干雕端，以脛骨上下端、股

骨下端及肱骨上端多見。

㈠兩■?高熱、患肢疼痛劇烈，不敢活動，長骨干僑端有深壓痛；化驗檢查白細胞總數(shù)升高，

中性粒細胞比值增大者，應考慮。局部分層穿刺對早期診斷有價值。X線早期可見干髓端松質(zhì)骨

內(nèi)有模糊陰影，骨紋理不清；2周后出現(xiàn)骨膜反應；病變再發(fā)展可見分層骨膜增生。

㈡麗＞全身支持號法;應用抗生素；局部引流病灶，以防轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎；肢體制動。

★慢性化膿性骨麗-多由急性化膿性骨髓炎演變而來。

（一）［診斷1??多有急詢微炎病史。X線示骨干外有包殼，內(nèi)有死骨。

（二國|少原則:清除死骨，消滅骨死腔，根治感染源。

⑴手術(shù)指征”有死骨形成，有骨死腔及竇道流膿。

⑵禁忌證》①急性發(fā)作期膿腫尚未形成；②有大塊死骨但包殼形成不充分。

⑶手術(shù)方法》清除病灶、消滅骨死腔、爭取?期閉合、徹底引流、術(shù)后全身性用抗生素。

§骨與關(guān)節(jié)結(jié)核§

★骨與關(guān)節(jié)結(jié)核而薪I-

（一）|全身治療P支持療法、應用抗結(jié)核藥物。

（二）局部治療9局部制動、局部注射藥物。

白手術(shù)治療膿腫切開引流、病灶清除術(shù)（術(shù)前應進行2~4周全身抗結(jié)核藥物治療）、關(guān)節(jié)融合術(shù)、

關(guān)節(jié)置換術(shù)、截骨融合術(shù)等。

⑴適應證"①骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯死骨和大膿腫形成；②竇道流膿經(jīng)久不愈；③骨結(jié)核髓