下肢骨折鑒別治療學(xué)習(xí)課件

下肢(Zhi)骨折中醫(yī)骨傷(Shang)科學(xué)第一頁，共八十一頁。踝(Huai)部骨折(fractureofmalleolus)第二頁，共八十一頁。教學(xué)要(Yao)求掌握：踝部骨折的辨證治(Zhi)療要點。熟悉：踝部骨折的診斷要點、骨折分類。了解：踝部骨折的病因病理。第三頁，共八十一頁。解(Jie)剖負(Fu)重最大運動靈活內(nèi)踝高于外踝內(nèi)翻損傷多見第四頁，共八十一頁。下脛腓(Fei)聯(lián)合韌帶跟腓(Fei)、腓(Fei)距前、后韌帶三角韌帶跖屈時損傷多見內(nèi)翻損傷多見解剖第五頁，共八十一頁。根據(jù)受傷姿勢可分：1、內(nèi)翻損傷。2、外(Wai)翻損傷。3、外旋損傷。4、縱向擠壓損傷。5、側(cè)方擠壓損傷。6、跖屈損傷。7、背伸損傷。根據(jù)損傷嚴重程度再進(Jin)行分度分型第六頁，共八十一頁。損傷機(Ji)制外翻損傷(Shang)機制第七頁，共八十一頁。內(nèi)(Nei)翻損傷機制損傷機(Ji)制第八頁，共八十一頁。外(Wai)傷史臨(Lin)床表現(xiàn)影像學(xué)診斷要點第九頁，共八十一頁。手法(Fa)復(fù)位對抗牽(Qian)引，糾正重疊第十頁，共八十一頁。內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)，糾(Jiu)正外翻手(Shou)法復(fù)位第十一頁，共八十一頁。固(Gu)定足，按壓外踝，糾正踝部外移手(Shou)法復(fù)位第十二頁，共八十一頁。背伸足，糾正(Zheng)后踝移位及距骨后移手法復(fù)(Fu)位第十三頁，共八十一頁。固(Gu)定采用塑形夾板或者石膏進行固(Gu)定治療要求準確對位固定牢固近年趨勢多采用手術(shù)優(yōu)點：部位淺，入路不復(fù)雜，易固定缺點：易感染臨床問題第十四頁，共八十一頁。牽(Qian)引第十五頁，共八十一頁。塑形夾(Jia)板第十六頁，共八十一頁。張(Zhang)力帶手(Shou)術(shù)第十七頁，共八十一頁。張(Zhang)力帶加鋼板螺釘手(Shou)術(shù)第十八頁，共八十一頁。手(Shou)術(shù)第十九頁，共八十一頁。注意下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)娜コ龖?yīng)在(Zai)術(shù)后10周內(nèi)手(Shou)術(shù)第二十頁，共八十一頁。Pilon骨(Gu)折第二十一頁，共八十一頁。

脛骨遠端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，常伴有脛骨遠端關(guān)節(jié)面嚴重(Zhong)粉碎，干骺端壓縮和骨缺損，腓骨骨折。概(Gai)念第二十二頁，共八十一頁。Rockwood等認(Ren)為，Pilon骨折應(yīng)包括踝關(guān)節(jié)和脛骨干骺(Hou)端骨折，通常伴有踝關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折內(nèi)踝骨折脛骨前緣骨折脛骨后面橫形骨折概念第二十三頁，共八十一頁。Pilon骨折(Zhe)發(fā)生率約(Yue)占下肢骨折的1％占脛骨骨折的3％～10％75％～85％并發(fā)有同側(cè)腓骨骨折有增多的趨勢發(fā)病率第二十四頁，共八十一頁。低能量損傷（如滑雪）：常為簡單骨折高能量損傷（如高處墜(Zhui)落，交通事故）：常引起復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折損傷機(Ji)制第二十五頁，共八十一頁。低能量的扭轉(zhuǎn)暴力：使脛骨遠端骨折呈螺旋形，關(guān)節(jié)面(Mian)破壞較輕，干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷較小，腓骨骨折不一定發(fā)生，預(yù)后較好。多見于滑雪或絆腳前摔。損(Sun)傷機制第二十六頁，共八十一頁。高能量的軸向暴力:造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，大部分同時有腓骨骨折，預(yù)后不佳。主要見(Jian)于高處墜落、車禍。損傷(Shang)機制第二十七頁，共八十一頁。Ruedi-Allgower分(Fen)型第二十八頁，共八十一頁。X線片:

踝關(guān)節(jié)正(Zheng)、側(cè)位像、外旋斜位像診(Zhen)斷第二十九頁，共八十一頁。CT片:可顯示骨折的形態(tài)、骨折塊的數(shù)量以及(Ji)移位的程度。

診(Zhen)斷第三十頁，共八十一頁。治療目標可以歸納為“3P”保護（preserve）骨與軟組織活力進行（perform）關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位(Wei)提供（provide）滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定治(Zhi)療第三十一頁，共八十一頁。治療手段保守治療：包括石膏外固定、骨牽引(Yin)，通常是跟骨牽引(Yin)，如跟骨骨折，可考慮距骨牽引(Yin)治(Zhi)療第三十二頁，共八十一頁。保守治療指征：無移位骨折全身情況較差的患者作為(Wei)手術(shù)治療前暫時的治療手段

治(Zhi)療第三十三頁，共八十一頁。手(Shou)術(shù)治療：四個步驟的標準技術(shù)：

1、腓骨重建

2、脛骨關(guān)節(jié)面重建

3、自體植骨

4、支持接骨

治(Zhi)療第三十四頁，共八十一頁。手術(shù)治療指征：關(guān)節(jié)骨折塊移位大于2mm；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定軸向?qū)€(Xian)不良開放性骨折合并血管神經(jīng)損傷需修復(fù)治(Zhi)療第三十五頁，共八十一頁。典型(Xing)病例第三十六頁，共八十一頁。Case1:劉XX,男,49歲，左pilon骨(Gu)折術(shù)(Shu)前第三十七頁，共八十一頁。術(shù)(Shu)后第三十八頁，共八十一頁。術(shù)(Shu)前Case2:趙XX,男,24歲，右pilon骨(Gu)折，第三十九頁，共八十一頁。術(shù)(Shu)后第四十頁，共八十一頁。Case3:朱XX,男,36歲(Sui)，左pilon骨折，術(shù)(Shu)前第四十一頁，共八十一頁。腓骨(Gu)重建+外固定支架術(shù)后第四十二頁，共八十一頁。內(nèi)固(Gu)定術(shù)后第四十三頁，共八十一頁。Case4:易XX,女,13歲，雙側(cè)pilon骨(Gu)折右側(cè)術(shù)(Shu)前右側(cè)術(shù)后第四十四頁，共八十一頁。左側(cè)(Ce)術(shù)前左側(cè)術(shù)(Shu)后第四十五頁，共八十一頁。距骨(Gu)骨(Gu)折(fractureoftalus)第四十六頁，共八十一頁。教(Jiao)學(xué)要求熟悉(Xi)：距骨骨折的診斷要點。了解：距骨骨折脫位的病因病理。第四十七頁，共八十一頁。大部分是(Shi)軟骨面血供有三個入處：①距骨頸②跗骨竇區(qū)③距骨體內(nèi)側(cè)，血供受損(Sun)嚴重時易發(fā)生缺血性壞死解剖第四十八頁，共八十一頁。損傷(Shang)機制第四十九頁，共八十一頁。外(Wai)傷史臨(Lin)床表現(xiàn)影像學(xué)治診斷要點第五十頁，共八十一頁。無移位者以短腿石膏固定6周。有移位者應(yīng)閉合復(fù)位用石膏或夾板固定3個月。閉合復(fù)位失敗者，應(yīng)切開復(fù)位用螺(Luo)釘內(nèi)固定。治(Zhi)療第五十一頁，共八十一頁。術(shù)(Shu)中空心(Xin)拉力螺釘手術(shù)第五十二頁，共八十一頁。固定(Ding)后空心拉力螺(Luo)釘手術(shù)：固定第五十三頁，共八十一頁。手術(shù)(Shu)：融合第五十四頁，共八十一頁。跟(Gen)骨骨折(fractureofcalcaneus)第五十五頁，共八十一頁。熟悉：跟骨(Gu)骨(Gu)折的病因病理。掌握：跟骨骨折的手法整復(fù)要點。教學(xué)要(Yao)求第五十六頁，共八十一頁。負(Fu)擔(dān)全身50~60%重量合(He)并顱底、脊柱骨折破壞足弓，影響負重特點第五十七頁，共八十一頁。骨質(zhì)特點：松質(zhì)骨。結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角：跟骨后關(guān)節(jié)面最高點到跟骨結(jié)節(jié)連線，跟骨后關(guān)節(jié)面最高點到跟骨前突最高點連線，兩線相交所成(Cheng)的角度。正常角度約為30~45°。跟骨前(Qian)突最高點跟骨后關(guān)節(jié)面最高點跟骨結(jié)節(jié)解剖第五十八頁，共八十一頁。構(gòu)(Gou)成足弓后臂，彈簧作用骨折整復(fù)(Fu)標準維持足夠跖屈的力量30-45°解剖第五十九頁，共八十一頁。不波及跟距關(guān)(Guan)節(jié)面的骨折骨折移位不大(Da)，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角改變不大(Da)分型第六十頁，共八十一頁。外傷(Shang)史臨床表(Biao)現(xiàn)影像學(xué)跟部腫脹、瘀斑、疼痛畸形：足跟橫經(jīng)增寬，足弓變平診斷要點第六十一頁，共八十一頁。無移(Yi)位禁負重4~6周，外(Wai)敷活血祛瘀藥物有移位麻醉下，手法整復(fù)石膏外固定克氏針撬撥法外固定支架治療第六十二頁，共八十一頁。撬撥復(fù)(Fu)位第六十三頁，共八十一頁。切開(Kai)復(fù)位第六十四頁，共八十一頁。1腫脹和骨折水泡2骨筋(Jin)膜室綜合征3傷口感染和裂開4神經(jīng)血管損傷5內(nèi)固定物問題6肌腱撞擊和跟腓撞擊7跟墊疼痛和跟骨骨刺8畸形愈合并發(fā)(Fa)癥第六十五頁，共八十一頁。跖(Zhi)骨骨折(fractureofmetatarsus)第六十六頁，共八十一頁。教學(xué)要(Yao)求掌握：跖骨骨折的手法整復(fù)要點。熟悉：跖骨骨折的病因(Yin)病理。第六十七頁，共八十一頁。Lisfrance關(guān)節(jié)的解剖結(jié)(Jie)構(gòu)特點趾跗關(guān)節(jié)又稱Lisfrance關(guān)節(jié)。1.跖跗關(guān)節(jié)是前中足之間關(guān)節(jié)，第1-3跖骨和相應(yīng)楔骨形成關(guān)節(jié)，第4-5跖骨和骰骨相關(guān)節(jié)。組成足的橫弓結(jié)構(gòu)。2.關(guān)節(jié)可分為三柱：內(nèi)柱由第1跖骨內(nèi)側(cè)組成，中柱由第2、3跖骨和中、外楔骨組成，外側(cè)柱由第4、5跖骨和骰骨組成。3.第2跖骨基底深入到3個楔骨組成馬蹄形凹槽之中，在跖跗關(guān)節(jié)的穩(wěn)定中起重要作用。跖骨基底及楔骨、骰骨形成拱形結(jié)構(gòu)。4.軟組織穩(wěn)定①跖骨頸部由骨間橫韌帶將相鄰跖骨連接在一起，②跖骨基底除第1、2跖骨外亦有骨間橫韌帶連接③側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊④腓骨長肌腱、脛(Jing)骨前肌和脛(Jing)后肌腱提供動力穩(wěn)定。第六十八頁，共八十一頁。5.第1、2跖骨基底間無韌帶相連，使第1跖骨具有一定的活動度，也是一應(yīng)力薄弱部位6.第2跖骨基底和內(nèi)側(cè)楔骨間跖側(cè)有一較強壯(Zhuang)韌帶，稱Lisfrance韌帶，在內(nèi)中柱的穩(wěn)定中起重要作用。手術(shù)從背側(cè)不能將其修復(fù)，只能使用內(nèi)固定使其達到穩(wěn)定。7.跖跗關(guān)節(jié)跖側(cè)有豐富的軟組織保護，在結(jié)構(gòu)上較牢固，背側(cè)僅有關(guān)節(jié)囊及韌帶被覆，在結(jié)構(gòu)上較為薄弱。受到外力易發(fā)生背側(cè)損傷或脫位。第六十九頁，共八十一頁。跖跗(Fu)關(guān)節(jié)脫位第七十頁，共八十一頁。間接暴力：長途跋涉，

疲勞(Lao)骨折，單根跖骨骨折直(Zhi)接暴力：打擊、壓砸

多根跖骨骨折受傷機制第七十一頁，共八十一頁。跖骨頸骨折：長(Chang)途步行，裂紋，足弓下陷，X線見骨膜反應(yīng)分(Fen)型跖骨干骨折：開放性，多根，皮膚壞死，易感染，合并跖跗關(guān)節(jié)脫位跖骨頸骨折：長途步行，裂紋，足弓下陷，X線見骨膜反應(yīng)基底部骨折：內(nèi)翻位，腓骨短肌牽拉移位少第七十二頁，共八十一頁。須與兒童骨骺(Hou)線相鑒別鑒別診(Zhen)斷第七十三頁，共八十一頁。上下重疊移位（三根以上骨折(Zhe)）向足底成角必須(Xu)糾正方法手法對抗牽引、擠壓，石膏外固定手術(shù)內(nèi)固定中后期配合中藥熏洗治療第七十四頁，共八十一頁。手(Shou)術(shù)第七十五頁，共八十一頁。手(Shou)術(shù)第七十六頁，共八十一頁。趾(Zhi)骨骨折(phalangealfracture)第七十七頁，共八十一頁。占足部骨折第二位。多因重物砸傷或踢傷所致。重物——粉碎或縱(Zong)裂骨折。踢傷——橫斷