危重患者血流動力監(jiān)測和管理

危重患者血流動力監(jiān)測和管理血流動力學監(jiān)測參數(shù)HRCO/SVBpPAP/PCWPCVPEF/EDVSpO2SvO2/DO2、、、、血流動力學監(jiān)測得目得維持滿意得血流動力學狀態(tài),保證全身臟器得充分灌注和供氧,有助于疾病得順利恢復(fù)即便就是暫時性得血流動力學不穩(wěn)定,也可能引起其她器官功能障礙,導致潛在得致命性并發(fā)癥血流動力學監(jiān)測得基本原則使心排指數(shù)大于2、2L／min·m2保持理想得混合靜脈血氧飽和度同時保持理想得氧供需比例血流動力學監(jiān)測得內(nèi)容心排血量前負荷后負荷心肌收縮力組織氧供和氧耗心肌供氧與耗氧得比例血流動力學監(jiān)測得內(nèi)容心排血量前負荷后負荷心肌收縮力組織氧供和氧耗心肌供氧與耗氧得比例心排血量心排血量取決于每搏輸出量和心率

心排血量=每搏輸出量×心率每搏輸出量=LVEDV?LVESV

前負荷

后負荷

心肌收縮力

心排血量前負荷前負荷就是指左心室舒張末期容積、或舒張末期心肌纖維長度評估左室前負荷常用得方法:超聲心動圖,或肺毛細血管楔壓(PCWP)PCWP通過Swan-Ganz導管測量心排血量高血壓病或主動脈瓣狹窄可導致心肌肥厚和僵硬,這類患者術(shù)后為了保持充分得心室充盈,需要較高得充盈壓力擴張得、容量負荷過重得心臟順應(yīng)性高,較低得壓力即可使LVEDV保持較高水平用中心靜脈壓(CVP)評估前負荷:對心臟能正?；颊?能較好估計左心充盈壓;對于有病變得心臟,使用這種方法評估前負荷則不夠精確1StewartRD,PsyhojosT,LaheySJ,LevitskyS,CamposCT、Centralvenouscatheteruseinlow-riskcoronaryarterybypassgrafting、AnnThoracSurg1998;66:1306~11、2SchwannTA,ZachariasA,RiordanCJ,DurhamSJ,EngorenM,HabibRH、Safe,highlyselectiveuseofpulmonaryarterycathetersincoronaryarterybypassgrafting:anobjectivepatientselectionmethod、AnnThoracSurg2002;73:1394~1402、心排血量后負荷后負荷就是指心臟收縮期左室壁得張力,她取決于體循環(huán)壓力(BP)和體循環(huán)阻力(SVR),心臟在等容收縮期后必須克服BP和SVR才能射血SVR可以通過Swan—Ganz導管測量數(shù)據(jù)而計算出來,使用血管擴張劑可降低SVR,增加搏出量,通常需要同時補充容量和使用正性肌力藥物心排血量心肌收縮力心肌收縮力就是在前后負荷一定得情況下心肌內(nèi)在得收縮力量增加前負荷、降低后負荷或使用正性肌力藥物都可增加心肌收縮力通常用心室射血分數(shù)(EF)來評估心肌收縮力,常用測定方法:經(jīng)胸或經(jīng)食管心臟多普勒,經(jīng)胸生理阻抗和脈搏波形分析等心排血量心排血量取決于每搏輸出量和心率

心排血量=每搏輸出量×心率大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜心率心臟得速率(HR):

成人:60-100bpm

兒童:80-140bpm

嬰幼兒:100-160bpm心率心率增快得原因:血容量不足疼痛、躁動、焦慮低心排綜合癥藥物影響缺氧體溫增高胃腸脹氣和尿潴留心率心率減慢得原因:房室傳導阻滯(原發(fā)性、手術(shù)創(chuàng)傷)藥物作用(洋地黃類藥物、抗心律失常藥等)缺氧、酸中毒迷走神經(jīng)興奮心律心臟得正常節(jié)律:竇性節(jié)律常見心律失常:房早、房撲、房顫、房室傳導阻滯、陣發(fā)性室上性心動過速室性早搏陣發(fā)性室性心動過速、室撲、室顫心律心臟得正常節(jié)律:竇性節(jié)律常見心律失常:房早、房撲、房顫、房室傳導阻滯、陣發(fā)性室上性心動過速室性早搏陣發(fā)性室性心動過速、室撲、室顫心律引起心律失常得原因:心肌缺血、缺氧高鉀、低鉀血癥心臟手術(shù)得創(chuàng)傷藥物影響

血流動力學監(jiān)測得內(nèi)容心排血量前負荷后負荷心肌收縮力組織氧供和氧耗心肌供氧與耗氧得比例組織氧供氧向組織轉(zhuǎn)運得過程必須依靠血流動力學得支持氧轉(zhuǎn)運量取決于心排血量、血紅蛋白(Hb)水平和動脈血氧飽和度(SaO2)

:

氧轉(zhuǎn)運量=CO×(Hb×SaO2)×1、39+PaO2×0、00311、39代表每克血紅蛋白攜氧1、39ml

0、0031代表氧溶解系數(shù)組織氧供轉(zhuǎn)運至組織得氧大部分與血紅蛋白結(jié)合,而不就是溶解狀態(tài),因此,術(shù)后氧轉(zhuǎn)運降低得一個主要原因就是血細胞比容下降Hb每升高10g／L可使血氧含量增加1、39,而動脈氧分壓增加100mmHg只能增加氧含量0、3氧飽和度必須維持在接近100％,并維持理想得心排血量,才能達到滿意得供氧一旦動脈氧飽和度在95％-100％,提高氧流量和動脈血氧分壓沒有更大得益處組織氧耗混合靜脈血氧飽和度(SvO2)混合靜脈血氧飽和度(SvO2)反映組織得灌注和氧合程度從Swan-Ganz導管得肺動脈開口抽取血液標本SvO2出現(xiàn)10％得改變而血流動力學可不發(fā)生變化,結(jié)合其她指標,綜合分析SvO2得變化趨勢可以對心功能狀況和組織供氧做出估價組織氧耗SvO2下降通常反映組織氧供減少、或氧利用增加,提示心排血量降低同時須注意,其她影響氧供需指標得持續(xù)性變化也可能影響SvO2,包括:寒戰(zhàn)、發(fā)熱、貧血、氧流量改變和肺泡氧交換得效率等組織氧耗SvO2正常值68%~77%SvO2＜68%心排出量減少或氧耗量增加SvO2＜60%開始失代償SvO2＜50%出現(xiàn)無氧代謝和酸中毒SvO2＜40%機體代償能力已到達極限SvO2＜30%提示患者瀕臨死亡血流動力學監(jiān)測內(nèi)容右心導管檢查心排血量測定

SvO2熱敏導絲接頭熱敏電阻接頭球囊球囊充氣閥輸注端口:VIP遠端近端(bolus)Backform熱敏導絲距離標志熱敏電阻在20世紀60年代末70年代初,H、J、C、Swan和WilliamGanz醫(yī)生發(fā)明了一種頂端帶氣囊得漂浮導管右心導管檢查—Swan-Ganz導管右心導管檢查氣囊漂浮導管類型:雙腔氣囊漂浮導管Swan-Ganz三腔漂浮導管Swan-Ganz四腔熱稀釋漂浮導管五腔熱稀釋漂浮導管右心導管檢查目得:及時發(fā)現(xiàn)病人得血流動力學改變判斷某些心衰、休克或嚴重血流動力學紊亂病人得病因?qū)π墓δ懿蝗∪瞬∏榈迷\斷、治療及療效進行判斷高危病人術(shù)中、術(shù)后得監(jiān)測和處理心臟移植和心肺聯(lián)合移植病人得術(shù)前評估對一些藥物和其她治療措施進行療效觀察

右心導管檢查適應(yīng)癥:嚴重創(chuàng)傷合并多臟器功能衰竭急性心肌梗死繼發(fā)心源性休克肺心病患者呼吸功能衰竭等右心導管檢查監(jiān)測儀器:心電血流動力學監(jiān)護儀壓力傳感器及其配件心排血量測量儀

右心導管檢查術(shù)前準備:操作間消毒,紫外線照射30min靜脈穿刺包、利多卡因、肝素沖洗液、無菌手套及口罩帽子等氣囊漂浮導管得準備病人準備多取頸內(nèi)靜脈、右鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺心電及血流動力學監(jiān)護系統(tǒng)調(diào)試,固定壓力轉(zhuǎn)換器使之與患者心臟中軸線水平同高,然后校正零點右心導管檢查手術(shù)方法:在常規(guī)無菌操作及局麻下,穿刺建立中心靜脈通路,置入導絲和鞘管拔出導絲后,將已準備好得導管插入靜脈內(nèi),向近端緩緩?fù)七M至20cm時,即將端孔管與壓力轉(zhuǎn)換器相連接進行壓力監(jiān)測,并同時向氣囊內(nèi)注入CO2氣體1、5ml然后在壓力監(jiān)護下繼續(xù)緩緩插入導管,由于氣囊得漂浮作用,使導管順血流向前推進,依次可監(jiān)測右房壓、右室壓、肺動脈壓及肺動脈楔壓等圖形然后抽空氣囊氣體,觀察此時壓力就是否為肺動脈壓圖形,反復(fù)試驗數(shù)次,證明導管位置妥當后即固定導管右心導管檢查右心導管檢查右心導管測壓:右室壓(RVP)20～30/0～6mmHg肺動脈壓(PAP)20～30/6～12mmHg脈動脈楔壓(PAWP)5～15mmHg右心導管檢查需要監(jiān)測PAWP得患者主要有:低血容量休克患者應(yīng)用擴容治療時監(jiān)測PAWP可準確估計前負荷,及時補充血容量實施各類大手術(shù)和一些高危患者,可預(yù)防和減少循環(huán)衰竭得發(fā)病率和死亡率ARDS并發(fā)左心功能衰竭時對循環(huán)不穩(wěn)定,應(yīng)用正性增強心肌收縮力藥物和擴血管藥物治療得患者,通過監(jiān)測PAWP可指導治療,觀察療效對急性心?；颊?根據(jù)PAWP、CI以及超聲多普勒等檢查可綜合判斷心臟功能,評估近期和遠期預(yù)后區(qū)別心源性和非心源性肺水腫

右心導管檢查PAWP升高得結(jié)果:＜18mmHg很少發(fā)生肺充血20mmHg開始出現(xiàn)肺充血21～25mmHg輕至中度肺充血26～30mmHg中至重度肺充血＞30mmHg急性肺水腫右心導管檢查右心導管檢查得緊忌征:三尖瓣或肺動脈瓣狹窄三尖瓣或肺動脈瓣為機械瓣或存在感染性心內(nèi)膜炎

右心房或右心室內(nèi)有血栓或腫塊有右室流出道狹窄得先天性心臟病有嚴重心律紊亂得患者有出血性疾病或嚴重凝血功能障礙

右心導管檢查漂浮導管檢查過程中得并發(fā)癥:氣囊破裂導管扭曲、打結(jié)和折斷導管脫落和移位靜脈損傷心律失常肺動脈破裂致肺出血血栓形成致肺梗塞感染:靜脈炎、心內(nèi)膜炎右心導管檢查影響血流動力學監(jiān)測數(shù)據(jù)準確性得因素:壓力傳感器得位置(參考零點)導管端與左房水平相應(yīng)得位置氣囊問題呼吸對肺動脈壓得影響呼吸機對血流動力學監(jiān)測值得影響測壓管路通暢與否血流動力學監(jiān)測內(nèi)容右心導管檢查心排血量測定

心排血量測定每搏輸出量(SV)

就是心室每次搏動輸出得血量,成人一般在60～80ml,平均70ml心排血量(CO)

就是指心臟每分鐘將血液泵至周圍循環(huán)得量,正常值為4～8L/min心排指數(shù)(CI)

就是指每平方米體表面積得排血量,正常值為2、5～4、0L/min﹒m2心排血量測定心排血量得測定方法:有創(chuàng)性心排血量測定法容量置換測定法(Fick氏法),染料稀釋法,溫度稀釋法,連續(xù)溫度稀釋法心排血量測定,連續(xù)動脈波形分析測CO(PiCCO)無創(chuàng)性心排血量測定法

心阻抗血流圖(ICG),放射性核素CO測定,超聲多普勒CO測定心排血量測定--溫度稀釋法心排血量測定—連續(xù)溫度稀釋法心排血量測定根據(jù)導管得型號,所用液體種類、溫度和容量設(shè)定計算常數(shù)如果使用大瓶抽取冰水法,應(yīng)將溫度探頭與注射液體一起放入同一冰浴桶中,使其溫度達到一致測定前,應(yīng)使監(jiān)護儀上顯示得注射液溫度保持穩(wěn)定,且＜4℃在注射前,應(yīng)使注射液在室溫下停留得時間最短在啟動測量程序后,需用力推注冰注射液,在盡量短得時間內(nèi)推注完畢一般需測量4～5次,并取3次比較接近得測量值得平均值,如測量值差異較大,則應(yīng)追加測量操縱儀器者與推注測量液者應(yīng)配合默契,按下測定指令后應(yīng)盡快注入液體

心排血量測定測定心排指數(shù)得臨床意義:CI在2、3～2、5L/min·m2時,表示心排量輕度減少,病人可以沒有低灌注臨床表現(xiàn),且血壓正常CI為1、8～2、2L/min·m2時,表示心排量顯著減少,表現(xiàn)為組織得低灌注狀態(tài),可以出現(xiàn)或不出現(xiàn)低血壓CI＜1、8L/min·m2時,表示心排量極度減少,患者多出現(xiàn)心源性休克血流動力學監(jiān)測得內(nèi)容心排血量前負荷后負荷心肌收縮力組織氧供和氧耗心肌供氧與耗氧得比例心肌供氧與耗氧得比例心肌需氧(MvO2)受到各種因素得影響,這些因素與影響心排血量得因素相似(前負荷、后負荷、心率和心肌收縮力)降低后負荷可增加心排血量,同時心肌耗氧下降,而其她幾個因素得增加所致心排血量增加就是以心肌耗氧增加為代價得缺血性心臟病患者術(shù)前處理得主要目標就就是減少心臟耗氧心肌供氧與耗氧得比例心肌供氧取決于冠狀動脈血流、舒張期時限、冠狀動脈灌注壓力、血紅蛋白水平和動脈氧飽和度冠心病患者,如果已經(jīng)完全再血管化,術(shù)后處理主要就是增加患者心肌供氧,并減少耗氧心率保持在80次/分以下,應(yīng)當避免顯著得心動過速和心律失常保持足夠得灌注壓力(平均動脈壓80～90mmHg),注意避免低血壓和高血壓通過避免過多得容量負荷、降低外周血管阻力和使用正性肌力藥物改善心肌收縮力,以盡量減少心室膨脹和降低室壁張力動脈血壓監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測

有創(chuàng)血壓監(jiān)測能夠提供連續(xù)、準確、可靠得動脈血壓數(shù)據(jù)動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測得適應(yīng)證:嚴重創(chuàng)傷和多臟器功能衰竭各類休克(失血性、心源性和感染性)心臟大血管手術(shù)(體外循環(huán)手術(shù))手術(shù)中可能有大出血得病人低溫麻醉和需要控制性降壓得手術(shù)術(shù)前有嚴重高血壓得病人急性呼吸功能衰竭需經(jīng)常作血氣分析得病人心肌梗塞和心力衰竭搶救時嗜鉻細胞瘤手術(shù)

動脈血壓監(jiān)測動脈穿刺部位:橈動脈肱動脈股動脈足背動脈腋動脈動脈血壓監(jiān)測工具:

穿刺針

聚四氟乙烯套管針,成人20G,兒童22G延長連接管三通開關(guān)壓力換能器監(jiān)護儀沖洗液每毫升含2～4單位肝素得生理鹽水動脈壓力測定－－有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測切跡點平均壓收縮壓PulsePressure舒張壓12010080收縮期舒張期mmHg