病歷質(zhì)控方法與流程管理

病歷質(zhì)控方法與流程管理河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)處李鋒一病歷質(zhì)控工作的重要性病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一）

病歷的意義

反映患者病情及診治情況

反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平及管理水平

是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達

新一輪醫(yī)院評價的要求（二）

病歷的作用

是臨床實踐的原始記錄

是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料

為科研提供極其寶貴的原始素材

為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料

為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息

是醫(yī)保付費的憑據(jù)

是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響片面追求經(jīng)濟效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。病案質(zhì)控工作要有新的認識高度：高質(zhì)量的病歷來源于高標準、嚴要求書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院管理層要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。（三）病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀目前過分強調(diào)（1）付費的憑證（2）自我保護的工具（3）法庭上的證據(jù)造成后果（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行從而造成核心制度落實流于形式病歷質(zhì)量有不同的認識：病人眼中的病歷質(zhì)量醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量律師眼中的病歷質(zhì)量質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量

目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范，醫(yī)院、科室領(lǐng)導重視不夠病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一，水平不齊對病歷書寫規(guī)范理解有偏差培訓教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實，造成檢查效果不理想（四）病歷質(zhì)控的目標的轉(zhuǎn)變由單一型向多元化轉(zhuǎn)變

1保證醫(yī)療質(zhì)量--保證核心制度的落實--保障醫(yī)療流程順暢--體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益

2保證醫(yī)療行為可追溯性--醫(yī)療、教學、科研、預(yù)防

3提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質(zhì)量評價、服務(wù)評價

（五）病歷質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變（1）終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變（2）事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變（3）單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變（4）由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”（六）病歷質(zhì)控機構(gòu)職能的轉(zhuǎn)變1從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變2從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變（1）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤A、及時性：未按規(guī)定時限完成B、病歷資料不完整C、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確D、知情同意書缺失或不規(guī)范

（2）病案質(zhì)控組織進行原因分析A、缺乏認識B、病歷書寫能力不夠C、犯錯誤成本低D、科室重視不夠

E、質(zhì)控措施不到位

（3）解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點A、重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科，醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。B、加大培訓力度，針對不同科室、不同人群制度不同的培訓計劃，改進培訓方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。C、完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系D、改變獎懲機制（4）制定實施方案A、檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；B、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計劃等；C、將病案質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標。

（5）落實方案，加強監(jiān)控A、征求意見和建議，現(xiàn)場進行調(diào)查分析；B、進行整改階段，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；C、實施和持續(xù)改進。二病歷質(zhì)控的流程管理

（一）、建立科學合理的組織機構(gòu)

（二）、明確各級質(zhì)控組織的職能

（三）、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準

（四）、建立合理的質(zhì)控流程

（五）、明確評價獎懲措施

（六）、建立及時的反饋途徑（一）建立科學合理的組織機構(gòu)機構(gòu)組織建立四級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。第三級：病案室設(shè)病歷質(zhì)量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員。第四級：醫(yī)務(wù)處負責對病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎懲。（二）明確各級質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進行考核?？剖也v質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負責所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。病案室病歷質(zhì)量管理辦公室對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項目確認表，并對住院處及科室考核結(jié)果做出匯總。醫(yī)務(wù)處對所有運行病歷與出院病歷進行隨機抽查，在抽查的同時，也要對病案室病歷質(zhì)量管理辦公室的考核結(jié)果進行評價。醫(yī)務(wù)處將各科室存在的缺陷進行反饋，同時提出整改建議。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標準、制定方法的原則進行。明確檢查標準的法律依據(jù)1、《病歷書寫基本規(guī)范》2、《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》3、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》4、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》5、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》6、《醫(yī)療事故處理條例》把握檢查的重點和難點

1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄

立足工作實際、突出醫(yī)院特色確定標準時，要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合本醫(yī)院的實際情況確定標準。項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準病歷首頁住院處3打印位置準確,內(nèi)容屬實打印位置不準或字跡不清內(nèi)容不真實或矛盾有空項臨床科室7準確填寫首頁各項,不能有空項入院/出院診斷錯誤或未填寫無相關(guān)醫(yī)師簽字手術(shù)信息未填寫或填寫錯誤(術(shù)后)出院情況未填寫,有空項/漏項血型書寫錯誤或未填寫病理診斷未填寫或書寫錯誤藥物過敏未填寫或填寫錯誤除單列項目外的某項未填寫或填寫有缺陷項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準出院記錄5內(nèi)容完整真實,出院情況及用藥具體詳細。未在出院24小時內(nèi)完成出院記錄書寫出院記錄所訴內(nèi)容和病歷不一致自動出院病歷無出院當天病程記錄無出院后注意事項,出院治療的具體用藥,病情轉(zhuǎn)歸,隨診等內(nèi)容死亡病歷有死亡討論記錄,死因記錄明確,有搶救過程輔助檢查及檢驗5檢查合理及時,申請單填寫準確齊全,結(jié)果在病程中有記錄。住院48小時后無血/尿常規(guī)化驗結(jié)果缺對診斷治療起決定作用的檢查報告缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果缺在醫(yī)囑中有記錄的某項檢查報告單檢查申請單填寫不規(guī)范報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范知情同意書5及時正確填寫,履行告知義務(wù),保證患者或家屬自愿簽字支持。缺病危、病重、手術(shù)、麻醉、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療知情同意書使用自費藥品、材料、檢查、治療等自費項目時缺有患者或家屬簽字的同意書使用200元以上的貴重檢查、藥品、耗材等缺有患者或家屬簽字的同意書（四）建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學、合理、合法、公平的原則。醫(yī)務(wù)處、病歷質(zhì)控辦公室制定實施病歷質(zhì)控標準實施方案制定當月檢查計劃運行病歷出院病歷病歷書寫質(zhì)量病歷完成及時性醫(yī)療制度落實情況病歷首頁填寫情況病歷書寫質(zhì)量醫(yī)療制度落實情況醫(yī)療指標完成情況病歷質(zhì)量管理辦公室進行評比匯總醫(yī)務(wù)處考核結(jié)果公示提出整改意見反饋科室提出整改建議改革辦公室落實獎懲措施建立相關(guān)檔案（五）明確評價獎懲措施

1病歷分級標準2病歷獎懲標準3病歷評比結(jié)果公示河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院2009年6月病歷質(zhì)量考評情況匯總(非手術(shù)科室)名次科室病歷份數(shù)甲級病歷乙級病歷丙級病歷合計金額平均分份數(shù)甲級病歷率份數(shù)扣分總數(shù)扣金額數(shù)份數(shù)扣分總數(shù)扣金額數(shù)123456789無合計（六）建立及時的反饋途徑

及時與科室進行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進的保障。（1）建立科學合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎懲金額數(shù)等。（2）每月有整改報告及措施。河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院**科2009年6月病歷質(zhì)量考評情況科室名次17病歷平均分數(shù)95.63甲級病歷率75.00%乙級病歷匯總病歷號得分扣金額數(shù)扣分項目9050首頁缺陷扣2分，遺漏主要的陽性體征扣1分，首程診斷依據(jù)缺陷扣1分，缺48小時尿常規(guī)化驗結(jié)果扣1分，知情同意書缺陷扣5分。9335缺初步診斷扣2分，首程診斷依據(jù)缺陷扣1分，缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)的處理意見扣1分，未反映特殊檢查的情況扣1分，未反映更改重要醫(yī)囑的理由扣1分，簽字字跡潦草不能確認扣1分。9145首程診斷依據(jù)缺陷扣1分，無術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論扣2分，非本院醫(yī)師把關(guān)簽字扣1分，手術(shù)知情同意書不規(guī)范扣5分。丙級病歷匯總6月被查病歷中無丙級病歷合計金額130元謝謝9、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，日子像桃子一樣甜蜜。3月-253月-25Wednesday,March5,202510、人的志向通常和他們的能力成正比例。17:11:4017:11:4017:113/5/20255:11:40PM11、夫?qū)W須志也，才須學也，非學無以廣才，非志無以成學。3月-2517:11:4017:11Mar-2505-Mar-2512、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。17:11:4017:11:4017:11Wednesday,March5,202513、志不立，天下無可成之事。3月-253月-2517:11:4017:11:40March5,202514、ThankyouverymuchfortakingmewithyouonthatsplendidoutingtoLondon.ItwasthefirsttimethatIhadseentheToweroranyoftheotherfamoussights.IfI'dgonealone,Icouldn'thaveseennearlyasmuch,becauseIwouldn'thaveknownmywayabout.。0