4.89-高危急性胸痛識別(基層)

高危急性胸痛的識別

（針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）研究顯示，人群中約20%-40%的個體一生中有過胸痛主訴，年發(fā)生率約為15.5%。胸痛癥狀隨年齡增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著。心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴(kuò)張胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤血管源性：胸主動脈夾層，主動脈縮窄縱膈源性：淋巴瘤等消化系統(tǒng)源性：反流性食管炎，膈下膿腫等胸痛的病因常見的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征高危非心源性胸痛：主動脈夾層

肺栓塞

張力性氣胸

食道破裂

對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對其危險性給予準(zhǔn)確的評估，并作出及時正確的處理。

首先識別出高危胸痛，快速納入“綠色通道”，第一時間聯(lián)絡(luò)上級醫(yī)院，及時會診、及時轉(zhuǎn)運。急性胸痛處理流程生命體征異常①神志模糊和（或）意識喪失②面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓（血壓<90/60mmHg）③呼吸急促或困難、低氧血癥(SpO2<90%)提示為高?；颊撸桉R上緊急處理。生命體征平穩(wěn)詳細(xì)詢問病史，判斷患者胸痛原因臨床醫(yī)生針對每一位胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛

ACS處理流程

STEMI急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間延誤，努力達(dá)到并堅守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時間≤10分鐘；首次醫(yī)療接觸到實施再灌注的時間：溶栓≤30分鐘，直接PCI≤90分鐘(首診不能開展PPCI的醫(yī)院如預(yù)計FMC至PCI時間＜120min應(yīng)立即轉(zhuǎn)運至有條件進(jìn)行PPCI的醫(yī)院)。

STEMI的急診處理吸氧（SaO2<94%）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：嗎啡1/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù)擴(kuò)血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心?？鼓焊嗡豲r低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服FMC至PCI時間＜90分鐘無PCI條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院：FMC至PCI時間＜120分鐘就地溶栓：不能在120分鐘完成轉(zhuǎn)運并進(jìn)行PCI的考慮就地溶栓（尿激酶orrtPA）盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預(yù)后NSTE-ACS急診處理NSTE-ACS常規(guī)藥物治療（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滯劑）高危低危行早期PCI早期無創(chuàng)負(fù)荷試驗（+）PCI（-）藥物治療抗血小板阿司匹林負(fù)荷300mg，100mg維持氯吡格雷負(fù)荷300mg，75mg維持抗凝普通肝素or低分子肝素維持到出院早期診斷，準(zhǔn)確危險分層，早期識別高危患者，根據(jù)不同危險分層給予不同的治療方案特征高危至少存在下列1個特征中危沒有高危特征，但必須有下列1項低危沒有高?；蛑形Ｌ卣鞯嬖谙铝?項病史過去48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心肌缺血既往患過心肌梗死、外周或腦血管病或CABG，既往使用阿司匹林無胸痛特征靜息痛持續(xù)20min以上靜息痛時間超過20min，但目前已經(jīng)緩解，有夜間心絞痛，過去2周內(nèi)新發(fā)或加重的CCSⅢ-Ⅳ級勞力性心絞痛但不伴20min以上的靜息心絞痛2周前至2個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，時間<20min，心絞痛發(fā)作頻率增加，程度加重或持續(xù)時間延長，心絞痛誘發(fā)閾值下降臨床特征可能缺血誘發(fā)的肺水腫、新出現(xiàn)或加重的二尖瓣反流、新出現(xiàn)或加重的S3，低血壓，心動過緩，心動過速，年齡75歲以上年齡70歲以上心電圖靜息心絞痛伴心電圖短暫性ST段變化≥0.5mm，新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯心電圖T波變化，病理性Q波或多個導(dǎo)聯(lián)持續(xù)ST段壓低<1mm正?；驔]有動態(tài)變化心臟標(biāo)記物心臟標(biāo)記物TnT或CK-MB升高心臟標(biāo)記物輕度升高心臟標(biāo)記物陰性NSTEMI/UA危險分層標(biāo)準(zhǔn)項目分值1.年齡（≥65歲）1分2.≥3個冠心危險因子（家族史、高血壓、高膽固醇、糖尿病、吸煙等）1分3.已知冠心?。íM窄≥50%）1分4.1周內(nèi)使用阿司匹林1分5.近期（≤24h）嚴(yán)重心絞痛（2次以上AP或靜息AP）1分6.心肌損傷指標(biāo)升高1分7.ST段偏移≥0.05mm1分0-2低危

3-4中危

5-7高危TIMI評分GRACE評分年齡（歲）分值心率（次/分）分值收縮壓（mmHg）分值肌酐（mg/dl）分值Killip分級分值危險因素分值<400<700<80630-0.392I0院前心臟驟停4340-491870-89780-99580.4-0.795II21心肌酶升高1550-593690-10913100-119470.8-1.198III43ST段下移3060-6955110-14923120-139371.2-1.5911IV6470-7973150-19936140-159261.6-1.9914≥8091>20046160-199112.0-3.9923>2000>4.031根據(jù)Grace積分評估NSTE-ACS患者住院期和出院至6個月的死亡風(fēng)險風(fēng)險分類住院期出院至6個月GRACE積分病死率（%）GRACE積分病死率（%）低≤108<1≤88<3中109~1401~389~1183~8高>140>8>118>8不能明確診斷ACS的患者需進(jìn)一步除外其他高危胸痛主動脈夾層高血壓病史突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣疼痛疼痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正?；蛏缘投唐趦?nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全或（和）二尖瓣關(guān)閉不全的體征，可伴有心衰突發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰或急性心包填塞等雙側(cè)血壓不對稱胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則確診有賴于主動脈CTA、MRI或造影檢查中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診肺栓塞1.肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。其中，肺血栓栓塞癥為最常見類型。2.通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。3.血栓來源主要深靜脈血栓形成，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。

急性肺栓塞篩查量表

中、高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查自發(fā)性食道破裂多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽

或呼吸時疼痛加重。常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸，病情危重，如不及時治療，迅速進(jìn)展為MODS。X線胸片：90%均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液。胸腔穿刺一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。張力性氣胸常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽診呼吸音消失。急救處理：是立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。經(jīng)上述檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明確病因、癥狀仍然懷疑為ACS，需動態(tài)觀察。對就診時心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?，須重復(fù)6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學(xué)異常,請按UA/NSTEMI流程處理。

如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無ST-T動態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患