T-GACM 1466-2023 慢性阻塞性肺疾病治未病干預(yù)指南

GuidelinesforpreventivetreatmentofdiseasesinchronicobstructivepulmonaryI 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 8.3瘥后防復(fù)——針對穩(wěn)定期和急性加重危險(xiǎn) 本文件主要起草人：李光熙、張立山、張偉、周賢梅、病，其特征在于持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受性肺疾病治未病干預(yù)指南》。該指南通過梳理、慢阻肺相關(guān)指南/共識內(nèi)容，依據(jù)不同指南的證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度，在原推薦意見的基礎(chǔ)上結(jié)合高質(zhì)量文獻(xiàn)，最終形成本指南，有力保障了本指南1慢性阻塞性肺疾病治未病干預(yù)指南本文件提供了慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢阻肺”）的流行病學(xué)特點(diǎn)、病因病機(jī)、T/CACM1462—2023偏頗體質(zhì)人群治未病干于氣道和/或肺泡異常所致，通常是由于長期暴露于有害顆?；驓怏w所引起；最常見的呼吸系統(tǒng)癥狀包肺康復(fù)pulmonaryrehabi全面評估后根據(jù)患者具體情況來制訂治療方案的綜合性干預(yù)措施；這些治療包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)2中醫(yī)肺康復(fù)pulmonaryrehabilitationwithtradi顯示我國慢阻肺患者已近1億人，占比高達(dá)8.6%，40歲以上患比5.4%，且每年有500萬人～1000萬人因慢阻肺致殘，病死人數(shù)超過100萬例，它是我國城市居民的第次發(fā)作急性加重。這些變化具有明顯的個(gè)體差異，研究發(fā)現(xiàn)大多集中在8周內(nèi)，即所謂的急性加重危險(xiǎn)復(fù)困難。穩(wěn)定期以肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣b)慢性咳痰：未感冒時(shí)經(jīng)?？忍登颐刻臁?患有呼吸困難，慢性咳嗽或咳痰和/或有接觸該疾病危險(xiǎn)因素病史的患者應(yīng)入支氣管擴(kuò)張劑后，一秒率（FEV1/FVC70%，可證實(shí)存在持續(xù)的氣流受限而診斷慢阻肺。肺疾病診斷、治療及預(yù)防全球策略（GOLD）》進(jìn)行慢阻肺疾病嚴(yán)重程度評估。常因外感而誘發(fā)，其中以風(fēng)寒之邪為主，異味胸部X線、胸部CT檢查及血?dú)夥治鲇兄诒踞槍β璺胃呶Ｈ巳?，中醫(yī)預(yù)防上參考T/C戒煙是所有吸煙慢阻肺高危人群的關(guān)鍵干預(yù)措施，在疾病的任何階段戒煙都有助于防止慢阻肺的發(fā)生和發(fā)展。吸煙者在試圖戒煙時(shí)應(yīng)該至少進(jìn)行1次咨詢，有助于吸煙者戒煙。醫(yī)療保健提供人員必須4前我國臨床戒煙指南推薦的一線戒煙藥物包括尼古丁替代療法、鹽酸安非他酮緩釋片及酒石酸伐尼克丁替代治療可有效增加長期戒煙率。目前，電子煙作為戒煙輔助手段的有效性和安全性尚不確定。b)建議（Advise）所有吸煙者必須戒煙；e)安排（Arrange）隨訪：吸煙者開始戒煙后，應(yīng)安排隨訪至少6個(gè)于6次，隨訪的形式可以是要求戒煙者到戒煙門診復(fù)診或通過電話a)相關(guān)（Relevance）：使吸煙者認(rèn)識到戒煙與其b)危害（Risk）：使吸煙者認(rèn)識到吸d)障礙（Roadblocks）：使吸煙者知曉和預(yù)估戒煙）：沒有研究表明減少職業(yè)暴露的干預(yù)措施是否也能減輕慢阻肺的負(fù)擔(dān)，但建議慢阻肺高危人群盡可5a)補(bǔ)肺湯（《永類鈴方》證據(jù)級別C；推薦強(qiáng)度：弱推薦使用）b)人參胡桃湯（《濟(jì)生方》）合人參養(yǎng)肺丸（《太平惠民和劑局方》）加減（證據(jù)級別D；推薦）；）（診斷依據(jù)，具備a)～c)中的2項(xiàng)，以及d)～f)中的2項(xiàng):6a)六君子湯（《醫(yī)學(xué)正傳》證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦使用）組成：黃芪、炙甘草、人參、當(dāng)歸、陳皮、升麻加減：若兼里寒而腹痛者加干姜、肉桂以溫中祛a)玉屏風(fēng)顆粒（沖劑證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：弱推薦使用）7a)金匱腎氣湯（《太醫(yī)院秘藏膏丹丸散方劑》證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：弱推薦使用）組成：熟地，茯苓，山藥，山萸，澤瀉，丹皮，附子，肉桂，牛膝b)人參補(bǔ)肺飲（《癥因脈治》證據(jù)級別：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦使用）d)人參蛤蚧散（《博濟(jì)方》）加味（證據(jù)級別：C；推薦）；小便頻數(shù)明顯者，加益智仁、金纓子;畏寒，肢體欠f)全真一氣湯（《馮氏錦囊秘錄》證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：弱推薦使用）g)無比山藥丸（《太平惠民和劑局方》證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：弱推薦使用）8c)肺腎氣虛兼血瘀者，可選補(bǔ)肺活血保元湯（《博愛心鑒》）合人參補(bǔ)肺湯（《外科樞要》）加減（證據(jù)級別：D；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦柏、地骨皮、鱉甲；盜汗者，加煅牡蠣（先煎）、9b)養(yǎng)陰清肺丸（偏肺陰虛而有燥熱者證據(jù)級別：D；推薦強(qiáng)度：弱推薦使用）c)百合固金丸（偏肺腎陰虛者證據(jù)級別：D；推薦強(qiáng)度：弱推薦使用）d)蛤蚧定喘丸（偏肺腎陰虛而內(nèi)熱咳喘者證據(jù)級別：D；推薦強(qiáng)度：弱推薦使用）），三子養(yǎng)親湯（《韓氏醫(yī)通》證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度加減：常與二陳湯合用，有助于提高療效。如病情得以緩解，可改用六君子湯以善其后。注意事項(xiàng)：本方終屬治標(biāo)之劑，絕非治本之圖，服后一俟病情緩解，即當(dāng)標(biāo)本兼治。氣虛者不宜診斷依據(jù)，具備a)、b)，和ce）中的1項(xiàng)：組成：瓜蔞、清半夏、浙貝母、梔子、桑白皮、黃芩、杏仁、白頭翁、魚腥草、麥冬加減：熱甚煩躁、大便秘結(jié)者，可聯(lián)合宣白承氣湯（《溫病條辨》）加減（證據(jù)級別）；中醫(yī)肺康復(fù)技術(shù)包括傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)如中藥療法、針灸療法、導(dǎo)療程：每周鍛煉3次～5次，60min建議：運(yùn)動(dòng)量根據(jù)個(gè)體的身體狀態(tài)而定。太極拳運(yùn)動(dòng)開始前進(jìn)行5min的放松運(yùn)動(dòng)。由于全套太極往后瞧、搖頭擺尾去心火、兩手盤足固腎腰、攢拳怒目增氣力、背后七顛百病消8種動(dòng)作。八段錦操作量（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦使用改療程：每周康復(fù)鍛煉4次及以上，30min/次，至少堅(jiān)持3個(gè)月以上，長期康復(fù)鍛建議：運(yùn)動(dòng)量根據(jù)個(gè)體的身體狀態(tài)而定。建議運(yùn)動(dòng)開始前進(jìn)行5min的放松運(yùn)動(dòng)，均以動(dòng)作配合呼通過呬、呵、呼、噓、吹、嘻6個(gè)字的不同發(fā)音口型，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的呼吸吐納法。六字作用：六字訣聯(lián)合常規(guī)治療能夠降低慢阻肺穩(wěn)定期患者的圣喬治呼吸困難問卷評分（證據(jù)級別C，從而提高生命質(zhì)量；降低呼吸困難（mMRC）評分（證據(jù)級別：D：推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦使用）；提高運(yùn)動(dòng)術(shù)等重新編制，具有養(yǎng)生、健身功效的健身療程：每周鍛煉3次～5次，建議堅(jiān)持長期建議：運(yùn)動(dòng)量根據(jù)個(gè)體的身體狀態(tài)而定。一般運(yùn)動(dòng)開始前需進(jìn)行5min的放松運(yùn)動(dòng)，均以動(dòng)作配合呼吸及意識活動(dòng)。建議結(jié)束后進(jìn)行至少5min的收功整理。易筋經(jīng)鍛煉具有一定活動(dòng)強(qiáng)度與難度，因此合的一種中醫(yī)肺康復(fù)技術(shù)，包括松靜站立、兩田呼吸、調(diào)理肺腎、轉(zhuǎn)身側(cè)指、摩運(yùn)腎堂和養(yǎng)氣收功共6療程：每周鍛煉3次～5次，建議堅(jiān)持長期建議：運(yùn)動(dòng)量根據(jù)個(gè)體的身體狀態(tài)而定。運(yùn)動(dòng)開始前需進(jìn)行5min的放松運(yùn)動(dòng)，全程以動(dòng)作配合呼年齡偏大、有嚴(yán)重下肢關(guān)節(jié)疾病的患者需慎用，若半臥床患隔10天可加貼1次）。每次貼敷時(shí)間3h～6h。2傳統(tǒng)穴位貼敷是在穴位上貼敷某種藥物的治療方法。作用：適用于慢阻肺穩(wěn)定期虛證類患者，可提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力（證據(jù)級別B，推薦使用）；提高生命質(zhì)量、減少急性加重、降低呼吸困難mMRC評分和改善肺功能FEV1%、FVC、FEV1（證證候配穴：肺氣虛可選太淵、足三里；肺脾氣虛配太療程：貼敷時(shí)間長短由藥物刺激及發(fā)泡程度、患者皮膚反應(yīng)決定。刺激性小的藥物，可每隔1天~3天換藥1次；刺激性大的藥物，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。每次貼敷時(shí)間4h～6h居多。2次貼敷間隔時(shí)間在傳統(tǒng)穴位貼敷治療技術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代藥物制備工悶、氣短、乏力等臨床癥狀，降低呼吸困難mMRC評療程：每次貼敷時(shí)間6h～8h。2次貼敷間隔時(shí)間10天。貼敷5次為1個(gè)療程，夏季“三伏天”前的第10天、“三伏天”內(nèi)的第1天、第10天、第20天，“三伏天”后的第10天各紅斑、水泡等現(xiàn)象，應(yīng)立即停藥，進(jìn)行對癥處理，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)證候配穴：肺氣虛可選太淵；肺脾氣虛可選脾俞；肺腎氣陰兩虛可選膏肓、太溪耐力，改善生存質(zhì)量（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度療程：每次取15mL～25mL，每日2次，于早晚餐前溫開水沖服，建議于冬春季節(jié)服用，2個(gè)月為1a)證屬肺脾氣虛或肺腎氣虛，兼有痰濁或瘀血b)證屬肺腎兩虛型慢阻肺患者可使用的膏方組成：生熟地黃、黃精、黃芪、黨參、山茱萸、菟絲子、茯加減：喘甚者酌加射干、麻黃、桑白皮、白果；易感冒者加白術(shù)、防風(fēng)；咳甚、痰多者加花、紫菀、杏仁、清半夏、陳皮、白芥子、萊菔子；口干明顯者，加南沙參、北沙參、玉竹；久此外，肺腎兩虛證慢阻肺患者也可使用膏方組成為:生黃芪、隸炒白術(shù)、茯苓、芡實(shí)冬、西洋參各200g，桂枝、紫苑、款冬花、旋覆花（借灸火的熱力以及藥物的作用，進(jìn)行治療的外治方法。艾灸藥物根據(jù)中醫(yī)辨條、艾絨為常用灸材。艾灸穴位依據(jù)疾病、癥狀及證型的不同合理FVC、FEV1%（證據(jù)級別：C；推薦強(qiáng)度：弱推薦使用提高生命質(zhì)量（證據(jù)級別：D；推薦強(qiáng)度：弱證候配穴：肺氣虛配太淵等；肺脾氣虛配太淵、脾俞等；肺腎氣虛配太淵、腎俞等。癥狀配穴胸一般不需任何處理；若水泡較大，發(fā)生水腫、潰爛、體液滲出、化出現(xiàn)紅腫熱痛且范圍較大，在局部做消毒處理同時(shí)口服或外用抗感染藥物，化膿部位較深應(yīng)在督脈上依次鋪以中藥粉、桑皮紙、生姜泥、艾絨，進(jìn)行灸療的一種集藥物外治、艾灸等綜合作作用：適用于慢阻肺穩(wěn)定期虛證類患者，能夠提高活動(dòng)耐力、提高生命善臨床癥狀（證據(jù)級別：B；推薦強(qiáng)度：弱推薦使用改善肺功能FVC、FEV1%（證據(jù)級別：B；推薦施灸程序：選擇體位、取穴、消毒、涂抹姜汁、撒灸粉、敷蓋桑皮紙、鋪姜泥、點(diǎn)燃艾炷、換艾慢阻肺穩(wěn)定期患者進(jìn)行治療干預(yù)時(shí)，需對其肺功能分級、癥狀及急性加重風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)行綜合評選擇針對性的治療。綜合評估系統(tǒng)中，依據(jù)患者氣流受限程度分為GO為幫助穩(wěn)定期患者和急性加重危險(xiǎn)窗期患者習(xí)得并接納可持續(xù)的自我管理技能，臨床醫(yī)工作者需要做的不只是單純的教育/給予建議。針對慢阻肺高危人群健康教育和自我管理可重醫(yī)務(wù)人員需要幫助患者學(xué)習(xí)和采用可持續(xù)的自我管理技能。b)慢阻肺的基本疾病信息（病理生理與臨床基礎(chǔ)知識c)常規(guī)治療方法和具體藥物治療（呼吸系統(tǒng)藥物和吸）；這些教育信息的強(qiáng)度和內(nèi)容將取決于患者疾病的嚴(yán)重程度，同時(shí)個(gè)體患者對病情惡化的估，個(gè)人需求、偏好和個(gè)體康復(fù)目標(biāo)等個(gè)性化設(shè)計(jì)應(yīng)該體現(xiàn)在自我管理教育計(jì)劃中。通過醫(yī)務(wù)人員的教育和患者的自我教育，可以提高慢阻肺高危人群和慢阻肺患者對慢阻肺的認(rèn)識及自身處理疾病的能力，更好地配合管理，加強(qiáng)疾病預(yù)防，減少急性者，尤其是老年和重度慢阻肺患者優(yōu)先接種流感疫苗。不良反應(yīng)的發(fā)生通常是輕微和短暫的。b)肺炎球菌疫苗：所有65歲及以上的慢阻肺患者建議接種PCV13和PPSV23肺炎球菌疫苗。PPSV23也被推薦用于有明顯合并癥，包括慢性心臟或肺部疾病的年輕慢阻肺患者。PPSV和PCV在慢阻肺患者中的作用的數(shù)據(jù)有限且矛盾，中等質(zhì)量的證據(jù)表明肺炎球菌疫苗接種對COPD患者有益。PPSV23接種可降低65歲以下的慢阻肺患者（FEV1%＜40%或存在合并癥）社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)菌病的發(fā)生，且療效持續(xù)至少4年。我國相關(guān)指南也推薦60歲及以上或存在有包括慢阻肺在內(nèi)的肺炎鏈球菌感染高危因素的人群接種PPSV23。質(zhì)量等，及時(shí)評估病情變化，必要時(shí)醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整干8.3瘥后防復(fù)——針對穩(wěn)定期和急性加重危險(xiǎn)窗期患者的隨訪戒煙率。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的立法戒煙和戒煙咨詢可提高戒煙率。吸煙者開始戒煙后，應(yīng)安排隨訪至少6每類藥物的選擇取決于藥物的可及性和價(jià)格以及平衡副作用的良好臨床反應(yīng)。根據(jù)ABCD評估方案體重指數(shù)（BMI5kg/m2、mMRC呼吸困難低等級和/或嚴(yán)重氣流受評量表評分（SAS附錄F）、抑郁自評量表（SDS附錄G）、），藥膳食療康復(fù)保健的目的。對于慢阻肺穩(wěn)定期患者，考慮使用藥膳食療聯(lián)合常規(guī)治療，有利于改善患者營養(yǎng)狀a）肺脾氣虛者可食用黃芪淮山瘦肉湯、五指毛桃燉雞湯、人參烏雞湯等；肺蟲夏草豬肺湯、高麗參蛤蚧燉鷓鴣湯等；肺腎氣陰兩虛者可食用西洋參熟地?zé)跖殴菧?、黃精玉竹燉老鴨湯等；氣虛兼瘀血者可食用當(dāng)歸田七烏雞湯米杏仁粥，還可以竹茹、百合、雪梨、豬肺等加水煎汁服，視體質(zhì)不同選用適合的膳食；b）根據(jù)證型的不同可食用具有相應(yīng)效果的食物棗、豬肺、蜂蜜、山藥、陳皮、浙貝母、銀耳等；肺腎氣虛者多食用化痰、關(guān)于您的呼吸和活動(dòng)后呼吸困難（氣喘或胸悶憋氣）的情況：級12345678注：數(shù)字0～5表現(xiàn)嚴(yán)重程度，請標(biāo)記最能反映您當(dāng)時(shí)情況的選項(xiàng)，并在數(shù)字上打√,每個(gè)問題只能標(biāo)記1個(gè)關(guān)于在過去的3個(gè)月內(nèi)你的呼吸困難等問題，每個(gè)問題只選擇一個(gè)答案。請選擇一沒有1□□□□□2□□□□□3□□□□□4□□□□□5請選擇一個(gè)合適的方框，并打“√”超過3次□3次發(fā)作□2次發(fā)作□1次發(fā)作□沒有發(fā)作□6請選擇一個(gè)合適的方框，并打“√”一周或更長時(shí)間□3天或更長時(shí)間□不超過1天□沒有發(fā)作□7請選擇一個(gè)合適的方框，并打“√”沒有一天正常□3到4天正?！鯉缀趺恳惶於颊！趺恳惶於颊！?請選擇一個(gè)合適的方框，并打“√”否□是□請選擇一個(gè)合適的方框，并打“√”9我的呼吸問題影響我的工作或使我變換工作□我的呼吸問題不影響我的工作□對每一個(gè)問題根據(jù)實(shí)際情況選擇“是”或“否”，并在方框中打“√”是否□□□□□□□□□□□□□□是否□□□□□□□□□□□□是否□□□□□□□□□□□□□□□□五、表D.6中的問題是關(guān)于你的治療情況，如果沒有經(jīng)過治療請是否□□□□□□□□六、表D.7中的問題是關(guān)于你的呼吸困難可是否□□□□□□□□□□度□□□□□□□□是否□□□□□□□□□□），散步或遛狗；在家干活；性生活；上商場、菜市場或進(jìn)行娛樂活動(dòng)；在51現(xiàn)在請選擇一項(xiàng)最能反映你的呼吸問題對你的影響的項(xiàng)目，并在表D.9的方框中打“√”□□□□ %689A：沒有或很少時(shí)間（過去一周內(nèi)，出現(xiàn)這類情況的日子少于1天）；A沒有/間A：沒有或很少時(shí)間（過去一周內(nèi)，出現(xiàn)這類情況的日子少于1天）；少間C相當(dāng)多[2]GlobalInitiativeforChrotheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonDisease:2021R(AccessedonOctober09,2021).[5]HarrisonSL,GreeningNJ,WilliamsJE,[7]GaleNS,DuckersJM,Enri2011;11:20.ofDiseaseStudy2017[J].Lancet,PublishedOnli