醫(yī)院培訓(xùn)課件：《慢性腎衰竭護(hù)理查房》

慢性腎衰竭護(hù)理查房慢性腎衰竭護(hù)理查房一、病史二、CRF的基本概念三、CRF的病因與發(fā)病機(jī)制四、CRF的臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查六、治療及用藥要點(diǎn)七、護(hù)理診斷及問題八、護(hù)理措施及依據(jù)九、健康指導(dǎo)病史27床林春姣女55歲起病以來，精神、飲食、睡眠較差，小便少，大便正常，體力明顯下降。門診以“尿毒癥、胸痛待查”收入我院?，F(xiàn)病史：患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)全身浮腫，以雙下肢最明顯，伴有心慌、氣促、胸悶等癥，給予右頸靜脈置管，行規(guī)律透析治療，已維持性血液透析半月，三天前出現(xiàn)胸痛不適，以左胸前區(qū)為主，呈牽扯樣疼痛，夜間為甚，伴喘氣不能平臥，可自行緩解。既往史：慢性腎功能不全一年，高血壓2年。初步診斷：1.慢性腎功能不全尿毒癥期2.胸痛待查：急性冠脈綜合征3.高血壓病慢性腎衰竭的基本概念慢性腎衰竭是指各種腎臟病導(dǎo)致腎臟功能漸進(jìn)性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征，簡(jiǎn)稱慢性腎衰。慢性腎衰的終末期即為人們常說的尿毒癥。尿毒癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，是慢性腎功能衰竭進(jìn)入終末階段時(shí)出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征。CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期CRF的病因1，腎病是尿毒癥的主要原因，所有慢性腎臟疾病的最終結(jié)局都將是尿毒癥。這其中慢性腎炎是首要原因，在導(dǎo)致尿毒癥的疾病中，慢性腎小球腎炎占55.7%。尿毒癥的病因是由于腎功能喪失，體內(nèi)代謝產(chǎn)生的氮質(zhì)廢物不能排出體外，在機(jī)體內(nèi)蓄積和水電平衡失調(diào)，水潴留，電解質(zhì)紊亂引起腎衰的常見原因是腎臟本身的疾病和損傷，稱腎性腎衰。2.高血壓：高血壓病人中的15%會(huì)直接轉(zhuǎn)為尿毒癥。也就是說每10個(gè)人中就有1個(gè)高血壓患者，其中有1.5個(gè)人會(huì)成為尿毒癥患者。3，糖尿?。?0%的糖尿病患者，直接轉(zhuǎn)歸就是尿毒癥糖尿病。4，泌尿系感染或尿路感染：泌尿系感染或尿路感染引起急性心梗概念：心肌梗死又叫心肌梗塞，心肌梗塞（myocardialinfarction）是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛，發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。A過勞B暴飲暴食C便秘D吸煙飲酒E寒冷刺激病因腎臟的解剖腎臟的解剖腎單位臨床癥狀水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂：主要表現(xiàn)為水鈉潴留皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容。呼吸系統(tǒng)癥狀：尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”吸氧流量：3l/min血液系統(tǒng)：貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細(xì)胞、正色素性貧血。導(dǎo)致貧血的原因包括：腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮短等出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關(guān)。白細(xì)胞異常：部分病人可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善CRF的臨床表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。CRF的臨床表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)：食欲不振是常見的最早期表現(xiàn)。此外，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍，也很常見，晚期病人呼氣中可有尿味。部分尿毒癥病人可發(fā)生上消化道出血，主要與胃黏膜糜爛和消化性潰瘍有關(guān)，以前者常見，慢性腎衰竭病人的消化性潰瘍比常人發(fā)生率要高CRF的臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)：腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長(zhǎng)發(fā)育障礙。感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查陽(yáng)性體征：尿素氮39.67mmol/l(3.2-7.1mmol/L)肌酐1334umol/l(70-108umol/L)尿酸473umol/l(178.4～297.4μmol)

電解質(zhì)：鉀5.4mmol/l(3.5-5.5mmol/L)鈣1.68mmol/l(2.25---2.75mmol/L)磷2.75(0.97-1.61mmol/L)

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.94紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.87血紅蛋白61g/l(110～150g/L)

心梗兩項(xiàng)：血清肌紅蛋白229ng/ml肌鈣蛋白0.142ng/ml

腦自然肽N段前體蛋白4321pg/ml。心電圖檢查治療及用藥要點(diǎn)

治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可逆因素，如水、電解質(zhì)紊亂、感染。尿路梗阻、心力衰竭等治療及用藥要點(diǎn)1、飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩“健存”審單位的破壞程度。給予低蛋白低磷飲食，并密切監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，避免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。2、應(yīng)用必需氨基酸：適當(dāng)?shù)貞?yīng)用必需氨基酸可使尿毒癥病人維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并有助于減輕尿毒癥癥狀3、控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力：全身性高血壓不僅會(huì)促使腎小球硬化，而且可增加心血管并發(fā)癥，故必需控制。首選藥物為血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦）臨床用藥：多烯磷脂酰膽堿(護(hù)肝)、哌拉西林（消炎）、丹參川芎嗪（抗血栓）

左卡（促進(jìn)脂類代謝）依諾肝素鈉（抗凝血?jiǎng)?/p>

托拉塞米（利尿劑）口服藥：1、血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）：替米沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦

2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑（ACEI）：貝那普利、福辛普利

、培哚普利

、賴諾普利

、依那普利

、卡托普利3、

鈣離子拮抗劑（CCB）：氨氯地平（施慧達(dá)）、拉西地平

（司樂平

）、非洛地平、硝苯地平

（拜新同）治療及用藥要點(diǎn)并發(fā)癥的治療一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、鈉、水的失衡：有水腫者，應(yīng)限制鹽和水的攝入。若水腫較重較重這，可使用利尿劑（如呋塞米）。已透析者，應(yīng)加強(qiáng)超濾。若水腫伴稀釋性低鈉血癥，應(yīng)嚴(yán)格限制攝水量，每天入量以前一天的尿量加500ml為宜。如果水鈉嚴(yán)重失調(diào)致病情為重，用常規(guī)方法治療無效，可選用透析治療。2、高鉀血癥：尿毒癥病人易發(fā)生高鉀血癥，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，高鉀血癥的防治同急性腎衰竭。3、代謝性酸中毒：一般可通過口服碳酸氫鈉糾正，嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)堿。若經(jīng)過積極補(bǔ)堿人不能糾正，應(yīng)即使透析治療。4、鈣、磷代謝失調(diào)：一般進(jìn)餐時(shí)口服碳酸氫鈣2g，每天3次，既可供給機(jī)體鈣，又可減少腸道內(nèi)磷的吸收，同時(shí)還有利于糾正酸中毒。若血磷正常、血鈣過低，可口服葡萄糖酸鈣。若血磷正常、血鈣低、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)明顯者，給予口服骨化三醇，有助于糾正低鈣血癥。治療及用藥要點(diǎn)二、高血壓：通過減少血容量、清除水鈉潴留后，多數(shù)血壓可恢復(fù)正常、如病人尿量仍較多，可選用利尿劑，必要時(shí)靜脈給藥，同時(shí)減少水和鈉鹽的攝入。若利尿效果不理想，可采用透析療法。另外也可選用降壓藥，如用ACEI應(yīng)慎防引起高鉀血癥。三、心力衰竭：與一般心力衰竭治療相同，如限制水和鈉的攝入、使用利尿劑、洋地黃類、血管擴(kuò)張劑等，但療效較差。腎衰竭并發(fā)心力衰竭主要是由于水鈉潴留所致，可用透析脫水。四、貧血：常用重組人類促紅細(xì)胞生成素（EPO），其療效顯著，應(yīng)注意同時(shí)補(bǔ)充造血原料如鐵、葉酸等，也可小量多次輸血。五、抗感染治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)合理選擇對(duì)腎無害性或毒性低的抗菌藥物治療，并按腎小球?yàn)V過率來調(diào)整藥物劑量。一般常選用青霉素類、頭孢類等。心梗治療方案：急性冠脈綜合征：硝酸甘油泵入（5ml/h）治療及用藥要點(diǎn)替代治療1、透析療法：是替代腎功能的治療方法，可替代腎的排泄功能，但無法代替其內(nèi)分泌和代謝功能。尿毒癥病人經(jīng)藥物治療無效時(shí)，應(yīng)及早行透析治療。血液透析和腹膜透析的療效相近，各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)綜合考慮病人的情況來選用。2、腎移植：同種腎移植是目前治療終末期腎衰竭最有效的方法。成功的腎移植可使腎功能得以恢復(fù)，但排異反應(yīng)可導(dǎo)致腎移植失敗，并要在腎移植后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑。護(hù)理診斷及問題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。疼痛：與心肌壞死有關(guān)。有便秘的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床和排便習(xí)慣有關(guān)。護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量飲食護(hù)理：飲食治療在慢性腎衰竭的治療中具有重要的意義，因?yàn)楹侠淼娘嬍痴{(diào)配不僅能減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長(zhǎng)生命等方面發(fā)揮其獨(dú)特的作用。蛋白質(zhì)：應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，且飲食中50%以上的蛋白質(zhì)是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設(shè)法去除。改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境，慢性腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。必需氨基酸療法的護(hù)理：必需氨基酸療法主要用于低蛋白飲食的腎衰竭病人和蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良問題難以解決的病人。監(jiān)測(cè)腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測(cè)病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營(yíng)養(yǎng)狀況。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)休息與體位：應(yīng)絕對(duì)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢，昏迷者按昏迷病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。維持與監(jiān)測(cè)水平衡：堅(jiān)持“量出為入”的原則。嚴(yán)格記錄24h出入液量。監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：1、監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類3、限制鈉鹽4、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢進(jìn)、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素D及鈣劑等。皮膚完整性受損：①避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。②臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。③囑患者臥床休息時(shí)經(jīng)常變換體位，并按摩受壓部位。④床單位每天清掃，達(dá)到清潔無渣屑，告知患者保護(hù)好水腫的皮膚，清洗時(shí)候勿過分用力，避免損傷皮膚，避免撞傷和跌傷⑤嚴(yán)格無菌操作，提高靜脈穿刺的準(zhǔn)確率，拔針后，按壓穿刺點(diǎn)，防止液體從傷口溢出。觀察患者皮膚有無紅腫和壓痛，以及破損和化膿。定時(shí)量體溫?；顒?dòng)無耐力：評(píng)估活動(dòng)的耐受情況：評(píng)估病人活動(dòng)時(shí)有無疲勞感、胸痛、呼吸困難、頭暈，有無血壓的改變?nèi)缡鎻垑荷叩龋灾笇?dǎo)病人控制適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量。休息與活動(dòng)：病人應(yīng)該臥床休息，避免過度勞累。休息與活動(dòng)的量視病情而定，1、病情較重或心力衰竭的病人，應(yīng)絕對(duì)我床休息，并保持安靜的休息環(huán)境2、能起床活動(dòng)的病人，則應(yīng)鼓勵(lì)其適當(dāng)活動(dòng)，如室內(nèi)散步，在力所能及的情況下自理生活等但避免勞累和受涼，活動(dòng)時(shí)要有人陪伴，一旦出現(xiàn)心慌、氣促等應(yīng)立即停止3、貧血嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，下床時(shí)動(dòng)作要緩慢，以免發(fā)生頭暈。4、對(duì)長(zhǎng)期臥床病人應(yīng)知道或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，如屈伸肢體、按摩四肢肌肉等，知道其家屬定時(shí)為病人進(jìn)行被動(dòng)的肢體活動(dòng)，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮

疼痛：

遵醫(yī)囑給予哌替啶或嗎啡止痛，定時(shí)給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜滴，煩躁不安者可肌注地西泮，詢問患者疼痛的變化情況及其伴隨癥狀的變化情況，注意監(jiān)測(cè)有無呼吸抑制、血壓下降、脈搏加快等不良反應(yīng)。給予2～4L/min持續(xù)氧氣吸入，以增加心肌氧的供應(yīng)。

有感染的危險(xiǎn)：觀察感染的征象：如按時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫，有無升高，寒戰(zhàn)，疲勞、食欲下降，咳嗽咯痰，白細(xì)胞升高等，準(zhǔn)確留取各種血、尿標(biāo)本。預(yù)防感染：病室定期通風(fēng)消毒，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，嚴(yán)格無菌操作，并加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，尤其是口腔和會(huì)陰部的衛(wèi)生，并且告知患者盡量避免到公共場(chǎng)所，倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使