新醫(yī)改及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策解讀

為什么關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)？人口老齡化Part1健康觀Part4醫(yī)學(xué)模式Part3疾病譜死因譜Part22000年2011年60歲以上人口1.3億，占總?cè)丝诒壤?0％1.85億，占總?cè)丝诒壤?3.7％慢性病WHO預(yù)測高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、癌癥、肥胖癥到2020年，非傳染性疾病占死亡原因的比例將由目前的58％上升到79％生物醫(yī)學(xué)模式以疾病為中心以病人為中心現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式生物心理社會的完好狀態(tài)居民的健康意識和健康需求增加，要求醫(yī)生的數(shù)量與分布更趨合理，更多地面向社區(qū)。1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)概念是社區(qū)服務(wù)中一種最基本的、普遍的服務(wù)，是由全科醫(yī)生(generalPractitioner，GP)為主的衛(wèi)生組織或機構(gòu)所從事的一種社區(qū)定向的衛(wèi)生服務(wù)。健康人群亞健康人群高危人群重點保健人群病人服務(wù)對象服務(wù)對象任務(wù)基本公共衛(wèi)生和常見病多發(fā)病的診療任務(wù)政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導(dǎo)，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)；以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向；以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點；以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的；融預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等服務(wù)為一體的有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。2中國：世界排名大滑坡！效能

144衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性

105人均衛(wèi)生支出

139醫(yī)療照顧水平第188位健康水平1012000年WHO年度報告191個成員國315432.濫用高技術(shù)：資源浪費/醫(yī)生能力.慢性病患病.濫用藥物：藥源性疾病

耐藥性細菌

.醫(yī)療費用猛增.醫(yī)生變形：醫(yī)患矛盾現(xiàn)實中的嚴峻挑戰(zhàn)4中國衛(wèi)生總費用構(gòu)成％1990-2003年1980-2000年0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%19901991199219931994199519961997199819992000200120022003年份個人現(xiàn)金支出社會衛(wèi)生支出政府預(yù)算衛(wèi)生支出5中國資源配置與需要相矛盾三級醫(yī)療機構(gòu)二級醫(yī)療機構(gòu)基層醫(yī)療保健機構(gòu)需?？圃\治人群健康人群亞健康人群常見健康問題人群疑難重病人群人群醫(yī)療保健需要呈“正三角”

醫(yī)療供給呈“倒三角”6現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)學(xué)實踐和社會的意義

Significanceofmodernmedicalmodel疾病既是一種生物現(xiàn)象，更是一種社會現(xiàn)象，長期以來，受生物醫(yī)學(xué)模式的影響，臨床醫(yī)學(xué)對病因的分析只注重生物病因，忽視疾病發(fā)生的社會心理因素應(yīng)當(dāng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)臨床思維和醫(yī)療衛(wèi)生實踐，促進醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化和臨床醫(yī)學(xué)擺脫困境向更高層次發(fā)展

第一次衛(wèi)生革命使傳染病發(fā)病率和死亡率得到了很好的控制，但是隨著疾病譜的改變，慢性病成為醫(yī)院的主要對象，還有傳染病又死灰復(fù)燃，這些健康問題與我們的行為密切相關(guān)；行為的干預(yù)和改變一方面要依靠社會衛(wèi)生措施，如群體的健康教育；另一方面還要有針對性地進行個體預(yù)防，如通過社會支持使高危人群不僅在知識和態(tài)度方面有所改變，更重要的是通過健康促進使其行為有所改變。二十一世紀醫(yī)生的職能：

1995年世界衛(wèi)生組織提出五星級醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)的提供者診療方案的制定者健康教育的指導(dǎo)者社區(qū)衛(wèi)生的領(lǐng)導(dǎo)者衛(wèi)生事務(wù)的協(xié)調(diào)者7對醫(yī)療服務(wù)提出了新的要求醫(yī)學(xué)照顧的特點A、服務(wù)時間：長期而連續(xù)B、服務(wù)地點：以家庭、社區(qū)為主C、服務(wù)內(nèi)容：生物、心理、社會等全方位服務(wù)D、服務(wù)類型：護理、教育、咨詢服務(wù)重于醫(yī)療E、服務(wù)方式：醫(yī)患共同參與，強調(diào)病人自我調(diào)節(jié)8占8％占10％占15％醫(yī)療條件自然環(huán)境占7％生活方式和行為嗜好占60％社會因素人的健康與長壽，與遺傳的關(guān)系醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換要求醫(yī)師全面地關(guān)注病人9討論：

從這個故事中，你能感悟到什么？案例分析：誰來擠牛奶？—一個來自印度的故事一個重病兒童被帶到當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)院，年輕的實習(xí)醫(yī)生與指導(dǎo)醫(yī)生一起就此討論，他們同意應(yīng)該把該兒童轉(zhuǎn)到本城的三級醫(yī)院。這個實習(xí)醫(yī)生很好，很主動而且富有同情心，他花很長時間向孩子的父母解釋為什么孩子需要轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院，告訴他們在那里孩子可以得到最好的治療。孩子的父母商量后提出兩個問題：“孩子到三級醫(yī)院后是否肯定能康復(fù)？”對此，實習(xí)醫(yī)生不得不承認孩子病情十分嚴重，可能沒有這種保證?！叭绻⒆釉诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療就一定會死嗎？”經(jīng)過考慮后，實習(xí)醫(yī)生承認孩子有可能康復(fù)。這對父母簡短商量后決定留在社區(qū)醫(yī)院治療。對此，這個實習(xí)醫(yī)生不能接受，他相信這對父母一定會為孩子的康復(fù)提供最好的機會。于是問他們?yōu)槭裁床粠Ш⒆舆M城？“誰來擠牛奶？”孩子的父母回答。這個醫(yī)生感到不知所措，他不明白為什么這對父母關(guān)心奶牛的程度勝過自己的孩子。這對父母耐心解釋說他們有三個孩子，家里靠賣牛奶維持生活，若不按時擠牛奶，奶牛可能就沒奶了，這意味著所有孩子的生命都處于危機之中。社會因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展中的作用不能忽視，因此除了認識生物因素的重要性，還要從心理因素和社會因素兩個領(lǐng)域里尋找預(yù)防和治療疾病以及維護健康的策略。醫(yī)療服務(wù)絕不僅僅是開處方。10現(xiàn)代社會中健康是怎么失掉的？健康健康受損環(huán)境因素：污染/密閉心理因素：壓力/抑郁飲食因素：營養(yǎng)/煙酒運動/姿勢因素：久坐/少動亞健康

醫(yī)療保健因素：不用/過多11全科醫(yī)療GeneralPractice678121234591011（一）定義全科醫(yī)療是將全科醫(yī)學(xué)的理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧的一種基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的主要醫(yī)療形式。是目前國際公認的最佳服務(wù)模式。(二）內(nèi)涵服務(wù)對象服務(wù)時間服務(wù)地點服務(wù)模式服務(wù)內(nèi)容（三）原則以人為中心以家庭為單位

以社區(qū)為范圍

以預(yù)防為導(dǎo)向

團隊合作

綜合性

連續(xù)性

協(xié)調(diào)性

可及性12原則1以人為中心注重人勝于病

例如，管理一位糖尿病患者

13原則2以家庭為單位家庭的結(jié)構(gòu)和功能會直接或間接影響家庭成員的健康亦可受到家庭成員健康或疾病狀況的影響

家庭/健康案例：10歲男孩，每次在父母爭吵時都突發(fā)腹痛發(fā)現(xiàn)危險因素適當(dāng)干預(yù)14家庭健康評估工具家庭的基本資料家系圖家庭圈-----------151617原則3-4以社區(qū)為基礎(chǔ)

以預(yù)防為導(dǎo)向全科醫(yī)生要走出醫(yī)院，走向社區(qū),走到老百姓的身邊例如，全科醫(yī)生在社區(qū)診所半天的門診中，非經(jīng)預(yù)約而接診了18個高血壓病人

全科醫(yī)療在人健康時、由健康向疾病轉(zhuǎn)化過程中以及疾病發(fā)生早期（或無癥狀時）就主動提供關(guān)注例如，對看感冒的老人，同時注意其是否患有高血壓18

19

20

21不患病晚患病患病早治療避免殘疾補償/投入績效引導(dǎo)改革支付方式加大公共衛(wèi)生投入與范圍擴大基本醫(yī)療覆蓋面——向門診轉(zhuǎn)移——向家庭轉(zhuǎn)移公共衛(wèi)生比重注重健康結(jié)果總額預(yù)付DRGs預(yù)防為主22開展農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)：舉行關(guān)于“疾病防御”的專題講座，進而提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生知識水平，加深人們對健康真正意義的了解，從整體上提高人們健康水平。23舉行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)知識的培訓(xùn)，培養(yǎng)有用人才，才能更加切實有效的開展衛(wèi)生服務(wù)工作。24切實開展衛(wèi)生服務(wù)工作，定時深入人們開展“義診”、“送藥”等公益性活動，從根本上解決看病難的問題，提高人們的健康水平。25原則5：團隊合作內(nèi)分泌?？菩难軐？颇I內(nèi)/神經(jīng)科眼科/外科足科糖尿病護士營養(yǎng)師社工等基層醫(yī)療醫(yī)生（家庭醫(yī)師）病人家庭成員

糖尿病

管理目標(biāo)

減輕癥狀預(yù)防治療合并癥自我照顧26采用團隊合作形式(teamwork)

門診工作團隊社區(qū)工作團隊（出診）醫(yī)療-社會團隊醫(yī)療-康復(fù)團隊…不同層次機構(gòu)間：-

國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力包括:社區(qū)網(wǎng)絡(luò)本身：雙向轉(zhuǎn)診；CME

全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護士、公衛(wèi)護士、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、心理/精神醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師、社會工作者、接診員、護工、志愿者…27社區(qū)機構(gòu)人群家庭個人臨床康復(fù)預(yù)防社會學(xué)GP資源管理者方案決策者健康倡導(dǎo)者健康宣傳者醫(yī)療服務(wù)提供者28社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)療、全科醫(yī)生有何聯(lián)系？全科醫(yī)學(xué)是一個專業(yè)學(xué)科、一種理論，全科醫(yī)療是她的實踐形式，全科醫(yī)生是實施者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是服務(wù)體系的制度安排，政府解決問題的一個策略目前的CHS的策略學(xué)科基礎(chǔ)是全科醫(yī)學(xué)CHS是以全科醫(yī)生為實施主體、以提供全科醫(yī)療服務(wù)為主、以全科醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)的一種衛(wèi)生改革的行動。29從衛(wèi)生系統(tǒng)的構(gòu)成要素分析：1.發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策和制度環(huán)境、規(guī)制與管理方面---績效考核、質(zhì)量管理等；2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織體系、基礎(chǔ)設(shè)施和資源保障：

---人員、數(shù)量、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)等；

----基礎(chǔ)設(shè)施

----設(shè)備、藥物

----知識、技能、內(nèi)部運行管理3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供方面：

----服務(wù)的內(nèi)容、數(shù)量和質(zhì)量以及滿足需求方面

4.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資方面：

-----醫(yī)保制度對服務(wù)的支付，公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資保障等30社區(qū)護士護理病歷：一般狀況用藥情況營養(yǎng)狀況心理狀況家庭安全

31接診員接電話/預(yù)約管理檔案協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系32社會工作者提供社會學(xué)評價/干預(yù)尋找社會資源提供心理咨詢協(xié)調(diào)人際關(guān)系33關(guān)系：親切醫(yī)患關(guān)系——主動服務(wù)——人格化照顧34原則6：連續(xù)性服務(wù)從生到死－生命周期

健康-疾病-康復(fù)－疾病周期（三級預(yù)防）

持續(xù)責(zé)任－任何時間地點生命的孕育-誕生-生長發(fā)育35原則7：可及性服務(wù)地理：接近使用：方便關(guān)系：親切價格：合理使全科醫(yī)學(xué)鮮明地區(qū)別于?？漆t(yī)學(xué)36中心站步行15分鐘地理：接近37八、協(xié)調(diào)性服務(wù)外部協(xié)調(diào)內(nèi)部協(xié)調(diào)醫(yī)保上級醫(yī)療機構(gòu)審計民政教育團隊服務(wù)對象其他衛(wèi)生機構(gòu)38生物心理社會健康

疾病

康復(fù)生

死全科醫(yī)療“四維”服務(wù)模式

個體化綜合性持續(xù)性協(xié)調(diào)性可及性優(yōu)質(zhì)、高效(果/率)的基層衛(wèi)生服務(wù)39區(qū)別服務(wù)人口照顧范圍疾患類型技術(shù)方法責(zé)任服務(wù)內(nèi)容態(tài)度全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別40全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的聯(lián)系各司其職，提高衛(wèi)生資源的利用效率；業(yè)務(wù)上互補互利，既解決健康問題，又推動醫(yī)學(xué)發(fā)展；“接力棒”式服務(wù)，提供“無縫式”健康照顧；4121世紀醫(yī)生必須具備的品格與能力（1）1，為病人/家庭/社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)，表現(xiàn)出同情與尊重2，能在多學(xué)科構(gòu)成的工作組中與大家合作共事，將救死扶傷、疾病防治和健康促進三者有機結(jié)合3，為病人/家庭/公眾進行健康教育與咨詢，包括常見病防治，影響健康危險因素和健康生活方式4221世紀醫(yī)生必須預(yù)備的品格及能力（2）4，在復(fù)雜多變的形勢下（疾病譜、衛(wèi)生技術(shù)、服務(wù)方式）始終保持崇高的職業(yè)道德及倫理原則5，在衛(wèi)生服務(wù)開支劇增與相應(yīng)政策改變時，始終堅持人道主義精神，職業(yè)操守與倫理原則6，在科學(xué)與醫(yī)學(xué)藝術(shù)之間取得平衡43

衛(wèi)生改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)賦予

全科醫(yī)生的歷史使命：

使命之一：承擔(dān)群體與個體的三

級預(yù)防任務(wù)

使命之二：發(fā)展“照顧醫(yī)學(xué)”

使命之三：重塑醫(yī)生形象，推進

衛(wèi)生改革

44男性，59歲，某大公司老總，工作緊張，脾氣急，“口重”。5年前在某心臟病專科醫(yī)院診斷冠心?。ㄎ醋龉跔顒用}造影）。連續(xù)3年健康檢查均有肌酸激酶高，此次體檢仍高，醫(yī)生懷疑心梗。查體：一般狀態(tài)良好，體重80kg，BP150/100mmHg，心率80次/分，律齊，無雜音。幾次化驗單中肌酸激酶256

369u，同工酶均正常。復(fù)查ECG所見與以往相同。心梗？案例145首先解釋：1、從無心梗癥狀；2、歷次EKG均無心梗圖形；3、酶高歷時很久，無動態(tài)改變；4、肌酸激酶同工酶均正常；5、當(dāng)時曾做過平板運動試驗陰性；6、此次EKG也不支持。然后告之：很多心外原因可致肌酸激酶高。詳細講解了包括肌病、劇烈運動、肌肉注射、肌肉挫傷等引起肌酸激酶增高的道理。病人恍然大悟：“?。≡瓉硎沁@樣。”—他有腰間盤突出，多年來每天按摩，按摩師操作手法特別重。醫(yī)患互動解決問題4642歲女性，陣發(fā)性心房纖顫已10年，曾在某?？漆t(yī)院住院做過詳細的心臟科檢查，未找出病因，出院診斷為特發(fā)性房顫。此次病人來診時未發(fā)房顫，心律齊，無雜音，心率110/分。問她是否覺心慌？答：不心慌。查：無突眼，甲狀腺無腫大，手無震顫，但讓病人屏氣時仔細聽診甲狀腺，發(fā)現(xiàn)左葉有輕微雜音。遂擬診甲亢。后到醫(yī)院查T3、T4、FT3、FT4、TSH，得到證實。案例247為什么一開始就懷疑甲亢？（推理）最常見房顫病因：年輕心臟無雜音10%原因不明房顫由甲亢引起！帶著懷疑查

甲狀腺雜音

特異性檢查（T3/T4/TSH）

確診！用臨床思維指導(dǎo)查體!!!甲亢風(fēng)心病冠心病心肌退行性變48投資PHC

—全民健康改善證據(jù)：優(yōu)質(zhì)PHC能改善健康狀況2004年在第17屆世界家庭醫(yī)生大會上發(fā)表研究結(jié)果，大量研究顯示：以PHC為中心的國家，在WHO健康指標(biāo)的平均順位都較佳PHC醫(yī)生增加20%，死亡率則降低5%（每10萬人口少死40人）每1萬人口增加1名家庭醫(yī)生（約增加33%），則每10萬人口中減少70人死亡（約減少9%）若?？漆t(yī)生增加約8%，則死亡率增加2%49預(yù)計平均能活73.5歲1.如果您是男性，減3歲；女性則加1歲。2.居住在100萬人以上的城市市區(qū)，減2歲；居住在人口少于1萬人的小鎮(zhèn)或農(nóng)村，加2歲。3.祖父母或外祖父母中有1位活到85歲，加2歲；4位祖輩都活到80歲，加6歲。4.父母有1人在50歲明醫(yī)以前死于中風(fēng)或心臟病，減4歲；父母、兄弟姐妹中任何一位50歲前得癌癥或心臟不正常，或自幼就有糖尿病，減3歲。5.如果您是一位富翁，減2歲。6.如果您大學(xué)畢業(yè)，加1歲；65歲仍在工作，加3歲。7.如果您有配偶并住在一起，加5歲；如果沒有，從25歲起每獨居10年，減1歲。8.如果您常伏案工作，減3歲；如果您常從事體力勞動，加3歲。509.如果您每星期進行球類、游泳、跑步等運動5次，加4歲；每星期2次，加2歲。10.如果您每晚睡眠超過10小時，減4歲。11.經(jīng)常緊張、易怒、性急，減3歲；感到生活很輕松，工作應(yīng)付自如，加3歲。12.如果您常常感到快樂，加1歲；經(jīng)常感到不快，減2歲。13.如果您去年因一次交通違章受罰，減1歲。14.如果您抽煙，每天2包，減8歲；每天1-2包，減6歲；1包以下，減3歲。15.如果您每天喝白酒50—100毫升，減1歲。16.體重超過標(biāo)準5公斤以上，減2歲；超過15公斤以上，減4歲；超過25公斤，減8歲。17.如果您已40多歲，每年體檢1次，加2歲；40歲以上女性，每年看婦科5次，加2歲。18.如果您今年30—40歲，加3歲；40—50歲，加5歲；超過70歲，加6歲。

51醫(yī)療保障英國德國新加坡美國幾個國家醫(yī)療保健制度簡介幾個國家醫(yī)療保健制度簡介52英國醫(yī)療保健制度國民醫(yī)療保健服務(wù)私人醫(yī)療保險制度由國家通過稅收，對全民實行免費醫(yī)療保健服務(wù)。英國政府為增加醫(yī)療供給，滿足部分居民醫(yī)療要求，允許私人醫(yī)生開業(yè)的一項社會保障措施。53國家醫(yī)療保險模式

國家醫(yī)療保險（免費型或福利型醫(yī)療保險）

國家通過財政撥款，作為醫(yī)療保險基金的主要來源，以保障本國居民獲得醫(yī)療保健服務(wù)的一種健康保障模式。以英國的國家衛(wèi)生服務(wù)制度（nationalhealthservice，NHS）為代表加拿大瑞典愛爾蘭丹麥挪威澳大利亞

54NHS的籌資

NHS資金來源

80％以上來自政府的直接稅收

購買的私人醫(yī)療保險病人自付的醫(yī)療費用（處方費）繳納的國民保險費55醫(yī)療保障英國德國新加坡美國幾個國家醫(yī)療保健制度簡介幾個國家醫(yī)療保健制度簡介56美國醫(yī)療保險制度非營利性保險商業(yè)保險社會醫(yī)療保險老年醫(yī)療保險制度醫(yī)療補助制度工傷補償保險少數(shù)民族免費醫(yī)療軍人醫(yī)療計劃私營醫(yī)療保險57商業(yè)醫(yī)療保險模式商業(yè)醫(yī)療保險將醫(yī)療保險當(dāng)作一種特殊產(chǎn)品，主要通過市場機制來籌集醫(yī)療費用和提供醫(yī)療服務(wù)，并對醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)的醫(yī)療保健制度。以美國的商業(yè)醫(yī)療保險制度（businessMedicalInsurance）為代表美國瑞士58美國市場化醫(yī)療體制的缺陷

一、市場化帶來服務(wù)和保險的不公平。二、市場化：誘導(dǎo)需求。

三、市場失靈：使價值規(guī)律和市場競爭的影響受限。

四、醫(yī)生對醫(yī)療服務(wù)的消費有最終決策權(quán)，將醫(yī)生收入與市場掛鉤是產(chǎn)生各類問題的根源。

我們一方面應(yīng)汲取美國的旨在刺激醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的成功經(jīng)驗，探索對提供合理而及時的服務(wù)給予獎勵的制度；另一方面，應(yīng)該建立健全各類監(jiān)管機制。

59美國人談?wù)撫t(yī)療改革已經(jīng)有大概20年時間了，但是每次重要的改革努力都因多方面反對而胎死腹中。衛(wèi)生總費用占GDP：15%，人均醫(yī)療費用：4000多美元，無論是絕對值還是比例都是世界之最。15%的4600萬人沒有醫(yī)療保險。一面是世界上最先進的醫(yī)學(xué)技術(shù)和最昂貴的醫(yī)療費用，另一面是數(shù)千萬看不起病的窮人，美國的醫(yī)療體系中貧富的鴻溝不斷擴大，給這個國家?guī)砹艘幌盗械纳鐣c政治問題；60醫(yī)療保障英國德國新加坡美國幾個國家醫(yī)療保健制度簡介幾個國家醫(yī)療保健制度簡介61主體部分具有強制性輔助部分具有自愿性德國醫(yī)療保險的承辦機構(gòu)是醫(yī)療保險基金會，基金會通常按行政區(qū)劃和行業(yè)組織，其原則是維護投保人的權(quán)益。德國醫(yī)療保險法定醫(yī)療保險自愿醫(yī)療保險62社會醫(yī)療保險模式社會醫(yī)療保險

包括：社會統(tǒng)籌型社會統(tǒng)籌與個人帳戶結(jié)合型

國家通過立法形式強制實施的一種醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險金主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼，參保者及其家屬因疾病需要獲得必須醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助。以德國的社會醫(yī)療保險制度（SocialMedicalInsurance）為代表日本法國奧地利巴西韓國阿根廷63德國衛(wèi)生體制強制性全民健康保險法定保險覆蓋９０%左右的居民，８%左右的居民由私立健康保險覆蓋,２%的人群享受免費醫(yī)療。資金：投保者與雇主各負擔(dān)５０%；疾病基金會管理,全國共４５３個。疾病管理基金會自治團體,受州和聯(lián)邦醫(yī)療保險辦公室的監(jiān)督。衛(wèi)生預(yù)算：聯(lián)邦政府、州政府及疾病基金會。64德國概況

2002年，德國衛(wèi)生費用支出占GDP的10.6％，人均衛(wèi)生費用為2754美元，公共衛(wèi)生費用的80%由政府承擔(dān)。

65醫(yī)療保障英國德國新加坡美國幾個國家醫(yī)療保健制度簡介幾個國家醫(yī)療保健制度簡介66儲蓄醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險國家通過立法形式強制實施的一種醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險金主要由雇主和雇員繳納，以個人的名義建立保健儲蓄賬戶，支付個人及家庭的醫(yī)療費用。以新加坡的社會醫(yī)療保險制度（SocialMedicalInsurance）為代表新加坡印度尼西亞67政府補貼是按醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)量，政府撥付相應(yīng)的補貼。在全國強制性實施。大病計劃保險是為了補充保健儲蓄計劃而設(shè)定的。由政府捐贈基金設(shè)立，1933年開始實行。保健儲蓄計劃保健基金計劃大病保險計劃政府補貼新加坡醫(yī)療保險制度68印度：推行全民免費醫(yī)療制度建立了一套政府醫(yī)療服務(wù)體系：國家級、省級、地區(qū)級、縣級和鄉(xiāng)級醫(yī)院，以及各級醫(yī)療中心。隨著1990年代印度的經(jīng)濟改革，私立醫(yī)療保健機構(gòu)開始出現(xiàn)并增多，通過各項政策吸引私人投資。69占印度人口72%左右的農(nóng)村居民和城里人一樣，享受國家提供的免費醫(yī)療。印度有2.7億貧困人口，占總?cè)丝?/4；1947年獨立以來，印度政府一直致力于擴大全民的免費服務(wù)范圍，建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療體系提供免費醫(yī)療服務(wù)，保障貧困人口的基本醫(yī)療保障。

。1996年以后，政府推出了社區(qū)醫(yī)療中心的規(guī)劃，每10萬名農(nóng)村居民配備1個社區(qū)衛(wèi)生中心，一個中心約設(shè)30張病床和4名醫(yī)生，并配有化驗室和基本檢查設(shè)備等。社區(qū)衛(wèi)生中心無法處置的病人轉(zhuǎn)診到地區(qū)醫(yī)院。印度醫(yī)療保障制度堅持兩手抓，既扶持政府醫(yī)院的穩(wěn)定運轉(zhuǎn)，又鼓勵私立醫(yī)院健康發(fā)展。這種公立私立醫(yī)院并存的現(xiàn)象使得印度的富人和窮人病患者各有所依。

70

20世紀80年代初期，印度政府就制定了在全國農(nóng)村逐步建立三級醫(yī)療保健網(wǎng)的宏偉目標(biāo)。

這一網(wǎng)絡(luò)包括保健站、初級保健中心和社區(qū)保健中心三部分，免費向廣大窮人提供醫(yī)療服務(wù)。

免費項目包括掛號費、檢查費、住院費、治療費、急診搶救的一切費用，甚至還有住院病人的伙食費，但不包括藥費。71印度的政府醫(yī)療體系分為國家級醫(yī)院、邦（省）級醫(yī)院、地區(qū)級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)級醫(yī)院，共五個層次。一般醫(yī)院特別是鄉(xiāng)村醫(yī)院也面臨醫(yī)藥短缺、抗菌素品種少、醫(yī)院條件較差、病房狹小等諸多問題，以及由此引起的政府財政不堪重負、醫(yī)生接待病人多工作壓力大等弊端。但是，光顧印度政府醫(yī)院的基本都是低收入人群，他們對醫(yī)療條件要求不高，只要少花錢能治病就行，而政府醫(yī)院恰恰起到了社會公平和救助貧弱的“穩(wěn)定劑”作用。

72泰國醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展1953年，泰國國會通過了泰國的第一部社會保障法案。上世紀70年代至90年代;是泰國健康保障制度的建立時期，政府先后通過工人補償基金、窮人免費醫(yī)療保健、公務(wù)員保險、健康卡等項目為不同社會群體國民提供福利，政策惠及窮人、老人、兒童、殘疾人等弱勢群體。上世紀90年代至2000年的大約十年間，是泰國健康保障的擴展時期。在此期間，實現(xiàn)了將工人補償基金的范圍擴大到所有私立部門雇員，實行雇主、雇員和政府三方籌資;對醫(yī)院的支付方面則開始采用按人頭付費的方式；將窮人免費醫(yī)療改革成一個公共救助系統(tǒng)，將支付方式由總額預(yù)付制也改成按人頭向醫(yī)院付費。73目前泰國醫(yī)療保險制度主要分三大類一、社會福利型的醫(yī)療保障制度貧困人口、6-11歲學(xué)生、僧侶、老年人、退伍軍人30泰銖計劃：覆蓋健康卡和未保險人群三、自愿醫(yī)療保險雇員工傷補助計劃二、強制性的醫(yī)療保險正式部門、私營企業(yè)雇員的強制性的社會保障計劃政府公務(wù)員及其家屬免費醫(yī)療私人健康保險計劃74泰國醫(yī)療保障制度的改革與創(chuàng)新：2001年－30銖全民健康保險計劃覆蓋95%以上人口到定點醫(yī)院，門診或住院，每診次只付30銖掛號費（約合六元人民幣，對低收入農(nóng)民免繳）可得到下列基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)?！镱A(yù)防保健：計免、婦幼保健及艾滋病預(yù)防等；★門診和住院服務(wù)；兩次以下的分娩服務(wù)；★正常住院食宿；口腔疾病治療等75探索19972006CHS發(fā)展——國內(nèi)發(fā)展啟動761995年最早的7個城市——哈爾濱、天津、青島、深圳、武漢等國內(nèi)CHS發(fā)展——探索階段771999，衛(wèi)生部：《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服的若干意見》：——到2000年，基本完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的試點和擴大試點工作，部分城市應(yīng)基本建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的框架；——到2005年，各地基本建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的框架，部分城市建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系；——到2010年，在全國范圍內(nèi)，建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”1997：《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》：——“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”國內(nèi)CHS發(fā)展——啟動階段782002，國務(wù)院：《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見》——“鼓勵企事業(yè)單位、社會團體、個人等社會力量多方面舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)”國內(nèi)CHS發(fā)展——啟動階段2003，衛(wèi)生部等，創(chuàng)建全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)活動2005，溫家寶總理等領(lǐng)導(dǎo)深入基層調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作79國內(nèi)CHS發(fā)展——發(fā)展階段2006，《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》：——到2010年，全國地級以上城市和有條件的縣級市要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系?！烧I(lǐng)導(dǎo)變成政府主導(dǎo)——明確了各部委的職責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理、財政補助、編制標(biāo)準、隊伍建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、藥價管理、醫(yī)院支援、醫(yī)療保險和中醫(yī)藥服務(wù)等9個配套文件80國內(nèi)CHS發(fā)展——發(fā)展階段2009，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》：——完善以社區(qū)衛(wèi)生服為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系2010，發(fā)改委：《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》——2020年，30萬GP：城鄉(xiāng)2-3名GP/萬人口——2012年底，城市1-2名GP/萬人，農(nóng)村：1名/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院——訂單定向：5本/3專+281國內(nèi)CHS發(fā)展——發(fā)展階段2011，國務(wù)院：《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》——2020年：城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生——2020年實現(xiàn)首診在基層——5+3培養(yǎng)模式——多點執(zhí)業(yè)——按簽約人數(shù)付費下一階段重點：城市的完善并向農(nóng)村的轉(zhuǎn)移截止到2010年底全國CHS中心6903個，站25836個82中國醫(yī)改和

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)832008年5月19日世界衛(wèi)生大會開幕WHO總干事陳馮富珍博士在講話中重申了她對推進初級衛(wèi)生保健的承諾?！拔以谌ツ昴瓿跎先螘r，呼吁重新回到初級衛(wèi)生保健，以此作為加強衛(wèi)生系統(tǒng)的一項方式。我已加深了我的承諾?！薄敖衲?，世界衛(wèi)生報告致力于初級衛(wèi)生保健。報告將于10月中推出?！薄拔蚁嘈?，該報告有助于具體表達我對初級衛(wèi)生保健的承諾?！?008年4月11日國務(wù)院總理在中南海紫光閣召開中國醫(yī)改總方案座談會，聽取來自全國衛(wèi)生界代表的修改意見?！爸笇?dǎo)意見”將在近期推出。時代特征——–————中國特色社區(qū)衛(wèi)生工作正面臨著新的發(fā)展機遇與挑戰(zhàn)地方特點（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)取得了重大歷史性進展（二）中國醫(yī)改深化提供了極好的歷史機遇（三）把握方向，迎接挑戰(zhàn) 開創(chuàng)社區(qū)衛(wèi)生工作的新局面（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)取得了重大歷史性進展——從治病防病——從不生病關(guān)注健康——從以病為中心以人為中心社區(qū)衛(wèi)生是醫(yī)學(xué)服務(wù)模式發(fā)展的必然最早的成熟的社區(qū)服務(wù)模式誕生在英國英國是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地，由全民免費的國家保健服務(wù)制度 （Nationalhealthservices簡稱NHS）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) （communityhealthservices,簡稱CHS），兩部分相 輔相成由于國家財政預(yù)算在衛(wèi)生保健方面的投入占總衛(wèi)生經(jīng)費的80%以 上，因此居民享受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)免費程度很高社區(qū)服務(wù)醫(yī)院服務(wù)服務(wù)對象人群病人服務(wù)目標(biāo)健康治病服務(wù)方式下社區(qū)、進家庭等候病人服務(wù)內(nèi)容綜合服務(wù)醫(yī)療為主服務(wù)技術(shù)全科門診適宜技術(shù)?？茖２「咝录夹g(shù)服務(wù)時限終生連續(xù)間斷服務(wù)服務(wù)保障稅收籌資醫(yī)療保險醫(yī)療保險個人分擔(dān)個人付費低分擔(dān)及自費中國社區(qū)衛(wèi)生的探索上世紀60~70年代（萌芽時期） ——愛國衛(wèi)生運動和疾病預(yù)防 ——“赤腳醫(yī)師”和農(nóng)村合作醫(yī)療的興起 ——走村串寨，送醫(yī)送藥的小分隊上世紀80~90年代（探索時期） ——在政府區(qū)域規(guī)劃主導(dǎo)下的基層醫(yī)療 機構(gòu)建設(shè) ——部分城市的開創(chuàng)性探索 ——1997年中央衛(wèi)生工作會議得到肯定和推廣新世紀的蓬勃興起___發(fā)展時期

2006年2月__全國城市社區(qū)衛(wèi)生工作會議 國務(wù)院《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見》

2006年9月__中共中央十六屆六中全會 《關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干決定》 ——構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制

2006年10月__中央政治局第35次集體學(xué)習(xí) ——胡錦濤總書記關(guān)于中國醫(yī)改的重要講話

2007年1月__十屆人大五次會議，溫總理政府工作報告

2008年_____正在醞釀出臺的中國醫(yī)改總體方案 社區(qū)衛(wèi)生工作蓬勃發(fā)展 ——截至到2006年11月

全國開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 地級以上城市 278 個（98%） 市轄區(qū) 789 個（93%） 全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) 23000余個 其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 5000 余個 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 18000 余個 社區(qū)衛(wèi)生中心門診量占門診人次比例 由6.7%增到 19.7%

社區(qū)衛(wèi)生工作的管理體制與機制改革的十大進展①增加政府責(zé)任和投入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站政府舉辦70%48%企事業(yè)20%23%其他10%29%

②加大中西部地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付

中央財政對中西部新農(nóng)合的支持

2006年衛(wèi)生部在24個?。▍^(qū)縣）中西部地區(qū) 推廣適宜技術(shù)

③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)收支兩條線管理

北京、上海、杭州、深圳、成都等 ④藥品集中采購，集中配送，基本藥品零差率

北京、寧夏、鎮(zhèn)江等

⑤加強大醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心穩(wěn)定的業(yè)務(wù)支持

黑龍江、天津等

⑥加強疾病預(yù)防及衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的聯(lián)系和工作重心下移

上海、南京、貴陽等 ⑦完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)考核、評估

天津、內(nèi)蒙古、安徽等

⑧推進社區(qū)服務(wù)與醫(yī)療保障制度改革的結(jié)合

上海、鎮(zhèn)江等

⑨建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的貧困居民醫(yī)療救助

成都、沈陽、南寧、銀川、深圳等 ⑩推進中醫(yī)藥進社區(qū)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)既是醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，又是醫(yī)院服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，而且必然是管理模式、經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)變。

這是一個長時期的、艱難的改變，而不能畢其功于一役。 上海市近十余年的探索歷程

1996~1998 地段醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的轉(zhuǎn)變（什么是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)） 1999~2001 城區(qū)100個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范化建設(shè)（怎樣做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)）

2002~2004 郊區(qū)100個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范化建設(shè)和全科醫(yī)師培養(yǎng)（由點到面，全覆蓋）

2005年以來 管理體制和運行機制的探索（改革的深化）（二）中國醫(yī)改提供了 社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的極好歷史機遇

中國醫(yī)改 一個目標(biāo)——建立基本醫(yī)療保健制度 二層服務(wù)體系——社區(qū)衛(wèi)生中心和醫(yī)療中心 三重籌資保障——稅收、保險、救助

㈠中國醫(yī)改：一個目標(biāo)： 建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保健制度 實現(xiàn)“人人享有基本衛(wèi)生保健”

這是涉及籌資體系，服務(wù)體系，管理體系的綜合改革基本醫(yī)療衛(wèi)生保健制度

這是由政府主導(dǎo)，以社會籌資為主，向全體居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。這是國家保障國民基本健康權(quán)益，保障城鄉(xiāng)全體居民能夠公平獲得基本衛(wèi)生服務(wù)的國家制度。這個制度的特點： 1、這一制度的核心價值觀是確保全體居民“公平”享有“基本衛(wèi)生服務(wù)”

2、“公平”的概念是指：①讓全體居民能享有與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的國家、社會、個人負擔(dān)得起的基本衛(wèi)生保??；②在大病風(fēng)險時，能有一個社會分擔(dān)機制，減少因病致貧的風(fēng)險；③個人衛(wèi)生籌資應(yīng)同個人收入相適應(yīng)。 “公平”當(dāng)然不是指平均分配衛(wèi)生資源，或是國家包攬一切。

3、基本衛(wèi)生服務(wù)是指與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的，政府通過公共籌資，具備支付能力的衛(wèi)生服務(wù)項目。它主要通過基層衛(wèi)生機構(gòu)提供，為全體居民服務(wù)；包括公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)兩大部分。

4、公共衛(wèi)生服務(wù)：由國家稅收籌資，基層醫(yī)療單位提供的預(yù)防干予措施，包括針對人群和居民個體的公共衛(wèi)生產(chǎn)品。WHO對公共衛(wèi)生產(chǎn)品的界定范圍為：環(huán)境衛(wèi)生，控制傳染病，個人健康教育，組織醫(yī)療和護理服務(wù)，以早期診斷并治療疾病，以及建立社會機制，確保每個人都享有足以維持其健康的生活水平。

5、基本醫(yī)療服務(wù)：基本醫(yī)療服務(wù)是指國家基本衛(wèi)生制度所規(guī)定的，與籌資水平相適應(yīng)的，體現(xiàn)社會公平所必需的診斷和治療服務(wù)，由稅收和社會保險籌資為主，使全體公民都能支付得起。它的核心內(nèi)容是：基本設(shè)施，基本項目，適宜技術(shù)和基本藥品。

6、基本服務(wù)包和基本藥品目錄： 為了界定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍和支付標(biāo)準，許多國家都根據(jù)各自的籌資水平和醫(yī)療實踐來確定可操作的基本醫(yī)療服務(wù)項目、基本設(shè)施和適宜技術(shù)（即基本服務(wù)包），以及可提供的必需常用藥品（即基本藥品目錄）。人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公共衛(wèi)生服務(wù)——公共衛(wèi)生產(chǎn)品基本醫(yī)療服務(wù)——基本服務(wù)包和基本藥品目錄 ㈡中國醫(yī)改：二層服務(wù)體系 為實現(xiàn)這個目標(biāo)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)逐步形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)療中心的協(xié)調(diào)運作機制 要充分發(fā)揮基層醫(yī)療單位的“守門人”作用，又要建立雙向轉(zhuǎn)診通道

㈢中國醫(yī)改：三重籌資保障 基本醫(yī)療服務(wù)——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心——稅收籌資為主 大病醫(yī)療 ——區(qū)域醫(yī)療中心——社會保險為主 社會保障機制——醫(yī)療救助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在中國醫(yī)改中的重要責(zé)任： 1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是中國醫(yī)改中基本醫(yī)療衛(wèi)生新體 制的重要組成部分

2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)“人人享有基本醫(yī)療保健”的 重要功能 3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必須成為合理籌資和合理分擔(dān) 的守門人

4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)成為實現(xiàn)科學(xué)防治策略的載體 5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的改革可能為公立醫(yī)院改革 積累成功經(jīng)驗（三）把握方向，迎接挑戰(zhàn) 開創(chuàng)社區(qū)衛(wèi)生工作的新局面1.社區(qū)衛(wèi)生工作面臨的三大挑戰(zhàn)——醫(yī)學(xué)衛(wèi)生領(lǐng)域的挑戰(zhàn)：滿足人群的衛(wèi)生需求（改善滿意度）——籌資保障領(lǐng)域的挑戰(zhàn)：用合理的消耗來擴大覆蓋面（體現(xiàn)公平）——管理監(jiān)督領(lǐng)域的挑戰(zhàn)：充分體現(xiàn)公益性，堅決不吃“大鍋飯”（提高效率）2.社區(qū)衛(wèi)生改革面臨的三大轉(zhuǎn)變

——醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變——保障模式的轉(zhuǎn)變——經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)變

3.深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的三大關(guān)鍵

——堅持公益性服務(wù)方向 人人享有基本醫(yī)療保健 健康理念、綜合服務(wù)、改善滿意度

——改善運行機制 1.增加政府扶持和投入，堅持公益性辦院方向 2.實施覆蓋全民的籌資保障 公共衛(wèi)生服務(wù)由國家稅收籌資 基本醫(yī)療服務(wù)由稅收及保險籌資 3.實施基本服務(wù)包和基本藥品目錄制度 4.創(chuàng)建同中國醫(yī)改目標(biāo)相吻合的運行模式 5.改善職工生活條件和工作條件，調(diào)動工作人員積極性

——抓緊人才培養(yǎng) 全科醫(yī)師培養(yǎng) 管理人才培養(yǎng) ⅠⅡⅢ級醫(yī)院人才庫共享 制訂和實施“健康中國2020”戰(zhàn)略規(guī)劃黨的“十七大”報告明確提出“健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，關(guān)系千家萬戶幸?！薄＝】凳墙?jīng)濟社會發(fā)展的目的，也是人類追求的重要目標(biāo)之一《世界人權(quán)公約》、《經(jīng)濟、社會和文化權(quán)利國際公約》均將健康作為基本人權(quán)。聯(lián)合國“千年發(fā)展目標(biāo)”中提出的8個總目標(biāo)中就有3個是衛(wèi)生目標(biāo)，還有3個與衛(wèi)生有著密切聯(lián)系。健康已經(jīng)處于人類發(fā)展的突出位置

121“健康中國2020”戰(zhàn)略是國家層面的衛(wèi)生發(fā)展中長期規(guī)劃，是提高全民族的健康素質(zhì)，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的重要戰(zhàn)略。最終目標(biāo)是到2020年，建立起比較完善的、覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，縮小因經(jīng)濟、社會發(fā)展水平差異造成的健康不平等現(xiàn)象，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，促進衛(wèi)生服務(wù)利用的均等化，大幅度提高全民健康水平。122我國居民健康形勢嚴峻，衛(wèi)生發(fā)展滯后的問題仍然比較突出第一，重大傳染病和慢性病流行仍比較嚴重第二，經(jīng)濟社會變化帶來了新的挑戰(zhàn)第三，衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系與群眾健康需要之間仍存在比較大的差距

制訂和實施“健康中國2020”戰(zhàn)略規(guī)劃是解決我國當(dāng)前和長遠健康問題的必然要求我國現(xiàn)存艾滋病病毒感染和發(fā)病人數(shù)已達70萬例，已開始從高危人群向一般人群擴散；我國結(jié)核病患者人數(shù)超過450萬，占全世界患者總數(shù)的四分之一，其中傳染性肺結(jié)核病人約200萬。我國乙型肝炎感染率約為10%，病毒攜帶者約占世界的三分之一，居世界第一位。傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等新發(fā)傳染病和人畜共患病不斷出現(xiàn)，對人民健康構(gòu)成了嚴重威脅。

心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等慢性疾病患病人數(shù)持續(xù)上升，目前患者約有2億人。因慢性病死亡的人數(shù)已經(jīng)占到全國因病死亡人數(shù)的80％以上。目前，我國有嚴重精神疾病患者1600萬，社會負擔(dān)沉重。工業(yè)化、城鎮(zhèn)化引發(fā)的人口流動和環(huán)境污染等一系列社會問題，也對疾病防治任務(wù)提出了新要求。居民的腫瘤發(fā)病率持續(xù)上升。城市空氣污染造成的呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率也不斷提高。我國受到職業(yè)病威脅的超過2億人。

疾病預(yù)防控制體系尚不健全，難以有效控制重大疾病的流行。衛(wèi)生資源分布不均衡，過度集中在大城市和大醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生資源不足、人才短缺、服務(wù)能力不強。醫(yī)療保障體系存在覆蓋面有限、保障水平低等問題。

人口總量持續(xù)增長，老齡化進程加快，群眾衛(wèi)生服務(wù)需求不斷提高。到2020年，我國60歲以上人口將占總?cè)丝诘?5.9%。對衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障提出了嚴峻挑戰(zhàn)。123建國后不久，我國就在政府組織下開展全社會參與的群眾性愛國衛(wèi)生運動，針對重點疾病開展預(yù)防控制行動，在減少疾病發(fā)生、增強人民體質(zhì)方面發(fā)揮了巨大的歷史作用，取得了舉世矚目的成就，探索出了許多行之有效的經(jīng)驗：政府主導(dǎo)、部門合作、全社會參與；預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重；以農(nóng)村為重點，面向全體人民；按照疾病的流行規(guī)律，有針對性地制定各個階段的防治規(guī)劃,并有效地組織實施。國內(nèi)外經(jīng)驗證明制訂和實施國家衛(wèi)生戰(zhàn)略是提高國民健康水平行之有效的辦法124指導(dǎo)意見，2006社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院和預(yù)防保健機構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系對于堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，優(yōu)化城市衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，減輕費用負擔(dān)，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，具有重要意義。

125指導(dǎo)意見，2006在城市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中還存在優(yōu)質(zhì)資源過分向大醫(yī)院集中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源短缺、服務(wù)能力不強、不能滿足群眾基本衛(wèi)生服務(wù)需求等問題。這是造成群眾看病難、看病貴的重要原因之一。為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化城市衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，努力滿足群眾的基本衛(wèi)生服務(wù)需求126指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持為人民健康服務(wù)的方向，將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、有效解決城市居民看病難、看病貴問題的重要舉措，作為構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，著力推進體制、機制創(chuàng)新，為居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。

127基本原則指導(dǎo)思想堅持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，注重衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率和可及性。堅持政府主導(dǎo)，鼓勵社會參與，多渠道發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。堅持實行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，立足于調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源、輔以改擴建和新建，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。堅持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重，中西醫(yī)并重，防治結(jié)合。堅持以地方為主，因地制宜，探索創(chuàng)新，積極推進。

128工作目標(biāo)2010年，全國地級以上城市和有條件的縣級市要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理，服務(wù)功能健全，人員素質(zhì)較高，運行機制科學(xué)，監(jiān)督管理規(guī)范，居民可以在社區(qū)享受到疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)。東中部地區(qū)地級以上城市和西部地區(qū)省會城市及有條件的地級城市要加快發(fā)展，力爭在二三年內(nèi)取得明顯進展。

129機構(gòu)設(shè)置在大中型城市，政府原則上按照3-10萬居民或按照街道辦事處所轄范圍規(guī)劃設(shè)置1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，根據(jù)需要可設(shè)置若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主要通過調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源，對政府舉辦的一級、部分二級醫(yī)院和國有企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)進行轉(zhuǎn)型或改造改制設(shè)立。鼓勵社會力量參與發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

130服務(wù)功能服務(wù)內(nèi)容：提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)。服務(wù)性質(zhì)：具有公益性質(zhì)，不以營利為目的服務(wù)對象：以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點服務(wù)方式：以主動服務(wù)、上門服務(wù)為主131人員素質(zhì)加強高等醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護理學(xué)科教育，積極為社區(qū)培訓(xùn)全科醫(yī)師、護士，鼓勵高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)。完善全科醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術(shù)人員的任職資格制度，制訂聘用辦法，加強崗位培訓(xùn)，開展規(guī)范化培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力。要采取多種形式鼓勵和組織大中型醫(yī)院、預(yù)防保健機構(gòu)、計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)的高、中級衛(wèi)生技術(shù)人員定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要有計劃地組織衛(wèi)生技術(shù)人員到醫(yī)院和預(yù)防保健機構(gòu)進修學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)活動。鼓勵退休醫(yī)護人員依照有關(guān)規(guī)定參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

132新型體系建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與預(yù)防保健機構(gòu)、醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系。調(diào)整疾病預(yù)防控制、婦幼保健等預(yù)防保健機構(gòu)的職能，適宜社區(qū)開展的公共衛(wèi)生服務(wù)交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)。疾病預(yù)防控制、婦幼保健等預(yù)防保健機構(gòu)要對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持。實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門診、康復(fù)和護理等服務(wù)

133對雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)象的關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程1999年開始，到2005年建立108個示范區(qū)“雙向轉(zhuǎn)診”成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸（劉朝杰，鮑勇，林曉嵩等）134有關(guān)政策-11997《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。建立雙向轉(zhuǎn)診制度城市大醫(yī)院主要從事急危重癥和疑難病癥的診療……指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員135有關(guān)政策-22006《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為有效解決城市居民“看病難、看病貴”問題的重要舉措為居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門診、康復(fù)和護理服務(wù)136有關(guān)政策-3衛(wèi)生部配套文件《關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》建立和完善具有可持續(xù)性的醫(yī)院支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長效工作機制，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和管理能力。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)合理分工、密切協(xié)作，引導(dǎo)廣大居民充分、合理使用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源行政部門：鼓勵合作、制定方案、督導(dǎo)落實、指定醫(yī)院、表彰先進支援醫(yī)院：業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才派出和人才培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)：制定計劃、提供條件137有關(guān)政策-4北京市對兩類機構(gòu)關(guān)系的界定資源共享、優(yōu)勢互補、互利共贏小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)通過三種方式實現(xiàn)醫(yī)院對社區(qū)的支援協(xié)作支援（分片包干）業(yè)務(wù)托管直接舉辦制定了對雙方的具體要求138典型癥狀“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”恢復(fù)期病人并未如愿轉(zhuǎn)回社區(qū)規(guī)章制度并不能有效起作用除外：復(fù)興醫(yī)院-月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心模式（梁萬年，杜雪平，2005）原因分析診療技術(shù)質(zhì)量–關(guān)鍵之關(guān)鍵（民營醫(yī)療服務(wù)研究，2003）服務(wù)能力，包括設(shè)施和設(shè)備聲望和信任139對現(xiàn)象的若干診斷和批評-1醫(yī)療保障制度控制不力證據(jù)部分社區(qū)沒有醫(yī)保定點資格醫(yī)保覆蓋藥品數(shù)量少于醫(yī)院醫(yī)保制度沒有實施價格差別化批評只有40%的人群加入醫(yī)保醫(yī)院的就診者中有20-80%沒有醫(yī)保措施及效果調(diào)整社區(qū)報銷比例效果：并無明確證據(jù)表明能夠有效把病人分流到社區(qū)140對現(xiàn)象的若干診斷和批評-2機構(gòu)間經(jīng)濟利益未得到合理調(diào)整批評：合作環(huán)境而非競爭環(huán)境才能進行合理利益調(diào)整建議：通過建立醫(yī)院與社區(qū)間的利益紐帶（長期契約、產(chǎn)權(quán)合并）實例：北京復(fù)興醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院141對現(xiàn)象的若干診斷和批評-3政府管制力度不夠，需要加強規(guī)劃控制批評：規(guī)則制定和監(jiān)管職能“越位”與“缺位”建議：管理職能定位，創(chuàng)造結(jié)盟環(huán)境“管辦分離”把績效評審作為政策工具142對現(xiàn)象的若干診斷和批評-4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得不到信任證據(jù)：病人不愿意（信息充分性？信息傳播、口碑）上級醫(yī)生不建議：引導(dǎo)提高信任度的建議邀請大醫(yī)院醫(yī)生定期到社區(qū)坐診（成本？）人力資源能力建設(shè)（時間？）143對現(xiàn)象的若干診斷和批評-5缺乏統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范經(jīng)驗和教訓(xùn)：寧波實踐的失敗月壇社區(qū)經(jīng)驗的可推廣性批評：環(huán)境因素的作用（傳統(tǒng)、歷史、集團地位）純粹技術(shù)的有效性（丹麥研究）144爭議產(chǎn)生原因需要系統(tǒng)規(guī)劃與改革針對供需雙方的機制都有欠缺研究者缺乏宏觀和整體化的思考對歷史和傳統(tǒng)的理解對現(xiàn)實的解釋對環(huán)境的思考國外經(jīng)驗的意義（體制、機制）基礎(chǔ)理論的支持：政府管制、市場機制和社會網(wǎng)絡(luò)145CHS的核心價值和定位轉(zhuǎn)變1996年-2005年全面的健康，“六位一體”差別化戰(zhàn)略“健康”是核心-理想化2006年解決“看病難、看病貴”的重大舉措“小病進社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”“看病”是核心-向現(xiàn)實回歸146關(guān)于我國CHS的思考“健康”和“看病”的艱難選擇“郎中”策略？大醫(yī)院擴張戰(zhàn)略？全科醫(yī)師+公共衛(wèi)生醫(yī)師方案？“自下而上”需要主導(dǎo)型制度變遷？147中國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展148北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

工作開展情況北京是全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開展最早的地區(qū)之一，由于其經(jīng)濟發(fā)展境況好，是全國政治、經(jīng)濟、文化中心，同時這項工作得到了各級領(lǐng)導(dǎo)的重視，所以北京市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作得到蓬勃發(fā)展。社區(qū)醫(yī)院作為北京市醫(yī)保系統(tǒng)定點機構(gòu)，是北京市民就診必選的四家定點醫(yī)療單位之一，這就為社區(qū)醫(yī)院的生存提供了保證。149150

月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的前身是月壇醫(yī)院，是北京市的一級醫(yī)院，1972年建立，1977年曾隸屬月壇辦事處，1978年歸北京市衛(wèi)生局管理。原有職工70-80人。96年開始從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，深入社區(qū)往診，并成為北京市首個社區(qū)試點。從96年起，經(jīng)濟收入連年遞增，以200-300萬的年收入穩(wěn)定增長著。首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院是北京市的三級醫(yī)院，也有社區(qū)服務(wù)功能，有比較強大的科研和人才優(yōu)勢，但深入社區(qū)作的相對薄弱。2000年北京市衛(wèi)生局下文，凡三級醫(yī)院不得從事社區(qū)，于是兩家單位優(yōu)勢互補，于2000年應(yīng)勢合并，負責(zé)人由復(fù)興醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。中心負責(zé)十個社區(qū)，13萬居民的醫(yī)療保健任務(wù)。中心下屬10個站，每個站有3-6人，負責(zé)大約1萬居民的醫(yī)療保健。151

中心5層樓，40多人，下面10個站60多人，去年全年收入1000多萬元。成為北京市最有影響的社區(qū)服務(wù)中心。他們對管理的高血壓、糖尿病和心腦血管病人分別用紅、黃、藍三色標(biāo)簽標(biāo)于檔案一側(cè)，每月為高血壓病人測量一次血壓。每周舉行一次講座，還免費帶老人游香山、植物園。科研的教學(xué)工作齊頭并進。多個課題屬于衛(wèi)生部的獲獎?wù)n題。還獲得過國際的科技資金資助，發(fā)展?jié)摿薮蟆Ｖ行膭?chuàng)辦了一個雜志《社區(qū)健康》，每月5萬份上至國家領(lǐng)導(dǎo)、下至平民百姓都免費發(fā)放，由廠家贊助。影響力越來越大，創(chuàng)刊之初他們每月郵致衛(wèi)生部、委等單位，非常重視對自身的宣傳。從明年開始，他們的雜志將發(fā)行10萬份，贊助的廠家也越來越多。152

方莊社區(qū)位于北京市的南城，是90年代新建社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是全國的第一家社區(qū)醫(yī)院，是在首都醫(yī)科大學(xué)指導(dǎo)下建立和完善的。中心四層樓，擁有員工80人，下設(shè)5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。經(jīng)過將近10年的發(fā)展，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已建成功能完善、科室齊全、社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收的醫(yī)療保健機構(gòu)。153154155天津社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)近年來，天津在經(jīng)濟發(fā)展的同時，不斷增加對社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站遍布樓群里巷，市民平時有個頭疼腦熱，出門幾百米即可找到醫(yī)生，真要遇上急病，接到求救后，不超過10分鐘，醫(yī)生就會趕到及時處理。目前天津已有18萬戶居民與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂了家庭保健合同，300萬人擁有自己的家庭責(zé)任醫(yī)生。天津的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)處于全國領(lǐng)先水平，其模式得到國家衛(wèi)生部充分肯定，并向全國推廣。

156天津社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步較早，城區(qū)基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較健全。自1998年起，每年由市財政投入100萬元培訓(xùn)全科醫(yī)生。通過成立新型的標(biāo)準化全科診室，增設(shè)資料信息室、康復(fù)治療室、心理咨詢、綜合病房、臨終關(guān)懷老年護理病房(病區(qū))、日間病房、家庭病床等社區(qū)特色科室，將所有的公立一級醫(yī)院整體改造為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并覆蓋城區(qū)所有居委會。157目前，中心城區(qū)70個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、431個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站已經(jīng)全部納入到基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。八成以上的社區(qū)醫(yī)生都有自己的責(zé)任社區(qū)，服務(wù)覆蓋網(wǎng)絡(luò)沒有盲點。具備雙向轉(zhuǎn)診、跟蹤隨訪、心理咨詢、臨終關(guān)懷等特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可以為市民提供從預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育到計劃生育技術(shù)等“六位一體”的綜合衛(wèi)生服務(wù)。完善的社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，使各種慢性病、急病得到有效干預(yù)和及時救治，據(jù)有關(guān)部門估算，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為社會減少直接、間接醫(yī)療費用支出6年來累計約24億元。158一、基本情況

鴻泰廣場醫(yī)院坐落在河?xùn)|區(qū)華龍道，毗鄰河?xùn)|區(qū)危改紀念廣場，建筑面積4800平方米，是天津市首家經(jīng)過改制"融資托管"的一所一級甲等綜合醫(yī)院。

1、服務(wù)宗旨：

堅持以健康為中心以社區(qū)為范圍以需求為導(dǎo)向樹立誠信、優(yōu)質(zhì)、低價、便民的服務(wù)形象。營造清新、寬敞、舒適、溫馨的服務(wù)環(huán)境。

2．管理模式：

中心實行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)院管理委員會負責(zé)制。同時充分發(fā)揮黨組織、職代會的監(jiān)督、保障作用。堅持管理創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新，職工思想意識更新的發(fā)展方向。

159

按照天津市衛(wèi)生局《關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)評審標(biāo)準》，堅持高標(biāo)準、高起步、高質(zhì)量的原則，天津鴻發(fā)投資集團投資500萬元用于基本建設(shè)，做到結(jié)構(gòu)與功能相統(tǒng)一，全科醫(yī)療與?？铺厣嘟Y(jié)合。160中心設(shè)有全科診室、日間病房、兒童保健、婦女保健、健康教育、康復(fù)室、計劃免疫、康復(fù)病房、信息室、兒童中醫(yī)診療中心、臨床檢驗室等。

161上海社區(qū)居民享受數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)上海彭浦社區(qū)的兩位居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聽取醫(yī)生講解。上海彭浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日前正式啟用社區(qū)居民健康信息和臨床診療信息系統(tǒng)，社區(qū)居民所有的醫(yī)療、掛號、化驗、拍片、發(fā)藥全部實現(xiàn)了無紙化，兒童接種、居民保健檢查會有自動短信提醒，護士臺也有電腦相連，居民每次就診記錄都可以在健康信息系統(tǒng)獲得，實現(xiàn)了社區(qū)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育指導(dǎo)信息與日常醫(yī)療、檢查、化驗服務(wù)等的信息共享。162上海彭浦社區(qū)的一位居民（左）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心觀看女兒剛拍的照片。

163每天都有不少母親來到社區(qū)衛(wèi)生保健中心讓新生兒游泳廣州的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)164黃埔區(qū)南崗街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心堅持開展居民健康檔案登記工作165社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為“空巢老人”解憂。166著力構(gòu)筑新世紀的農(nóng)民健康工程

——關(guān)于浙江省金華市農(nóng)村衛(wèi)生改革

“多湖模式”的思考

167

多湖鎮(zhèn)位于金華市城郊，轄35個行政村，人口1.9萬。多湖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占地6725平方米建筑面積3510平方米，職工35人，設(shè)20張床位。168“多湖模式”是新形式下農(nóng)村衛(wèi)生三大支柱的改革、創(chuàng)新和發(fā)展，為實現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、提高農(nóng)民群眾的健康保障水平創(chuàng)造了條件，為開拓創(chuàng)建農(nóng)村衛(wèi)生現(xiàn)代化提供了啟示，開創(chuàng)了新時期農(nóng)村衛(wèi)生改革的新路子。

169一、“多湖模式”的架構(gòu)理念醫(yī)療服務(wù)模式醫(yī)療保障體制醫(yī)療組織管理全科醫(yī)療

合作醫(yī)療

鄉(xiāng)村一體化

170二、“多湖模式”的成效顯現(xiàn)

（一）“多湖模式”在全市得到推廣

1998年：市委市政府提出了在全市推廣“多湖模式”

全科醫(yī)療服務(wù)

建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站612個

鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋面達87.36%

鄉(xiāng)村一體化管理

覆蓋面達85.20%

合作醫(yī)療

占鄉(xiāng)鎮(zhèn)總數(shù)的52.13%

171（二）加大了農(nóng)村衛(wèi)生投入

鞏固了農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)

危房改造

投入危房改造資金7992.76萬元

新增建筑面積122627m2

消除危房80358m2

社區(qū)衛(wèi)生專項經(jīng)費

基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)涵建設(shè)

加強農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)的網(wǎng)底建設(shè)

172

多湖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下屬的東盛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

173

赤松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

174赤松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

175

赤松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心放射科176（三）建立了新型的衛(wèi)生服務(wù)模式

親情服務(wù)

主動服務(wù)

綜合性服務(wù)

連續(xù)性服務(wù)

方便.快捷服務(wù)177（四）保障基本醫(yī)療服務(wù)，提高服務(wù)效益

基本醫(yī)療服務(wù)（PHC）

可及性

公平性

效益性

服務(wù)效益

需方受益

（方便.快捷.低廉）

供方受益（醫(yī)院活力增強）178三、“多湖模式”的再思考

（一）政府要加大對農(nóng)村衛(wèi)生改革的扶持力度

創(chuàng)造良好的環(huán)境

（政策環(huán)境、經(jīng)濟環(huán)境、社會環(huán)境）

保障社區(qū)公共衛(wèi)生、預(yù)防保健經(jīng)費和基本設(shè)施的投入

做好宏觀調(diào)控

（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生資源配置衛(wèi)生經(jīng)費投入、衛(wèi)生人才培養(yǎng)）

179（二）進一步理清城市與農(nóng)村、醫(yī)院與

社區(qū)的發(fā)展思路

兩大醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域齊頭并進

綜合性醫(yī)院

解決大病、重病

特殊醫(yī)療服務(wù)

提高科技含量

基層醫(yī)療機構(gòu)

解決常見健康問題

基本醫(yī)療服務(wù)采用適宜技術(shù)180（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制需要不斷創(chuàng)新

服務(wù)要素準入

競聘上崗

執(zhí)業(yè)監(jiān)管

劣者淘汰適者生存優(yōu)者發(fā)展

1819個配套文件解讀城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行）城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準關(guān)于加強城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見關(guān)于加強城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格管理意見的通知關(guān)于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的意見城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準指導(dǎo)意見關(guān)于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補助政策的意見關(guān)于促進醫(yī)療保險參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見182一、關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主要服務(wù)功能《指導(dǎo)意見》提出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，具有公益性質(zhì)，不以營利為目的。2006年6月，衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局制訂《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行）》，明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)12項公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，包括健康教育、傳染病、慢性病防治、計劃免疫、婦幼保健、老年保健、康復(fù)、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等。這些公共衛(wèi)生服務(wù)主要由政府財政提供資金，免費向居民提供。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)主要是“小病”、“常見病”、“多發(fā)病”，對于限于技術(shù)和設(shè)備條件難以安全、有效診治的疾病，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)。183二、關(guān)于構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的

城市衛(wèi)生服務(wù)體系城市衛(wèi)生服務(wù)體系改革的方向是堅持以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院及預(yù)防保健機構(gòu)分工合理、密切協(xié)作的制度。衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局2006年6月印發(fā)《關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》，要求公立醫(yī)院應(yīng)有計劃的安排具備相應(yīng)工作資歷和有關(guān)專業(yè)知識的衛(wèi)生技術(shù)人員，定期或不定期地到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)出診、會診并進行技術(shù)指導(dǎo)，接收、安排社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員、管理人員到本醫(yī)療機構(gòu)進修、學(xué)習(xí)。同時，該意見還要求公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)積極探索建立定點協(xié)作關(guān)系和雙向轉(zhuǎn)診制度。184三、關(guān)于利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

要立足于調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源，強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資源配置，提高質(zhì)量，增加數(shù)量，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式。對于存量資源不足的，再輔以改擴建和新建。要堅持政府主導(dǎo)，實行政府調(diào)控與市場配置衛(wèi)生資源相結(jié)合，加快調(diào)整城市衛(wèi)生資源步伐。一是打破醫(yī)療機構(gòu)隸屬關(guān)系，實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、床位、設(shè)備，不符合規(guī)劃要求的堅決不允許建設(shè)、購置。二是目前政府所屬的一級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院以及國有企事業(yè)單位所屬的基層醫(yī)療機構(gòu)，要逐步改制為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，市轄區(qū)政府原則上不再開辦醫(yī)院。三是現(xiàn)有衛(wèi)生資源不足的，當(dāng)?shù)卣哟笸度牖蛞龑?dǎo)社會力量興辦。四是近幾年政府新增城市衛(wèi)生投入重點用于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。五是結(jié)合城市規(guī)劃建設(shè)，特別是抓住舊城改造時機，及時調(diào)整衛(wèi)生資源布局。同時，嚴格執(zhí)行準入制度，新設(shè)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)必須按照統(tǒng)一的標(biāo)準建設(shè)，配備合格的設(shè)備和人才；對不具備條件、不符合標(biāo)準、沒有合格人才的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)堅決不予準入。185四、關(guān)于社會力量參與舉辦社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)既包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站，也包括護理院、診所、醫(yī)務(wù)所（室）等其他基層醫(yī)療機構(gòu)。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)為主，政府一般按3－10萬人或者街道辦事處范圍規(guī)劃設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在中心難以覆蓋的區(qū)域，根據(jù)居民需要設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或增設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平不平衡，具體體制需要因地制宜。就全國而言，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)以公立為主，確保公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)步開展，并對城市基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮引導(dǎo)、調(diào)控和示范作用，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站可以采取多元化舉辦模式。社會力量可以參與舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站，也可以舉辦診所、門診部等其他基層醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)院。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站承擔(dān)公共服務(wù)職能，屬于非營利性醫(yī)療機構(gòu)，社會力量參與舉辦也不能以營利為目的，所投入的資金和收支節(jié)余只能用于對居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。政府對社會力量舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)所承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)將予以合理補償。186中心站步行15分鐘地理：接近187

五、關(guān)于舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需要具備的條件

衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局2006年6月印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準》。在人員方面，要求每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少配備6名從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、9名注冊護士。在醫(yī)師中，至少有1名副高級以上任職資格的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名中級以上任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名公共衛(wèi)生類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。在護士方面，至少有1名中級以上任職資格的注冊護士，每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少配備1名注冊護士。每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站至少配備2名從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。在床位方面，不鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置住院病床，如確需設(shè)置，可設(shè)一定數(shù)量以護理康復(fù)為主要功能的病床，但不能超過50張；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不設(shè)病床。業(yè)務(wù)用房方面，明確提出了滿足最低限度需要的建筑面積要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建筑面積不低于1000平方米，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不低于150平方米。設(shè)備方面，提出了與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能相適應(yīng)的最低限度設(shè)備配備要求，突出了滿足社區(qū)基本需要、裝備輕型化的特點。188六、關(guān)于政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補助