胸痛的鑒別診斷和處理流程

胸痛的鑒別診斷

與處理流程濱州市中心醫(yī)院心血管內科孫桂芳

郵箱3/8/20251病因多見至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、主動脈夾層〕門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病自發(fā)性氣胸、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎3/8/20252流行病學病因家庭醫(yī)生（％）急救調度中心（％）救護車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他161918263/8/20253臨床分析思路

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統及其他┼肺部疾病 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及關節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病3/8/20254重要性

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛〔UA〕急性ST段抬高的心?！睸TEMI〕非ST段抬高的心?！睳STEMI〕肺栓塞(PE)急性主動脈夾層3/8/20255確定與排除

明確病例特點特征部位、范圍性質、放散時間〔發(fā)作和持續(xù)〕誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨病癥及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動、呼吸的關系既往的相關的治療情況、藥物過敏和已做的處理3/8/20256查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經系統：運動異常。確定與排除

3/8/20257重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT〔高速CT胸痛三聯冠脈造影肺動脈造影主動脈造影〕、MRI確定與排除

3/8/20258重要的輔助檢驗心肌壞死標記物〔注意時間特征〕肌鈣蛋白TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高〕CK-MB〔>7hr陰性預測性高肌紅蛋白血常規(guī)及血型凝血功能確定與排除

3/8/20259建立重點排除疾病組逐個排除，必要時增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變考察確診條件，必要時增加檢查確診確定與排除

3/8/202510重要的病癥、體征胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難〔呼吸頻率突然增加〕、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就到達頂峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動脈夾層3/8/202511重要的病癥、體征突發(fā)、鋒利、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難＆發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適＆胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病3/8/202512心血管疾病所致胸痛特點多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉或終止;血壓常有改變(降低或增高);心臟聽診可發(fā)現心音、心率和心律異常改變,局部病人可聞及心臟雜音。心電圖多有異常。3/8/202513心絞痛特點胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大〔手掌大小〕而界限不清。放射部位：左肩、左臂內側、頸、咽或下頜部。胸痛性質：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。持續(xù)時間：多為3-5分鐘，1-15分鐘〔95%〕。誘因：體力或情緒。緩解因素：休息或含服硝酸甘油。3/8/202514典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間1-15分鐘2.勞力或情緒沖動時誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛3/8/202515急性冠脈綜合癥〔ACS〕心肌梗死預測因素年齡>60歲、男性、有心梗病史。胸痛時心電圖正常或呈非特異性改變，但伴有：年齡>60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。有心血管危險因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心?。乃ゲ∈返幕颊邞芮须S訪。3/8/202516急性心肌梗死其疼痛性質與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時間長，超過30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數病人疼痛部位及性質不典型，易與急腹癥混淆

3/8/202517臨床上有以下情況應高度疑心有急性心肌梗死可能：1〕原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運動耐量突然下降；2〕心絞痛發(fā)作的頻度、嚴重程度、持續(xù)時間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效3〕心絞痛發(fā)作時出現新的表現如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現心功能不全或心律失常；4〕心電圖出現新的變化，如T波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。3/8/202518急性心肌梗死的診斷1.典型的臨床表現。2.心電圖異常。3.心肌壞死標志物升高。心肌壞死標志物升高及動態(tài)演變確診AMI3/8/202519ACS可能性危險分層評價項目高度可能中度可能低度可能病史主要癥狀:胸部或左上肢疼痛，既往證實的心絞痛再發(fā)，已知冠心病史，包括AMI主要癥狀胸部或左上肢疼痛或不適，年齡>50歲可能的缺血癥狀：近期應用可卡因查體新發(fā)暫時性二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫或肺部羅音心臟外血管疾病觸摸誘發(fā)胸部不適心電圖新發(fā)或可能為新發(fā)暫時性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定的Q波，未證實為新發(fā)的ST段或T波改變T波平坦/以R波為主的導聯T波倒置；正常心電圖血清心標志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常3/8/202520急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非Q波心梗 有Q波心梗無ST抬高的心梗3/8/202521ACS的治療對策ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征開通已經閉塞的冠狀動脈防止形成Q波溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征防止冠狀動脈閉塞防止形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI3/8/202522ST段不抬高ACS的治療對策ST段不抬高急性冠狀動脈綜合征的介入干預高危病人GPII/IIIa根底上的早期干預入院24小時以內藥物治療穩(wěn)定后較早期介入干預〔FRISC-II〕入院后1周內保守藥物治療+緊急介入干預充分的抗缺血和抗栓治療治療無效病人3/8/202523ST段抬高型ACS治療策略AMI在3小時內溶栓與PCI療效相似,可首選溶栓。AMI在3--6小時,PCI優(yōu)于溶栓,但溶栓仍有效。AMI在6--12小時內溶栓療效不佳,應選擇PCI。AMI大于12小時,仍有胸痛及ST段抬高的患者應進行PCI。3/8/202524再灌注治療策略：溶栓治療溶栓治療的好處有效對設備和人員培訓要求低方便，迅速應用廣泛應用溶栓治療缺乏之處再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達TIMI血流3級者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級者再堵塞率高臨床缺少可靠再灌注指標不是全部AMI患者都適合于溶栓(約25%)1~2%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差3/8/202525ST段抬高型ACS的溶栓治療溶栓指征：1、持續(xù)胸痛>30分鐘以上、6小時。2、二個相鄰導聯ST段抬高：胸導聯0.2mv，肢體導聯0.1mv應在AMI發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間，目的使堵塞相關血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。病癥出現后越早進行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，3小時內最正確，6小時為溶栓時間窗，但對6—12h仍有胸痛及ST段抬高的患者如無條件行PCI而行溶栓治療仍可獲益。AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導阻滯時，必須立即考慮行再灌注治療的可行性，應在患者到達的30分鐘內進行。3小時內選擇溶栓治療那么不必行PTCA。3/8/202526急性心肌堵塞的靜脈溶栓治療1、UK-尿激酶40%2、r-PA瑞通立70-80%3、ST或BBB的AMI者溶栓后絕對有益，死亡率4、ST加BBB的AMI者死亡率21%〔P＜0.00001)5、獲益與溶栓開始時間遲早有關延遲／獲益關系為非線性3/8/202527再灌注治療策略：直接PCI好處更有效，更高的再灌注率(80%以上達TIMI3級)顱內出血少早期了解冠脈病理解剖和左室功能缺乏之處對設備和人員培訓要求高治療廷遲(平均醫(yī)院-氣囊時間為90分鐘)已被廣泛應用3/8/202528為什么AMI后需PCI急性期直接血運重建，優(yōu)于或替代溶栓治療不完全AMI后剩余狹窄所至缺血病癥溶栓治療后持續(xù)或間斷缺血病癥3/8/202529AMI后PCI的分類直接PTCA：目前公認為最正確治療方案，血運重建成功率及TIMI血流Ⅲ級率高。即刻PTCA：溶栓成功后即刻PCI，目前已不提昌。延遲PTCA：溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。挽救PTCA：溶栓失敗后立即行PCI，其并發(fā)癥沒有明顯增加，成功率高。易化PTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI。3/8/202530AMI:轉院進行直接PCI？存在溶栓禁忌，堵塞面積較大-YES！溶栓失敗，12小時內-YES！心源性休克，36小時內-YES！沒有溶栓禁忌，時間窗以內:3小時內溶栓，3小時以上PCI。

3/8/202531再灌注策略—危險和獲益靜脈溶栓直接PCI時間時間3/8/2025323/8/202533冠脈造影后的選擇3/8/202534肺栓塞病癥：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動脈高壓和右心負荷過重。胸片：肺不張、肺間質病變或胸膜滲出或正常。血檢驗：檢測D-dimer在低危患者中有意義。螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內局部充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。肺動脈造影：臨床診斷PE的金標準。臨床表現3/8/202535肺栓塞(PE)總分>6分高度;2-6分中度;<2分低度項目評分深靜脈血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分鐘1.54W內運動減少/外科手術1.5DVT臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1Wells評分3/8/202536肺栓塞(PE)總分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA評分項目評分項目評分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分鐘1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制動3年齡(歲)60-79≥8012胸片肺不張膈抬高113/8/202537肺栓塞(PE)評價PE可能診斷策略D-dimer－＋下肢靜脈超聲＋－螺旋CT＋治療－低中危險高危險肺動脈造影鑒別診斷3/8/202538主動脈夾層70歲以上的男性占75％危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度疑心：突發(fā)胸痛，開始即到達頂峰〔敏感度90％〕，疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經系統體征/脈搏缺失3/8/202539查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異〔A型〕，肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。沒有單一的發(fā)現可以排除主動脈夾層突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就到達頂峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96％的病例。主動脈夾層3/8/202540自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、鋒利、胸膜樣痛。危險因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、根底肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。病癥：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴重。查體：病變側無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。3/8/202541患者社區(qū)醫(yī)生急診調度中心急救車救護醫(yī)院胸痛“快速通道〞5個關鍵局部3/8/202542胸痛“快速通道〞5個關鍵局部患者：開通AMI患者的梗死相關動脈具有時間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。病癥的嚴重性、年齡、性別、社會以及教育狀況對胸痛患者延遲尋求治療存在影響。50％的心肌梗死與冠心病死亡出現于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周