有機(jī)磷藥物中毒的護(hù)理查房

有機(jī)磷中毒的護(hù)理查房重癥監(jiān)護(hù)室王自軍2目錄2病史匯報(bào)1相關(guān)知識(shí)3體格檢查4護(hù)理診斷5急救及護(hù)理措施3

相關(guān)知識(shí)

概述急救原則中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)護(hù)理措施概述有機(jī)磷農(nóng)藥：屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。按其用途分為：有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。按其毒性程度分類：（一）劇毒：對(duì)硫磷(1065)內(nèi)吸磷(1059)

甲拌磷(3911)（二）高毒：敵敵畏（三）中毒：樂(lè)果、敵百蟲。（四）低毒：馬拉硫磷。中毒機(jī)制中毒原理7M樣癥狀其他癥狀N樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)M樣癥狀副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)節(jié)后纖維的膽堿能毒蕈堿受體興奮括約肌松弛多汗流涎流淚流涕腺體分泌增加平滑肌痙攣氣急咳嗽瞳孔縮小，視力模糊尿、便失禁惡心、嘔吐、腹痛、多汗具體表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)N樣癥狀運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和肌肉連接點(diǎn)膽堿能煙堿型受體興奮

皮膚蒼白，心率加快，血壓高，骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭阻斷:表現(xiàn)為肌顫，肌無(wú)力，肌麻痹，常先從眼瞼、面部、舌肌開始，逐漸發(fā)展至四肢，全身肌肉抽搐，患者常有全身緊束感，后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，如發(fā)生呼吸肌麻痹可誘發(fā)呼吸衰竭臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等臨床表現(xiàn)其他癥狀中毒后反跳遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中間綜合征病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡重度中毒癥狀消失后2—3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前約在中毒后1—4d突然死亡臨床表現(xiàn)中毒程度輕度中度重度CHE(50---70)%(30--50)%<30%M樣癥狀N樣癥狀中樞呼衰腦水腫13急救原則一般急救藥物急救急救原則對(duì)癥處理急救原則一般急救：減少吸收，加快排泄終止接觸毒物消除毒物皮膚吸收者：用溫水和肥皂清洗皮膚經(jīng)口中毒者：先抽出胃液和毒物，再?gòu)氐紫次负笥肕gSO4導(dǎo)瀉眼部染毒者：可用2%SB或NS洗胃藥物急救：減少吸收，加快排泄

阿托品膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定，碘解磷定，雙復(fù)磷，雙解磷等解除煙堿樣癥狀，任選一種應(yīng)用，忌同時(shí)應(yīng)用兩種以上清除或減少M(fèi)樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑制根據(jù)病情每10min~30min或1~2h給藥一次，直到毒蕈堿樣狀好轉(zhuǎn)或病人出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)，再逐漸減量或延長(zhǎng)間隔時(shí)間對(duì)癥處理：腦水腫，肺水腫，呼吸衰竭急救原則區(qū)別阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清楚或模糊譫妄、幻覺(jué)、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小極度擴(kuò)大體溫正?；蜉p度升高高熱，＞40oC心率增快≤120次/min，脈博快而有力心動(dòng)過(guò)速、甚至有室顫發(fā)生①瞳孔較前擴(kuò)大②顏面潮紅③皮膚干燥，無(wú)汗口干腺體分泌減少④肺部濕啰音減少⑤心率增快2病史匯報(bào)姓名：諸峰性別：男年齡：50歲床號(hào)：+1住院號(hào);1719228診斷：有機(jī)磷中毒，高血壓，乙型肝炎小三陽(yáng)，肝功能不全患者于2017年8月15入院前3小時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，身旁有300ml的敵敵畏藥瓶，患50者嘔吐大蒜味胃內(nèi)容物數(shù)次，大小便失禁，肌肉震顫，無(wú)發(fā)熱，無(wú)口鼻腔分泌物，無(wú)大汗，于8時(shí)50分入急診，立即針對(duì)病情給予洗胃，藥物解毒，護(hù)胃，保肝，利尿以及先關(guān)檢查等治療，為進(jìn)一步治療我科3體格檢查-護(hù)理查體T：37，P107次/分，R25次/分

，BP107/70mmhgSPO299%神志昏迷，瞳孔等大等圓（4mm），無(wú)對(duì)光反應(yīng)，面色潮紅，雙肺可聞及少許痰鳴音，伴有嘔吐，成大蒜味，大小便失禁，肌肉震顫

有高血壓病史，未用藥控制，否認(rèn)糖尿病，冠心病，慢性支氣管炎，膽囊樣病史，有小三陽(yáng)病史，有痔瘡手術(shù)史。否認(rèn)輸血史輔助檢查:血常規(guī)：紅細(xì)胞5.59白細(xì)胞12生化檢查：k3.4谷丙56

凝血試驗(yàn)：凝血酶時(shí)間18.1

心肌酶：肌酸激酶同工酶：0.477

心電圖;竇速超聲：脂肪肝

CHE（5900-12220）U/L15號(hào)：13：635－（5-11）%16號(hào)：10：468－（4-8）%17號(hào)：17：1763－（14-30）%18號(hào)：11：2440－（20-41）%

清理呼吸道無(wú)效1與氣管分泌物增多有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5與疾病及禁食有關(guān)

體液不足2

與

嘔吐，腹瀉，脫水，利尿有關(guān)

受傷的危險(xiǎn)3與患者煩躁，肌肉震顫等有關(guān)

皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4與大小便失禁，長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)4護(hù)理診斷

體溫高7

與感染及藥物中毒有關(guān)

有廢用綜合征的危險(xiǎn)6

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

恐懼焦慮9與知識(shí)缺乏不了解疾病預(yù)后有關(guān)

知識(shí)缺乏8缺乏相關(guān)疾病的知識(shí)有關(guān)

有誤吸的危險(xiǎn)與洗胃，神志不清有關(guān)

潛在并發(fā)癥10與藥物中毒有關(guān)114護(hù)理診斷5護(hù)理措施體液不足：與嘔吐腹瀉，利尿、機(jī)體消耗增加有關(guān)。1、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，記錄病人出入量。2、觀察皮膚彈性等，根據(jù)病人病情可先予溫冷流質(zhì)飲食，如無(wú)惡心、嘔吐，再予半流，直至普食。鼓勵(lì)病人少食多餐、多飲水，保證營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入。3、進(jìn)食環(huán)境清潔，無(wú)異味，減輕惡心刺激。4，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)電解質(zhì)

清理呼吸道低效：與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過(guò)多有關(guān)

1、維持有效通氣功能，保持呼吸道通暢。

2、鼓勵(lì)病人咳嗽，拍背咳痰，必要時(shí)吸痰。

3、給予氧氣吸入，保持氧飽和度在90%以上。

4、解毒劑的應(yīng)用：早期、足量，聯(lián)合，重復(fù)有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁有關(guān)1.評(píng)估患者煩躁的程度與相關(guān)因素，做好安全護(hù)理2.使用保護(hù)床檔，床尾掛“防墜床”標(biāo)識(shí)。3.遵醫(yī)囑予以約束帶保護(hù)約束四肢，并注意約束帶的使用事項(xiàng)，松緊適宜，每?jī)尚r(shí)放松一次，并向家屬解釋說(shuō)明，以取得理解與配合。4.必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床，農(nóng)藥刺激皮膚有關(guān)1、每2h翻身扣背;應(yīng)用氣墊床，保持病人衣服整潔2、保持床單元的清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑，大小便后及時(shí)清理墊單，清洗會(huì)陰部，避免大小便刺激，保持局部清潔干燥;3、正確使用約束帶，定時(shí)放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤、溫度。廢用綜合征的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)1.保持患者肢體處于功能位。2.加強(qiáng)四肢的功能鍛煉。3.保持床單位的清潔、干燥、整齊，及時(shí)更換干凈衣物，做好基礎(chǔ)護(hù)理，如會(huì)陰擦洗、口腔護(hù)理等，滿足生活所需。

4.根據(jù)病情及早的下床活動(dòng)，以促進(jìn)早日康復(fù)體溫高：與感染或者阿托品中毒有關(guān)⑴根據(jù)病人病情選擇合適的降溫方法,如：溫水擦浴,冰塊冷敷。（2）密切觀察病情，防止并及時(shí)發(fā)現(xiàn)阿托品中毒癥狀，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)藥物劑量，及合理應(yīng)用降溫藥物⑷及時(shí)更換潮濕的衣服,保持床單的清潔干燥。⑸保持病室空氣新鮮，每日定時(shí)通風(fēng)。潛在并發(fā)癥：嚴(yán)密觀察病人的生命體征，觀察神志瞳孔的變化，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。發(fā)現(xiàn)以下情況及時(shí)做好配合搶救的工作。（1）若病人感覺(jué)趾端發(fā)麻、疼痛，腳不能著地，手不能觸物，提示發(fā)生遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病。（2）若病人抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng)警惕中間綜合征。（3）若病人在數(shù)日至一周內(nèi)突然發(fā)生昏迷，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡，應(yīng)考慮是否發(fā)生中毒后反跳。及時(shí)了解全血膽堿脂酶化驗(yàn)結(jié)果，及動(dòng)脈血氧分壓變化，記出入量及做好病情記錄。知識(shí)缺乏、恐懼、焦慮：缺乏有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識(shí)（1）及時(shí)做好病人心理護(hù)理，向病人及家屬講解有機(jī)磷農(nóng)藥的相關(guān)知識(shí)，做好宣教工作（2）向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，及疾病的預(yù)后，增加患者的依從性，取得患者的配合。（3）將健康教育融入到護(hù)理工作的每時(shí)每刻，盡量做到講解和示范生動(dòng)，使患者及家屬易于理解?？刹捎锰釂?wèn)的方式了解患者對(duì)健康教育的掌握程度及需要補(bǔ)充的內(nèi)容。

阿托品使用的注意事項(xiàng)

①阿托品不能作為預(yù)防用藥

②阿托品心臟興奮作用強(qiáng)，應(yīng)充分吸氧

③及時(shí)糾正酸中毒，因?yàn)槟憠A酯酶在酸性環(huán)境下作用減弱

④大