DB11∕T1238-2024健康體檢體征數(shù)據(jù)元規(guī)范

健康體檢體征數(shù)據(jù)元規(guī)范Dataelenentspecificationofsigsinphysical2024-06-28發(fā)布2024-10-01實施北京市市場監(jiān)督管理局發(fā)布前言 1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14數(shù)據(jù)元屬性與描述規(guī)則 15數(shù)據(jù)元目錄 46數(shù)據(jù)元允許值規(guī)范 附錄A(資料性)數(shù)據(jù)標(biāo)識符編排方式 31參考文獻(xiàn) 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件代替DB11/T1238—2015《健康體檢體征數(shù)據(jù)元規(guī)范》,與DB11/T1238—2015相比，除結(jié)構(gòu)調(diào)整和編輯性修改外，主要技術(shù)變化如下：——修訂了第4章數(shù)據(jù)元屬性與描述規(guī)則(見4,2015版4);——擴展了第5章病史及生活史調(diào)查相關(guān)專有屬性(見5.2.2,2015版5.2.2);——增加了第5章各物理檢查部位的檢查異常標(biāo)志、檢查部位主要體征和檢查異常描述專有屬性(見5.2);——增加了胸部低劑量CT檢查數(shù)據(jù)元(見5.2.21);——擴展了部分醫(yī)學(xué)實驗室檢測及病理檢查專有屬性(見5.2.22,2015版5.2.19);——將宮頸細(xì)胞學(xué)TBS描述性診斷合并到醫(yī)學(xué)實驗室檢測及病理檢查(見5.2.22,2015版5.2.20);——刪除了醫(yī)學(xué)實驗室檢測中測定方法、計量單位、正常參考值范圍專有屬性(見5.2.22,2015版5.2.19);——簡化了隨訪結(jié)論專有屬性(見5.2.23,2015版5.2.21);——增加體檢報告格式專有屬性(見5.2.24);——增加及引用數(shù)據(jù)元允許值代碼表43個(見6)。本文件由北京市衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。本文件由北京市衛(wèi)生健康委員會組織實施。本文件起草單位：北京市體檢中心、北京市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心、北京健康管理協(xié)會、北京醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會、北京醫(yī)師協(xié)會健康管理專家委員會、北京市標(biāo)準(zhǔn)化研究院。本文件主要起草人：張國紅、陳碩、劉雅茜、錢文紅、竇紫巖、陸珊、況海濤、郭默寧、楊培蔚、張靜波、張世紅、王克英、胡榮、陳東寧、褚熙、韓歷麗、張蔚、閆濤、孔鄰潤、樊子風(fēng)。本文件及其所替代文件的歷次版本發(fā)布情況為：——2015年首次發(fā)布為DB11/T1238—2015;——本次為第一次修訂。1健康體檢體征數(shù)據(jù)元規(guī)范1范圍本文件規(guī)定了衛(wèi)生健康信息中健康體檢體征數(shù)據(jù)元屬性描述規(guī)則、數(shù)據(jù)元屬性、數(shù)據(jù)元值域代碼等本文件適用于成年人健康體檢體征信息收集、共享與應(yīng)用。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本GB/T2261.1個人基本信息分類與代碼第1部分：人的性別代碼GB/T2261.2個人基木信息分類與代碼第2部分：婚姻狀況代碼GB/T3304中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼GB/T6565職業(yè)分類與代碼GB/T7408.1日期和時間信息交換表示法第1部分：基本原則WS218衛(wèi)生機構(gòu)(組織)分類與代碼WS/T303衛(wèi)生健康信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則WS/T305衛(wèi)生健康信息數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)WS/T363.1衛(wèi)生健康信息數(shù)據(jù)元目錄第1部分：總則WS/T364.3衛(wèi)生健康信息數(shù)據(jù)元值域代碼第3部分：人口學(xué)及社會經(jīng)濟學(xué)特征WS/T364.5衛(wèi)生健康信息數(shù)據(jù)元值域代碼第5部分：健康危險因素WS/T364.7衛(wèi)生健康信息數(shù)據(jù)元值域代碼第7部分：體格檢查WS/T364.9衛(wèi)生健康信息數(shù)據(jù)元值域代碼第9部分：實驗室檢查WS365城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集WS/T370衛(wèi)生健康信息基本數(shù)據(jù)集編制標(biāo)準(zhǔn)WS373.3醫(yī)療服務(wù)基本數(shù)據(jù)集第3部分：成人健康體檢3術(shù)語和定義WS/T305、WS363.1、WS365和WS373.3中界定的，以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。健康體檢healthexanimation通過醫(yī)學(xué)手段和方法對受檢者進(jìn)行身體檢查，了解受檢者健康狀況、早期發(fā)現(xiàn)疾病線索和健康隱患的診療行為。4數(shù)據(jù)元屬性與描述規(guī)則4.1數(shù)據(jù)元屬性設(shè)置數(shù)據(jù)元屬性設(shè)置與WS/T303一致，統(tǒng)一規(guī)定采用其中的5類13項屬性，并按通用性程度分為兩類：數(shù)據(jù)元公用屬性和數(shù)據(jù)元專用屬性。數(shù)據(jù)元公用屬性包括7項，數(shù)據(jù)元專用屬性包括6項，見表1。2表1數(shù)據(jù)元屬性約束定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型主管機構(gòu)構(gòu)見圖1。其中：——主題分類代碼：用2位大寫英文字母表示。衛(wèi)生健康信息領(lǐng)域代碼統(tǒng)一定為“DE”;——大類代碼：用2位數(shù)字表示，數(shù)字大小無含義，見圖1;——小類代碼：用2位數(shù)字表示，數(shù)字大小無含義；無小類時則小類代碼為00,見圖1。小類與——順序碼：用3位數(shù)字表示，代表某一小類下的數(shù)據(jù)元序號，數(shù)字大小無含義；從001開始順序編碼。順序碼與小類代碼之間加“.”區(qū)分；——附加碼：用2位數(shù)字表示，代表一組數(shù)據(jù)元的連用關(guān)系編碼，數(shù)字大小無含義；從00開始附加碼附加碼-順序碼一小類代碼—大類代碼—主題分類代碼圖1數(shù)據(jù)標(biāo)識符(Ⅱ)結(jié)構(gòu)34.2.2數(shù)據(jù)元名稱4.2.21數(shù)據(jù)元“中文名稱”應(yīng)當(dāng)是唯一的，并且以字母、漢字、數(shù)字式的字符串形式表示。4.2.22數(shù)據(jù)元的命名應(yīng)使用一定的邏輯結(jié)構(gòu)和通用的表述。4.2.23完整的數(shù)據(jù)元名稱=對象類表述+特性類表述+表示類表述+(限定類表述),并符合以下要求：a)一個數(shù)據(jù)元需要有一個且僅有一個對象類表述。在衛(wèi)生健康信息數(shù)據(jù)元目錄中若對象類表述為“本人”,則可酌情省略；b)一個數(shù)據(jù)元需要有一個且僅有一個特性類表述。特性類表述是任何一個數(shù)據(jù)元名稱所必需的成分，在數(shù)據(jù)元概念可以完整、準(zhǔn)確、無歧義表達(dá)的情況下，其他表述可以酌情簡略；c)一個數(shù)據(jù)元需要有一個且僅有一個表示類表述。當(dāng)表示類表述與特性類表述有重復(fù)或部分重復(fù)時，可從名稱中將冗余詞刪除。通用表示類表述見表2;d)限定類表述由專業(yè)領(lǐng)域給定。限定類表述是可選的。表2通用表示類表述表示詞替代某一特定信息的一個有內(nèi)在規(guī)則的字符串(字母、數(shù)字、符號)說明以貨幣為表示單位的數(shù)量，通常與貨幣類型有關(guān)日期以公元紀(jì)年方式表達(dá)的年、月、日的組合時間以24小時制計時方式表達(dá)的一天中的小時、分、秒的組合日期時間完整時間表達(dá)格式，即DT15,YYYYMMDD百分比比率一個計量的量或金額與另一個計量的量或金額的比又稱指示符，兩個且只有兩個表明條件的值，時長4.2.3數(shù)據(jù)元定義用中文對數(shù)據(jù)元專有名詞的解釋。4.2.4數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型描述規(guī)則見表3。字符型(S)分為三種形式：S1表示不可枚舉的，且以字符描述的形式；S2表示枚舉型，且列舉值不超過3個；S3表示代碼表的形式。表3數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型描述規(guī)則數(shù)據(jù)類型字符型(string)S通過字符形式表達(dá)的值的類型?？砂帜缸址?a~z,A一Z)、數(shù)字字符布爾型(boolean)L又稱邏輯型，采用0(False)或1(True)形式表示的邏輯值的類型ND采用GB/T7408中規(guī)定的YYYYMMDD格日期時間型采用GB/T7408中規(guī)定的YYYYMMDDThhmmss格式表示的值的為時間的標(biāo)志符，說明日的時間表示的開始)時間型(time)T采用GB/T7408.1中規(guī)定的hhmmss格式表B上述無法表示的其他數(shù)據(jù)類型，如圖像、音頻、視4.2.5表示格式4表示格式見表4和表5。表4數(shù)據(jù)元值的表示格式中字符含義描述規(guī)則AN采用YYYYMMDD的格式表示，其中，“YYYY”表示年份，“MM”表示月份，采用hhmmss的格式表示，其中“hh”表示小時，“mm”表示分鐘采用YYYYMMDDThhmmss的格式表示，字符T作為時間的標(biāo)志符，說明日的時間表示表示與上同B表5數(shù)據(jù)元值的表示格式中字符長度描述規(guī)則類別固定長度1)可變長度不超過定義的最大字符數(shù)在數(shù)據(jù)類型表示符后加后給出數(shù)據(jù)元最大字符數(shù)目2)可變長度在定義的最小和最大字符數(shù)之間按固定長度或可變長度的規(guī)定給出每行的字符長度數(shù)后加“X”后，再給出最大行數(shù)4.26數(shù)據(jù)元允許值數(shù)值型數(shù)據(jù)元屬性允許值范圍應(yīng)依照其表示格式和數(shù)據(jù)元允許值執(zhí)行，數(shù)據(jù)元允許值中枚舉型列舉值之間使用“;”分隔。枚舉型數(shù)據(jù)元屬性無特別說明則只能填寫一個列舉值，如已說明可填寫多個列舉值各值間應(yīng)使用“;”分隔。5數(shù)據(jù)元目錄5.1數(shù)據(jù)元公用屬性本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表6。表6數(shù)據(jù)元公用屬性描述格式衛(wèi)生信息5定義醫(yī)療機構(gòu)所出具體檢報告的機構(gòu)內(nèi)部唯一標(biāo)識本人姓名出生日期D民族身份證件類別代碼身份證件號碼根據(jù)身份證件的類別填寫醫(yī)師姓名醫(yī)師在公安管理部門正式登記注醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)代碼患者所在醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一社會信用D5.2.21病史調(diào)查數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表8。6定義價續(xù)患有疾病LNL志LLL克等嚴(yán)重過敏經(jīng)歷L定義吸煙狀況代碼碼吸煙時長N日均吸煙量最近1個月內(nèi)平均每天的吸煙N1.葷素均衡3.素食為主口味偏好代碼睡眠質(zhì)量規(guī)律30分鐘以上的中等強度體力0.無1.每周1-2次7定義久坐行為標(biāo)志L工作/生活壓力表41心理狀態(tài)定義NN4..5,1NN3..5,1腰圍NN4..5,1臀圍NN4..5,1收縮壓NNN表11內(nèi)科檢查數(shù)據(jù)元專用屬性定義心律類別代碼心臟檢查心律類別的代碼1.齊2.不齊心臟雜音標(biāo)志L心臟雜音代碼心臟雜音情況的代碼1.生理性雜音心率心臟搏動頻率的測量值，計量單NL8表11(續(xù))定義陽性體征征1.肺部異常呼吸述L陽性體征征1.肝大述L陽性體征征1.脾大述L表12外科檢查數(shù)據(jù)元專用屬性定義皮膚異常標(biāo)志L淋巴結(jié)異常標(biāo)志L淋巴結(jié)檢查主要陽1.淺表淋巴結(jié)受檢者淋巴結(jié)檢查結(jié)果的詳細(xì)描述甲狀腺異常標(biāo)志L甲狀腺檢查主要陽甲狀腺檢查主要發(fā)現(xiàn)的陽性體征99.其他9表12(續(xù))定義甲狀腺異常描述甲狀腺觸診異常結(jié)果的詳細(xì)描述乳腺異常標(biāo)志L1.乳腺腫物L(fēng)四肢關(guān)節(jié)異常標(biāo)志L四肢關(guān)節(jié)檢查主要陽性體征四肢關(guān)節(jié)檢查主要發(fā)現(xiàn)的陽性體征2.下肢靜脈曲四肢關(guān)節(jié)異常描述四肢關(guān)節(jié)檢查異常結(jié)果的詳細(xì)描述L1.腹壁疝肛診異常標(biāo)志L志常L述泌尿生殖器檢查異常結(jié)果的詳細(xì)表13眼科檢查數(shù)據(jù)元專用屬性定義左眼裸眼遠(yuǎn)視力N右眼裸眼遠(yuǎn)視力N色覺檢查圖譜測查，顏色辨識能力NN眼底異常標(biāo)志L眼底檢查主要發(fā)現(xiàn)的陽性體征眼底異常描述眼底檢查異常情況的詳細(xì)描述眼部其他異常標(biāo)志L眼部其他主要陽性眼部檢查發(fā)現(xiàn)的其他陽性體征眼部其他異常描述眼部其他異常體征的詳細(xì)描述表14耳鼻喉科檢查數(shù)據(jù)元專用屬性定義耳部異常標(biāo)志L1.慢性中耳炎鼻部異常標(biāo)志L咽部異常標(biāo)志L咽部檢查主要陽性咽部檢查主要發(fā)現(xiàn)的陽性體征表51咽部異常描述咽部檢查異常情況的詳細(xì)描述表14(續(xù))定義喉部異常標(biāo)志L喉部檢查主要陽性喉部檢查主要發(fā)現(xiàn)的陽性體征喉部異常描述定義LL1.牙齦炎2.牙周炎口腔異常標(biāo)志L口腔檢查主要陽性口腔檢查發(fā)現(xiàn)的其他陽性體征定義為歲N生育標(biāo)志L絕經(jīng)標(biāo)志L受檢者絕經(jīng)年齡，計量單位為歲N定義外陰、陰道異常標(biāo)志常L陽性體征宮頸異常標(biāo)志L宮頸檢查主要陽性體征宮頸檢查主要發(fā)現(xiàn)的陽性體征1.子宮頸炎癥的宮頸腫物的體征(結(jié)合盆腔超聲檢查結(jié)論)宮頸異常描述宮頸檢查異常情況的詳細(xì)描述宮體異常標(biāo)志L宮體檢查主要陽性體征宮體檢查主要發(fā)現(xiàn)的陽性體征1.盆底功能障礙性及生殖器官損宮體異常描述宮體檢查異常情況的詳細(xì)描述附件及其他異常標(biāo)志L附件及其他主要陽性1.盆腔炎性疾病的盆腔腫物的體征(結(jié)合盆腔超聲檢查結(jié)論)附件及其他異常描述附件及其他異常體征的詳細(xì)描述定義心電圖異常標(biāo)志L心電圖檢查主要陽性心電圖檢查主要發(fā)現(xiàn)的陽性體征心電圖異常描述心電圖檢查異常情況的詳細(xì)描述定義甲狀腺超聲異常標(biāo)志L甲狀腺超聲檢查主要陽性體征甲狀腺超聲檢查主要發(fā)現(xiàn)的陽性體征甲狀腺超聲異常描述甲狀腺超聲檢查結(jié)果的詳細(xì)描述定義L陽性體征征表20乳腺超聲檢查數(shù)據(jù)元專用屬性定義值乳腺超聲異常標(biāo)志常L陽性體征表21心臟超聲檢查數(shù)據(jù)元專用屬性定義心臟超聲異常標(biāo)志常L心臟超聲檢查主要陽性體征心臟超聲檢查主要發(fā)現(xiàn)的陽性體征心臟超聲異常描述心臟超聲檢查結(jié)果的詳細(xì)描述定義L表61L表22(續(xù))定義LL1.脾臟占位L定義泌尿系統(tǒng)超聲雙腎L泌尿系統(tǒng)超聲雙腎臟檢查主要陽性體征泌尿系統(tǒng)超聲雙腎異常標(biāo)志否存在異常L表23(續(xù))定義泌尿系統(tǒng)超聲膀胱檢查結(jié)果的詳細(xì)管異常標(biāo)志L定義L陽性體征1.子宮肌瘤附件超聲異常標(biāo)志L附件超聲檢查主要陽性體征附件超聲檢查主要發(fā)現(xiàn)的陽性體征附件超聲異常描述附件超聲檢查結(jié)果的詳細(xì)描述定義前列腺超聲異常標(biāo)志L陽性體征5.2.19骨密度檢查骨密度檢查數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表26。表26骨密度檢查數(shù)據(jù)元專用屬性定義5.2.20胸部X線檢查胸部X線檢查數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表27。表27部X線檢查數(shù)據(jù)元專用屬性定義常L陽性體征5.2.21胸部低劑量CT檢查胸部低劑量CT檢查數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表28。表28胸部低劑量CT檢查數(shù)據(jù)元專用屬性定義查異常標(biāo)志L胸部低劑量CT檢查主要發(fā)現(xiàn)的陽5.2.22醫(yī)學(xué)實驗室檢測及病理檢查醫(yī)學(xué)實驗室檢測及病理檢查數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表29。定義N單位為x1012/LNN..6,2NN..5,2單位容積血液內(nèi)血小板的數(shù)量值，計量單位為x10?/LN表71蛋白定性檢測結(jié)白含量，計量單位為mg/24hNN..5,1位為個/uL(流式)NN..5,1位為個/uL(流式)NN..5,1NN每升的尿液中含有尿微量白蛋白多N空腹時血液中葡萄糖定量檢測結(jié)果NN血液中糖化血紅蛋白(HbAlc)的比值，計量單位為%N單位容積血清中總膽固醇酯含量，NN..5,2NN.3,1表29(續(xù))定義血清低密度脂蛋白NN.5,2血清高密度脂蛋白NN.5,2NN.5,2血清載脂蛋白-AI值血清載脂蛋白-AI的檢測結(jié)果值，NNN..5,2血清小而密低密度脂蛋白膽固醇的NN.5,2的含量值，計量單位為U/LN單位容積血清γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶的NNN單位容積血清中總膽紅素的含量，NNN.5,1NNN游離三碘甲狀腺原NNN定義NN..5,1值血清中癌胚抗原的濃度的測量值，N血清中前列腺特異抗原的濃度的測NN1.陰性2.陽性幽門螺旋桿菌檢查結(jié)果結(jié)果宮頸細(xì)胞學(xué)TBS診斷描述代碼宮頸細(xì)胞學(xué)TBS診斷描述代碼L1.高危型表30隨訪數(shù)據(jù)元專用屬性定義隨訪標(biāo)志參照《健康體檢與管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)L隨訪情況標(biāo)志標(biāo)識受檢者是否已開展隨訪，參照制指標(biāo)》相關(guān)要求。L定義醫(yī)療機構(gòu)最終提供給受檢者的體檢報護(hù)照軍官證(士兵證)駕駛執(zhí)照臺灣居民來往內(nèi)地通行證小學(xué)及以下好一般表35CVO4.10.031成人健康體檢病史家族史代碼表無高血壓冠狀動脈粥樣硬化性心臟病腦卒中慢性阻塞性肺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺功能減退高尿酸血癥骨關(guān)節(jié)病冠狀動脈支架植入術(shù)后冠狀動脈搭橋術(shù)后6.5健康體檢調(diào)查吸煙狀況代碼見表36。表36CW4.10.028健康體檢調(diào)查吸煙狀況代碼表值1從不吸煙吸煙4已戒煙半年以上不飲酒已戒酒嗜酒啤酒多鹽多油多糖辛辣清淡很小較小適中腎區(qū)叩痛表44CVO4.10.042脊柱檢查主要陽性體征結(jié)果代碼表脊柱側(cè)彎脊柱后凸頸椎病表45CVO4.10.045肛診檢查主要陽性體征結(jié)果代碼表內(nèi)痔外痔直腸、肛管息肉睪丸占位隱睪表47CV4.10.036色覺檢查結(jié)果代碼表值1正常色弱3色盲(單色識別能力正常)色盲(單色識別能力異常)6.17眼底檢查主要陽性體征結(jié)果代視乳頭水腫6.18眼部其他主要陽性體征結(jié)果代碼見表49。眼球震顫角膜炎6.19鼻部檢查主要陽性體征結(jié)果代碼見表50。表50CW4.10.049鼻部檢查主要陽性體征結(jié)果代碼表鼻息肉咽部腫物6.21喉部檢查主要陽性體征結(jié)果代碼見表5會厭囊腫聲帶小結(jié)聲帶息肉喉部腫物齲病牙列缺損6.23口腔檢查主要陽性體征結(jié)果代碼見表54?？谇荒[物(含腺體)高度可疑惡性口腔病變的體征6.24外陰、陰道檢查主要陽性體征結(jié)果代碼見表55。陰道異常出血高度可疑惡性的外陰、陰道腫物的體征(結(jié)合盆腔超聲檢查結(jié)論)表56CVO4.10.057心電圖檢查主要陽性體征結(jié)果代碼表嚴(yán)重竇性心動過緩(≤50次/min)心室預(yù)激心房纖顫陳舊性心肌梗死QT間期延長(QTc≥550ms)6.26甲狀腺超聲檢查主要陽性體征結(jié)果甲狀腺彌漫性病變6.27頸動脈超聲檢查主要陽性體征結(jié)果代碼