支氣管哮喘防治指南（2024年）解讀課件

支氣管哮喘防治指南解讀（2024）目錄01前言02指南內容解讀前言01引言

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，近年來其患病率在全球范圍內有逐年增加趨勢。國內外的臨床研究以及實踐結果表明，規(guī)范化的診斷和治療、有效的臨床管理路徑，對于提高哮喘的控制水平、改善患者生活質量及降低疾病負擔具有重要作用。

本次修訂補充了哮喘診斷路徑，更新了臨床分期、分級，對哮喘的評估、哮喘慢性持續(xù)期的治療、哮喘急性發(fā)作期的處理、重度哮喘、不典型哮喘、哮喘管理原則等方面根據最新的研究證據作出了相應的調整，并整理出34條推薦意見。定義02定義支氣管哮喘（簡稱哮喘）是由多種細胞包括嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、固有淋巴樣細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞以及細胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病，臨床表現為反復發(fā)作的喘息、氣短、胸悶、咳嗽等癥狀，不典型者可僅以咳嗽或胸悶為主要臨床表現。其常在夜間或凌晨發(fā)作或加重，多數患者可自行緩解或經治療后緩解，同時具有氣道高反應性和可變的氣流受限，隨著病程延長可導致氣道結構改變，即氣道重塑。哮喘是一種異質性疾病，具有不同的臨床表型和內型。流行病學03流行病學（一）哮喘患病率全球哮喘負擔形勢依然嚴峻，據全球疾病負擔（GBD）報告顯示，2021年全球哮喘年齡標準化患病率為3340.1/10萬，全球共計約2.6億哮喘患者；2021年年齡標準化病死率為5.2/10萬，與哮喘相關的死亡病例估計為43.6萬例。依據2010年的全國人口普查數據，采用多階段分層抽樣方法，在160個城鄉(xiāng)調查點，采用曾被GBD等研究用于大型流行病學調查的歐盟呼吸健康調查哮喘問卷。該調查結果顯示我國20歲及以上人群中，有喘息癥狀的哮喘患病率為4.2%。按照2015年的全國人口普查數據推算，我國20歲以上人群有4570萬哮喘患者。我國不同的流行病學調查結果存在差異，可能源于調查所采用的抽樣方法不同以及對哮喘定義的不同。同時需要關注的是，2010年后我國青少年（14~18歲）和成年人哮喘的患病率有所上升。流行病學（二）哮喘控制現狀一項全球25個國家63個中心參與的橫斷面研究顯示，僅44.1%兒童、55.4%青少年和61.1%成人哮喘良好控制。該調查還顯示哮喘控制不佳在低收入國家尤為嚴重。來自12個歐洲國家的流行病學調查資料顯示，56.5%患者哮喘控制不理想，哮喘相關生活質量較差。2015年啟動的一項全國多中心調查顯示，30個省市城區(qū)門診哮喘患者總體哮喘控制率為28.5%。在過去的1年中，26.4%的患者因哮喘急性發(fā)作住院，22.4%的患者因哮喘急性發(fā)作急診就診。但令人鼓舞的是，有10個曾經參與2008年哮喘控制調查的城市，2008年哮喘控制率僅28.7%，本次調查中哮喘控制率（39.2%）有較大程度的提高。診斷04流行病學（一）診斷標準1.提示哮喘的臨床癥狀和體征：（1）反復發(fā)作性喘息、氣促、胸悶、咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，隨時間變化，強度不一，常與接觸過敏原、冷空氣、物理、化學性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關；（2）發(fā)作時及部分未控制的慢性持續(xù)性哮喘，雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長；（3）上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。2.可變氣流受限的客觀檢查：（1）支氣管舒張試驗陽性，即吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%，且FEV1絕對值增加≥200ml；或含吸入性糖皮質激素（ICS）抗炎治療4周后與基線值比較FEV1增加≥12%和絕對值增加≥200ml（除外呼吸道感染）。（2）支氣管激發(fā)試驗陽性；常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿或組胺，通常以吸入激發(fā)劑后FEV1下降≥20%，判定結果為陽性，提示存在氣道高反應性。流行病學（一）診斷標準推薦意見1：FEV1占預計值%≥70%時［9,10］，可進行支氣管激發(fā)試驗（除外4周內呼吸道感染）（1，D）。FEV1占預計值%<70%時優(yōu)先考慮支氣管舒張試驗。（3）呼氣流量峰值（peakexpiratoryflow，PEF）平均每日晝夜變異率（至少連續(xù)7d每日PEF晝夜變異率之和/總天數）>10%［11］，除外呼吸道感染。其他診斷方法包括：運動激發(fā)試驗陽性，即FEV1在一定強度運動后較基線下降≥10%，且絕對值下降≥200ml，亦可作為可變氣流受限的證據；特定過敏原激發(fā)可用于少數職業(yè)性哮喘患者的診斷；脈沖振蕩檢查技術可作為無法配合肺通氣功能檢測患者的補充檢查；影像學檢查不常規(guī)用于哮喘的診斷，但可能有助于評估哮喘的共患疾病或進行鑒別診斷。流行病學（一）診斷標準推薦意見2：當臨床癥狀提示可能為哮喘，但無法開展支氣管激發(fā)試驗或達不到診斷標準中可變的氣流受限依據時，不建議過度依據支氣管舒張或激發(fā)試驗的臨界值（1，D），可采用“擬診路徑”提升哮喘診斷率。推薦意見3：如提示以下情形之一可擬診哮喘，并啟動診斷性抗哮喘治療后進一步確診：（1）肺通氣功能檢查無法開展的情況下，可采用呼氣峰流速儀行支氣管舒張試驗，PEF較基線增加≥20%；（2）兩次訪視之間肺功能FEV1變化≥12%且絕對值≥200ml；上述方法均需排除檢查前4周內的呼吸道感染；（3）在FEV1占預計值%≥80%的患者，基線期肺通氣功能存在小氣道功能障礙［最大呼氣流量（MEF）25、MEF50、用力呼氣中期流量（MMEF）三者任意兩者占預計值%≤65%］，或支氣管舒張試驗FEV1增加≥10%，伴呼出氣一氧化氮（FeNO）≥35ppb。擬診策略更適合基層醫(yī)院及醫(yī)療資源不足的區(qū)域。流行病學診斷路徑流行病學（二）分期根據臨床表現和相關檢查，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床控制期。哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，超出了哮喘未控制定義的范圍，或原有癥狀加重，并以呼氣流量降低為特征，常因接觸過敏原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。慢性持續(xù)期是指每周均出現不同頻度和（或）不同程度的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀。臨床控制期是指患者無喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀并保持4周及以上，1年內無急性發(fā)作，肺功能正?；蛘哌_到穩(wěn)定。推薦意見4：部分臨床控制期患者在生物靶向藥物治療或其他抗哮喘治療后，無癥狀時長達到1年及以上，無急性發(fā)作，肺功能檢測結果正?；蚧菊＃覠o需OCS治療，如滿足以上所有條件可視為達到“臨床治愈”（CR）（1，D）。然而這部分患者仍存在氣道高反應性等哮喘病理學特征，因此仍需要吸入藥物治療。部分童年起病的哮喘患者可以達到無需用藥治療的“臨床治愈”。流行病學（三）分級初診及復診的非急性發(fā)作期患者均需基于癥狀和（或）肺功能回顧性判斷疾病嚴重程度分級：（1）初始治療時對哮喘嚴重程度的判斷，對患者選擇藥物治療方案十分重要?？筛鶕滋?、夜間哮喘癥狀出現的頻率和肺功能檢查結果，將慢性持續(xù)期哮喘病情嚴重程度分為輕度、中度、重度。（2）推薦意見5：根據達到哮喘控制所采用的治療級別來進行回顧性分級，在臨床實踐中更準確和實用（1，D）。輕度哮喘：經過第1級、第2級治療能達到良好控制者；中度哮喘：經過第3級治療能達到良好控制者；重度哮喘：需要第4級或第5級治療才能達到良好控制，或者即使經過第4級或第5級治療3個月仍不能達到控制者。如初始判定的嚴重度分級所對應的治療藥物無法達到良好控制，則應依據達到良好控制的治療最終確定分級。流行病學（三）分級哮喘急性發(fā)作程度輕重不一，可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及患者生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。鑒別診斷05鑒別診斷哮喘應注意與左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺?。⑸蠚獾雷枞圆∽?、支氣管擴張癥等常見疾病鑒別，還應與變應性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）、嗜酸性肉芽腫性多血管炎、誘發(fā)性喉梗阻、聲帶功能障礙、肺栓塞、精神心理疾病等疾病鑒別。在一些地區(qū)需要與氣管支氣管結核、百日咳、肺寄生蟲病等疾病鑒別。中老年患者需特別注意與左心功能不全、藥物相關性咳嗽、間質性肺疾病、肺栓塞等疾病鑒別。此外，診斷CVA時需與嗜酸性粒細胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征、變應性咳嗽、胃食管反流性咳嗽等疾病鑒別；診斷CTVA時需與心臟疾病、焦慮癥、胃食管反流病、肺栓塞等疾病鑒別。哮喘的評估06（一）評估內容1.評估患者的哮喘控制分級：根據患者的癥狀、用藥情況、哮喘活動受限情況將患者分為良好控制、部分控制、未控制（表4），據此來確定治療方案和調整控制用藥。評估時不僅包括典型癥狀如氣短、喘息、呼吸困難等，也應注意如咳嗽、胸悶等不典型癥狀，尤其是癥狀持續(xù)時間、誘發(fā)加重或緩解的因素等。2.評估患者有無未來急性發(fā)作的危險因素：哮喘未控制、持續(xù)接觸過敏原、有下文所述的共患疾病、用藥不規(guī)范或吸入技術錯誤、依從性差、社會經濟問題、吸煙、焦慮抑郁、FEV1占預計值%<60%、支氣管舒張試驗陽性、PEF變異率高、血嗜酸性粒細胞增多、FeNO增高以及在過去一年中曾有過因哮喘急性發(fā)作而急診就診或住院等，都是未來急性發(fā)作的危險因素。哮喘相關死亡的危險因素詳見“七、哮喘急性發(fā)作期的處理”。（一）評估內容3.評估患者是否有2型炎癥：推薦意見6：2型炎癥見于大多數重度哮喘患者，通常表現為外周血/誘導痰嗜酸性粒細胞計數增多和（或）FeNO增高，并可能伴有特應性或總IgE升高。如未滿足以上任意一條，視為非2型炎癥，但需排除藥物及感染等因素（1，D）。2型炎癥證據可用于指導個體化精準治療，尤其是生物靶向藥物的選擇。4.評估患者的過敏狀態(tài)及誘發(fā)因素：約80%的兒童哮喘患者和40%~50%的成人哮喘患者為過敏性哮喘，應常規(guī)檢測血清總免疫球蛋白E（IgE）、過敏原特異性IgE和（或）皮膚過敏原點刺試驗以明確患者的過敏狀態(tài)，從而避免過敏原接觸，并指導相應治療。常見誘發(fā)因素還包括職業(yè)、環(huán)境、氣候變化、藥物、運動等。5.評估藥物使用情況：需全面評估患者是按需還是維持治療，控制和緩解藥物的使用量，藥物吸入種類、劑型、劑量，吸入裝置掌握情況、長期用藥的依從性以及藥物的不良反應等。（一）評估內容6.評估共患疾?。合Ｒ姽不技膊“ㄗ儜员茄?、鼻竇炎、鼻息肉、胃食管反流病、肥胖、慢阻肺病、支氣管擴張癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、抑郁和焦慮等。部分中重度哮喘患者，即使吸入支氣管舒張劑，其FEV1/FVC仍<70%，提示存在哮喘持續(xù)性氣流受限，或合并有慢阻肺病。應仔細詢問病史，必要時做相關檢查，以明確哮喘患者是否存在共患疾病。推薦意見7：如果患者規(guī)范正確地進行抗哮喘治療后，肺功能大小氣道功能等指標、外周血嗜酸性粒細胞計數和FeNO均正常，但仍有胸悶憋氣主訴癥狀，應進行焦慮抑郁量表評估，并完善檢查明確是否存在需要鑒別的疾病或存在共患疾?。?，D）。（二）評估的主要方法1.肺功能及氣道反應性測定：肺通氣功能指標FEV1和PEF反映氣道阻塞的嚴重程度，是客觀判斷哮喘病情最常用的評估指標。呼氣峰流速儀攜帶方便、操作簡單，患者可以居家自我監(jiān)測PEF，根據監(jiān)測結果及時調整用藥。同時，應在診斷時、開始治療后3~6個月以及穩(wěn)定之后，動態(tài)觀察肺功能大小氣道功能指標變化，有助于疾病診斷和評估疾病控制情況。輕度哮喘患者以及處于“臨床治愈”期的患者大氣道功能可以表現為正常，僅有小氣道功能障礙，故臨床應重視對小氣道功能的評估。推薦意見8：支氣管激發(fā)試驗中較基線下降20%時累積吸入激發(fā)劑的劑量（PD20）反映氣道高反應性程度，可以用于病情評估以及藥物療效評價（2，D）。（二）評估的主要方法2.癥狀控制問卷：哮喘控制測試（ACT）問卷是評估哮喘患者控制水平的問卷，具體評分方法見附表2。ACT僅反映既往4周哮喘控制情況，得分與專家評估的患者哮喘控制水平具有較好的相關性，在缺乏肺功能設備的基層醫(yī)院更適宜推廣使用。其他可用于哮喘控制評價的問卷還包括哮喘控制問卷（ACQ）等。不典型哮喘的問卷詳見相應診治指南。3.痰細胞學分類計數：大部分哮喘患者誘導痰中嗜酸性粒細胞比例增高（>2.5%），且與哮喘癥狀相關，抗炎治療可使痰嗜酸性粒細胞計數降低。推薦意見9：誘導痰嗜酸性粒細胞計數是目前評價哮喘氣道炎癥最準確的指標，可用于哮喘分型、糖皮質激素治療反應的預測和急性發(fā)作風險評估（1，A）。（二）評估的主要方法4.外周血嗜酸性粒細胞計數：外周血嗜酸性粒細胞計數簡單易行，與誘導痰嗜酸性粒細胞計數具有相關性，可作為誘導痰嗜酸性粒細胞計數的替代指標，但外周血嗜酸性粒細胞計數的具體臨界值目前尚不統(tǒng)一，多數研究界定的參考值為≥300/μl為增多，也有研究界定為≥150/μl為增多。推薦意見10：目前外周血嗜酸性粒細胞計數≥150/μl可作為判定嗜酸性粒細胞表型或2型炎癥內型的依據，亦可作為評估抗炎治療效果和啟動及評估生物靶向藥物是否有效的指標之一（1，C）。血嗜酸性粒細胞計數檢測盡可能在全身糖皮質激素使用前，或治療后停藥至少1~2周，或在使用OCS最低劑量治療時進行，以避免藥物干擾。血嗜酸性粒細胞計數易受呼吸道感染影響，無法排除相關感染者，可考慮重復檢測血嗜酸性粒細胞計數。重度哮喘患者建議每3個月檢測血嗜酸性粒細胞計數。（二）評估的主要方法5.FeNO：FeNO測定可輔助哮喘診斷和分型，反映控制水平，預判和評估ICS治療反應。美國胸科學會推薦FeNO的參考值范圍：健康成人5~25ppb。FeNO的參考值范圍：健康成人5~30ppb。FeNO增高提示糖皮質激素治療效果好。FeNO主要反映2型炎癥水平，FeNO≥20ppb提示哮喘患者存在2型炎癥，但FeNO低水平也不能排除哮喘。FeNO測定受多種因素影響，連續(xù)測定、動態(tài)觀察FeNO的變化更有臨床價值，FeNO聯合肺功能評估可以提高診斷或評估哮喘的能力。若與肺功能同時檢測，FeNO測定應先于肺功能進行。（二）評估的主要方法6.血清總IgE、過敏原特異性IgE/皮膚過敏原點刺試驗：血清總IgE用于判定抗IgE治療劑量，預測療效。過敏原特異性IgE水平反映哮喘患者過敏狀態(tài)嚴重程度。部分特異性IgE與哮喘急性發(fā)作或住院風險增加相關。血清總IgE與過敏原特異性IgE不一定平行增高。其他過敏性疾病，寄生蟲、真菌、病毒感染，腫瘤和免疫性疾病，以及檢測方法等，會影響血清總IgE結果。哮喘慢性持續(xù)期的治療07（一）脫離過敏原或其他刺激物對于明確引起哮喘急性發(fā)作的過敏原或其他非特異性刺激因素，應采取環(huán)境控制措施，盡可能減少暴露，這是預防哮喘急性發(fā)作，獲得良好控制最有效的方法之一。（二）哮喘治療目標與治療原則哮喘治療目標在于達到哮喘癥狀的良好控制，維持正常的活動水平，同時盡可能減少急性發(fā)作、死亡、肺功能不可逆損害和藥物相關不良反應的風險。應關注患者對哮喘治療的個體化目標需求。哮喘慢性持續(xù)期的治療原則是以患者病情嚴重程度和控制水平為基礎，選擇個體化的治療方案?；谙刂扑降闹委煵呗砸呀浀玫酱罅垦C醫(yī)學證據的支持。應對每例患者進行定期評估，并根據患者評估結果及時調整治療方案以達到并維持哮喘控制。（二）哮喘治療目標與治療原則哮喘治療方案的選擇既有群體水平的考慮也要兼顧患者的個體因素。在群體水平上需要關注治療的有效性、安全性、可獲得性、效價比，并考慮以下因素：患者哮喘的特征、表型或內型，患者偏好，吸入裝置使用技術，依從性，經濟能力和醫(yī)療資源等。（三）藥物治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物，以及重度哮喘的附加治療藥物。控制藥物：需要每日使用或長期維持的藥物，這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，包括ICS、全身糖皮質激素、白三烯調節(jié)劑、長效β2受體激動劑（long-actingβ2-LABA）、緩釋茶堿、色甘酸鈉等。緩解藥物：又稱急救藥物，這些藥物在患者有哮喘癥狀時按需使用，通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括速效吸入和短效口服β2受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿和全身糖皮質激素等。低劑量ICS可以與某些快速起效的緩解藥物組成復合制劑，稱為抗炎緩解藥物（AIR），如低劑量ICS-福莫特羅和ICS-沙丁胺醇復合制劑，在患者出現癥狀、運動或暴露于過敏原前可以按需吸入AIR。AIR能迅速緩解哮喘癥狀且同時抗炎。（三）藥物重度哮喘的附加治療藥物：主要為生物靶向藥物，如抗IgE單克隆抗體、抗IL-5單克隆抗體、抗IL-5受體α（IL-5Rα）單克隆抗體、抗IL-4受體α（IL-4Rα）單克隆抗體、抗胸腺基質淋巴細胞生成素（TSLP）單克隆抗體等。1.糖皮質激素：糖皮質激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續(xù)期哮喘主要通過吸入和口服途徑給藥，吸入為首選途徑。（1）經口吸入ICS：ICS局部抗炎作用強，藥物直接作用于氣道，所需劑量較小，全身性不良反應較少。推薦意見11：哮喘患者長期吸入臨床推薦劑量范圍內的ICS是安全的，但長期使用高劑量ICS后也可出現全身不良反應，如骨質疏松、腎上腺皮質軸抑制、增加肺炎發(fā)生的風險等（1，D）。（三）藥物（2）OCS：推薦意見12：對于部分重度哮喘成人患者，可考慮附加低劑量OCS（≤7.5mg/d潑尼松當量）作為最后的治療手段（1，D），但這些藥物通常不良反應較大，僅應在吸入技術良好且依從性好的接受第5級治療，但仍然癥狀控制不佳和（或）頻繁急性發(fā)作的成人中，在排除其他誘發(fā)因素和其他附加治療（包括可獲得和可負擔的生物靶向藥物）后才應考慮使用。長期使用OCS可以引起骨質疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制、肥胖癥、白內障、青光眼、皮膚變薄、肌無力等。故對于伴有結核病、糖尿病、真菌感染、骨質疏松、青光眼、嚴重抑郁、消化性潰瘍者，應慎重給予全身糖皮質激素，且需要密切隨訪。（三）藥物2.β2受體激動劑：可分為短效（維持時間4~6h）、長效（維持時間10~12h）、超長效（維持時間24h）β2受體激動劑。長效制劑（即LABA）又可分為快速起效的LABA（如福莫特羅、茚達特羅、維蘭特羅、奧達特羅等）和緩慢起效的LABA（如沙美特羅）。（1）短效β2受體激動劑（SABA）：常用藥物如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）等。①吸入給藥：可供吸入的SABA包括氣霧劑、干粉劑、霧化溶液等。這類藥物能夠迅速緩解支氣管痙攣，通常在數分鐘內起效，療效可維持數小時，是緩解輕至中度哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物，也可用于預防運動性哮喘。這類藥物應按需使用，不宜長期、單一及過量應用，目前主張SABA按需使用時應同時聯合吸入低劑量的ICS。不良反應包括骨骼肌震顫、低血鉀、心律失常等。（三）藥物2.β2受體激動劑：可分為短效（維持時間4~6h）、長效（維持時間10~12h）、超長效（維持時間24h）β2受體激動劑。長效制劑（即LABA）又可分為快速起效的LABA（如福莫特羅、茚達特羅、維蘭特羅、奧達特羅等）和緩慢起效的LABA（如沙美特羅）。（1）短效β2受體激動劑（SABA）：常用藥物如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）等。①吸入給藥：可供吸入的SABA包括氣霧劑、干粉劑、霧化溶液等。這類藥物能夠迅速緩解支氣管痙攣，通常在數分鐘內起效，療效可維持數小時，是緩解輕至中度哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物，也可用于預防運動性哮喘。這類藥物應按需使用，不宜長期、單一及過量應用，目前主張SABA按需使用時應同時聯合吸入低劑量的ICS。不良反應包括骨骼肌震顫、低血鉀、心律失常等。②口服給藥：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅等，通常在服藥后15~30min起效，療效維持4~8h?？诜苿┦褂秒m較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應比吸入給藥時明顯。③注射給藥：雖然其平喘作用較為迅速，但因全身不良反應的發(fā)生率較高，不推薦使用。過度使用SABA可導致急性發(fā)作增加及病死率增加。（三）藥物2.β2受體激動劑：可分為短效（維持時間4~6h）、長效（維持時間10~12h）、超長效（維持時間24h）β2受體激動劑。長效制劑（即LABA）又可分為快速起效的LABA（如福莫特羅、茚達特羅、維蘭特羅、奧達特羅等）和緩慢起效的LABA（如沙美特羅）。（2）LABA：LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國臨床使用的吸入型LABA主要有福莫特羅、沙美特羅，以及超長效的茚達特羅、維蘭特羅、奧達特羅等，可通過氣霧劑、干粉劑等裝置給藥。福莫特羅起效最快，作為維持治療同時亦可作為緩解藥物按需使用。長期單獨使用LABA有增加哮喘死亡的風險，故不推薦其長期單獨使用。（三）藥物3.ICS-LABA復合制劑推薦意見13：ICS-LABA具有協同的抗炎和平喘作用，可獲得相當于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應，尤其適合于中至重度哮喘患者的長期治療（1，A），低劑量ICS-福莫特羅復合制劑可作為按需使用藥物，包括用于預防運動性哮喘。4.ICS-SABA復合制劑：在哮喘治療路徑2中可以按需使用ICS-SABA聯合制劑（一種抗炎緩解劑），如布地奈德-沙丁胺醇，但目前支持ICS-SABA的證據相對有限。5.白三烯調節(jié)劑：包括白三烯受體拮抗劑（LTRA）和5-脂氧合酶抑制劑，是ICS之外可單獨應用的控制藥物，可作為部分輕度哮喘的控制藥物和中重度哮喘的附加用藥。在我國主要使用LTRA。LTRA可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ICS。（三）藥物6.茶堿：具有舒張支氣管平滑肌及強心、利尿、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿具有一定的抗炎作用。茶堿的代謝有種族差異性，中國人與美國人相比，血漿藥物分布濃度高，總清除率低。故給予中國患者較小劑量的茶堿即可起到治療作用。7.抗膽堿能藥物：吸入性抗膽堿能藥物，如短效抗膽堿能藥物（SAMA）和長效抗膽堿能藥物（LAMA）具有一定的支氣管舒張作用，但較β2受體激動劑弱，起效也較慢。8.ICS-LABA-LAMA三聯復合制劑：推薦意見14：如果使用中-高劑量ICS-LABA不能良好控制哮喘，可處方莫米松-茚達特羅-格隆溴銨（1，A）、倍氯米松-福莫特羅-格隆溴銨［81］（1，A）、糠酸氟替卡松-維蘭特羅-烏美溴銨（1，A），以及布地奈德-福莫特羅-格隆溴銨，以進一步改善癥狀、肺功能以及減少急性發(fā)作。（三）藥物9.生物靶向藥物：已上市的治療哮喘的生物靶向藥物包括抗IgE單克隆抗體、抗IL-5單克隆抗體、抗IL-5Rα單克隆抗體、抗IL-4Rα單克隆抗體、抗TSLP單克隆抗體，這些藥物主要用于重度哮喘患者的治療。10.過敏原特異性免疫治療（AIT）：常用方法包括皮下免疫治療（SCIT）和舌下免疫治療（SLIT）。推薦意見15：SCIT治療成人哮喘可能降低ICS需求及改善哮喘相關生活質量和肺功能（2，B）。推薦意見16：對于屋塵螨致敏且FEV1占預計值%>70%的成人或青少年哮喘患者，如使用低至中劑量含ICS的藥物治療后癥狀仍存在，可考慮添加屋塵螨SLIT，以減輕哮喘患者癥狀及減少ICS使用劑量（2，B）。對于任何過敏原特異性免疫治療，均應權衡其對個體患者的獲益、潛在的不良反應風險、治療成本與可及性。（三）藥物11.其他治療哮喘藥物：甲磺司特作為選擇性輔助性T細胞2（Th2）細胞因子抑制劑，可減少嗜酸性粒細胞浸潤，減輕氣道高反應性，適用于過敏性哮喘患者的治療，但目前尚需高質量的循證證據。第二代抗組胺藥物（H1受體拮抗劑）主要包括氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁，抗組胺藥物在哮喘治療中作用較弱，主要用于伴有變應性鼻炎的哮喘患者，不建議長期使用抗組胺藥物。其他口服抗變態(tài)反應藥物如曲尼司特（tranilast）、瑞吡司特（repirinast）等在哮喘中的治療目前亦缺乏高質量的循證證據。（四）制訂治療方案1.第1級治療：僅限于偶有短暫的白天癥狀（少于2次/月，每次持續(xù)數小時），無夜間癥狀及急性發(fā)作風險，FEV1占預計值%>80%的患者。（1）推薦意見17：推薦治療方案：按需低劑量ICS-福莫特羅吸入劑（1，A）；（2）其他治療方案：吸入低劑量ICS和按需吸入SABA；（3）不推薦：僅使用吸入SABA、LABA、SAMA、LAMA、口服SABA、茶堿。僅使用SABA治療的哮喘患者較使用含ICS治療患者哮喘相關死亡風險增加，相關急診及住院風險也明顯增加；同時在未使用ICS的情況下，常規(guī)或頻繁使用LABA亦存在急性發(fā)作的風險。對于過去一年有哮喘急性發(fā)作病史或存在任何其他急性發(fā)作或死亡的危險因素的患者，均需要每日規(guī)律使用含ICS藥物。（四）制訂治療方案2.第2級治療：（1）推薦意見18：推薦治療方案：首選按需使用低劑量ICS-福莫特羅，可較單用SABA明顯減少哮喘中重度急性發(fā)作（1，A）［93，99］。運動性哮喘患者也可在運動前加用；（2）其他治療方案：每日低劑量ICS加按需使用SABA。規(guī)律每日低劑量ICS加按需SABA是已證實的輕度哮喘治療方案。LTRA的抗炎效果低于ICS，可用于不能夠或不愿意接受ICS治療或合并變應性鼻炎、CVA、運動性哮喘、阿司匹林等藥物誘發(fā)的哮喘患者初始治療。對于無間歇性哮喘癥狀的單純季節(jié)性過敏性哮喘患者（如對花粉過敏者），可在癥狀出現時立即開始ICS規(guī)律治療或按需使用低劑量ICS-福莫特羅，并在花粉季結束后持續(xù)治療4周。（四）制訂治療方案3.第3級治療（1）推薦治療方案：低劑量ICS-福莫特羅復合制劑作為維持和緩解治療（MART），與固定劑量ICS-LABA作為維持治療或較高劑量ICS（均SABA按需使用）相比，低劑量ICS-福莫特羅MART減少了重度急性發(fā)作，并在相對較低的ICS劑量下有相似的哮喘控制水平。（2）其他治療方案：低劑量ICS-LABA維持治療加按需使用SABA或加按需使用ICS-SABA。其他還包括增加ICS至中劑量，但療效不如聯合LABA，或低劑量ICS聯合使用LTRA或緩釋茶堿。對于合并變應性鼻炎和對屋塵螨過敏的成年患者，使用ICS哮喘仍未得到最佳控制，可考慮添加過敏原特異性免疫治療（需FEV1占預計值%>70%）。（四）制訂治療方案4.第4級治療（1）推薦治療方案：首選中劑量ICS-福莫特羅MART。對于成人和青少年患者，與相同劑量的ICS-LABA維持治療或更高劑量的ICS相比，ICS-福莫特羅MART在減少急性發(fā)作方面更有效。（2）其他治療方案：中-高劑量ICS-LABA加按需使用SABA或按需使用ICS-SABA，如果無法進行MART或者如果患者在目前的治療方案下哮喘穩(wěn)定、依從性良好且沒有急性發(fā)作，則可繼續(xù)用此方案。由于ICS反應性存在個體差異，部分患者雖依從性良好且吸入技術正確，但在低劑量ICS-LABA治療后哮喘未控制或急性發(fā)作頻繁，若無法獲得MART，則可從中劑量閉合ICS-LABA維持加按需SABA的方案中獲益。其他方案包括高劑量ICS加噻托溴銨軟霧劑吸入治療，可改善肺功能。（四）制訂治療方案5.第5級治療推薦意見19：吸入技術正確且對第4級治療依從性良好，仍存在持續(xù)性癥狀或急性發(fā)作的患者，需要轉診到哮喘?？苹驅＜议T診進一步診治（1，D）。成人和青少年患者可考慮使用高劑量ICS-LABA，但對于多數患者，增加ICS的劑量沒有額外獲益，且不良反應風險增加，包括腎上腺軸抑制等。（1）抗膽堿能藥物：如果使用中-高劑量ICS-LABA不能良好控制哮喘，可以為年齡≥6歲的患者處方附加LAMA的單藥吸入裝置，或為年齡≥18歲的患者開具三聯復合制劑。在ICS-LABA的基礎上加用LAMA可適度改善肺功能，重度急性發(fā)作風險總體降低。對使用ICS-LABA但仍發(fā)生急性發(fā)作的患者，至少在中劑量的ICS-LABA不能良好控制時再考慮加用LAMA。（2）附加生物靶向藥物治療（按照藥物全球上市順序排列，詳見“八、重度哮喘”）：加用抗IgE治療適用于≥6歲中度過敏性哮喘患者以及重度過敏性哮喘患者。加用抗IL-5、IL-5Rα治療，適用于≥6歲重度嗜酸性粒細胞性哮喘的患者。加用抗IL-4Rα治療，適用于≥6歲的重度嗜酸性粒細胞性哮喘/2型哮喘患者，或需要OCS維持治療的成人或青少年。加用抗TSLP治療，適用于≥12歲的重度哮喘患者。（四）制訂治療方案5.第5級治療（3）大環(huán)內酯類藥物阿奇霉素：對于使用高劑量ICS-LABA但哮喘癥狀仍持續(xù)的成人患者，可在咨詢?？漆t(yī)生后考慮附加阿奇霉素（如口服250~500mg/次，每周3次，超適應證使用）。加用阿奇霉素可減少哮喘急性發(fā)作［134］。加用阿奇霉素前，應檢查痰液中是否存在非結核分枝桿菌，應警惕其長期使用可能導致的不良反應，應檢查心電圖是否有Q-Tc間期延長（治療1個月后復查），并應考慮抗生素耐藥性增加的風險。（4）支氣管熱成形術：經支氣管射頻消融氣道平滑肌可減少哮喘患者的支氣管平滑肌數量，降低支氣管收縮能力，降低氣道高反應性，從而改善哮喘控制水平，提高患者生活質量，并減少相關藥物的使用。（5）低劑量OCS：對于部分重度哮喘成人患者，在吸入技術良好且高依從地進行第5級治療后、癥狀仍然控制不佳和（或）頻繁急性發(fā)作，在排除其他誘發(fā)因素和其他附加治療（包括可獲得和可負擔的生物靶向藥物）后才應考慮添加低劑量OCS（≤7.5mg/d潑尼松當量）［24］，但不良反應較大［70，139,140,141］。對于OCS預期療程≥3個月的患者，應提供相關生活方式咨詢、給予預防骨質疏松癥及脆性骨折的相關藥物［142］，亦可考慮OCS隔日療法。（五）調整治療方案哮喘治療方案的調整策略主要根據癥狀控制水平和風險因素水平（主要包括肺功能受損程度和哮喘急性發(fā)作史）等，按照哮喘階梯式治療方案進行升級或降級調整，以獲得良好的癥狀控制并減少急性發(fā)作風險。各治療級別方案都應該按需使用緩解藥物以迅速緩解癥狀，規(guī)律使用控制藥物以維持癥狀的控制。治療方案的實施是由患者哮喘控制水平所驅動的閉環(huán)管理，必須進行持續(xù)性的監(jiān)測和評估（圖2）來調整治療方案，并逐步確定維持哮喘控制所需的最低治療級別，保證治療的安全性，降低醫(yī)療成本。對哮喘患者需定期評估，隨訪頻率取決于初始治療級別、治療的反應性和患者自我管理能力。推薦意見20：通常起始治療后每2~4周需復診，以后每1~3個月隨訪1次，定期指導患者正確掌握藥物吸入技術有助于哮喘控制（1，B）。（五）調整治療方案1.升級治療哮喘的升級治療有以下3種方式：（1）持續(xù)升級治療：適用于在當前級別的治療方案不能控制的哮喘患者，且排除上述影響哮喘控制的因素后，應考慮高一級治療方案當中的推薦方案，2~3個月后進行評估，如果2~3個月后沒有應答，治療應降級至之前水平，并考慮其他附加治療或轉診；（2）短期升級治療：適用于部分出現短期癥狀加重的哮喘患者，如發(fā)生病毒性上呼吸道感染或季節(jié)性過敏原暴露時，可選用增加維持用藥劑量1~2周的方法；（3）日常調整治療：在布地奈德-福莫特羅或丙酸倍氯米松-福莫特羅每日維持用藥的基礎上，根據患者哮喘癥狀情況按需增加使用次數，作為抗炎緩解治療。（五）調整治療方案2.降級治療當哮喘癥狀得到控制并維持至少3個月，且肺功能恢復基本正常并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級治療。關于降級的最佳時機、順序、劑量等方面的研究甚少，原則上降級方法應該因人而異，主要依據患者目前治療情況、風險因素、個人偏好等。如降級過度或過快，即使癥狀良好控制的患者，其發(fā)生哮喘急性發(fā)作的風險也會增加。降級治療原則：（1）哮喘癥狀控制且肺功能基本正常并穩(wěn)定3個月及以上，可考慮降級治療。如存在急性發(fā)作的危險因素，一般不推薦降級治療，確需降級也應在嚴密的監(jiān)督和管理下進行；（2）降級治療應選擇適當時機，需避開患者呼吸道感染、妊娠及旅行期等；（3）每3個月減少25%~50%ICS劑量通常是安全可行的；（五）調整治療方案2.降級治療當哮喘癥狀得到控制并維持至少3個月，且肺功能恢復基本正常并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級治療。關于降級的最佳時機、順序、劑量等方面的研究甚少，原則上降級方法應該因人而異，主要依據患者目前治療情況、風險因素、個人偏好等。如降級過度或過快，即使癥狀良好控制的患者，其發(fā)生哮喘急性發(fā)作的風險也會增加。降級治療原則：（1）哮喘癥狀控制且肺功能基本正常并穩(wěn)定3個月及以上，可考慮降級治療。如存在急性發(fā)作的危險因素，一般不推薦降級治療，確需降級也應在嚴密的監(jiān)督和管理下進行；（2）降級治療應選擇適當時機，需避開患者呼吸道感染、妊娠及旅行期等；（3）每3個月減少25%~50%ICS劑量通常是安全可行的；（六）針對急性發(fā)作危險因素的干預措施部分哮喘患者即使在最高級別治療仍有急性發(fā)作。一次急性發(fā)作會顯著增加未來1年內再次發(fā)作的風險。臨床工作中，可以通過進一步優(yōu)化哮喘藥物治療方案以減少急性發(fā)作；同時，要關注并識別具有急性發(fā)作高危因素的哮喘患者，制定相應的干預策略以減少未來急性發(fā)作的風險。哮喘急性發(fā)作期的處理08哮喘急性發(fā)作期的處理哮喘急性發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展的速度也有不同，可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內危及生命。頻繁的哮喘急性發(fā)作是疾病進展和肺功能下降的危險因素。推薦意見21：即便輕度或良好控制的哮喘患者依然可能發(fā)生重度及導致死亡的急性發(fā)作，需避免哮喘急性發(fā)作誘因，故識別哮喘死亡高危因素非常重要，具有以下死亡高危因素的患者出現急性發(fā)作時應當盡早至醫(yī)院就診，包括：（1）曾經有需要插管和機械通氣的瀕死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因哮喘急性發(fā)作而住院或急診；（3）正在使用或最近剛停用OCS；（4）目前未使用ICS；（5）過分依賴SABA，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（7）治療依從性差；（8）有食物過敏史；（9）合并肺炎、糖尿病、心律失常等（1，D）。哮喘急性發(fā)作期的處理急性發(fā)作嚴重程度的評估：應在開始治療的同時盡快評估，進行簡要病史詢問，包括當前急性發(fā)作的發(fā)生時間和誘因、哮喘癥狀的嚴重程度、全身性過敏反應癥狀、哮喘相關死亡的危險因素、所有當前緩解及維持藥物等，并根據急性發(fā)作時的癥狀、體格檢查結果和肺功能、血氧飽和度、動脈血氣分析等實驗室檢查結果將患者分為輕度、中度、重度、危重。（一）輕中度哮喘急性發(fā)作的處理1.輕中度哮喘急性發(fā)作的自我處理：輕度和部分中度急性發(fā)作的哮喘患者可以通過監(jiān)測癥狀和（或）肺功能（包括呼氣峰流速儀）在家中先進行自我處理。SABA是緩解哮喘癥狀最有效的藥物，患者可以根據病情輕重每次使用2~4噴，一般間隔4h重復使用，直到癥狀緩解，但24h不超過8~12噴；ICS-福莫特羅復合制劑亦可緩解急性發(fā)作癥狀。推薦意見22：如使用AIR治療策略時發(fā)生輕中度急性發(fā)作，早期可直接增加吸入布地奈德-福莫特羅（160/4.5μg規(guī)格）1~2吸，但不要超過8吸/d（1，D）。后續(xù)處理：初始治療1~2d自我評估治療反應不佳，如哮喘癥狀使日?；顒邮芟藁騊EF下降>20%達2d以上，應及時到醫(yī)院就診，在醫(yī)師指導下調整治療，必要時加用OCS治療，建議給予潑尼松0.5~1.0mg·kg-1·d-1或等效劑量的其他OCS治療5~7d。（一）輕中度哮喘急性發(fā)作的處理2.輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院（急診室）處理：若患者在家中自我處理后癥狀無明顯緩解，或者癥狀持續(xù)加重，應立即至醫(yī)院就診。反復使用吸入性SABA是治療急性發(fā)作有效的方法。若呼吸困難顯著緩解，PEF占預計值%>60%~80%，且療效可維持3~4h，可視為對初始吸入SABA反應良好。OCS治療：對SABA初始治療反應不佳或在控制藥物治療基礎上發(fā)生急性發(fā)作的患者，推薦口服潑尼松0.5~1.0mg·kg-1·d-1或等效劑量的其他OCS5~7d。癥狀減輕后迅速減量或完全停藥。霧化吸入糖皮質激素治療：是哮喘急性發(fā)作重要的治療措施，對全身糖皮質激素有禁忌證的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等尤為適用，可以短期給予糖皮質激素溶液霧化吸入治療，如布地奈德、丙酸氟替卡松等。（二）哮喘中重度急性發(fā)作的處理1.醫(yī)院（急診室）處理（1）支氣管舒張劑的應用：首選吸入SABA治療。給藥方式可用壓力定量氣霧吸入劑經儲霧器給藥，或使用SABA的霧化溶液經噴射霧化裝置給藥。兩種給藥方法改善癥狀和肺功能的作用相似。（4）其他：大多數哮喘急性發(fā)作并非由細菌感染引起，應嚴格控制抗菌藥物使用指征，除非有明確的細菌感染的證據，如發(fā)熱、膿性痰及肺炎的影像學依據等。應盡量避免使用具有呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜催眠藥物。（3）氧療：對單純低氧血癥（經皮血氧飽和度<95%）和呼吸困難的患者可給予控制性氧療，通過脈搏血氧儀監(jiān)測血氧飽和度，使用鼻導管或者面罩吸入氧氣，使患者的血氧飽和度維持在95%及以上。（2）糖皮質激素的應用：哮喘中重度急性發(fā)作應優(yōu)先選擇糖皮質激素霧化吸入治療，必要時使用全身糖皮質激素，盡可能在就診1h內給藥。（二）哮喘中重度急性發(fā)作的處理2.無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣治療重或危重度急性發(fā)作的哮喘患者經過上述藥物治療，同時給予氧療后，若臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，出現呼吸衰竭，應及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45mmHg（1mmHg=0.133kPa）等。對部分患者可使用經鼻高流量氧療、經鼻（面）罩無創(chuàng)機械通氣治療，若無改善則盡早行氣管插管機械通氣。（二）哮喘中重度急性發(fā)作的處理3.治療評估和后續(xù)處理經初始足量的支氣管舒張劑和糖皮質激素治療后，如果病情繼續(xù)惡化需要進行再評估，考慮是否需要轉入RICU治療。如果初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預計值%恢復到個人最佳值60%以上者可離院繼續(xù)治療，PEF或FEV1占預計值%為40%~60%者應在監(jiān)護下回到家庭或社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療。重度及危重度哮喘急性發(fā)作意味著既往的治療方案不能有效地控制哮喘，或存在治療不規(guī)范、患者依從性差等原因?；颊卟∏榫徑獬鲈簳r，應對患者進行全面評估，并優(yōu)化哮喘治療方案，包括患者是否存在2型炎癥、藥物和吸入裝置的選擇、吸入裝置技巧的培訓、檢查患者治療依從性、制定書面的哮喘行動計劃。醫(yī)護人員在患者出院后的4周內進行定期隨診，綜合評估患者的控制水平和是否存在急性發(fā)作的危險因素，鼓勵患者加強自我管理教育，直至達到良好的哮喘控制甚至“臨床治愈”，降低病死率。重度哮喘09（一）定義推薦意見23：重度哮喘（severeasthma）是指連續(xù)3個月及以上規(guī)范使用中-高劑量ICS-LABA治療方案并且針對共患疾病和環(huán)境因素等進行處理后仍未控制，或者在高劑量ICS-LABA治療方案降級時出現加重的哮喘（1，D）。在重度哮喘的診斷中，應注意3個方面：（1）哮喘的規(guī)范化治療：包括去除危險因素、診治共患疾病、藥物選擇得當，同時患者吸入技術正確、依從性好，并且堅持至少3個月的治療時間；（2）吸入ICS劑量（與LABA聯合使用）：重度哮喘定義中強調的“中-高劑量ICS-LABA治療方案”分為3種情況，包括吸入高劑量ICS-LABA治療方案后未控制；吸入高劑量ICS-LABA治療方案后得到控制，但減量為中劑量ICS-LABA治療方案后出現加重或未控制；或長期規(guī)范吸入中劑量ICS-LABA治療方案一直未控制；（3）未控制的判斷標準：需要綜合評估，包括癥狀控制不佳、頻繁急性發(fā)作尤其是中重度急性發(fā)作、需要使用全身糖皮質激素或規(guī)范治療后肺功能持續(xù)不能恢復或接近參考值范圍。（二）評估1.明確哮喘診斷：重度哮喘并非哮喘重度急性發(fā)作，而是基于規(guī)范治療，包括哮喘藥物第4級或第5級治療后病情仍未控制而做出的回顧性診斷。重度哮喘應該符合哮喘的基本診斷標準，并且需要與其他類似哮喘的疾病進行鑒別診斷，如ABPA、嗜酸性肉芽腫性多血管炎、肺栓塞等。2.評估患者的依從性和吸入技術：患者是否遵醫(yī)囑按時規(guī)律使用哮喘控制藥物，尤其是吸入ICS-LABA，以及使用吸入裝置的方法是否正確，是決定病情是否得到有效控制的重要因素。3.明確共患疾病和危險因素：重度哮喘多存在影響哮喘控制的共患疾病和危險因素，包括鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、聲帶功能不全（可誘發(fā)喉部阻塞）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、胃食管反流病、焦慮和抑郁、持續(xù)接觸過敏原等。而主動和被動吸煙以及大氣污染也是導致哮喘未良好控制的重要原因。（二）評估4.明確是否屬于重度哮喘：在診斷明確、患者吸入技術良好且依從性佳、并針對共患疾病及危險因素進行了有效干預后，患者仍未達到良好控制時要考慮重度哮喘可能，尤其是出現下列任一情況者：（1）癥狀控制差：哮喘控制水平分級（表4）為未控制，ACT≤19分，或哮喘控制問卷（ACQ）>1.5分；（2）頻繁急性發(fā)作：前一年有2次或以上需連續(xù)使用全身糖皮質激素的急性發(fā)作；（3）重度及危重度急性發(fā)作：前一年至少1次急診就醫(yī)或住院，尤其是進入ICU或需要機械通氣；（4）持續(xù)性氣流受限：盡管給予充分的支氣管舒張劑治療，仍存在持續(xù)的氣流受限（FEV1占預計值%<80%，FEV1/FVC<70%）；（5）高劑量ICS或OCS可以維持控制，但只要高劑量ICS減量或停用全身糖皮質激素，哮喘就會加重。（二）評估5.區(qū)分患者是否存在2型炎癥：目前發(fā)現以Th2、2型固有淋巴細胞及其細胞因子IL-4、IL-5、IL-13等介導的2型炎癥反應與哮喘發(fā)病密切相關。依據2型炎癥在哮喘發(fā)病中的作用，可以分為2型和非2型哮喘。與2型哮喘對應的臨床表型包括早發(fā)過敏性哮喘、晚發(fā)持續(xù)嗜酸性粒細胞性哮喘等，非2型哮喘則包括肥胖相關性哮喘等。（1）外周血嗜酸性粒細胞計數≥150/μl；（2）誘導痰嗜酸性粒細胞比例≥2.5%；（3）FeNO≥20ppb；（4）過敏原驅動。其中嗜酸性粒細胞表型為重度哮喘中最常見表型，我國占76.8%［157］，為減少假陰性，外周血及誘導痰嗜酸性粒細胞計數或FeNO的檢測應在OCS停用至少1~2周后，或使用最低劑量的OCS情況下進行，建議可參考規(guī)范治療前或近一年的水平，或動態(tài)觀察。（三）處理1.教育和管理：依從性差、吸入藥物使用方法不正確是哮喘難以控制的重要因素，對于重度哮喘患者，應常規(guī)加強教育、評估和管理，目的是提高患者依從性，使患者規(guī)范用藥，掌握正確的吸入技術，并自我監(jiān)測病情。2.去除誘發(fā)因素和治療共患疾?。哼^敏原持續(xù)暴露、社會心理因素及共患疾病的存在是哮喘難以控制的重要因素。治療重度哮喘，首先要識別誘發(fā)因素，并避免接觸過敏原及誘發(fā)因素如吸煙等。3.藥物治療：可用于重度哮喘治療的藥物包括ICS、LABA、LTRA、LAMA、生物靶向藥物、緩釋茶堿、低劑量阿奇霉素和OCS等。（三）處理（1）抗IgE單克隆抗體：該藥能夠特異性地與游離IgE的Fc段結合，阻斷IgE與肥大細胞、嗜堿性粒細胞等靶細胞的FcεRI受體結合，從而抑制IgE介導的肥大細胞和嗜堿性粒細胞的活化和脫顆粒。用于吸入中-高劑量ICS，并聯合LABA、LAMA等其他控制藥物治療后，癥狀仍未控制，且血清總IgE水平增高的中重度過敏性哮喘。（2）抗IL-5單克隆抗體：該藥特異性結合IL-5，阻斷IL-5信號通路，抑制體內的嗜酸性粒細胞的生物活性并使其數量降低至正常水平，從而控制嗜酸性粒細胞所介導的炎癥，改善氣道組織損傷及氣道重塑等?？笽L-5治療可以減少重度哮喘患者的哮喘急性發(fā)作50%以上，減少68%的急診就診或住院率，減少OCS劑量，改善哮喘控制和肺功能，提高患者生活質量等。（3）抗IL-5Rα單克隆抗體：該藥直接靶向結合嗜酸性粒細胞表面IL-5Rα，阻斷IL-5與受體結合，并結合自然殺傷細胞，通過抗體依賴性細胞介導的細胞毒性作用快速誘導嗜酸性粒細胞凋亡。（三）處理（4）抗IL-4Rα單克隆抗體：該藥與IL-4Rα結合，同時阻斷IL-4和IL-13信號通路，抑制氣道炎癥，降低FeNO、痰嗜酸性粒細胞和IgE水平，還可顯著減少黏液堵塞和氣道重塑，同時改善肺通氣和小氣道功能。（5）抗TSLP單克隆抗體：TSLP來源于上皮細胞，目前被認為是哮喘2型炎癥的上游關鍵細胞因子?？筎SLP單克隆抗體分別減少非2型和2型重度哮喘患者30%~40%和60%~70%哮喘急性發(fā)作，可改善生活質量、肺功能和癥狀。推薦意見24：對2型炎癥生物靶向藥物治療反應良好的重度哮喘患者，可以優(yōu)先考慮減少和停止OCS維持治療，酌情減少ICS-LABA維持劑量，但不應停止ICS-LABA的維持治療（1，A）。推薦意見25：對于規(guī)范治療后哮喘癥狀仍然不能控制的第5級治療的成人哮喘患者，如心電圖檢查明確無Q-Tc間期延長，可嘗試聯合口服低劑量阿奇霉素治療，并1個月后復查心電圖，如口服阿奇霉素250~500mg/次，每周3次，治療26~48周，可以減少哮喘急性發(fā)作（2，A）（三）處理推薦意見26：支氣管熱成形術治療適用于盡管采用優(yōu)化哮喘治療方案并轉診至重度哮喘專科中心，但哮喘仍無法控制的成年患者，或無法獲得或無指征進行生物靶向藥物治療的成年患者（2，A）。對于重度哮喘患者，建議多學科聯合隨訪評估患者的診治情況，并及時停止無效的附加治療，但是不能停用ICS。不典型哮喘10（一）CVACVA是指以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀，但存在氣道高反應性的一種不典型哮喘。CVA的主要表現為刺激性干咳，部分存在季節(jié)性變化?？人酝ǔ］^劇烈，夜間或凌晨咳嗽為其重要特征?；颊呖人詣×視r可伴有呼吸不暢、胸悶、呼吸困難等表現。CVA患者常伴發(fā)變應性鼻炎。上呼吸道感染、異味、油煙、冷空氣容易誘發(fā)或加重咳嗽，但此臨床特點不具診斷價值。推薦意見27：CVA的治療原則與典型哮喘相同，大多數患者ICS或ICS-LABA治療有效，推薦ICS-LABA作為首選藥物，治療時間在8周以上（1，B）。推薦意見28：CVA存在不同分子內型與治療反應，對于治療反應不佳且氣道炎癥嚴重的CVA患者，可以考慮升級治療，如加用LTRA治療，或短期使用OCS（潑尼松10~20mg/d或等效劑量的其他OCS，3~5d）（2，D）。（二）CTVACTVA是指胸悶作為唯一或主要癥狀，無喘息、氣促等典型哮喘的癥狀和體征，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的胸悶，抗哮喘治療有效。CTVA的治療原則同典型哮喘。根據哮喘控制水平調整治療方案，若采用該級治療方案不能控制CTVA，則應升級治療方案，直至達到良好控制為止；若CTVA癥狀良好控制且肺功能基本正常3個月及以上者，則可考慮降級治療。（三）隱匿性哮喘隱匿性哮喘指無反復發(fā)作喘息、氣促、胸悶或咳嗽的表現，但長期存在氣道高反應性者；此時患者氣道已存在慢性炎癥改變，FeNO也可高于參考值范圍。隨訪發(fā)現有14%~58%的無癥狀但存在氣道高反應性者可發(fā)展為有癥狀的哮喘。只有少數隱匿性哮喘患者自愈；大多數隱匿性哮喘患者持續(xù)存在氣道高反應性和氣道炎癥。特殊類型哮喘及哮喘的某些特殊問題11（一）真菌致敏性哮喘（AAFS）在治療方面，首先需脫離真菌致敏環(huán)境，并給予規(guī)范的抗哮喘治療。推薦意見29：OCS為AAFS目前的一線治療藥物。有研究表明，中劑量OCS治療ABPA的效果與高劑量相同，但不良反應更少。伊曲康唑或其他唑類如伏立康唑、泊沙康唑等抗真菌藥物可減少真菌定植及負荷、減輕氣道炎癥反應，并減少全身糖皮質激素的用量，可用于病情加重或需要長期使用OCS的患者（1，D）。推薦意見30：近來有研究顯示抗IgE單克隆抗體、抗IL-5單克隆抗體、抗IL-5Rα單克隆抗體、抗IL-4Rα單克隆抗體等生物靶向藥物治療，可減少AAFS急性發(fā)作、改善癥狀及肺功能、提高生活質量，但尚需大樣本試驗以進一步確定其有效性和安全性（1，B）。（二）圍手術期哮喘管理圍手術期是指從患者決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，約在術前5~7d至術后7~12d。圍手術期哮喘管理目標：降低圍手術期哮喘急性發(fā)作風險，降低麻醉、手術操作導致氣道不良事件的風險。1.術前準備：完整的術前評估與準備及哮喘的良好控制是保證圍手術期安全的關鍵。評估應包括癥狀評估及圍手術期急性發(fā)作風險評估。對于擇期手術，哮喘評估應至少在術前1周進行。2.術中管理：神經肌肉阻滯劑是最常見誘發(fā)過敏反應的藥物，如阿曲庫銨、米庫溴銨等，均可誘導組胺釋放效應；而羅庫溴銨和琥珀酰膽堿不易誘導該效應，適用于哮喘患者快速氣管插管。七氟醚作為吸入性麻醉誘導劑，其耐受性良好且具有支氣管舒張作用。3.術后管理：術后良好的鎮(zhèn)痛、加強呼吸訓練、控制胃食管反流等有助于減少哮喘急性發(fā)作風險。無創(chuàng)正壓通氣可能使氣管拔管后持續(xù)氣道痙攣的哮喘患者獲益。（三）AIA應用某些藥物而引起的哮喘急性發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)性哮喘。常見的藥物包括NSAID，其他藥物還有降壓藥、β受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗生素和某些生物制劑。哮喘患者如對以阿司匹林為代表的NSAID不耐受，可在服用藥物數分鐘或數小時后誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，稱為AIA。推薦意見31：預防AIA最有效的方法是避免再次應用阿司匹林，對于需高劑量ICS控制哮喘癥狀，或常規(guī)治療難以改善鼻部炎癥和息肉病變，或因其他疾病而需服用阿司匹林的AIA患者，可考慮進行脫敏治療（2，B）?？笽gE單克隆抗體對AIA有效?？刂票遣考膊　TRA治療均有助于AIA癥狀的改善。當臨床需要使用NSAID藥物時，可考慮使用環(huán)氧化酶2抑制劑（四）妊娠期和圍月經期哮喘1.妊娠期哮喘妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同。推薦使用吸入的藥物，可減少藥物的全身作用及對胎兒的影響。妊娠期哮喘治療藥物的安全性評估還需要考慮其對胎兒或新生兒的潛在不良結局及其安全等級。（1）ICS如布地奈德為B級，而其他藥物如氟替卡松、倍氯米松、糠酸莫米松、環(huán)索奈德則為C級。妊娠哮喘患者通?？梢赃x擇布地奈德、倍氯米松、氟替卡松，但若哮喘患者在妊娠前已通過其他ICS（例如環(huán)索奈德、莫米松）得到良好控制，則無需改變治療。（2）全身糖皮質激素均為C級藥物，但潑尼松龍和甲潑尼龍不易通過胎盤，而可的松、氫化可的松、潑尼松、曲安奈德則易于通過胎盤。需要警惕糖皮質激素有輕度增加胎兒唇腭裂的風險。腭形成在胎兒12周時完成，之后使用糖皮質激素相對安全。臨床應用時應當充分權衡疾病惡化導致母嬰死亡與胎兒致畸的潛在風險之間的平衡。（四）妊娠期和圍月經期哮喘1.妊娠期哮喘（3）吸入支氣管舒張劑中的沙丁胺醇、福莫特羅和沙美特羅被評為C級。（4）LTRA，如孟魯司特和扎魯司特，均顯示未增加不良妊娠結局，評定為B級。（5）生物靶向藥物如目前全球上市的抗IL-5單克隆抗體、抗IL-5Rα單克隆抗體、抗IL-4Rα單克隆抗體、抗TSLP單克隆抗體在動物研究中顯示無不良妊娠結局，但缺乏真實世界數據?？笽gE單克隆抗體在真實世界研究中未見增加不良妊娠結局。（6）口服抗組胺藥中B級藥物包括撲爾敏、苯海拉明、西替利嗪、氯雷他定、盧帕他定、左西替利嗪。地氯雷他定和非索非那定評為C級。（四）妊娠期和圍月經期哮喘2.圍月經性哮喘（PMA）PMA是指女性哮喘急性發(fā)作與其月經周期有關，在月經周期經前或經期出現哮喘癥狀加重或肺功能下降，而經