眼科學(xué)重點(diǎn)總結(jié)-臨床醫(yī)學(xué)

第一章眼的解剖和生理眼是視覺器官，由眼球、眼眶及眼的附屬器、視路、眼部相關(guān)的血管和神經(jīng)組成。第一節(jié)眼球眼球位于眼眶前部，近似球體，成年時(shí)前后徑約24mm，垂直徑23mm，水平徑23.5mm一、眼球壁1、外層前1/6透明角膜，后5/6乳白色鞏膜功能：保護(hù)眼內(nèi)組織，維持眼球形態(tài)【角膜（cornea）】位于眼球前部中央,占眼外層纖維膜的1/6。中央部最薄約0.5-0.55mm，周邊部最厚約1mm;組織學(xué)分層（由前向后依次為）:上皮細(xì)胞層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層、內(nèi)皮細(xì)胞層 上皮細(xì)胞層和后彈力層損傷后可再生，前彈力層和基質(zhì)層損傷后是瘢痕修復(fù)，內(nèi)皮細(xì)胞損傷后不能再生，其修復(fù)依靠細(xì)胞的移行和擴(kuò)展。后彈力層對機(jī)械性損傷抵抗力較差，故角膜潰瘍時(shí)后彈力層膨出?！眷柲ぃ╯clera）】質(zhì)地堅(jiān)韌，乳白色，主要由膠原纖維構(gòu)成厚度：0.3mm（眼外肌附著處最薄）~1.0mm（視N周圍最厚）后極部視神經(jīng)穿過部位稱為篩板【角膜緣（limbus）】角膜和鞏膜、結(jié)膜的移行區(qū)意義：①解剖上，前房角及房水引流系統(tǒng)的所在部位；②臨床上，許多內(nèi)眼手術(shù)切口的標(biāo)志部位；③組織學(xué)上，角膜緣干細(xì)胞所在之處,對維持角膜上皮的再生有重要作用。2、中層葡萄膜：富含血管和色素，又稱血管膜、色素膜。自前向后分為虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜三個(gè)部分?！竞缒ぃ╥ris）】1、晶狀體前，間隔前房和后房；中央為2.5mm-4mm直徑大小瞳孔；虹膜根部薄外傷易離斷；2、瞳孔括約肌--環(huán)狀，受副交感神經(jīng)支配，司縮瞳；瞳孔開大肌--放射狀，受交感神經(jīng)支配，司擴(kuò)瞳。 瞳孔對光反射通路光線刺激引起瞳孔縮小視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→雙側(cè)視束→上丘臂→中腦頂蓋前區(qū)→雙側(cè)動眼神經(jīng)副核→動眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔擴(kuò)約肌收縮→雙側(cè)瞳孔縮小【睫狀體（ciliarybody）】1、虹膜根部與脈絡(luò)膜間環(huán)形--矢狀面三角形；通過懸韌帶與晶狀體共同完成調(diào)節(jié)功能。2、前1/3---睫狀冠表面有睫狀突，房水由睫狀突的無色素睫狀上皮產(chǎn)生；后2/3-扁平部，與脈絡(luò)膜連接處稱鋸齒緣，是眼后段手術(shù)常用路徑。3、由睫狀肌和睫狀上皮細(xì)胞組成；睫狀肌屬平滑肌，外縱、中放射、內(nèi)環(huán)，受副交感神經(jīng)支配； 【前房角（anteriorchamberangle）】1、周邊角膜與虹膜根部連接處；房水排出的重要通道，對維持眼內(nèi)壓起重要作用。2、前房角內(nèi)可見：schwalbe線、小梁網(wǎng)和schlemm管、鞏膜突、睫狀帶、虹膜根部。【脈絡(luò)膜（choroid）】介于鞏膜和視網(wǎng)膜之間，前起鋸齒緣，后止視乳頭周圍；平均厚度約0.25mm。3、內(nèi)層為視網(wǎng)膜（retina），一層透明膜【眼底的特殊結(jié)構(gòu)】1、中心凹fovea（解剖）：后極部，無血管凹陷區(qū)；黃斑maculalutea（臨床）：豐富黃色素，視乳頭顳側(cè)偏下。中心小凹（解剖）：中心凹有一小凹，是黃斑的精確中心。黃斑中心凹（臨床）：視覺最敏銳的部位。2、視盤opticdisc（視乳頭opticpapillae）：①離黃斑鼻側(cè)約3mm，大小1.5*1.75mm，邊界清楚，橙紅色、盤狀結(jié)構(gòu)。中央的小凹陷稱為“視杯”。②不含感光細(xì)胞，視野生理盲點(diǎn)；③視杯/杯凹o(jì)pticcup：C/D=0.3~0.6,雙眼差≤0.2④視神經(jīng)纖維匯集處（視神經(jīng)穿出眼球的部位），有視網(wǎng)膜中央動脈和中央靜脈通過【視網(wǎng)膜組織分層】視網(wǎng)膜脫離是指神經(jīng)上皮層和色素上皮層分離，而不是整個(gè)視網(wǎng)膜脫離。內(nèi)界膜、神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、內(nèi)叢狀層、內(nèi)顆粒層、外叢狀層、外顆粒層、外界膜、視錐視桿層、色素上皮層。（其中前九層合稱為神經(jīng)上皮層）?！疽暰W(wǎng)膜上的光感受器】視錐細(xì)胞--司明視覺和色覺，黃斑分布多，中心凹只有視錐細(xì)胞視桿細(xì)胞--司暗視覺二、眼球內(nèi)容物特點(diǎn)：透明性；與角膜并稱為屈光介質(zhì)；維持眼球正常形態(tài)和眼內(nèi)壓【房水(aqueoushumor)】前房容積約0.2ml，后房約0.06ml，充滿房水；前房中央深度約2.5-3mm（瞳孔處最深） 房水循環(huán)：睫狀體產(chǎn)生→后房→瞳孔→前房→前房角小梁網(wǎng)→schlemm管→集液管和房水靜脈→鞏膜表面睫狀前靜脈→血循環(huán)【晶狀體（lens）】1、如雙凸透鏡，后表面較凸；直徑9~10mm，中央厚度為4~5mm；富有彈性，一生都在不斷增長之中。2、由晶狀體囊和晶狀體纖維組成；晶狀體上皮細(xì)胞是代謝最活躍的部分，不停生長并向赤道部移行，不斷將舊的細(xì)胞向中心擠壓形成晶狀體核，而上皮細(xì)胞始終保持單層。3、隨年齡增加，晶狀體彈性下降，調(diào)節(jié)力降低，出現(xiàn)老視?！静Ａw（vitreous）】透明膠質(zhì)體，占眼球4/5；玻璃體凹第二節(jié)眼眶及眼附屬器一、眼眶（orbit）四邊錐形骨窩（尖端向后底向前的錐體），由額骨、篩骨、蝶骨、淚骨、上頜骨、顎骨、顴骨（共7塊）構(gòu)成，4個(gè)壁：上、下、內(nèi)側(cè)、外側(cè)；其中內(nèi)側(cè)壁和下壁最薄弱，易損傷?？魞?nèi)容物：眼球、視神經(jīng)、眼外肌、淚腺、血管、神經(jīng)、筋膜、脂肪二、眼瞼（eyelids）組織學(xué)分層：皮膚（全身皮膚最薄部位）、皮下組織、肌層、瞼板層、結(jié)膜層（瞼結(jié)膜緊貼于瞼板后面）【眼輪匝肌】橫紋肌，環(huán)狀，以瞼裂為中心環(huán)繞上下瞼；面神經(jīng)支配；司眼瞼閉合【上瞼提肌】起自框尖視神經(jīng)孔周圍的總腱環(huán)（Zinn環(huán)），止于穹窿部結(jié)膜；動眼神經(jīng)支配；司開瞼【muller肌】平滑??；受頸交感神經(jīng)支配；收縮時(shí)瞼裂增寬。瞼板腺（Meibomian腺）【瞼板腺】全身最大皮脂腺；上瞼25~30個(gè)，下瞼約20個(gè)，垂直排列；分泌脂類，參與構(gòu)成淚膜脂質(zhì)層。三、結(jié)膜（conjunctiva）分為瞼結(jié)膜、球結(jié)膜及兩者移行部的穹窿部結(jié)膜三個(gè)部分。四、淚器（lacrimalapparatus）淚腺（lacrimalgland）和淚道(lacrimalpassages)（淚點(diǎn)、淚小管、淚囊、鼻淚管）五、眼外肌(extraocularmuscles)司眼球運(yùn)動 上斜肌（滑車神經(jīng)）、外直?。ㄕ股窠?jīng)）、下斜肌、內(nèi)直肌、上直肌、下直?。ê笏膫€(gè)由動眼神經(jīng)支配）除外直肌（由淚腺動脈分支營養(yǎng)）外，其余均由眼動脈分支（來自頸內(nèi)動脈）營養(yǎng)。除了下斜肌起源于上頜骨鼻淚管開口外側(cè)淺窩處外，其余起于眼眶尖部的Zinn纖維環(huán)，止端均附著于鞏膜。第三節(jié)視路視路指從視網(wǎng)膜光感受器起，到大腦枕葉皮質(zhì)視覺中樞為止的全部視覺神經(jīng)沖動傳遞的路徑。包括視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射、視皮層（即腦枕葉視覺中樞）【視神經(jīng)opticnerve】全長40mm按部位劃分為四段：眼內(nèi)段（視神經(jīng)乳頭）—1mm；眶內(nèi)段—25mm（S形彎曲）；管內(nèi)段—4-9mm；顱內(nèi)段—10mm；【視交叉opticchiasm】視交叉的神經(jīng)纖維分兩組：來自視網(wǎng)膜鼻側(cè)的交叉至對側(cè)；來自顳側(cè)的不交叉。周圍組織解剖關(guān)系：前上方—大腦前A和前交通A；后上方—第三腦室；兩側(cè)—頸內(nèi)A；下方—腦垂體；【視束optictract】神經(jīng)纖維重新排列外側(cè)：來自視網(wǎng)膜下半部的神經(jīng)纖維；內(nèi)側(cè)：來自視網(wǎng)膜上半部的神經(jīng)纖維；中央：黃斑部神經(jīng)纖維第四節(jié)眼部血管和神經(jīng)一、血管動脈：視網(wǎng)膜中央動脈（centralretinalartery,CRA）；睫狀血管（睫狀后短A、睫狀后長A、睫狀前A）靜脈：視網(wǎng)膜中央靜脈（centralretinalvein,CRV）；渦靜脈；睫狀前靜脈二、神經(jīng)與眼相關(guān)的腦神經(jīng)有6對①視神經(jīng)；②動眼神經(jīng)，支配睫狀肌、瞳孔括約肌、提上瞼肌和除外直肌、上斜肌以外的眼外?。虎刍嚿窠?jīng)，支配上斜?。虎苷股窠?jīng)，支配外直肌；⑤三叉神經(jīng)，司眼部感覺；⑥面神經(jīng)，支配眼輪匝肌【睫狀神經(jīng)節(jié)（ciliaryganglion）】1、視神經(jīng)外側(cè)、總腱環(huán)前10mm處；眼手術(shù)施行球后麻醉，即阻斷此神經(jīng)節(jié)。2、感覺根：三叉神經(jīng)分支；運(yùn)動根：動眼神經(jīng)，含副交感纖維；交感根：頸交感神經(jīng)叢，支配眼血管舒縮?！颈墙逘钌窠?jīng)（nasociliarynerve）】三叉神經(jīng)眼支的分支，司眼部感覺第七章結(jié)膜病第一節(jié)結(jié)膜炎總論結(jié)膜：由眼瞼緣間部末端開始覆蓋于眼瞼后和眼球前的一層半透明黏膜組織，由球結(jié)膜、瞼結(jié)膜、穹窿部結(jié)膜三個(gè)部分構(gòu)成。結(jié)膜富含血管和神經(jīng)。一、眼表的防護(hù)機(jī)制（特異性和非特異性）使結(jié)膜具有一定的預(yù)防感染和使感染局限的能力1、眼淚的清洗作用；2、溶菌酶的溶菌作用；3、完整的結(jié)膜和角膜的屏障作用；4、條件/非條件致病菌二、結(jié)膜炎當(dāng)眼的防御能力減弱或外界致病因素增強(qiáng)時(shí)，將引起結(jié)膜炎癥的發(fā)生，特征是血管擴(kuò)張、滲出和細(xì)胞浸潤，這種炎癥稱為結(jié)膜炎。結(jié)膜炎多為接觸傳染，大多數(shù)愈合后不留并發(fā)癥。三、結(jié)膜炎的分類1、按發(fā)病快慢分：超急性、急性或亞急性、慢性2、按病變形態(tài)分：乳頭性、濾泡性、膜性/假膜、瘢痕性和肉芽腫性結(jié)膜炎四、結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)1、癥狀：異物感、燒灼感、癢、視力無明顯下降。2、※體征：①結(jié)膜充血（出現(xiàn)睫狀出血說明炎癥波及角膜或虹膜睫狀體）；②結(jié)膜分泌物（最常引起膿性分泌物的是淋球菌，其他致病菌通常引起黏液膿性分泌物。細(xì)菌性感染者晨起時(shí)大量分泌物黏住眼瞼，過敏性結(jié)膜炎分泌物呈黏稠絲狀，病毒性結(jié)膜炎的分泌物呈水樣或漿液性）；③乳頭增生；④濾泡形成（淋巴細(xì)胞反應(yīng)，散在分布）；⑤膜和假膜（真膜是嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的滲出物在結(jié)膜表面凝結(jié)而成，累及整個(gè)上皮，強(qiáng)行剝除后創(chuàng)面粗糙易出血。假膜是上皮表面的凝固物，去除后上皮仍保持完整。）；⑥球結(jié)膜水腫（血管擴(kuò)張時(shí)滲出液進(jìn)入疏松球結(jié)膜下組織）；⑦結(jié)膜下出血（點(diǎn)狀/片狀，鮮紅色）；⑧結(jié)膜肉芽腫（常見瞼板腺囊腫）；⑨結(jié)膜瘢痕；⑩假性上瞼下垂（上瞼組織肥厚重量增加而造成下垂）；○11耳前淋巴結(jié)腫大（是病毒性結(jié)膜炎的一個(gè)重要體征，其他類型結(jié)膜炎鑒別要點(diǎn)）。五、結(jié)膜炎的診斷1、臨床檢查臨床癥狀和主要體征2、病原學(xué)檢查結(jié)膜分泌物涂片或刮片，細(xì)菌真菌的培養(yǎng)，藥物敏感試驗(yàn)3、細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)菌性結(jié)膜炎—多形核白細(xì)胞占多數(shù)；病毒性~—單核細(xì)胞特別是淋巴細(xì)胞占多數(shù)；衣原體性~—中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞各占一半，可見包涵體；過敏性~—活檢標(biāo)本中可見嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞。六、結(jié)膜炎的治療針對病因，局部給藥為主，急性期切忌包扎患眼。1、滴眼劑滴眼治療結(jié)膜炎最基本的給藥途徑?？股氐窝蹌?、眼藥膏涂眼3、沖洗結(jié)膜囊4、全身治療（及淋球菌性~用大劑量肌注青霉素或頭孢曲松鈉）七、結(jié)膜炎的預(yù)防多為接觸傳染，急性期患者應(yīng)隔離，一眼患病時(shí)防止另一眼感染。嚴(yán)格消毒患者用過的用具。第二節(jié)細(xì)菌性結(jié)膜炎按發(fā)病快慢可分為：超急性（24小時(shí)內(nèi)）、急性或亞急性（幾小時(shí)至幾天）、慢性（數(shù)天或數(shù)周）一、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎由奈瑟菌屬細(xì)菌（淋球菌或腦膜炎球菌）引起二、新生兒淋球菌性結(jié)膜炎潛伏期2~5天，多為產(chǎn)道感染。有假膜形成。常有耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛。嚴(yán)重者可并發(fā)角膜潰瘍或眼內(nèi)炎。大量黃色膿性分泌物，有“膿漏眼”之稱。三、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎俗稱“紅眼病”，潛伏期1~3天，黏性膿性分泌物。第三節(jié)衣原體性結(jié)膜炎衣原體分兩個(gè)屬：屬I為沙眼衣原體，引起沙眼、包涵體結(jié)膜炎和淋巴肉芽腫；屬II為鸚鵡熱衣原體，引起鸚鵡熱?！旧逞邸坑缮逞垡略w感染所致的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎。雙眼發(fā)病，通過直接接觸或污染物間接傳播。1、臨床表現(xiàn)：急性期——異物感，較多黏液膿性分泌物；乳頭增生，穹窿部結(jié)膜滿布濾泡；耳前淋巴結(jié)腫大。慢性期——無明顯不適，僅眼癢，異物感；乳頭及濾泡增生；出現(xiàn)角膜血管翳；形成瘢痕。2、并發(fā)癥：瞼內(nèi)翻與倒睫、上瞼下垂、瞼球粘連、角膜渾濁、實(shí)質(zhì)性結(jié)膜干燥癥、慢性淚囊炎。影響視力、失明。3、診斷：WHO要求診斷沙眼至少符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：①上瞼結(jié)膜5個(gè)以上濾泡；②典型的瞼結(jié)膜瘢痕；③角膜緣濾泡或Herbert小凹；④廣泛的角膜血管翳。4、分期I期（進(jìn)行活動期）：上瞼結(jié)膜乳頭與濾泡共存，上穹窿部結(jié)膜模糊不清，有角膜血管翳。II期（退行期）：上瞼結(jié)膜自瘢痕開始出現(xiàn)至大部分變?yōu)轳：邸H留少許活動性病變。III期（完全瘢痕期）：上瞼結(jié)膜活動性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。5、治療利福平、酚丁胺滴眼劑；紅霉素、四環(huán)素類眼膏；急性/嚴(yán)重者口服阿奇霉素；手術(shù)矯正倒睫和瞼內(nèi)翻。第五節(jié)病毒性結(jié)膜炎一、腺病毒性角結(jié)膜炎常合并角膜病變。分為流行性角結(jié)膜炎和咽結(jié)膜熱。急性濾泡性結(jié)膜炎和炎癥晚期出現(xiàn)的角膜上皮下浸潤是流行性角結(jié)膜炎的典型特征。二、流行性出血性結(jié)膜炎急性濾泡性結(jié)膜炎癥狀+顯著的結(jié)膜下出血+耳前淋巴結(jié)腫大第六節(jié)免疫性結(jié)膜炎一、春季角結(jié)膜炎1、病因一般青春期發(fā)病，男孩多于女孩。季節(jié)性反復(fù)發(fā)作。可合并過敏性鼻炎。機(jī)制是I型和IV型超敏反應(yīng)。2、臨床表現(xiàn)患者眼部奇癢，有黏絲狀分泌物。瞼結(jié)膜型特點(diǎn)是上瞼結(jié)膜巨大乳頭扁平呈鋪路石樣排列。3、治療移居寒冷地區(qū)；局部使用糖皮質(zhì)激素（注意長期使用會產(chǎn)生青光眼、白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥）；非甾體抗炎藥；肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑；抗組胺藥；環(huán)孢霉素A（與激素相比不會引起眼壓升高）；人工淚液（稀釋炎癥介質(zhì)）。二、泡狀角結(jié)膜炎由微生物蛋白質(zhì)引起的遲發(fā)型超敏反應(yīng)性疾病。常見致病菌為金葡菌。臨床表現(xiàn)有輕微異物感，周圍有充血區(qū)。治療用皮質(zhì)類固醇滴眼劑滴眼。第七節(jié)變性性結(jié)膜病一、※翼狀胬肉可能與紫外線照射、煙塵等有一定關(guān)系1、臨床表現(xiàn)多數(shù)雙眼發(fā)病，以鼻側(cè)多見。病變接近角膜瞳孔區(qū)時(shí)，因引起角膜散光或直接遮擋瞳孔區(qū)而引起視力下降。與假性胬肉鑒別：假性胬肉通常有角膜潰瘍或創(chuàng)傷病史，與附近結(jié)膜組織粘連，可在任何方位形成。2、治療單純胬肉切除術(shù)、結(jié)膜下轉(zhuǎn)移術(shù)、胬肉切除聯(lián)合球結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)、羊膜移植術(shù)、角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)、自體結(jié)膜移植術(shù)、β射線照射、局部使用絲裂霉素（抗增殖藥物）等。二、瞼裂斑三角形或橢圓形、隆起的球結(jié)膜結(jié)節(jié)。由于紫外線或光化學(xué)性暴露引起。通常無癥狀，不需治療。第八節(jié)結(jié)膜腫瘤和其他結(jié)膜病一、結(jié)膜腫瘤1、結(jié)膜色素痣良性，如痣體突然變大并且表面粗糙、有血管長入者提示有惡變的可能。2、結(jié)膜乳頭狀瘤良性，種植傳播3、結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌惡性，通過病檢確診二、球結(jié)膜下出血球結(jié)膜下組織疏松，出血后易積聚呈片狀。看似嚴(yán)重，實(shí)則并非急癥。三、結(jié)膜松弛老年人多見，由結(jié)膜彈性降低引起第五章眼表疾病第一節(jié)概述1、眼表：起始于上、下眼瞼緣間部的眼球表面全部黏膜上皮，包括角膜上皮和結(jié)膜上皮（球~、瞼~、穹窿部~）。2、眼表疾?。悍褐笓p害角膜、結(jié)膜等眼表正常結(jié)構(gòu)與功能的疾病。3、淚膜：通過眼瞼的瞬目運(yùn)動將淚液涂布在眼表形成的7~10μm厚的超薄層。詳見淚器疾病。4、角膜緣：是角膜上皮細(xì)胞增殖和移行的動力根源。第二節(jié)干眼一、定義1、干眼：又稱干燥性角膜結(jié)膜炎KCS。是指任何原因引起的淚液質(zhì)和量的異?；騽恿W(xué)異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適，導(dǎo)致眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱。伴有淚液滲透壓升高和眼表炎癥。2、干眼癥：部分人干眼的癥狀為一過性，只要經(jīng)過休息或短暫應(yīng)用人工淚液則恢復(fù)正常，沒有眼表的不可逆損害，亦無引起干眼的局部及全身性病因。3、干眼?。杭扔邪Y狀又有體征者稱為干眼病。4、干眼綜合征：合并全身免疫性疾病者則為干眼綜合征。二、病因及分類按照病因可分為：①水樣液缺乏性干眼；②黏蛋白缺乏性干眼；③脂質(zhì)缺乏性干眼；④淚液動力學(xué)（分布）異常所致干眼；⑤混合型干眼。三、臨床表現(xiàn)最常見癥狀是眼疲勞、異物感、干澀感，其他有燒灼感、眼脹感、眼痛、畏光、眼紅。四、檢查方法及診斷1、淚液分泌試驗(yàn)正常為10~15mm，<5mm為干眼。無眼部表面麻醉時(shí)，測試的是主淚腺的分泌功能，表面麻醉后檢測的是副淚腺的分泌功能。此實(shí)驗(yàn)比Schirmer實(shí)驗(yàn)刺激小。2、淚膜破裂實(shí)驗(yàn)正常為10~45秒，<10秒為淚膜不穩(wěn)定。3、熒光素染色裂隙燈鈷藍(lán)光下看。陽性代表角膜上皮缺損。注意干眼最早出現(xiàn)的眼表損害是發(fā)生在結(jié)膜。4、淚河彎曲面的曲率半徑≦0.35mm則診斷為干眼?！驹\斷】癥狀；淚膜不穩(wěn)定；眼表面上皮細(xì)胞的損害；淚液滲透壓增加。仔細(xì)詢問病史，尋找可能導(dǎo)致干眼的病因。對于嚴(yán)重眼干，應(yīng)詢問是否伴有口干、關(guān)節(jié)痛，以排除SS（全身系統(tǒng)性疾?。?。五、治療1、消除誘因2、人工淚液3、淚小點(diǎn)栓子（對輕度干眼有幫助，可暫時(shí)或永久性減少淚液的引流，延長淚液在眼表的停留時(shí)間）4、對蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼（瞼板腺功能障礙ＭＧＤ），熱敷＋清潔第六章淚器疾病第一節(jié)概述淚膜：厚度7-40um，體積7±2ul。白蛋白60%，球蛋白、溶菌酶各20%構(gòu)成：脂質(zhì)層、水樣層、粘蛋白層作用：潤滑、營養(yǎng)、沖洗、抗菌一、※淚器(lacrimalapparatus）1、淚液分泌系統(tǒng)（secretoryapparatus）①淚腺、副淚腺分泌漿液→淚膜水樣層。淚腺：反射性分泌腺，受刺激分泌增加。副淚腺：基礎(chǔ)分泌，量少②結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌粘蛋白→淚膜粘蛋白層③瞼板腺分泌脂質(zhì)→淚膜脂質(zhì)層2、淚液排出系統(tǒng)（excretoryapparatus）：淚道：上下淚小點(diǎn)→上下淚小管→淚總管→淚囊→鼻淚管二、淚器病癥狀1、淚器功能正常：淚液分泌與排出平衡，保持眼表濕潤2、淚器疾?。悍置谂c排出不平衡，流淚、淚溢?！鳒I與淚溢的鑒別流淚：淚腺分泌過多，淚道排出正常，生成>排出，以致淚液流出眼外。誘因：眼充血、疼痛、怕光、情緒淚溢：淚腺分泌正常，淚道排出受阻，排出<生成，以致淚液流出眼外。三、淚器疾病分類按部位分：淚液分泌系統(tǒng)疾?。I腺）、淚液排出系統(tǒng)疾病（淚道）按性質(zhì)分：炎癥、腫瘤、外傷、先天性四、淚器疾病的治療藥物治療、淚道激光、手術(shù)治療、淚道內(nèi)窺鏡第二節(jié)淚液排出系統(tǒng)疾病一、淚道阻塞或狹窄【病因】①眼瞼及淚小點(diǎn)位置異常，如瞼外翻；②淚小點(diǎn)結(jié)構(gòu)異常，如狹窄、閉塞、先天性缺如；③淚小點(diǎn)至鼻淚管的阻塞或狹窄，如炎癥、腫瘤、外傷、先天性閉鎖、異物；④其他，如鼻阻塞?！緳z查方法】1、染料試驗(yàn)①雙眼結(jié)膜囊內(nèi)滴入1滴2%熒光素鈉溶液，5min后觀察比較雙眼淚膜中熒光素消退情況。若一眼熒光素保留較多，可能相對性淚道阻塞；②滴入熒光素鈉2min后，用濕棉簽擦拭下淚道，若棉簽帶黃綠色熒光素，表明淚道通暢或沒有完全性阻塞。2、淚道沖洗術(shù)采用鈍圓針頭從淚小點(diǎn)注入生理鹽水，根據(jù)沖洗液體流向，判斷有無阻塞或阻塞部位。1）淚道沖洗適應(yīng)癥：淚道阻塞、眼表手術(shù)或內(nèi)眼手術(shù)的術(shù)前洗眼2）※淚道沖洗的判斷①沖洗無阻力→淚道通暢；②沖洗有阻力，部分自淚點(diǎn)返回，部分流入鼻腔→鼻淚管狹窄；③下沖上返→淚總管阻塞；④沖洗液原路返回→淚小管阻塞；⑤沖洗有粘液膿性分泌物溢出→慢性淚囊炎3）淚道沖洗注意事項(xiàng)：①淚點(diǎn)狹小者擴(kuò)大淚點(diǎn)；②一般由下淚點(diǎn)進(jìn)行沖洗；③淚道急性炎癥期間禁作；④動作輕巧,勿強(qiáng)行推進(jìn),以免造成假道。3、淚道探通術(shù)診斷性用于證實(shí)上淚道阻塞的部位，治療性新生兒淚囊炎，嬰幼兒淚道阻塞4、X線碘油造影顯示淚囊大小和阻塞部位【臨床表現(xiàn)】淚溢1、嬰兒淚溢：鼻淚管下端粘膜皺壁（Hanser瓣）部分或全部遮蓋鼻淚管開口（先天性阻塞）。淚囊若有繼發(fā)感染，可出現(xiàn)粘液膿性分泌物，引起新生兒淚囊炎。2、成人淚溢：1）功能性淚溢：多見于中老年人，迎風(fēng)流淚、寒冷時(shí)流淚加重，淚道沖洗通暢。主要原因是眼輪匝肌松弛，淚液泵作用減弱或消失，淚液排出受阻。2）器質(zhì)型淚溢：有器質(zhì)性病變，淚道阻塞或狹窄，淚道沖洗不通暢。【治療】根據(jù)病因淚點(diǎn)狹窄、閉塞或缺如→淚點(diǎn)擴(kuò)張；淚道阻塞→淚道插管、淚道激光、內(nèi)窺鏡；功能性淚溢→可試用硫酸鋅及腎上腺素溶液點(diǎn)眼，以收縮淚囊粘膜；鼻淚管狹窄→淚囊鼻腔吻合術(shù)；瞼外翻、淚點(diǎn)位置異常→矯正、復(fù)位二、慢性淚囊炎（chronicdacryocystitis）多見于中老年女性(約75~80%)【病因】鼻淚管狹窄或阻塞→淚液滯留于淚囊內(nèi)→細(xì)菌感染【臨床表現(xiàn)】①淚溢、溢膿；②擠壓淚囊溢膿；③淚道沖洗有膿性分泌物；④可有結(jié)膜充血及下瞼皮膚濕疹。【檢查】①淚道沖洗；②B超；③X線碘油造影慢性淚囊炎是內(nèi)眼手術(shù)的禁忌癥！眼部手術(shù)前要沖洗淚道，排除有無慢性淚囊炎！若有，要先處理淚囊炎！【治療】原則是藥物控制炎癥后，手術(shù)使淚道重新通暢1、藥物治療抗生素滴眼，淚道注入抗生素藥液，僅能減輕癥狀。必要時(shí)全身抗炎治療。2、手術(shù)治療①淚囊鼻腔吻合術(shù)直視下手術(shù)，面部有切口疤痕；②鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)組織損傷小，面部不留疤痕，費(fèi)用高；③淚囊摘除術(shù)去除病灶，術(shù)后不流膿，但仍淚溢，適合高齡患者3、激光治療：療效欠佳三、急性淚囊炎金葡菌或溶血性鏈球菌感染【臨床表現(xiàn)】①起病急、進(jìn)展快；②患眼充血、流淚、膿性分泌物；③淚囊區(qū)紅腫熱痛；④炎癥可擴(kuò)展至周圍組織及全身；⑤淚囊區(qū)可出現(xiàn)膿點(diǎn)并破潰、形成瘺管?！局委煛靠刂聘腥?、緩解疼痛、使堵塞的淚道重新通暢①早期局部熱敷，全身/局部使用大量抗生素；②炎癥期切忌沖洗淚道；③膿腫形成需切開排膿，放置橡皮引流條四、新生兒淚囊炎發(fā)生率：足月嬰兒約6%【病因】鼻淚管阻塞【臨床表現(xiàn)】嬰兒淚溢，淚道粘液膿性分泌物溢出【檢查】淚道沖洗，淚道探通【治療】①抗生素點(diǎn)眼；②手指有規(guī)律壓迫淚囊區(qū)，大部可自愈/保守治療治愈③若無效，半歲后行淚道探通術(shù)五、淚道外傷——淚小管斷裂面部、眼部皮膚挫裂傷累及眼瞼時(shí)，要注意檢查有無淚小管斷裂【臨床表現(xiàn)】皮膚裂傷，淚溢【治療】淚小管吻合術(shù)第三節(jié)淚液分泌系統(tǒng)疾病一、淚腺炎（dacryoadenitis）一）急性淚腺炎【病因】細(xì)菌、病毒感染【檢查】CT【治療】局部熱敷，全身使用抗生素或抗病毒藥物，淚腺化膿則切開排膿【臨床表現(xiàn)】單側(cè)急性起病，眶外上方局部腫脹、疼痛，上瞼水腫呈S形彎曲變形。觸診可及包塊，有壓痛等，二）慢性淚腺炎進(jìn)展緩慢的增殖性炎癥，病變多為雙側(cè)性。常見于良性淋巴細(xì)胞浸潤、淋巴瘤、白血病或結(jié)核。二、淚腺腫瘤良性腫瘤Ⅰ：炎性假瘤（50%）Ⅱ：多形性腺瘤（25%）惡性腫瘤Ⅲ：囊樣腺癌（12.5%）Ⅳ：惡性混合瘤（5%）Ⅴ：其他腫瘤（7.5%）【治療】手術(shù)輔以放療1、淚腺混合瘤（多形性腺瘤）：由上皮及粘液樣間質(zhì)組成；中年男性，良性者80%，單側(cè)，眼眶外上方包塊2、淚腺囊樣腺癌：淚腺導(dǎo)管肌上皮起源，惡性，女性多見；疼痛，眼球前下方突出運(yùn)動受限，復(fù)視；骨質(zhì)破壞三、無淚癥1、先天性淚液缺乏Riley-Day綜合癥（家族型自主神經(jīng)機(jī)能異常）表現(xiàn)：無淚，角膜知覺缺失，神經(jīng)麻痹性角膜炎，最終發(fā)展為干性角結(jié)膜炎。2、獲得性無淚癥聽神經(jīng)瘤或小腦橋腦腳手術(shù)破壞了淚腺分泌神經(jīng)；淚腺本身腫瘤或炎癥【治療】滴用人工淚液,增加淚液——開源；淚點(diǎn)封閉，減少淚液流失——節(jié)流四、淚液分泌過多1、原發(fā)性淚液分泌過多淚腺分泌神經(jīng)異常。2、繼發(fā)性淚液分泌過多主要見于理化或情感刺激。3、鱷魚淚進(jìn)食時(shí)流淚，由于神經(jīng)錯(cuò)位再生，或面神經(jīng)麻痹后。第四章眼瞼病第一節(jié)眼瞼解剖及功能特點(diǎn)一、眼瞼結(jié)構(gòu)眼瞼結(jié)構(gòu)分為5層：皮膚層、皮下結(jié)締組織、肌層、纖維層、結(jié)膜前唇：睫毛，毛囊、皮脂腺（Zeisglands）、變態(tài)汗腺（Mollglands）、灰線后唇：瞼板腺（Meibomianglands）二、眼瞼功能主要功能是保護(hù)眼球睫毛可以阻擋異物反射性瞬目動作：①使眼球避免強(qiáng)光刺激和異物損傷；②瞬目運(yùn)動可去除粘附在眼表的塵埃和微生物；③將淚膜均勻地涂布于角膜表面，保持角膜的濕潤，發(fā)揮正常的生理光學(xué)功能。三、治療基本原則保持眼瞼的完整性及其與眼球的正常關(guān)系四、眼瞼疾?、傺鄄€炎癥；②眼瞼位置及功能異常；③眼瞼先天異常；④眼瞼腫瘤第二節(jié)眼瞼炎癥皮膚：接觸性、病毒性瞼皮炎；腺體：急性-瞼腺炎（hordeolum)、慢性-瞼板腺囊腫(chalazion)；瞼緣炎:(blepharitis)一、※瞼腺炎hordeolum1、瞼腺炎：化膿性細(xì)菌侵入眼瞼腺體而引起的一種急性、痛性、化膿性、結(jié)節(jié)性炎癥病變。又稱“麥粒腫”。外瞼腺炎：睫毛毛囊、皮脂腺（Zeis腺）、變態(tài)汗腺（Moll腺）。內(nèi)瞼腺炎：瞼板腺（Meibomian腺）2、※臨床表現(xiàn)：①起病急，紅腫熱痛的急性炎癥表現(xiàn)；②局部壓痛性硬結(jié)，可有同側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大壓痛；③結(jié)膜充血，可反應(yīng)性水腫；④發(fā)生2~3天后病灶中心形成膿點(diǎn)，硬結(jié)軟化，膿點(diǎn)潰破排出膿液；⑤感染擴(kuò)散可發(fā)展為眼瞼蜂窩織炎、海綿竇膿毒血栓或敗血癥，全身中毒癥狀。3、※治療原則：1）膿腫形成前：①局部熱敷；②局部、全身使用抗生素膿腫還未形成時(shí)切忌擠壓2）膿腫形成時(shí)：①切開排膿；②局部、全身使用抗生素內(nèi)瞼腺炎：發(fā)生于瞼板腺；疼痛劇烈；瞼板面見膿點(diǎn)；切開排膿切口在瞼結(jié)膜面，方向與瞼緣垂直外瞼腺炎：發(fā)生于毛囊及附屬腺體；紅腫明顯,疼痛較輕;皮膚面見膿點(diǎn)；切開排膿切口在皮膚面，方向與瞼緣平行。二、※瞼板腺囊腫chalazion1、瞼板腺囊腫：瞼板腺的特發(fā)性慢性無菌性肉芽腫性非化膿性炎癥，又稱“霰粒腫”。病因：瞼板腺出口阻塞→分泌物潴留→慢性刺激→慢性炎性肉芽腫囊腫組成:纖維結(jié)締組織包囊＋瞼板腺分泌物＋慢性炎性細(xì)胞(巨噬細(xì)胞)2、臨床表現(xiàn)①好發(fā)上瞼,一個(gè)或多個(gè),單眼或雙眼，病程緩慢；②眼瞼皮下見無痛性圓形腫物、有異物感、無癥狀；③腫塊不與皮膚粘連,相應(yīng)瞼結(jié)膜面紫紅色局限病灶。3、治療①小,無癥狀→不需治療；②大,有癥狀→熱敷→消散→不消散行霰刮術(shù)；③合并感染→同內(nèi)瞼腺炎處理；④老年或反復(fù)發(fā)生→病檢以排除瞼板腺癌如不能自愈且影響視力和外觀時(shí)可行切開刮除引流術(shù)。三、瞼緣炎(blepharitis)瞼緣表面、睫毛毛囊及其腺組織的亞急性或慢性炎癥分為鱗屑性瞼緣炎、潰瘍性瞼緣炎、眥部瞼緣炎四、瞼皮炎1、病毒性瞼皮炎單純皰疹病毒：上下瞼半透明成簇小泡，結(jié)痂脫落不留瘢痕帶狀皰疹病毒：神經(jīng)痛，成簇小泡局限于一側(cè)不超過中線，愈合后留下永久性凹陷瘢痕。2、接觸性瞼皮炎：接觸致敏原引起，表現(xiàn)同皮膚過敏。停止接觸致敏原，必要時(shí)局部或全身應(yīng)用抗過敏藥物。第三節(jié)眼瞼腫瘤良性腫瘤：血管瘤、色素痣、黃色瘤惡性腫瘤：基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、皮脂腺癌、眼瞼惡性黑色素瘤一、基底細(xì)胞癌我國最常見的眼瞼惡性腫瘤，多見于中老年1、臨床表現(xiàn)好發(fā)于下瞼近內(nèi)眥部。①初起時(shí)為小硬結(jié)節(jié)，表面可見小的毛細(xì)血管曲張，隆起較高，質(zhì)地堅(jiān)硬，生長緩慢。②病程稍久，腫瘤中央出現(xiàn)潰瘍，其邊緣潛行，形狀如火山口，逐漸向周圍組織侵蝕，引起廣泛破壞。2、治療此腫瘤對放療敏感，應(yīng)早期切除后再行放療。二、眼瞼鱗狀細(xì)胞癌眼瞼皮膚腫瘤的9%，第二位眼瞼惡性腫瘤1、特點(diǎn)：多老年人，男多于女，下瞼瞼緣皮膚粘膜移行處多。發(fā)展快，侵襲性強(qiáng)，表面潰瘍。淋巴及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2、治療手術(shù)切除后放療三、皮脂腺癌瞼板腺或皮脂腺應(yīng)警惕反復(fù)發(fā)作的霰粒腫1、特點(diǎn)：好發(fā)于50歲以上女性，上瞼多發(fā)，多發(fā)展慢，可侵犯眼眶，耳前或頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2、治療放療不敏感，手術(shù)治療為主，包括眶內(nèi)容物剜除和淋巴結(jié)清除。四、惡性黑色素瘤并不是所有都有色素沉著，大多眼瞼皮膚的色素病變并非惡性，需病檢；預(yù)后取決于侵犯程度和厚度，一般厚度<0.76mm者很少轉(zhuǎn)移；手術(shù)切除第四節(jié)眼瞼位置及功能異常正常與異常表現(xiàn)：①眼瞼與眼球表面緊密相貼，中間有一潛在的毛細(xì)間隙（瞼外翻）②上下瞼睫毛應(yīng)充分伸展指向前方，排列整齊，不與角膜相接觸（瞼內(nèi)翻、倒睫）③上下瞼能緊密閉合（眼瞼閉合不全）④上瞼能上舉至瞳孔上緣（上瞼下垂）⑤上下淚點(diǎn)貼靠在淚阜基部，使淚液順利進(jìn)入淚道（功能性淚溢）一、倒睫與亂睫trichiasisandaberrantlashes1、倒睫：指睫毛向后生長亂睫：指睫毛不規(guī)則生長2、病因：瞼內(nèi)翻、瞼緣瘢痕3、臨床表現(xiàn)：睫毛排列不整齊，部分倒向眼球，刺激結(jié)膜和角膜4、治療：拔除、電解、冷凍、手術(shù)二、瞼內(nèi)翻（entropion）瞼緣向眼球方向卷曲,常合并倒睫1、※病因及分類：先天性瞼內(nèi)翻、瘢痕性瞼內(nèi)翻、痙攣性（老年性）瞼內(nèi)翻2、臨床表現(xiàn)（癥狀同倒睫）角膜上皮可脫落→角膜潰瘍→角膜新生血管→角膜混濁3、治療先天性瞼內(nèi)翻→觀察，5～6歲后手術(shù)；瘢痕性→手術(shù)三、瞼外翻(ectropion)1、定義：瞼緣向外翻轉(zhuǎn)離開眼球→瞼結(jié)膜暴露，常合并眼瞼閉合不全2、病因及分類：疤痕性~（皮膚面瘢痕收縮）、老年性~（眼輪匝肌松弛）、麻痹性~（面神經(jīng)麻痹）3、臨床表現(xiàn)結(jié)膜干燥租糙、肥厚并角化；淚溢；眼瞼閉合不全，暴露性角膜炎4、治療瘢痕性、老年性瞼外翻→手術(shù)；麻痹性瞼外翻→治療面癱，保護(hù)角膜四、眼瞼閉合不全（hypophasis)1、定義：上下瞼不能完全閉合，導(dǎo)致部分眼球暴露的情況2、病因：面神經(jīng)麻痹、瘢痕性瞼外翻、眼眶與眼球比例失調(diào)、全麻，昏迷五、上瞼下垂（ptosis）1、定義：上瞼的提上瞼肌或Muller肌功能不全或喪失，導(dǎo)致上瞼部分或全部下垂，即在向前方注視時(shí)，上瞼緣遮蓋角膜上部超過2mm。2、※病因及分類：⑴先天性：動眼N核或提上瞼肌發(fā)育不良⑵獲得性：①動眼N麻痹、②提上瞼肌損傷、③重癥肌無力、④機(jī)械性開瞼障礙3、臨床表現(xiàn)①雙側(cè)或單側(cè)，部分眼球上轉(zhuǎn)功能受限；②遮蓋瞳孔者額頭皮紋加深，眉毛高豎；③部分呈仰首視物外觀；④嚴(yán)重者影響視功能；⑤獲得性多有相關(guān)病史或伴有其他癥狀4、治療既是眼整形手術(shù)也是眼美容手術(shù)。先天性以手術(shù)治療為主，（注意手術(shù)時(shí)機(jī)、Bell現(xiàn)象）；獲得性先進(jìn)行病因治療或藥物治療，無效時(shí)手術(shù)治療。術(shù)后眼瞼閉合不全需保護(hù)角膜。第八章角膜病第一節(jié)概述一、角膜組成角膜上皮層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層、內(nèi)皮細(xì)胞層二、角膜組織生理特點(diǎn)1、無血管：透明、相對免疫赦免營養(yǎng)來源：80%來自空氣，15%來自角膜緣血管網(wǎng)，5%來自房水。2、透明性：無血管、基質(zhì)層膠原纖維排列有序、內(nèi)皮K+-Na+ATP酶“泵”維持角膜“脫水狀態(tài)”3、敏感性：上皮細(xì)胞間豐富的三叉神經(jīng)末梢4、重要的屈光間質(zhì)之一：透明、屈光力占全眼球的3/4，約+43D可通過改變角膜屈光來矯正屈光不正。三、角膜屈光手術(shù)①表面角膜鏡片術(shù)、②角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)（ICR)、③放射狀角膜切開術(shù)(RK，只能矯正600度以下，有切破角膜的風(fēng)險(xiǎn))、④屈光性角膜切削術(shù)（PRK使用激光，對上皮細(xì)胞層破壞大）、⑤準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)第二節(jié)角膜炎總論(keratitis)第二大致盲病因一、角膜炎的病因1、外源性：角膜上皮損傷+病原微生物感染2、內(nèi)源性：自身免疫性疾病、結(jié)核、梅毒、單皰、vitA缺乏3、局部蔓延：結(jié)膜炎、鞏膜炎、虹睫炎二、角膜炎的分類1、按病因：細(xì)菌性、病毒性、免疫性、暴露性等。2、按病變形態(tài)：樹枝狀、地圖狀、匐行性等。3、按部位：邊緣性角膜炎、淺層角膜炎、角膜基質(zhì)炎。三、※臨床病理過程浸潤期→潰瘍形成期→潰瘍消退期→愈合期四、※臨床表現(xiàn)典型體征1、睫狀充血或混合充血2、角膜浸潤混濁（可恢復(fù)透明）；VA下降3、三叉神經(jīng)刺激征：疼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣4、角膜潰瘍形成5、反應(yīng)性虹睫炎：Kp(+)、房水混濁、前房積膿、瞳孔縮小、虹膜前后粘連、繼發(fā)性青光眼6、瘢痕：云翳、瘢翳、白斑7、角膜新生血管長入（炎癥持續(xù)時(shí)間過長）。8、后彈力層膨出、角膜穿孔、粘連性角膜白斑、角膜葡萄腫、角膜瘺、眼內(nèi)炎五、角膜炎的診斷1、病史①外傷史、②感冒發(fā)熱史、③營養(yǎng)不良史：嬰幼兒腹瀉、消耗性疾病。2、臨床表現(xiàn)癥狀（眼部刺激癥狀）、體征（睫狀充血、角膜浸潤或角膜潰瘍形態(tài)特征）3、實(shí)驗(yàn)室檢查：①刮片：光鏡下找菌絲以發(fā)現(xiàn)真菌，Gram染色判定細(xì)菌種類；②微生物培養(yǎng)（細(xì)菌真菌阿米巴）六、角膜炎的治療原則：去除病因、控制感染、促進(jìn)潰瘍愈合、減少瘢痕形成。1、抗感染：廣譜抗生素，敏感抗生素。途徑：局部點(diǎn)用、結(jié)膜下注射、全身用藥。2、擴(kuò)瞳：1%阿托品眼水，復(fù)方托品酰胺眼水。3、輔助治療：局部熱敷、眼墊遮蓋。（有結(jié)膜炎時(shí)不能包眼）4、除變態(tài)反應(yīng)性角膜炎外，慎用、禁用皮質(zhì)類固醇。5、手術(shù)治療：①結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)；②抗青光眼手術(shù)；③光學(xué)虹膜切除術(shù)（人造瞳孔）；④治療性角膜切削術(shù)（PTK)；⑤角膜移植術(shù)(keratoplasty)第三節(jié)細(xì)菌性角膜炎BacterialKeratitis（BK）細(xì)菌性角膜炎：由細(xì)菌感染造成的一種急性化膿性角膜炎，常發(fā)生在輕微角膜擦傷或角膜異物剔除術(shù)后，角膜上皮缺損或結(jié)膜囊內(nèi)的細(xì)菌黏附到角膜基質(zhì)，形成局部炎癥。G+菌----匐行性角膜潰瘍G-菌----綠膿桿菌性角膜潰瘍。一、病因和風(fēng)險(xiǎn)因素1、主要致病菌（我國）①銅綠假單胞菌；②表皮葡萄球菌；③金黃色葡萄球菌2、風(fēng)險(xiǎn)因素局部因素：慢性淚囊炎、外傷、異物、角膜接觸鏡、倒睫、角膜暴露、污染的眼藥制劑等全身因素：營養(yǎng)不良、長期應(yīng)用免疫抑制劑、糖尿病、嚴(yán)重?zé)齻?、昏迷、高齡等二、臨床表現(xiàn)不同的致病菌感染角膜會造成不同的角膜病變特征1、癥狀常在角膜感染后24～48小時(shí)發(fā)?。保憩F(xiàn)為眼痛、畏光、流淚、視力驟降、患側(cè)頭痛等，多伴有膿性分泌物。2、體征眼瞼水腫及痙攣、混合性充血；角膜上有黃白色浸潤灶，邊界模糊，周圍角膜組織水腫；病灶很快形成潰瘍，底部污濁，表面常有壞死組織覆蓋。三、診斷1、注意病史（外傷、淚道阻塞或淚囊炎、戴角膜接觸鏡史）2、臨床癥狀：注意病情發(fā)展速度和癥狀嚴(yán)重程度3、實(shí)驗(yàn)室診斷：角膜病灶刮片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)4、臨床共聚焦顯微鏡檢查排除真菌或阿米巴感染四、治療1、去除風(fēng)險(xiǎn)因素，如治療慢性淚囊炎、處理內(nèi)翻倒睫、剔除角膜異物等2、藥物治療首選廣譜抗菌藥物——氟喹諾酮類滴眼液等，對病情較重者可考慮兩種抗菌藥物聯(lián)合使用。進(jìn)行角膜刮片細(xì)胞學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)等。按藥敏結(jié)果執(zhí)行，并仍需觀察臨床效果以及時(shí)調(diào)整用藥。3、手術(shù)治療羊膜移植術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、部分板層角膜移植術(shù)、穿透角膜移植術(shù)指征：藥物治療無效、病變累及到內(nèi)皮層或眼內(nèi)、角膜穿孔、瘢痕形成，嚴(yán)重影響視力（視力<0.3單眼<0.1）4、輔助治療：適當(dāng)應(yīng)用非甾體抗炎藥、膠原酶抑制劑、睫狀肌松弛劑等第四節(jié)真菌性角膜炎Fungalkeratitis（FK）真菌性角膜炎：真菌直接感染角膜引起的一種嚴(yán)重致盲性眼病，與農(nóng)業(yè)外傷有關(guān)，我國感染性角膜病致盲主要原因。一、病因和風(fēng)險(xiǎn)因素1、主要致病菌我國主要為鐮刀菌屬（70-80%），曲霉菌屬次之2、風(fēng)險(xiǎn)因素局部因素：植物外傷史、佩戴角膜接觸鏡史、局部使用糖皮質(zhì)激素/抗生素史、既往眼部手術(shù)史、眼表慢性疾病全身因素：長期應(yīng)用免疫抑制劑、機(jī)體免疫功能低下、全身使用糖皮質(zhì)激素/抗生素史。二、臨床表現(xiàn)1、癥狀早期眼部刺激癥狀較輕，病變發(fā)展相對緩慢，常表現(xiàn)為異物感或刺痛、視物模糊，有少量分泌物。合并有細(xì)菌感染或?yàn)E用糖皮質(zhì)激素會使病情迅速加重。2、體征※真菌性角膜炎典型的角膜病變有：菌絲苔被、偽足、衛(wèi)星灶、免疫環(huán)、內(nèi)皮斑、前房積膿①菌絲苔被：角膜感染處有灰白色輕度隆起，外觀干燥，無光澤，有的為羊脂狀，與下方炎癥組織粘連緊密。②偽足：在感染角膜病灶周圍似樹枝狀浸潤，稱為偽足。③衛(wèi)星灶：位于角膜主要感染灶周圍，與病灶之間沒有聯(lián)系的小的圓形感染灶。④免疫環(huán)：在感染灶周圍，有一混濁環(huán)形浸潤環(huán)，與感染灶之間有一模糊的透明帶，稱為免疫環(huán)，此環(huán)的出現(xiàn)被認(rèn)為是真菌抗原與宿主之間的免疫反應(yīng)。⑤內(nèi)皮斑：角膜內(nèi)皮面有圓形塊狀斑，比KP大，常見于病灶下方或周圍。⑥前房積膿：有前房積膿時(shí)說明感染已達(dá)角膜深基質(zhì)層，部分菌絲已穿透后彈力層進(jìn)入前房。前房積膿，真菌培養(yǎng)的陽性率為47%。膿液較細(xì)菌性角膜炎粘稠，不易隨頭位移動。三、診斷1、病史：角膜植物性、泥土等外傷史、異物史、眼部手術(shù)史、長期局部、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗生素病史等2、體征：角膜病灶表面較干燥，常合并菌絲苔被、偽足、衛(wèi)星灶、內(nèi)皮斑、粘稠的前房積膿等典型特征。3、實(shí)驗(yàn)室診斷：角膜病灶刮片檢查、組織病理學(xué)檢查、真菌培養(yǎng)鑒定4、臨床共聚焦顯微鏡檢查：真菌性角膜炎感染灶中央可見大量菌絲四、治療原則采取多元化治療1、角膜潰瘍清創(chuàng)聯(lián)合藥物治療早期應(yīng)用抗真菌的藥物。在確定致病菌種前，應(yīng)采取經(jīng)驗(yàn)治療。2、手術(shù)治療角膜潰瘍清創(chuàng)聯(lián)合藥物治療、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、板層角膜移植術(shù)、穿透角膜移植術(shù),PKP[C]3、輔助治療：適當(dāng)應(yīng)用膠原酶抑制劑、非甾體類抗炎藥、睫狀肌松弛劑等第五節(jié)單純皰疹病毒性角膜炎（HSK）一、病因和發(fā)病機(jī)制最常見的感染性角膜病之一，角膜病中致盲率第一位1、病因：單純皰疹病毒。HSV-1是嗜神經(jīng)病毒，人是HSV-1唯一的天然宿主。通過密切接觸傳染。2、發(fā)病機(jī)制原發(fā)感染、潛伏感染、復(fù)發(fā)感染成人100%有潛伏感染，潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)和角膜內(nèi)。疾病的嚴(yán)重性和發(fā)作次數(shù)是多因素作用的結(jié)果，與病毒株和它的毒力及宿主抵抗力有關(guān)二、臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)感染可見典型的角膜損害根據(jù)病變累及深度分為：①上皮型（點(diǎn)狀、樹枝狀、地圖狀角膜炎）、②基質(zhì)型（淺中基質(zhì)型、深基質(zhì)型角膜炎深基質(zhì)型又包括基質(zhì)壞死型和盤狀角膜炎）、③內(nèi)皮型（線狀、彌漫型內(nèi)皮炎）臨床分期：活動期、穩(wěn)定期、晚變期三、診斷反復(fù)發(fā)作病史、典型臨床表現(xiàn)、輔助檢查（印跡細(xì)胞學(xué)檢查、免疫組化檢查）四、治療原則1、抗病毒治療阿昔洛韋(ACV)滴眼液、更昔洛韋（GVC）滴眼液。早期應(yīng)用有效的抗病毒滴眼液頻繁點(diǎn)眼。2、糖皮質(zhì)激素內(nèi)皮型和基質(zhì)型可用，而上皮型禁用，以防病變擴(kuò)散。3、手術(shù)治療羊膜移植術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、板層角膜移植術(shù)、穿透角膜移植術(shù)4、人工淚液（輔助用藥）緩解眼部干澀癥狀第六節(jié)棘阿米巴角膜炎（AK）棘阿米巴角膜炎：一種由棘阿米巴原蟲感染引起的慢性、進(jìn)行性、疼痛性角膜潰瘍。常合并細(xì)菌感染，治療棘手。一、病因和風(fēng)險(xiǎn)因素角膜接觸棘阿米巴污染的水源，佩戴污染的角膜接觸鏡，農(nóng)業(yè)外傷二、臨床表現(xiàn)多為單眼發(fā)病，有明顯的異物感、畏光、流淚等刺激癥狀，常有與體征不符的劇烈疼痛。三、診斷病史+臨床癥狀+實(shí)驗(yàn)室診斷+臨床共聚焦顯微鏡檢查（病灶處常可見棘阿米巴包囊）四、治療原則聯(lián)合應(yīng)用清創(chuàng)、抗阿米巴藥物和消毒劑是治療的最好選擇【角膜軟化癥（Keratomalacia）】1、病因：VitA缺乏。嬰幼兒多見，雙眼3、治療：補(bǔ)充大量VitA2、臨床表現(xiàn)：全身表現(xiàn)：消瘦，精神萎靡，皮膚干燥，聲音嘶啞眼部表現(xiàn)：夜盲→Bitot斑，角結(jié)膜上皮干燥，角膜感覺遲鈍→角膜穿孔第七節(jié)角膜變性（degeneration）與營養(yǎng)不良角膜變性：指原來正常的組織，由于某些先期的疾病而引起的各種繼發(fā)性組織改變（退化、變質(zhì)、功能減退）。一、角膜老年環(huán)（corneaarcussenilis）周邊部角膜基質(zhì)內(nèi)類脂質(zhì)沉著。不需治療發(fā)生于50~60歲的老年人，首先發(fā)生上、下方，后發(fā)展形成環(huán)。白色，1mm寬，外側(cè)邊界清楚，內(nèi)側(cè)邊界模糊。在40歲以下患者出現(xiàn)時(shí)呈“鴿子眼”，可作為診斷動脈粥樣硬化的參考依據(jù)。二、帶狀角膜病變（bandshapedkeratopathy）1、特點(diǎn)：累及角膜前彈力層的鈣化變性2、病因：慢性眼部炎癥；高鈣血癥；遺傳性疾??；血磷增高而血鈣可正常3、表現(xiàn)：始于瞼裂區(qū)角膜邊緣部，前彈力層出現(xiàn)細(xì)點(diǎn)狀灰白色鈣質(zhì)沉著，外側(cè)有透明角膜分割，內(nèi)側(cè)火焰狀向中央發(fā)展→帶狀渾濁橫過角膜瞼裂區(qū)→最終變成白色斑片狀，高出于上皮，引起上皮缺損。4、治療：常復(fù)發(fā)。刮去角膜上皮；依地酸二鈉EDTA（鰲合作用）去除鈣質(zhì)。三、邊緣性角膜變性（Terrienmarginaldegeneration）1、病因未明，可能與免疫炎癥有關(guān)。多見于男性，常于青年時(shí)期開始發(fā)病，進(jìn)展緩慢，病程長。始于上方角膜緣，細(xì)小點(diǎn)狀基質(zhì)混濁→環(huán)形發(fā)展成角膜緣的溝狀凹陷變薄2、表現(xiàn)：不規(guī)則散光，角膜邊緣變薄擴(kuò)張3、治療：早期不需治療；變薄擴(kuò)張明顯散光或有穿破危險(xiǎn)者行部分板層角膜移植術(shù)角膜營養(yǎng)不良：指與遺傳因素相關(guān)的原發(fā)性、具有病理組織學(xué)特征的組織改變。上皮基底膜營養(yǎng)不良、顆粒狀角膜營養(yǎng)不良、Fuch角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良第八節(jié)角膜先天異常與角膜腫瘤一、角膜先天異常1、圓錐角膜（keratoconus）常顯或常隱?；佳巯罗D(zhuǎn)時(shí)可見錐體壓迫下瞼緣形成角狀皺褶即“Munson征”。2、先天性大角膜（megalocornea）：Ｘ染色體連鎖隱性遺傳。角膜直徑大于12mm。3、先天性小角膜（microcornea）：常染色體顯性或隱性遺傳。角膜直徑小于10mm。二、角膜腫瘤1、角膜皮樣瘤出生時(shí)即存在，外表色如皮膚，邊界清楚，可有纖細(xì)的毛發(fā)存在。切除聯(lián)合板層角鞏膜移植。2、角膜原位癌（cornealcarcinomainsitu）Bowen病多見于老年，病程緩慢第十三章葡萄膜疾病uvea/ju:via/第一節(jié)概述一、葡萄膜解剖生理1、解剖：也稱色素膜或血管膜，由虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分組成。詳見第一章2、特點(diǎn)及作用：①血管豐富（睫狀后長/短動脈）—提供眼球營養(yǎng)、代謝，但血流緩慢，致病因子易滯留；②色素豐富——隔熱、遮光，具有抗原特異性，易產(chǎn)生免疫反應(yīng)。3、虹膜睫狀體炎癥常同時(shí)發(fā)生，是因?yàn)槎哐﹣碓匆恢?。睫狀后長動脈行至睫狀體時(shí)構(gòu)成虹膜大動脈環(huán)，再經(jīng)分支形成虹膜小動脈環(huán)，共同營養(yǎng)虹膜和睫狀體。二、葡萄膜基本病變炎癥（最常見）、腫瘤、退行性病變?nèi)?、研究進(jìn)展1、炎癥：特發(fā)性葡萄膜炎、Vogt-小柳-原田綜合癥、Behcet病等在我國常見，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。2、腫瘤：葡萄膜黑色素瘤是成人眼內(nèi)最常見惡性腫瘤，其擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移備受關(guān)注。3、退行性病變：以脈絡(luò)膜原發(fā)性萎縮多見，嚴(yán)重影響視功能。第二節(jié)葡萄膜炎免疫學(xué)研究一、免疫特性1、葡萄膜是眼免疫反應(yīng)好發(fā)部位。2、葡萄膜構(gòu)成血--眼屏障的一部分。3、葡萄膜存在抗原性物質(zhì)。4、葡萄膜可以產(chǎn)生抗體。5、葡萄膜組織中存在免疫復(fù)合物。二、免疫異常1、免疫耐受性損害免疫耐受是指對某一特殊抗原的先前接觸而產(chǎn)生的特異性無反應(yīng)表現(xiàn)。對自身組織的耐受性時(shí)健康免疫系統(tǒng)的標(biāo)志。2、超敏反應(yīng)Ⅰ型—IgE，少見；Ⅱ型—IgG，IgM，不明確；Ⅲ型—IC，Arthus反應(yīng)是最重要的發(fā)病機(jī)制；Ⅳ型—細(xì)胞免疫反應(yīng)，少見。3、自身免疫反應(yīng)：交感性眼炎，SLE、Behcet等。三、相關(guān)抗原及IC黑色素相關(guān)抗原、視網(wǎng)膜抗原（S抗原、P抗原、IRBP）、晶體蛋白抗原（α、β、γ）四、葡萄膜炎與HLA強(qiáng)直性脊柱炎前葡萄膜炎HLA-B27↑、Behcet病HLA-B5↑、交感性眼炎HLA-A11↑第三節(jié)葡萄膜炎（uveitis）總論葡萄膜炎概念：狹義—虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥廣義—葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管、玻璃體的炎癥一、葡萄膜炎分類①按病因分（最理想，但不容易）：感染性和非感染性。②按病程分：急性、亞急性、慢性（>3M）。③按病理分：肉芽腫性和非肉芽腫性。④按解剖部位分：前、中、后、全葡萄膜炎。⑤按滲出物性質(zhì)分：化膿性和滲出性。二、葡萄膜炎的病因1、感染性：細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、原蟲、寄生蟲等2、非感染性：外源性——①物理：手術(shù)、熱損傷、②外源性機(jī)械性損傷、③化學(xué)：酸、堿、藥物、④過敏反應(yīng)：對外界抗原。內(nèi)源性（與免疫異常有關(guān)）——①自身免疫反應(yīng)、②對眼內(nèi)變性組織反應(yīng)、③對壞死的腫瘤組織反應(yīng)、④部分類型伴有全身疾病。三、葡萄膜炎一）※前葡萄膜炎1、癥狀急性—突發(fā)、癥狀明顯；慢性—發(fā)病緩慢，癥狀不明顯①眼部疼痛；②畏光、流淚；③視力減退2、體征①結(jié)膜：睫狀充血或混合充血②前房：積膿、積血、纖維絮狀及膿性滲出③角膜后沉著物KP：大小、形態(tài)、顏色、數(shù)量、分布顯示炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度角膜后沉著物(keraticprecipitates，簡稱KP)：炎癥時(shí)由于血—房水屏障破壞，房水中的炎性細(xì)胞、滲出物等逐漸沉積或黏著在角膜內(nèi)皮上的表現(xiàn)。④房水：閃輝、細(xì)胞房水閃光：炎癥時(shí)由于虹膜血管壁的血—房水屏障破壞產(chǎn)生滲出使房水蛋白含量增高，點(diǎn)狀光照時(shí)可見到灰色房水閃光光帶，或稱Tyndall征。眼前段炎癥的特征性表現(xiàn)。⑤虹膜：水腫，粘連，結(jié)節(jié)，萎縮，膨隆、新生血管⑥玻璃體：混濁⑦瞳孔：縮?。毙匝装Y時(shí)瞳孔擴(kuò)約肌收縮）、膜閉（慢性炎癥時(shí)滲出物沉積在瞳孔區(qū)，形成滲出膜覆蓋在瞳孔表面）、閉鎖（虹膜與晶狀體在瞳孔緣完全后粘連）3、并發(fā)癥①角膜后彈力層皺折；②角膜帶狀變性；③并發(fā)性白內(nèi)障；④繼發(fā)性青光眼；⑤低眼壓；⑥眼球萎縮二）中間葡萄膜炎（了解）很少單獨(dú)發(fā)生三）后葡萄膜炎1、癥狀：眼前黑影飄動、閃光感、視物變形、暗點(diǎn)、視力減退2、體征：玻璃體混濁；眼底病灶局限性、播散性、彌漫性（不同病期有不同表現(xiàn)、不同組織損傷有不同表現(xiàn)）3、并發(fā)癥黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜、黃斑區(qū)及視乳頭水腫、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜下新生血管形成、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜劈裂、玻璃體萎縮、眼球萎縮四、葡萄膜炎的臨床診斷和鑒別診斷①臨床表現(xiàn)；②影像學(xué)檢查：FFA、OCT、AB超；③免疫學(xué)檢查；④實(shí)驗(yàn)室檢查：抗O、RF、結(jié)核菌素、血沉急性虹睫炎與急閉青光眼鑒別 急性閉角型青光眼 急性虹睫炎癥狀 虹視，劇烈眼痛頭痛，惡心嘔吐 眼痛輕，睫狀壓痛（±）視力 突然明顯減退 逐漸減退角膜 上皮水腫，后壁少量棕色KP 透明，后壁灰白色KP前房 明顯變淺，閃光（±） 深度正常，閃光(±),有浮游物瞳孔 增大，豎橢圓形 縮小，有后粘，不規(guī)則形眼壓 明顯上升 正常，偏低或稍高五、葡萄膜炎的治療原則散大瞳孔、拮抗炎癥、消除病因1、散瞳：關(guān)鍵措施2、皮質(zhì)類固醇：局部或全身應(yīng)用3、抗生素或抗病毒：針對病因4、非甾體抗炎：局部或全身應(yīng)用5、免疫抑制：特殊類型6、其他療法并發(fā)癥及其處理①繼發(fā)性青光眼：藥物降眼壓，虹膜周切；②并發(fā)性白內(nèi)障：白內(nèi)障摘除+人工晶體；③低眼壓及眼球萎縮：整形；④黃斑水腫及退行性病變：抗炎、PDT治療；⑤增生性視網(wǎng)膜玻璃體病變：玻切手術(shù)第四節(jié)感染性葡萄膜炎一、急性視網(wǎng)膜壞死綜合征ARN1、定義：由于皰疹病毒(主要為水痘—帶狀皰疹病毒和單皰病毒)感染所引起的以急性壞死性視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎、玻璃體炎、視網(wǎng)膜動脈炎、以及后期伴發(fā)視網(wǎng)膜脫離等病變?yōu)樘卣鞯囊环N綜合病征。2、臨床表現(xiàn)：眼紅、眼痛或眶周疼痛，視力模糊、下降，黑影；檢查—KP，玻璃體混濁，視網(wǎng)膜小動脈閉塞，視網(wǎng)膜壞死、裂孔形成。3、診斷：臨床表現(xiàn)、眼底特征，HSV或HZV抗體測定。4、治療：目前尚無有效的治療方法。①無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋）7.5～10mg/Kg，每日3次，連用1～2周，后改口服。②抗凝劑。先用肝素后用華法林2—3周，也可用阿司匹林。③激光光凝可以阻止早期的視網(wǎng)膜脫離。④眼局部或全身使用皮質(zhì)類固醇可使視網(wǎng)膜炎緩解和減少玻璃體內(nèi)炎性反應(yīng)。⑤玻璃體手術(shù)。二、視網(wǎng)膜炎CMV沿血管分布的濃厚黃白色病損。巨細(xì)胞病毒引起的霜枝樣改變。第五節(jié)非感染性葡萄膜炎一、Vogt—小柳—原田綜合征1、定義：又名特發(fā)性葡萄膜大腦炎，其特征是雙眼彌漫性滲出性葡萄膜炎，伴有全身性的腦膜刺激征，聽力障礙，白癜風(fēng)，毛發(fā)變白或脫落等病癥。2、臨床表現(xiàn)：①眼部癥狀：多兩眼同時(shí)發(fā)病，視力急劇下降，主要改變?yōu)榍埃╒K型）、后（H型）或全葡萄膜炎。VK型眼部表現(xiàn)似急性虹膜睫狀體，H型眼底表現(xiàn)似交感性眼炎。②頭痛、耳鳴以及感冒樣的前驅(qū)癥狀、眩暈、脫發(fā)、皮膚白癜風(fēng)等癥狀。③病情穩(wěn)定后，視網(wǎng)膜脫離平復(fù)，眼底呈晚霞狀為本病的特征。④FFA早期出現(xiàn)特征性的多發(fā)性細(xì)小熒光素滲漏點(diǎn)，呈“多湖狀”。⑤并發(fā)癥：并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼和漿液性視網(wǎng)膜脫離。3、治療：皮質(zhì)類固醇為首選藥，大劑量沖擊治療，炎癥控制后劑量遞減，靜止后仍需維持量治療3～6個(gè)月。個(gè)別病人需用免疫抑制劑。二、Behcet?。私猓?、定義：又稱皮膚-粘膜-眼綜合征，多認(rèn)為是免疫復(fù)合物引起多系統(tǒng)、多器官的疾病，閉塞性小動脈炎和靜脈炎是該病的基本病理改變，臨床上以葡萄膜炎、多發(fā)性反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍、皮膚損害及陰部潰瘍?yōu)槠涮卣鳌?、診斷：主要根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。皮膚過敏反應(yīng)試驗(yàn)對此病的診斷有特殊價(jià)值。1)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(1年內(nèi)至少復(fù)發(fā)3次)。2)下面4項(xiàng)出現(xiàn)2項(xiàng)即可診斷：①復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍或生殖器瘢痕；②眼葡萄膜炎改變；③皮膚損害(結(jié)節(jié)性紅斑、假毛囊炎或膿丘疹或發(fā)育期后的座瘡樣結(jié)節(jié))；④皮膚過敏反應(yīng)陽性。（劃痕試驗(yàn)）4、治療：治療非常困難。藥物治療首選苯丁酸氮疥，適當(dāng)選用免疫抑制劑、血漿交換療法三、交感性眼炎(sympatheticophthalmia)一眼受穿通性外傷或眼內(nèi)手術(shù)后(稱誘發(fā)眼，exitingeye)，在經(jīng)過一段時(shí)間的非壞死性、肉芽腫性全葡萄膜炎后，另一眼也發(fā)生同樣性質(zhì)的全葡萄膜炎(稱交感眼，sympathizingeye)。第六節(jié)葡萄膜腫瘤和囊腫一、脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤起源于葡萄膜色素細(xì)胞的惡性腫瘤1、成年人最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤：50-70歲，單側(cè)。常位于眼球后極部，病人常有視力下降或視物變形。2、分類：可分為局限性和彌漫性兩種，以前者多見。二、脈絡(luò)膜血管瘤1、先天性血管發(fā)育畸形。常發(fā)生于青年人2、與脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤鑒別：FFA、彩超、MRI4、可采用激光治療。如該病病人伴有眼瞼或額面部血管瘤或腦膜血管瘤以及青光眼，稱Sturge-Weber綜合征。三、脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌多見于成人女性，以乳腺癌轉(zhuǎn)移最多見；成年男性以肺癌轉(zhuǎn)移最多見四、脈絡(luò)膜骨瘤少見五、虹膜睫狀體囊腫按病因分：先天性/炎癥滲出性/寄生蟲性/植入性,易誤診為黑色素瘤，采用激光和手術(shù)治療。第七節(jié)其他葡萄膜疾病一、脈絡(luò)膜新生血管（CNV）又稱視網(wǎng)膜下新生血管，是來自脈絡(luò)膜血管的增殖性改變，可發(fā)生于多種眼底病變，是目前重要的致盲眼病。二、葡萄膜先天異常：都與胚胎時(shí)期視杯發(fā)育不良有關(guān)。①先天性無虹膜；②虹膜和(或)脈絡(luò)膜缺損；③先天性瞳孔殘膜；④先天性無瞳孔第十章晶狀體病第一節(jié)概述晶狀體病變：晶狀體透明性的改變（白內(nèi)障）、位置和形態(tài)的異常（晶狀體異位、脫位和異形）一、晶狀體的解剖和生理1、晶狀體解剖位置：晶狀體前極部——房水；后極部——玻璃體2、泵-漏系統(tǒng)（和外界物質(zhì)交換）：前囊膜——少量鉀離子被動擴(kuò)散、K+、Na+主動轉(zhuǎn)運(yùn)、少量鈉離子被動擴(kuò)散、氨基酸主動轉(zhuǎn)運(yùn)（單向，從房水到晶狀體）。后囊膜——水、鈉和小分子物質(zhì)被動擴(kuò)散。3、晶狀體生物物理學(xué)特性①折射：光線從具有某一屈光指數(shù)的一種物質(zhì)進(jìn)入具有不同屈光指數(shù)的另一種物質(zhì)時(shí)光線變得彎曲稱為折射。角膜和晶狀體的前表面是發(fā)生折射主要部位。從晶狀體皮質(zhì)到核，屈光指數(shù)逐漸增大（由于蛋白含量逐漸增加）。②調(diào)節(jié)：晶狀體具有改變其對光線的聚焦程度，以看清遠(yuǎn)近不同的物體的作用稱為調(diào)節(jié)。與睫狀體共同完成。二、晶狀體的生物化學(xué)及分子生物學(xué)1、晶狀體的新陳代謝2、晶狀體的分子生物學(xué)：晶狀體蛋白的結(jié)構(gòu)、晶狀體蛋白基因、晶狀體蛋白的表達(dá)、晶狀體蛋白的功能三、晶狀體隨年齡的改變1、形態(tài)學(xué)改變晶狀體的重量和體積在人的一生中都不停增加。前20年尤其明顯。2、生理、生物物理改變隨年齡增加，上皮C靜息膜電位下降；對紫外線和可見光的吸收增加；調(diào)節(jié)幅度下降。3、生化和晶狀體蛋白的改變隨年齡增加，晶狀體的代謝降低，不溶性高分子聚合物增加。第二節(jié)白內(nèi)障白內(nèi)障（cataract）任何先天或后天的因素所引起的晶狀體渾濁，透明度下降稱為白內(nèi)障?！九R床表現(xiàn)】視力下降、晶狀體渾濁、對比敏感度下降、屈光改變、單眼復(fù)視/多視、眩光、色覺改變、視野缺損一、年齡相關(guān)性白內(nèi)障（老年性白內(nèi)障）根據(jù)渾濁的部位分為：皮質(zhì)性白內(nèi)障、核性白內(nèi)障、囊下性白內(nèi)障1、皮質(zhì)性白內(nèi)障年齡相關(guān)性白內(nèi)障最常見類型，按發(fā)展過程可分為四期：1）初發(fā)期①周邊皮質(zhì)楔形混濁。②裂隙燈下，空泡和水隙形成。③檢眼鏡下紅光反射中有車幅狀暗影。④發(fā)展緩慢，可經(jīng)數(shù)年。⑤視力可不受明顯影響。2）腫脹期（未熟期）①混濁加重，皮質(zhì)腫脹。②不均勻混濁。③體積增大，前房變淺。④虹膜投影，此期特征。⑤視力明顯減退。⑥眼底已不能窺入。3）成熟期①晶狀體全部混濁；②虹膜投影消失；③腫脹消退前房深度恢復(fù)；④視力光感/手動，光定位正常。4）過熟期①成熟期持續(xù)時(shí)間過長。②水分丟失，體積縮小，囊膜皺縮。③前房加深，虹膜震顫。莫干(morgagnian)白內(nèi)障：皮質(zhì)液化，棕黃色硬化核下沉，上方前房加深，視力突增。2、核性白內(nèi)障①進(jìn)展較慢，晶狀體性近視，遠(yuǎn)視力下降緩慢，暗處視力較好；②核色：黃→黃褐→棕→棕黑→黑；③徹照法：中央盤狀暗影，周邊能見到眼底?！驹\斷依據(jù)】1、中老年發(fā)?。?、無痛性漸進(jìn)性視力下降，光定位正常；3、裂隙燈：晶狀體混濁二、先天性白內(nèi)障出生前后即存在或出生后才逐漸形成的先天遺傳或發(fā)育障礙的白內(nèi)障。1、病因：各種影響胎兒發(fā)育的因素都可能引起先天性白內(nèi)障。2、臨床表現(xiàn)：可單眼或雙眼，多為靜止性。一般根據(jù)晶狀體混濁部位，形態(tài)和程度分類：前極白內(nèi)障、后極白內(nèi)障、冠狀白內(nèi)障、點(diǎn)狀白內(nèi)障、繞核性白內(nèi)障、核性白內(nèi)障、全白內(nèi)障、膜性白內(nèi)障、其他3、診斷：主要根據(jù)晶狀體混濁形態(tài)和部位來診斷。4、治療：治療目標(biāo)是恢復(fù)視力，減少弱視和盲目的發(fā)生。①對視力影響不大一般不需手術(shù)；②手術(shù)愈早，獲得良好視力機(jī)會愈大；③無晶狀體眼進(jìn)行屈光矯正和視力訓(xùn)練。三、外傷性白內(nèi)障眼部鈍挫傷、眼球穿通傷、眼部爆炸傷、電擊傷所致白內(nèi)障四、代謝性白內(nèi)障1、糖尿病性白內(nèi)障：分為真性糖尿病性白內(nèi)障（多見于I型青少年糖尿病患者）、合并老年性皮質(zhì)白內(nèi)障。2、半乳糖性白內(nèi)障常染色體隱性疾病3、手足抽搐性白內(nèi)障因血清鈣過低引起的白內(nèi)障，多由于在甲狀腺切除時(shí)誤切了甲狀旁腺。五、并發(fā)性白內(nèi)障1、并發(fā)性白內(nèi)障：眼部疾病引起晶狀體混濁。許多疾病引起眼內(nèi)環(huán)境改變，使晶狀體營養(yǎng)/代謝發(fā)生障礙產(chǎn)生混濁。2、臨床表現(xiàn)：有原發(fā)病的表現(xiàn)，常為單眼；3、治療：治療原發(fā)病，根據(jù)情況確定是否手術(shù)及手術(shù)方式。六、藥物及中毒性白內(nèi)障臨床表現(xiàn)：有藥物或化學(xué)藥品接觸史。糖皮質(zhì)激素、縮瞳劑、氯丙嗪、三硝基甲苯所致的白內(nèi)障七、放射性白內(nèi)障紅外線、電離輻射、微波所致白內(nèi)障八、后發(fā)性白內(nèi)障1、后發(fā)性白內(nèi)障：白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后或晶狀體外傷后，殘留的皮質(zhì)或晶狀體上皮細(xì)胞增生形成混濁。其中白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生的又稱后囊膜混濁。后發(fā)性白內(nèi)障是白內(nèi)障囊外摘出術(shù)后最常見的并發(fā)癥。2、治療：Nd:YAG激光后囊膜切開、手術(shù)第三節(jié)白內(nèi)障的治療治療原則：早期——藥物治療，減輕或延緩晶狀體的混濁；晚期——嚴(yán)重影響視力則手術(shù)治療一、滴眼藥水①阻止醌型物質(zhì)的氧化作用：白內(nèi)停、卡他林等；②輔助營養(yǎng)類藥物：VitC；VitE等；③抗氧化損傷藥物：谷胱甘肽等；④其它二、手術(shù)治療1、手術(shù)適應(yīng)征：視功能不再滿足患者的需要，且手術(shù)有理由提供改善視力的可能時(shí)即可手術(shù)。視力、醫(yī)療、美容2、手術(shù)方式：①白內(nèi)障針撥術(shù)、②白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)（ICCE）、③白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（ECCE）＋人工晶體植入術(shù)（IOL植入）、④白內(nèi)障超聲乳化術(shù)（Phaco）＋人工晶體植入術(shù)第四節(jié)晶狀體異位和脫位、先天異常一、晶狀體脫位1、病因：先天性，外傷（最常見的原因），自發(fā)性脫位（眼內(nèi)病變）2、臨床表現(xiàn)：晶狀體全脫位：晶狀體懸韌帶全部斷裂，晶狀體可脫位至前房內(nèi)，玻璃體腔內(nèi)，或嵌于瞳孔區(qū)晶狀體半脫位：瞳孔區(qū)仍可見部分晶狀體，散瞳后可見部分晶狀體的赤道部，這一區(qū)域的晶狀體懸韌帶斷裂。3、診斷：病史，癥狀和裂隙燈檢查4、治療：晶狀體全脫位：脫入前房內(nèi)和嵌于瞳孔區(qū)晶狀體應(yīng)立即手術(shù)摘除。二、晶狀體先天異常1、形成異常：先天性無晶狀體，晶狀體形成不全；2、形態(tài)異常：球形晶狀體，圓錐形晶狀體，晶狀體缺損，晶狀體臍狀缺陷。第十二章青光眼（Glaucoma)第一節(jié)概述房水循環(huán)1、小梁網(wǎng)通道：小梁網(wǎng)—Schlemm管—鞏膜內(nèi)集合管—鞏膜表層睫狀前靜脈；2、葡萄膜鞏膜通道：房角睫狀體帶—睫狀肌間隙—睫狀體和脈絡(luò)膜上腔—穿鞏膜膠原間隙和神經(jīng)血管間隙—眼外。一、青光眼定義1、青光眼：一組威脅和損害視神經(jīng)及通路而損害視功能，主要與病理性眼壓升高有關(guān)的臨床征群或眼病。病理性眼壓升高引起特征性視功能損傷和視神經(jīng)損害。歐洲強(qiáng)調(diào)IOP；英語國家認(rèn)為必須有視功能為前提；亞洲還強(qiáng)調(diào)眼部解剖特征。2、流行病學(xué)是全球僅次于白內(nèi)障的致盲眼病，且一旦視功能受損，不能逆轉(zhuǎn)。有部分患者治療過程中視功能進(jìn)一步下降，目前還沒有有效措施控制。我國原發(fā)青光眼發(fā)病率：0.52%。50歲以上人群發(fā)病率：2.07%。二、眼內(nèi)壓的正常范圍1、眼內(nèi)壓：眼球內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力。眼壓高低影響因素：睫狀突生成房水的速率、房水通道的阻力和表層鞏膜靜脈壓。2、眼內(nèi)壓的正常范圍95%人群11~21mmHg（均值±2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）。兩眼壓差5mmHg，日壓差8mmHg3、高眼壓癥：高眼壓是青光眼的主要病理因素，易感因素如：近視眼、糖尿病等。正常眼壓性青光眼：眼壓并不高，但由于其他因素使得眼難以耐受這個(gè)眼壓，從而導(dǎo)致視神經(jīng)損傷。三、青光眼1、視N損傷機(jī)制機(jī)械學(xué)說—視神經(jīng)纖維直接受壓。缺血學(xué)說—視神經(jīng)供血不足，對眼壓耐受力降低。2、病理基礎(chǔ)核心問題是視神經(jīng)病變，表現(xiàn)為特征性視神經(jīng)萎縮，是神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突變性的直接表現(xiàn)。3、青光眼杯視神經(jīng)篩板層神經(jīng)軸突、血管、膠原細(xì)胞喪失，使視乳頭生理凹陷擴(kuò)大，呈盂狀，血管鼻側(cè)移位。早期在上下極更明顯。杯盤比在0.3以下。4、青光眼相關(guān)基因家族聚集性----遺傳傾向-----遺傳學(xué)研究熱點(diǎn)?；蜓芯恳饬x：基因修正和導(dǎo)入正?；?。初步研究結(jié)果表明青光眼涉及到多種基因相互作用以及基因與環(huán)境的相互作用。5、診斷青光眼相關(guān)檢查眼壓、房角鏡檢查、視野計(jì)、眼底照相6、青光眼視野改變早期中心外暗點(diǎn)→弓形暗點(diǎn)→環(huán)狀暗點(diǎn)→盲中心暗點(diǎn)7、青光眼的分類：原發(fā)性青光眼（閉角型和開角型）、繼發(fā)性青光眼、先天性青光眼四、青光眼亟待解決的相關(guān)問題尋找病因：遺傳學(xué)規(guī)律、致病基因篩查、視神經(jīng)損害的相關(guān)因素、有效治療方法原發(fā)性青光眼（Primaryglaucoma)：指作用機(jī)制尚未闡明的一類青光眼。分為：原發(fā)閉角型青光眼（PACG）；原發(fā)開角型青光眼（POAG）我國以閉角型青光眼為主，歐美主要為開角型。第二節(jié)原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）一、定義是由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)或與小梁網(wǎng)產(chǎn)生永久性粘連，使房水外流受阻導(dǎo)致眼壓升高的一類青光眼。一般資料：發(fā)病率與地域種族性別年齡有關(guān)概念問題：急性房角關(guān)閉發(fā)病機(jī)制：解剖異常、促發(fā)因素二、※急性閉角型青光眼（acuteACG)臨床表現(xiàn)1、臨床前期：①PACG在發(fā)作前患者沒有自覺癥狀，但有淺前房、房角窄，一定誘因（暗室試驗(yàn)）激發(fā)眼壓可升高。②PACG急性發(fā)作后，無癥狀的對側(cè)眼也可診斷為本期。2、先兆期：①一過性或多次小發(fā)作，自覺霧視，虹視，休息后緩解。②眼部充血（或不充血）；③角膜輕度霧樣水腫；④淺前房；房角大部分關(guān)閉；⑤瞳孔稍大。3、急性發(fā)作期：①劇烈頭痛、眼痛、畏光、流淚、視力嚴(yán)重下降，伴惡心、嘔吐等。②結(jié)膜混合充血伴眼瞼水腫、角膜霧樣水腫、色素性KP、前房淺、房角關(guān)閉，眼壓在50mmHg以上。③房水渾濁，甚至絮狀滲出物；④虹膜缺血壞死，虹膜色素脫落和（或）扇形萎縮。⑤瞳孔呈橢圓性擴(kuò)大。⑥青光眼斑（晶狀體前囊下呈現(xiàn)灰白色斑點(diǎn)狀，粥樣斑的混濁）。4、間歇期：①詳細(xì)詢問病史，曾有小發(fā)作或急性發(fā)作史；②房角開放或大部分開放；③不用藥或單用縮瞳劑可以控制眼壓在正常范圍。5、慢性期：①房角廣泛粘連，眼壓中度升高；②眼底可見青光眼杯，視野相應(yīng)缺損。6、絕對期：指高眼壓持續(xù)過久，視神經(jīng)嚴(yán)重破壞，視力降至無光感。三、急閉青的發(fā)展過程四、診斷與鑒別診斷鑒別診斷：急性虹膜睫狀體炎；胃腸道疾病、顱腦疾患等。五、治療1、1%~2%pilocarpine（毛果蕓香堿）,每日3-4次。2、β-受體阻滯劑：0.25%~0.5%噻嗎心安，每日1-2次。3、腎上腺素能受體激動劑：0.2%溴莫尼定（阿法根），1次/天。4、前列腺素制劑：0.005%拉坦前列腺素（適利達(dá)），1次/天。5、碳酸酐酶抑制劑：Diamox，0.25，三次/天。6、高滲劑：50%甘油口服或20%甘露醇靜滴。7、手術(shù)：虹膜周切術(shù)；濾過性手術(shù)（小梁切除術(shù)為主）。第三節(jié)原發(fā)型開角型青光眼（POAG）一、概述 POAG的病因尚不清楚，可能與遺傳有關(guān)。主要特點(diǎn)：高眼壓狀態(tài)下房角為開放。眼壓升高的可能原因：小梁網(wǎng)阻滯；小梁網(wǎng)膠原纖維和彈性纖維變性；小梁網(wǎng)眼變窄或閉塞；Schlemm管變窄。二、臨床表現(xiàn)1、癥狀：多無癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)霧視、眼脹，晚期視功能嚴(yán)重?fù)p害才被發(fā)現(xiàn)。2、體征①眼壓：早期可正常；24h眼壓波動異常，隨病情進(jìn)展眼壓升高。②眼底：青光眼杯。③視野：早期中心外暗點(diǎn)→弓形暗點(diǎn)→環(huán)狀暗點(diǎn)→盲中心暗點(diǎn)。開角型青光眼：管狀視野和顳側(cè)視島。視野缺損是診斷和評估的重要指標(biāo)。④房角：開放。三、診斷眼壓升高、視盤損害、視野缺損三大診斷指標(biāo)，其中兩項(xiàng)陽性，房角開放診斷成立。四、治療藥物治療；手術(shù)治療。第四節(jié)先天性青光眼(congenitalglaucoma)臨床表現(xiàn)：①畏光、流淚、眼瞼痙攣三大癥狀；②角膜增大、水腫；③眼壓升高、房角異常、青光眼杯。前房角發(fā)育缺陷，房水流出障礙，導(dǎo)致幼兒期眼壓即升高，眼球壁膨出，形成巨結(jié)膜和眼球伸長（牛眼、水眼）治療：房角或小梁切開術(shù)；小梁切除術(shù)。第十七章眼視光學(xué)第一節(jié)眼球光學(xué)一、眼軸的發(fā)育進(jìn)程出生~3歲：16mm~19.5mm3歲~18歲：19.5mm~23mm二、眼的屈光系統(tǒng)眼前段——角膜、房水、晶狀體；眼后節(jié)——玻璃體.三、調(diào)節(jié)1、調(diào)節(jié)：為看清近距離目標(biāo)，需增加晶狀體的曲率（彎曲度），增強(qiáng)眼的屈光力，使近距離物體在視網(wǎng)膜上清晰成像。這種為看清近物而改變眼屈光力的功能稱為調(diào)節(jié)。2、調(diào)節(jié)機(jī)制：遠(yuǎn)近視物始終保持清晰視覺質(zhì)量?？催h(yuǎn)處目標(biāo)，睫狀肌松弛，晶狀體懸韌帶保持一定的張力，晶狀體變扁平。看近處目標(biāo)，環(huán)形睫狀肌收縮，睫狀冠所形成的環(huán)縮小，晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體由于彈性而變凸。3、調(diào)節(jié)范圍遠(yuǎn)點(diǎn)（farpoint）：眼在調(diào)節(jié)放松（靜止）的狀態(tài)下所能看清的最遠(yuǎn)一點(diǎn)稱為遠(yuǎn)點(diǎn)。近點(diǎn)（nearpoint）：眼在極度（最大）調(diào)節(jié)時(shí)所能看清的最近一點(diǎn)。4、調(diào)節(jié)的幅度最小調(diào)節(jié)幅度=15-0.25×年齡最大調(diào)節(jié)幅度=25-0.4×年齡Hoffstetter調(diào)節(jié)公式：平均調(diào)節(jié)幅度=18-0.3×年