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開(kāi)展“普外科腹腔鏡診療技術(shù)”項(xiàng)目可行性研究報(bào)告申報(bào)單位:北安市第一人民醫(yī)院申報(bào)日期:11月24日普外科腹腔鏡診療技術(shù)項(xiàng)目可研性匯報(bào)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、等級(jí)、類別、對(duì)應(yīng)診療科目登記情況、對(duì)應(yīng)科室設(shè)置情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:北安市第一人民醫(yī)院級(jí)別:二級(jí)甲等類別:國(guó)家事業(yè)單位、非營(yíng)利性醫(yī)院對(duì)應(yīng)診療科目登記情況:內(nèi)科(心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科)、外科(普外科、神經(jīng)外科、骨外科、泌尿外科、心胸外科)、傳染科(腸道傳染病、呼吸道傳染病、肝炎專業(yè))、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科(皮膚病專業(yè)、性傳輸疾病專業(yè))、腫瘤科、急診科、麻醉科、檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、中醫(yī)科、預(yù)防保健科、疼痛科、重癥醫(yī)學(xué)科、精神衛(wèi)生科(精神衛(wèi)生專業(yè))康復(fù)醫(yī)學(xué)科、職業(yè)病科(職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè))對(duì)應(yīng)科室設(shè)置情況:內(nèi)一科(心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌)、內(nèi)二科(呼吸、血液、腫瘤)、內(nèi)三科(消化、泌尿)、內(nèi)四科(感染科)、外一科(普外一)、外二科(骨科)、外三科(肛腸、泌尿)、外四科(普外二、公安病房)、外五科(腦外、胸外、心臟外科)、ICU、兒科、婦產(chǎn)科、急診科、五官科、麻醉科、手術(shù)室、血液透析科、、預(yù)防保健科、感染控制科、康復(fù)科、檢驗(yàn)科、輸血科、感染性疾病科、彩超室、心電室、腦電室、腦超室、病理室、腔鏡室、放射線科、CT、磁共振室、超氧診療室、介入診療科、藥局(中、西、住院)、住院處、心理衛(wèi)生科、營(yíng)養(yǎng)配餐室、婦產(chǎn)科門(mén)診、兒科門(mén)診、皮婦科門(mén)診、處理室、120搶救中心、醫(yī)???、醫(yī)保結(jié)算科、新農(nóng)合、疼痛科門(mén)診、中醫(yī)科科門(mén)診、理療科門(mén)診、耳鼻喉門(mén)診、口腔門(mén)診、眼科門(mén)診、法鑒門(mén)診、內(nèi)科門(mén)診(心內(nèi)、神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸、血液、腫瘤、消化、腎病)外科門(mén)診(心、胸、腦、普外、骨外、燒傷、康復(fù)、理療、泌尿、肛腸)。二、開(kāi)展該技術(shù)項(xiàng)目及意義及實(shí)施方案腹腔鏡手術(shù)是一門(mén)新發(fā)展起來(lái)微創(chuàng)方法,是未來(lái)手術(shù)方法發(fā)展一個(gè)肯定趨勢(shì)。伴隨工業(yè)制造技術(shù)突飛猛進(jìn),相關(guān)學(xué)科融合為開(kāi)展新技術(shù)、新方法奠定了堅(jiān)定基礎(chǔ),加上醫(yī)生越來(lái)越嫻熟操作,使得很多過(guò)去開(kāi)放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之,大大增加了手術(shù)選擇機(jī)會(huì)。腹腔鏡手術(shù)有以下優(yōu)勢(shì):1、腹腔鏡手術(shù)是新微創(chuàng)技術(shù):腹腔鏡手術(shù)是一門(mén)新發(fā)展起來(lái)微創(chuàng)方法,是未來(lái)手術(shù)方法發(fā)展一個(gè)肯定趨勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)是真正微創(chuàng)手術(shù)代表,創(chuàng)傷大為減小,手術(shù)過(guò)程和術(shù)后恢復(fù)輕松,痛苦少。2、腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者損傷小:腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器擾亂小,避免了空氣和空氣中塵埃細(xì)菌對(duì)腹腔剌激和污染。術(shù)中以電切電凝操作為主,對(duì)血管先凝后斷,止血根本,出血極少,手術(shù)結(jié)束前沖洗根本,保持腹腔清潔。所以術(shù)后腸功效恢復(fù)快,可較早進(jìn)食,又大大降低了術(shù)后腸粘連原因。3、腹腔鏡手術(shù)避免了手術(shù)后傷疤:腹壁戳孔替換了腹壁切口,避免了腹壁肌肉、血管和對(duì)應(yīng)神經(jīng)損傷,術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)腹壁微弱和腹壁切口疝,不會(huì)因?yàn)楦贡诩∪怦:刍绊戇\(yùn)動(dòng)功效,不會(huì)因?yàn)楦贡谏窠?jīng)切斷引發(fā)對(duì)應(yīng)皮膚麻木?,F(xiàn)在,腹腔鏡手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)是膽囊切除術(shù),不過(guò)伴隨腹腔鏡技術(shù)日益完善和腹腔鏡醫(yī)生操作水平提升,幾乎全部外科手術(shù)都能采取這種手術(shù)方法。三、開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)條件、適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)、質(zhì)量控制方法、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)定方法、與其她醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較(一)、中國(guó)外應(yīng)用情況誕生于生于19腹腔鏡技術(shù)在百余年漫長(zhǎng)發(fā)展歷程中,即使二十世紀(jì)五十年代冷光源技術(shù)和六十年代半自動(dòng)氣腹機(jī)、柱狀鏡頭系統(tǒng)使其不停有所發(fā)展,但終因其只能單人獨(dú)視、難以有目共睹和協(xié)同操作而局限于觀察、活檢診療。七八十年代,一些熱心于探索腹腔鏡技術(shù)婦科醫(yī)生在腹腔鏡支架輔助下開(kāi)始實(shí)施婦科腹腔鏡手術(shù)。其中代表人物KurtSemm于1980年9月在德國(guó)基爾成功施行首例腹腔鏡闌尾切除術(shù),但仍然沒(méi)有引發(fā)普外醫(yī)生廣泛關(guān)注。直至1987年3月,法國(guó)里昂婦科醫(yī)生PhilipeMouret在為一位婦科疾病伴有膽囊結(jié)石病人施行腹腔鏡附件切除術(shù)同時(shí)實(shí)施了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。巴黎普外醫(yī)生Dubois受其感召,在動(dòng)物試驗(yàn)基礎(chǔ)上成功地實(shí)施36例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后于1989年4月赴美國(guó)參會(huì)放映其手術(shù)錄像,在美國(guó)外科界尤其是中青年外科醫(yī)生中引發(fā)巨大反響,并快速形成一股世界級(jí)腹腔鏡浪潮。1990年,這股席卷全球外科新技術(shù)革命浪潮在亞洲日本、香港、臺(tái)灣、印度、新加坡等國(guó)家或地域登陸。所以,腹腔鏡技術(shù)發(fā)展史能夠概括為:歐洲發(fā)芽、美國(guó)開(kāi)花、全球結(jié)果。自從20世紀(jì)八十年代中后期現(xiàn)代高科技重新武裝了古老腹腔鏡使其插上了騰飛翅膀,十五年來(lái)現(xiàn)代腹腔鏡外科突飛猛進(jìn)、生機(jī)勃勃,能夠說(shuō)在二十世紀(jì)腹部外科圖譜上描述過(guò)手術(shù)絕大多數(shù)都用現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行了探索?,F(xiàn)在,正在沿著縱橫兩個(gè)方向穩(wěn)步發(fā)展??v向發(fā)展關(guān)鍵表現(xiàn)在腔鏡技術(shù)在傳統(tǒng)專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)不停地由最初單純切除或單純重建類手術(shù)、向切除和重建類手術(shù)、以及頗富挑戰(zhàn)性大臟器切除術(shù)和腫瘤根治術(shù)發(fā)展普及。橫向發(fā)展則關(guān)鍵表現(xiàn)在腹部疾病跨學(xué)科聯(lián)合診治(腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)),以及在沒(méi)有天然腔隙部位發(fā)明腔隙實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)后腹膜腔鏡手術(shù)和前腹膜腔鏡手術(shù)。近十年來(lái),更在頸部、腋窩和股部衍生出診療甲狀腺疾病頸腔鏡手術(shù)、診療乳腺疾病腋腔鏡手術(shù)和截取大隱靜脈或結(jié)扎股深淺靜脈穿通支股腔鏡手術(shù)。中國(guó)現(xiàn)代腹腔鏡外科始于1991年。1991年1月28~29日香港漢字大學(xué)鐘尚志在廣州醫(yī)學(xué)院第一隸屬醫(yī)院舉行首期腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)班上演示了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。三周后2月19日,云南曲靖地域醫(yī)院荀祖武院長(zhǎng)獨(dú)立實(shí)施了大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。同年,在北京、廣州、昆明、上海等地十余家醫(yī)院相繼開(kāi)展了這項(xiàng)新手術(shù)。依據(jù)相關(guān)文件統(tǒng)計(jì)分析表明:開(kāi)展并報(bào)道腔鏡手術(shù)醫(yī)院約有500家醫(yī)院,而且大多分布于北京、上海、廣州等大城市三級(jí)甲等醫(yī)院和部隊(duì)中團(tuán)師級(jí)醫(yī)院。腔鏡手術(shù)包含到普外、婦科、泌尿科、胸外科等200余種、近20萬(wàn)例次。反應(yīng)手術(shù)質(zhì)量手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相近?,F(xiàn)在,中國(guó)大約有腔鏡手術(shù)設(shè)備~3000套,但獨(dú)立開(kāi)展腔鏡手術(shù)工作醫(yī)院不足家。在近2萬(wàn)家醫(yī)院中,普及率不足10%,掌握腹腔鏡手術(shù)技術(shù)外科醫(yī)生百分比也不足10%。這一點(diǎn)與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比差距顯著。(二)、設(shè)備與器械1、基礎(chǔ)配置:基礎(chǔ)設(shè)備有攝顯像系統(tǒng)(攝像機(jī)、攝像頭和纜線、監(jiān)視器)、光源、氣腹機(jī)、電刀?;A(chǔ)器械有腹腔鏡、穿刺套管(4枚以上)、氣腹針、電鉤、彎分離鉗、抓鉗、彎剪、沖吸管、持針器、鈦夾鉗、三葉鉗。另外,還有光纜、氣腹管、電刀線。如有條件最好配置錄象設(shè)備(錄象機(jī)或計(jì)算機(jī)圖象采集系統(tǒng))方便留存資料。2、選購(gòu)配置:如需要深入開(kāi)展工作,可添置超聲刀、PK刀、射頻刀、力確刀(Ligasure)、熱凝刀等電外科設(shè)備,以及術(shù)中超聲檢驗(yàn)儀、非氣腹裝置等。器械方面可添置腸鉗等。3、人員配置(1)骨干人員:由科或院領(lǐng)導(dǎo)掛帥,副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師以上作為技術(shù)骨干,再配置若干名稍低年資外科醫(yī)生組成梯隊(duì)合理新技術(shù)攻關(guān)組。(2)輔助人員:關(guān)鍵有專職負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)和器械清洗消毒管理技術(shù)員或技師,相對(duì)固定麻醉師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士等。(三)、腹腔鏡臨床應(yīng)用適應(yīng)癥與禁忌癥初級(jí)手術(shù)(成熟定型類)1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)[適應(yīng)證]1)有癥狀膽囊疾?。ńY(jié)石、息肉、膽囊炎等)2)無(wú)癥狀但伴有糖尿病膽囊疾?。ńY(jié)石直徑大于2cm、陶瓷膽囊等)[禁忌證]1)伴發(fā)急性重癥膽管炎和/或急性重癥胰腺炎2)伴有重度肝硬變、門(mén)脈高壓癥3)伴有嚴(yán)重出血性疾病、凝血功效障礙4)伴有嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染5)心肺腦肝腎等關(guān)鍵臟器功效嚴(yán)重障礙難以耐受手術(shù)及麻醉6)早期和晚期妊娠7)高度懷疑中晚期膽囊癌2、腹腔鏡探查術(shù)[適應(yīng)證]1)急腹癥方面:腹腔鏡探查不僅能對(duì)那些臨床和基礎(chǔ)輔助檢驗(yàn)不能明確病情(病因、部位、病變程度)者立刻正確地作出診療,而且還能進(jìn)行對(duì)應(yīng)診療處理。2)腹部創(chuàng)傷方面:腹腔鏡探查術(shù)僅適于有腹膜炎體征、腹腔內(nèi)疑有活動(dòng)出血或臟器損傷、以及保守診療過(guò)程中病情反復(fù)而血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定腹部外傷患者。3)慢性腹痛方面:對(duì)于那些經(jīng)臨床、生化、影像學(xué)檢驗(yàn)等多種非手術(shù)手段所難以明確診療慢性腹痛,腹腔鏡探查術(shù)不僅能直接觀察、采取病灶活檢,而且還能應(yīng)用腹腔鏡超聲直接掃查病變及其毗鄰臟器內(nèi)部結(jié)構(gòu),從而提供愈加客觀有力診療依據(jù)。4)腹腔腫瘤方面:腹腔鏡探查與超聲診療技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于那些臨床估量已失去根治機(jī)會(huì)中晚期惡性腫瘤患者比起傳統(tǒng)“開(kāi)-關(guān)術(shù)”無(wú)疑將大大減輕病人創(chuàng)痛,一樣能夠切取活檢、明確診療和分期。[禁忌證]1)嚴(yán)反復(fù)合性損傷、生命體征不穩(wěn);2)難以診療凝血功效障礙;3)不能耐受全麻;4)腹腔廣泛粘連;5)嚴(yán)重腸梗阻;6)心肺腦肝腎等關(guān)鍵臟器功效不全。3、腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)[手術(shù)指征]1)有癥狀單純性肝囊腫,直徑大于5cm,靠近肝淺表處,單發(fā)或多發(fā);2)創(chuàng)傷性肝囊腫;3)囊腫沒(méi)有與膽管相通表現(xiàn),無(wú)急性感染和出血等并發(fā)癥。4、腹腔鏡闌尾切除術(shù)[手術(shù)指征]1)懷疑闌尾炎右下腹痛患者,尤其是還未生育女性;2)病態(tài)肥胖闌尾炎病人;3)需行其它腹腔鏡手術(shù)慢性闌尾炎患者;4)常常出差或要到醫(yī)療條件差地方去工作慢性闌尾炎患者;5)診療明確急、慢性闌尾炎病人主動(dòng)要求行腹腔鏡手術(shù)者。6)中級(jí)手術(shù)(正在成熟類)5、腹腔鏡膽管探查術(shù)[適應(yīng)證]1)術(shù)前B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢驗(yàn)提醒膽總管增寬(>1cm)、膽管結(jié)石;2)術(shù)前ERCP確診為膽管結(jié)石但不宜行EST;3)術(shù)中膽道造影或腹腔鏡超聲檢驗(yàn)確診有膽管結(jié)石。[禁忌證]1)膽管下端結(jié)石嵌頓、狹窄或疑及壺腹周圍癌;2)伴有肝門(mén)膽管狹窄肝內(nèi)外膽管結(jié)石;3)需行肝切除、膽管成形、膽腸吻合肝內(nèi)外膽管結(jié)石;4)膽道術(shù)后或數(shù)次上腹部手術(shù)造成腹腔廣泛粘連。6、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)[適應(yīng)證]1)結(jié)直腸良性腫瘤,如巨大寬基地腺瘤、家族性結(jié)直腸息肉病等;2)炎性腸道病出現(xiàn)需要外科手術(shù)處理并發(fā)癥;3)早中期結(jié)直腸惡性腫瘤;4)其它:腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、巨結(jié)腸、結(jié)腸無(wú)力癥、直腸脫垂等。[禁忌癥]1)心肺肝腎腦等關(guān)鍵臟器功效不全難以耐受全麻及腹腔鏡手術(shù)者;2)腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移惡性腫瘤病人。質(zhì)量控制方法(四)、質(zhì)量控制方法1、建立健全各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制。包含科室主任、副主任,主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師、醫(yī)士,護(hù)士長(zhǎng)、主任護(hù)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士等專業(yè)技術(shù)人員崗位責(zé)任制度,職責(zé)明確。2、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵制度。如三級(jí)查房制度、交接班制度、分級(jí)手術(shù)制度、術(shù)前通知制度、術(shù)前討論制度、疑難病例會(huì)診制度以及定時(shí)質(zhì)量評(píng)定制度等,層層把好質(zhì)量關(guān)。必需時(shí)可申請(qǐng)湖南省普外腹腔鏡診療質(zhì)量控制中心教授會(huì)診或省外教授會(huì)診,以確保病人取得滿意療效。3、建立差錯(cuò)事故登記、嚴(yán)重不良事件討論和匯報(bào)制度以及臨床資料借閱工作制度等。4、嚴(yán)格選擇適應(yīng)證,充足做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中遵守操作常規(guī),嚴(yán)格推行無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)。5、堅(jiān)持手術(shù)、病理追蹤制度與隨訪制度,提升臨床診療與病理診療相符率;隨訪要有書(shū)面統(tǒng)計(jì),資料齊全、真實(shí)可靠。6、腹腔鏡(普外)診療科室成立以科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士等人組成醫(yī)療質(zhì)控考評(píng)小組。并明確1名質(zhì)量監(jiān)控員。腹腔鏡(普外)手術(shù)室工作要求手術(shù)室環(huán)境質(zhì)量控制1、人流及物流符合無(wú)菌要求,潔污分開(kāi)。清洗在非限制區(qū)進(jìn)行。2、天天進(jìn)行空氣消毒,且每個(gè)月做空氣培養(yǎng),并有統(tǒng)計(jì)。3、工作人員著裝標(biāo)準(zhǔn),預(yù)防頭發(fā)、衣服等處菌塵落在手術(shù)臺(tái)上。4、術(shù)中關(guān)門(mén),阻止無(wú)菌手術(shù)間以外空氣進(jìn)入。5、限制參觀人數(shù),并規(guī)范參觀行為。6、使用動(dòng)態(tài)空氣消毒柜或紫外線燈潔凈手術(shù)間。7、需接臺(tái)手術(shù)時(shí),手術(shù)室臺(tái)面和地面均要求用消毒劑擦拭。器械清洗滅菌管理1、要求設(shè)置專門(mén)腔鏡器械清洗間,專員清洗,專員管理,責(zé)任到人。管理員天天清理器械一次,立刻發(fā)覺(jué)問(wèn)題,立刻處理,以保持腔鏡器械性能完好。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)器械數(shù)量及質(zhì)量定時(shí)檢驗(yàn)。2、每臺(tái)手術(shù)所需器械均須登記清洗、消毒時(shí)間及方法、器械編號(hào),方便發(fā)生感染時(shí)進(jìn)行追蹤調(diào)查。3、對(duì)腔鏡器械滅菌要嚴(yán)格按要求進(jìn)行,必需達(dá)成無(wú)菌效果。4、儲(chǔ)存無(wú)菌器械時(shí)要嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,存放滅菌腔鏡器械無(wú)菌間應(yīng)清潔干燥、無(wú)塵。無(wú)菌包完好無(wú)損,工作人員取放時(shí)要洗手。腹腔鏡手術(shù)后終末消毒處理1、非感染腹腔鏡手術(shù)術(shù)后處理(1)使用過(guò)布類送洗衣房集中處理(2)使用過(guò)器械先用流動(dòng)水清洗,然后使用多酶洗液按說(shuō)明濃度和時(shí)間浸泡,再用流動(dòng)水沖洗或用超聲清洗裝置清洗去污,然后打包送高壓滅菌。不能高壓滅菌部分可采取2%戊二醛浸泡10小時(shí),或等離子低溫滅菌法滅菌。(3)室內(nèi)地面采取清水或清潔劑拖地,被體液、血液污染時(shí)需用含有效氯500mg/L含氯制劑拖擦。(4)室內(nèi)空氣需每日消毒至無(wú)菌狀態(tài)。接臺(tái)手術(shù)時(shí)需立刻進(jìn)行空氣消毒。2、感染腹腔鏡手術(shù)(乙肝、丙肝、性病、綠膿桿菌等感染)術(shù)后處(1)手術(shù)間門(mén)口掛隔離牌提醒(血液體液隔離)(2)布類用黑色塑料袋單獨(dú)打包,注明為感染布類,送洗衣房單獨(dú)處理(3)使用過(guò)器械先用含有效氯1000mg/L消毒劑浸泡30分鐘。清洗潔凈,然后用多酶洗液浸泡,再用流動(dòng)水沖洗后擦干用等離子低溫滅菌或用2%戊二醛浸泡10小時(shí)以上。(4)室內(nèi)地面、物品、墻壁均采取含有效氯1000mg/L含氯消毒劑拖擦,污物桶內(nèi)均按1:100百分比放置84消毒液進(jìn)行處理。一次性用物送燒。(5)術(shù)畢手術(shù)間需進(jìn)行空氣消毒后方可解除隔離。感染手術(shù)應(yīng)進(jìn)行專本登記。(6)室內(nèi)空氣每日需常規(guī)進(jìn)行消毒至無(wú)菌狀態(tài)。腹腔鏡手術(shù)洗手護(hù)士工作要求1、術(shù)前一天,進(jìn)行術(shù)前訪視,了解病人情況,做好心理護(hù)理。2、術(shù)晨依據(jù)手術(shù)臺(tái)次準(zhǔn)備好器械包、布類包和手術(shù)所需一次性無(wú)菌物品。3、打開(kāi)無(wú)菌包,準(zhǔn)備手術(shù)所需一次性無(wú)菌物品。提前30分鐘洗手上臺(tái),備好腹腔鏡手術(shù)器械,檢驗(yàn)各器械性能,發(fā)覺(jué)性能不良立刻向巡回護(hù)士提出并進(jìn)行更換。4、與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料、縫針等物品,整理好器械臺(tái),按手術(shù)需要標(biāo)準(zhǔn)安排好擺放次序。5、腹腔鏡特殊器械準(zhǔn)備:采取2%戊二醛浸泡滅菌后器械使用前必需用滅菌注射用水沖洗潔凈,采取等離子低溫滅菌器械可直接使用。6、親密配合手術(shù)過(guò)程,依據(jù)手術(shù)進(jìn)程提前準(zhǔn)備所需物品,如有特殊需要應(yīng)提前向巡回護(hù)士提出,不能影響手術(shù)正常進(jìn)行。7、妥善保管術(shù)中所用器械、紗布和縫針,隨時(shí)清點(diǎn)紗布、縫針。進(jìn)入腹腔紗布應(yīng)做到心中有數(shù),立刻提醒醫(yī)生拿出或更換。腹腔鏡器械做到隨時(shí)擦潔凈,隨時(shí)檢驗(yàn),避免有損壞。8、妥善保管手術(shù)標(biāo)本,不得遺失。9、手術(shù)結(jié)束前,與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)縫針、紗布,對(duì)數(shù)后方可關(guān)閉切口。10、關(guān)腹后再次與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)縫針、紗布。11、手術(shù)完成,清洗手術(shù)器械,遵守腹腔鏡器械清洗步驟(清水沖洗-酶泡-清水沖洗-擦干),依據(jù)手術(shù)臺(tái)次需要消毒腹腔鏡器械;若有接臺(tái)手術(shù),能采取高壓滅菌器械采取高壓滅菌,不能用高壓滅菌器械如鏡頭、攝像頭、光源線、電凝線等可用2%戊二醛浸泡或采取等離子低溫滅菌法滅菌。全部器械均可采取等離子低溫滅菌法滅菌。12、若為感染手術(shù)器械,則遵照感染手術(shù)器械處理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)器械處理。13、再次清點(diǎn)并查對(duì)一般器械包數(shù)目無(wú)誤后打包進(jìn)行滅菌處理。14、有接臺(tái)手術(shù)重新上臺(tái)配合手術(shù);若沒(méi)有接臺(tái)手術(shù),則將腹腔鏡器械打油后妥善放置在器械柜內(nèi),并清點(diǎn)數(shù)目進(jìn)行登記。15、將器械車清潔處理后送回手術(shù)間,整理料理室。腹腔鏡手術(shù)巡回護(hù)士工作要求1、手術(shù)前一日需訪視病人,了解患者病情、術(shù)中要求及特殊準(zhǔn)備。2、手術(shù)當(dāng)日備好推車去病房接患者,與病房護(hù)士交接患者。查對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年紀(jì)、住院號(hào),檢驗(yàn)患者術(shù)前醫(yī)囑是否實(shí)施。如藥敏試驗(yàn)、術(shù)前用藥、備皮灌腸情況,檢驗(yàn)病人四測(cè)及皮膚情況,是否有珍貴物品、金屬或?qū)щ娢锲?并在確定患者不屬于感染患者后方可將病人接入手術(shù)室。3、讓患者戴好一次性帽子、穿好手術(shù)鞋方可進(jìn)入手術(shù)室。4、依據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行輸液、用藥,幫助麻醉。5、將一次性負(fù)極板貼在病人皮膚清潔、干燥、無(wú)毛、無(wú)疤痕、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)感染、無(wú)骨骼突出、無(wú)破損、散熱良好肌肉豐富處。(如:大腿前后側(cè),小腿后側(cè),臀部,腰部)6、將病人機(jī)體保持懸浮,用布單隔離,避免與導(dǎo)電物品接觸,左手外展與手托上,(幅度<90℃)右手固定在身體右側(cè)緣,并捆好束腳帶。7、將手術(shù)用儀器設(shè)備準(zhǔn)備好。備好監(jiān)視器、冷光源、攝像機(jī)、氣腹機(jī)、電刀機(jī),并檢驗(yàn)其功效是否完好,吸引器連接管道是否完好,吸引壓力是否適宜。8、手術(shù)開(kāi)始前30分鐘與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)縫針、紗布數(shù)目,并具體統(tǒng)計(jì)在手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上。9、手術(shù)開(kāi)始前幫助手術(shù)人員穿好無(wú)菌手術(shù)衣,安排手術(shù)人員就位,打開(kāi)各儀器設(shè)備,接好電凝線、冷光源線、氣腹管、吸引器、幫助手術(shù)人員套好攝像頭保護(hù)套,清理污物桶,清理手術(shù)間地面垃圾。10、保持手術(shù)間平靜、整齊、有序。監(jiān)督手術(shù)人員無(wú)菌操作,管理參觀人員,控制參觀人員在2人以內(nèi),囑其不要隨意走動(dòng)。發(fā)覺(jué)參觀人員距離無(wú)菌手術(shù)臺(tái)<30cm或影響手術(shù)操作時(shí),應(yīng)立刻糾正。11、維護(hù)手術(shù)間安全,關(guān)好手術(shù)間內(nèi)外走道門(mén),一切無(wú)關(guān)人員不準(zhǔn)任意出入手術(shù)間。12、親密注意手術(shù)進(jìn)程,緊密主動(dòng)配合手術(shù),依據(jù)手術(shù)需要立刻添加無(wú)菌物品,需點(diǎn)數(shù)無(wú)菌物品添加后應(yīng)立刻統(tǒng)計(jì)在手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上。術(shù)中嚴(yán)密觀察病情改變,保持輸液通暢,定時(shí)檢驗(yàn)并按摩肢體防受壓。13、手術(shù)結(jié)束前與洗手護(hù)士查對(duì)縫針、紗布數(shù)目,確定無(wú)誤后方可縫皮??p完皮膚后再次查對(duì)縫針、紗布數(shù)目,并完善護(hù)理統(tǒng)計(jì)單。14、手術(shù)切下標(biāo)本應(yīng)妥善保管,待家眷看過(guò)后方可用福爾馬林浸泡送病檢,在標(biāo)本登記本上認(rèn)真登記。15、幫助麻醉師對(duì)病人進(jìn)行復(fù)蘇,并護(hù)送病人回病房,與病房護(hù)士具體交待病情及術(shù)中情況,待與病房護(hù)士交接清楚后立刻回手術(shù)室。16、整理手術(shù)間,清理物品,有接臺(tái)手術(shù)時(shí)搞好手術(shù)間衛(wèi)生,更換床單、枕套、被套,并進(jìn)行空氣消毒后,方可接下一位患者入室。如有多臺(tái)次手術(shù),則將感染手術(shù)患者安排在最終,術(shù)后按感染手術(shù)處理。腹腔鏡手術(shù)器械清洗、消毒、滅菌必需嚴(yán)格根據(jù)衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》實(shí)施。(五)、相關(guān)膽囊切除術(shù)傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式與腹腔鏡術(shù)式各項(xiàng)比較:適應(yīng)證比較:腹腔鏡因?yàn)槭艿狡餍?、手術(shù)操作熟練程度、手術(shù)組人員配合等原因局限,其手術(shù)適應(yīng)證范圍較傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式窄。我們多選擇60歲以下,病程較短,癥狀較輕,B超顯示膽囊清楚,考慮膽囊周圍無(wú)粘連或粘連少、無(wú)顯著充血水腫、無(wú)膽囊積液或有積液但張力不大、膽囊三角解剖清楚,基礎(chǔ)疾病不多,能耐受全麻膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎或膽囊息肉患者,以增加手術(shù)安全性。而開(kāi)腹術(shù)式則不受顯著限制,適適用于多種類型膽囊疾病,尤其是膽囊結(jié)石嵌頓伴急性膽囊炎,合并膽總管結(jié)石需要探查膽總管患者。手術(shù)操作比較:腹腔鏡術(shù)式切口小,創(chuàng)傷輕,因?yàn)榍荤R含有放大功效,使膽囊管、膽總管、膽囊三角和手術(shù)野顯露十分清楚,在解剖、分離、切割、止血等方面十分方便,故術(shù)中出血少,手術(shù)時(shí)間短;而開(kāi)腹術(shù)式采取經(jīng)右腹直肌或右肋緣下切口,切口通常長(zhǎng)約6~12cm,同時(shí)拉鉤對(duì)切口牽拉,故對(duì)腹壁肌肉損傷較大,因?yàn)槟懩椅恢幂^深,在術(shù)野顯露、手術(shù)操作、術(shù)中止血等方面都有一定困難,手術(shù)時(shí)間相比較長(zhǎng)。術(shù)后診療及恢復(fù)比較:因?yàn)楦骨荤R是戳孔進(jìn)腹,腹壁肌肉損傷小,術(shù)后疼痛較輕,患者術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食,第1天可下床活動(dòng),這么可使胃腸功效立刻恢復(fù),抗生素使用時(shí)間較短,為預(yù)防應(yīng)用一次;開(kāi)腹術(shù)式因?yàn)楦贡趧?chuàng)口大,術(shù)后疼痛較重,患者不愿過(guò)早下床活動(dòng),肛門(mén)排氣時(shí)間及禁食時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),為預(yù)防切口感染,應(yīng)用抗生素時(shí)間也較長(zhǎng)。術(shù)后并發(fā)癥比較:腹腔鏡并發(fā)癥除了開(kāi)腹術(shù)式關(guān)鍵并發(fā)癥如肝外膽管損傷、膽漏、門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈損傷、膽囊動(dòng)脈出血等外,還可能引發(fā)以下多個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥:如穿刺不妥引發(fā)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腸系膜血管等損傷,穿刺或電凝操作失誤損傷肝臟、胃腸道等臟器,但腔鏡手術(shù)這些并發(fā)癥伴隨手術(shù)操作熟練程度不停提升,會(huì)逐步降低??偠灾?腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比是一個(gè)安全可靠手術(shù)方法,含有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)野清楚、切口美觀、術(shù)后腸道功效恢復(fù)快、住院時(shí)間短、患者痛苦少優(yōu)點(diǎn),幾乎沒(méi)有開(kāi)腹術(shù)式難以避免如脂肪液化、切口感染、疤痕增生等并發(fā)癥,必將成為以后膽囊切除術(shù)首選術(shù)式。(六)、療效、費(fèi)用及療程多年來(lái),含有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)微創(chuàng)外科發(fā)展快速,腹腔鏡作為微創(chuàng)外科代表,在外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用,包含很多病種和手術(shù),受到患者歡迎。住院天數(shù)3-5天,各病種平均住院診療費(fèi)用為7000-8000元。四、醫(yī)院開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)含有條件(一)、關(guān)鍵技術(shù)人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)、資質(zhì)、相關(guān)履歷:姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專業(yè)從事本專業(yè)時(shí)間楊威男1965.06本科科主任,主任醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)一般外科1988年.史金發(fā)男1973.12本科住院醫(yī)生,副主任醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)一般外科1998年張?zhí)煊钅?982.05本科住院醫(yī)生,主治醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)一般外科王桂霞女1972.3本科主任護(hù)師護(hù)理專業(yè)手術(shù)室(腹腔鏡)1991年陳淑媛女1968.6大專主管護(hù)師護(hù)理專業(yè)手術(shù)室(腹腔鏡)1985年楊立娜女1988.8本科護(hù)師護(hù)理專業(yè)手術(shù)室(腹腔鏡)姜微微女1980.9本科主管護(hù)師護(hù)理專業(yè)手術(shù)室(腹腔鏡)(二)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、設(shè)施其她輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及應(yīng)急預(yù)案1、設(shè)備:氣腹機(jī)氣腹機(jī)冷光源冷光源攝像系統(tǒng)攝像系統(tǒng)顯示器顯示器電刀等離子電刀JRQ-1桐廬精銳HK-3000XenonSourceYGS-1JRL-1桐廬精銳XIONECH01-D德國(guó)US522HD深圳LMD-1410上海LMD-2110MC上海ValleylabSNFo1123398美國(guó)OLYMPUSMAJ-1258日本2、設(shè)施、其她輔助條件:腹腔鏡手術(shù)器械低溫等離子滅菌國(guó)產(chǎn)國(guó)產(chǎn)3、腹腔鏡技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及應(yīng)急預(yù)案:風(fēng)險(xiǎn)防范:1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)。加強(qiáng)普外科內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn),扎實(shí)基礎(chǔ),不停學(xué)習(xí)對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師選拔,實(shí)施嚴(yán)格準(zhǔn)入制度、督導(dǎo)制度和規(guī)范化培訓(xùn)制度。重視基礎(chǔ)訓(xùn)練,嚴(yán)格根據(jù)內(nèi)鏡手術(shù)分級(jí)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行學(xué)習(xí)實(shí)踐。2、嚴(yán)格管理內(nèi)鏡相關(guān)手術(shù)器械與設(shè)備,而且確保設(shè)備、器械良好工作狀態(tài),要有專員管理,清洗消毒,登記各個(gè)設(shè)備使用情況,立刻排查器械設(shè)備工作隱患并修理。杜絕一次性手術(shù)器械反復(fù)使用現(xiàn)象。3、嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡手術(shù)指征。術(shù)前充足評(píng)定患者狀態(tài),排除手術(shù)禁忌證,內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)該在充足評(píng)價(jià)本身技術(shù)水平和所需器械、設(shè)備完整性基礎(chǔ)上,對(duì)患者制訂個(gè)體化手術(shù)方案。特殊體質(zhì)及合并癥患者術(shù)前在相關(guān)科室會(huì)診基礎(chǔ)上,共同討論手術(shù)方法。4、圍手術(shù)期與患者充足溝通。充足與患者溝通,評(píng)定患者心理、身體情況。5、與麻醉醫(yī)師充足溝通。從術(shù)前用藥到術(shù)中監(jiān)護(hù)和術(shù)后管理,多聽(tīng)取麻醉醫(yī)師意見(jiàn)。尤其是腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹對(duì)機(jī)體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和全身血流動(dòng)力學(xué)等影響是關(guān)重視點(diǎn)。對(duì)于耐受能力降低患者,要盡可能縮短手術(shù)時(shí)間,簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程,將CO2氣腹對(duì)機(jī)體影響降至最低。手術(shù)中可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥及其防治方法:氣腫
1、皮下氣腫
最多見(jiàn),因腹壁穿刺口過(guò)大,術(shù)中套管反復(fù)
脫出;或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、
氣腹壓力過(guò)高、
CO2氣體滲漏引發(fā)。表
現(xiàn)為局部捻發(fā)感。術(shù)中發(fā)覺(jué)皮下氣腫可鉗夾密閉穿刺口,或降
低氣腹壓力,無(wú)需其她特殊處理,術(shù)后發(fā)覺(jué)不足皮下氣腫亦
無(wú)需特殊處理。皮下氣腫多在2天左右吸收。
2
、
腹膜外氣腫
氣腹針穿刺未進(jìn)入腹腔所致。早期發(fā)覺(jué)
可將氣腹針拔出重新穿刺,如置入腹腔鏡時(shí)發(fā)覺(jué),可取出腹腔
鏡使氣體自套管逸出,或于直視下用穿刺套管刺破腹膜無(wú)血管
區(qū),使CO2滲透腹腔內(nèi),但要注意避免損傷腹壁結(jié)構(gòu)。
3
、大網(wǎng)膜氣腫
穿刺針進(jìn)入過(guò)深刺入大網(wǎng)膜所致,極少
是大量氣體,也極少妨礙腹腔鏡手術(shù)操作,術(shù)后患者僅偶感腹
部不適。穿刺時(shí)如充氣壓力較正常增高應(yīng)予懷疑,稍許拔出氣
腹針提起前壁輕輕搖動(dòng),常能使大網(wǎng)膜自針頭滑落。腹腔鏡下
見(jiàn)多為輕度氣腫,此種情況無(wú)礙,氣腫很快消除。
4
、縱隔氣腫
因腹膜外氣腫延伸到縱隔,或腹腔內(nèi)壓力
過(guò)高,氣體沿主動(dòng)脈周圍或食管裂孔經(jīng)過(guò)橫膈所致。老年女性多見(jiàn),患者表現(xiàn)為心臟濁音區(qū)消失、
心音模糊不清、
心功效異
常,甚至發(fā)生休克或心跳驟停,可經(jīng)過(guò)影像學(xué)確診。一旦懷疑,應(yīng)立刻停止手術(shù)和氣腹,維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。預(yù)防方法是在不影響手術(shù)
前提下,合適降低氣腹壓力和縮短手術(shù)時(shí)間。
氣胸
發(fā)生在選擇上腹腔為穿刺點(diǎn)時(shí),較少見(jiàn)?;颊弑憩F(xiàn)為呼吸困難、
發(fā)紺、
患側(cè)呼吸音減弱、
甚至縱隔移位。一旦發(fā)生氣胸,應(yīng)立刻停止充氣,穿刺針停在原處排出胸腔氣體。如癥狀快速緩解,觀察即可;如癥狀加重,
行胸腔閉式引流。氣體栓塞
發(fā)生率極低,一旦發(fā)生卻是致命。血管誤
注CO2氣體可造成氣體栓塞甚至死亡。所以,在連接充氣裝置
前先用注射器回抽看有沒(méi)有血液是關(guān)鍵安全方法。少許CO2
進(jìn)入血循環(huán)可被吸收或被排出,臨床上常無(wú)癥狀。一旦發(fā)生嚴(yán)
重氣體栓塞,患者表現(xiàn)循環(huán)呼吸障礙、
心前區(qū)可聞及經(jīng)典磨
輪樣雜音,此時(shí)應(yīng)立刻停止手術(shù),將患者取左側(cè)臥位,吸氧,注
射地塞米松,通??煽焖倬徑?。
心肺功效異常
氣腹前后,患者心率和血壓都有升高,這些改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但若患者術(shù)前有心肺功效不全,將增加手術(shù)危險(xiǎn)性。所以,心電圖異常、
心功效障礙及肺通氣功效障礙較重者,采取腹腔鏡手術(shù)要慎重,尤其是硬膜外麻醉下腹腔鏡手術(shù)。
高碳酸血癥和酸中毒
高碳酸血癥和酸中毒多在術(shù)中監(jiān)
護(hù)發(fā)覺(jué),CO2分壓升高,氧飽和度下降,嚴(yán)重者心排出量銳減。
此刻應(yīng)立刻查找原因,是否窺鏡套管退出腹腔使CO2氣體進(jìn)入
腹膜外與筋膜下腔之間,或是CO2經(jīng)過(guò)破損血管進(jìn)入血液。同時(shí)增加機(jī)械通氣,但CO2排出不宜過(guò)速,親密監(jiān)護(hù)患者生命體
征,直至CO2分壓和氧飽和度恢復(fù)正常,方可深入手術(shù)或送患者離開(kāi)手術(shù)室。術(shù)后肩痛
一
般認(rèn)為與殘余CO2氣體在腹腔中刺激雙側(cè)膈神經(jīng)相關(guān),大約3
~4天后殘余氣體吸收可緩解。術(shù)畢時(shí)置患者水平位充足排
出腹腔內(nèi)CO2氣體,而且腹腔內(nèi)注人300ml0.9%氯化鈉液或右旋糖酐40ml加地塞米松10mg,慶大霉素8萬(wàn)U,可降低此并
發(fā)癥。膈下積血可能是術(shù)后肩痛關(guān)鍵原因。損傷包含機(jī)械性損傷和電損傷。損傷部位可為皮膚、血管、腸
管、大網(wǎng)膜、膀胱、輸尿管等,其中以血管、腸管、大網(wǎng)膜、膀胱損傷最常見(jiàn);以血管、腸管、輸尿管損傷最嚴(yán)重。1、腹壁動(dòng)靜脈損傷
在插入氣腹針或套管時(shí)最易損傷,
多為10mm穿刺套管所致。淺層腹壁血管可用腹腔鏡光透照
腹壁,確定并指導(dǎo)輔助套管安放可避免損傷。深層腹壁血管通常不能用腹壁透照法確定,熟悉解剖結(jié)構(gòu)異常關(guān)鍵。術(shù)中可見(jiàn)穿刺孔活動(dòng)性出血流向腹腔,通常將套筒保持原處壓迫可止血,也可用大三角彎針縫合腹壁全層,或電凝止血,或者擴(kuò)大皮
膚切口,游離并結(jié)扎出血血管。腹壁血管損傷術(shù)中未發(fā)覺(jué)者,術(shù)后可表現(xiàn)為套管穿刺區(qū)猛烈疼痛,觸及腹壁單側(cè)腫物。一經(jīng)確診,應(yīng)經(jīng)切口清除血腫,縫扎撕裂血管。穿刺點(diǎn)離腹股溝外側(cè)窩越近,出血越易流入腹股溝管造成大陰唇血腫,穿刺時(shí)垂直皮膚進(jìn)入可避免。2、髂血管損傷
因切開(kāi)臍孔時(shí)手術(shù)刀插入過(guò)深或套管插入過(guò)猛造成,放入窺鏡可見(jiàn)腹腔內(nèi)游離鮮血或后腹膜血腫,出血較多時(shí)患者可出現(xiàn)休克。應(yīng)立刻開(kāi)腹,壓迫腹主動(dòng)脈,沿后腹膜損傷部位剪開(kāi)后腹膜,用無(wú)損傷線“8”字縫合血管
表面筋膜止血。嚴(yán)重者需要血管外科行血管重建。
3、其她血管損傷
大網(wǎng)膜、闊韌帶、腸系膜、卵巢系膜或
輸卵管系膜小血管損傷,多因子宮或附件操作時(shí)用力過(guò)猛造
成,也可因氣腹針或套管插入損傷。即使出血多,經(jīng)過(guò)雙極電凝或腹腔內(nèi)縫合,止血效果很好,極少開(kāi)腹止血。4、腸管損傷
多數(shù)腸管損傷發(fā)生于氣腹針和套管插入時(shí),或是分離粘連時(shí),多為穿孔性損傷。
機(jī)械性腸管損傷一旦確診,立刻行腹腔鏡下腸修補(bǔ),術(shù)
后恢復(fù)多數(shù)良好。損傷較嚴(yán)重,腹腔鏡下無(wú)法修補(bǔ)者,應(yīng)立刻剖腹修補(bǔ)。注入0.9%氯化鈉液淹沒(méi)腸管觀察有沒(méi)有氣泡產(chǎn)生,
但不見(jiàn)氣泡不能認(rèn)為腸管無(wú)破損。腸管電損傷,存在繼發(fā)性穿孔可能,穿孔所致化學(xué)性和細(xì)菌性炎癥可引發(fā)嚴(yán)重后
果。術(shù)后3天左右患者可出現(xiàn)腹膜炎癥狀,腹痛進(jìn)行性加重、腹脹、嘔吐,常伴發(fā)燒、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、腹肌擔(dān)心和腹部壓痛
及反跳痛,移動(dòng)性濁音不顯著。膈下游離氣體不能作為腸穿孔
診療依據(jù),因?yàn)闅飧购蟾骨粌?nèi)殘余氣體可能在數(shù)天后才完全吸收。如懷疑穿孔,應(yīng)剖腹探查,用大量生理鹽水灌洗腹腔,
然后修補(bǔ)穿孔,損傷嚴(yán)重者須切除損傷腸管后吻合,行腹腔
閉式引流,術(shù)后使用廣譜抗生素。必需時(shí)還可先行近端結(jié)腸造瘺,待二期吻合。術(shù)者在手術(shù)時(shí)嚴(yán)格根據(jù)外科操作規(guī)范,電凝或電切時(shí)避開(kāi)腸管,腸管電損傷是能夠避免。5、泌尿道損傷
不管輸尿管損傷或膀胱損傷,漏尿是最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。但臨床上漏尿極難發(fā)覺(jué),多數(shù)在術(shù)后觀察,甚至出院隨診中發(fā)覺(jué),且出現(xiàn)漏尿癥狀不盡一致。膀胱機(jī)械性損傷原因有:膀胱未排空時(shí)穿刺,氣腹針不慎誤傷膀胱后可見(jiàn)尿袋充氣,直接將氣腹針抽出則可,如無(wú)活動(dòng)性出血,通常無(wú)需特殊處理,術(shù)
前排空膀胱或安置尿管可避免。手術(shù)時(shí)將50ml美蘭稀釋液注入膀胱做指示,可立刻發(fā)覺(jué)膀胱損傷。另外,在盆腔灌滿水,
同時(shí)向膀胱內(nèi)注入氣體,也有利于發(fā)覺(jué)膀胱穿孔部位。術(shù)時(shí)一
旦發(fā)覺(jué)膀胱穿孔,應(yīng)立刻縫合修補(bǔ),尿管應(yīng)保留5~7天。術(shù)中未發(fā)覺(jué)膀胱穿孔,可經(jīng)穿孔處留置導(dǎo)尿管引流直至愈合。膀胱電損傷常見(jiàn)于電凝損傷,手術(shù)數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀?;颊卟荒茏孕信拍蚨鴮?dǎo)尿時(shí)又難以搜集到尿液,或排尿量降低、
血尿、
恥
骨上疼痛以及脹滿感。腎盂造影、
膀胱鏡檢驗(yàn)為最有價(jià)值診療方法,腹腔滲液生化檢驗(yàn)也有利于診療。因電凝損傷組織壞
死范圍廣,此時(shí)應(yīng)切除全部壞死組織后再修補(bǔ)膀胱,術(shù)后需保留導(dǎo)尿管10~14天。6、輸尿管損傷
輸尿管與骨盆漏斗韌帶、子宮動(dòng)脈較為靠近,故術(shù)時(shí)極易受到損傷。盆腔病變致輸尿管位置改變,也可致其損傷。輸尿管可被切斷、縫扎,也可被電凝灼傷。如術(shù)中懷疑輸尿管損傷,可經(jīng)靜脈注入靛胭脂,含靛胭脂尿液自輸尿管斷端溢出可診療。如術(shù)中輸尿管被切割較小時(shí),可經(jīng)膀胱鏡逆行插管,保留30天行保守診療,較大則應(yīng)立刻吻合,經(jīng)
膀胱置入輸尿管支架并保留14天左右。如術(shù)中輸尿管被縫扎,應(yīng)立刻移去線結(jié)并檢驗(yàn)有沒(méi)有損傷,如輸尿管損傷處靠近膀
胱則應(yīng)開(kāi)腹行輸尿管膀胱植入術(shù)。如是電凝損傷,術(shù)后可出現(xiàn)腹痛、發(fā)燒、血尿,并可伴有白細(xì)胞升高,一旦確診,即應(yīng)剖腹探
查,切除較大范圍組織并修復(fù)。輸尿管缺損較長(zhǎng)者甚至需行單側(cè)腎切除。術(shù)后輸尿管梗阻可由組織水腫、輸尿管成角、縫扎或鈦夾引發(fā),前兩種情況可行腎盂穿刺引流;后兩種情況則需開(kāi)腹切除梗阻再吻合輸尿管。7、皮膚電灼傷
腹腔鏡手術(shù)電損傷占手術(shù)并發(fā)癥
10%左右。大腿后方電極板接觸處和胸部較易發(fā)生電灼傷,特
別是使用單極電凝時(shí)。大多數(shù)情況可經(jīng)過(guò)換藥于半月至1月
內(nèi)痊愈。8、神經(jīng)損傷常見(jiàn)膀胱截石位壓迫
窩致腓神經(jīng)受傷,患者術(shù)后幾天出現(xiàn)垂足和下肢感覺(jué)異常。下肢過(guò)分外展和髖關(guān)節(jié)過(guò)分扭轉(zhuǎn)還可引發(fā)股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)
及其分支損傷。上肢過(guò)分外展加上肩托壓迫可致臂叢神經(jīng)
損傷。多數(shù)周圍神經(jīng)損傷都能自行恢復(fù),時(shí)間長(zhǎng)短取決于損傷
部位和程度,但大多需3~6月,可加以理療和針灸促恢復(fù)。但嚴(yán)重臂叢神經(jīng)損傷是難以恢復(fù)。神經(jīng)損傷應(yīng)重視預(yù)防,
使用合乎要求手術(shù)床,將患者置于合適舒適體位,損傷是完全能夠避免。出
血1、術(shù)中出血
常因血管損傷或切開(kāi)組織止血不根本所致。
如發(fā)生出血應(yīng)快速找到出血點(diǎn)并止血,通常采取電凝或縫合。當(dāng)腹腔鏡下不能控制出血時(shí)應(yīng)立刻轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。預(yù)防關(guān)鍵在
于穿刺避開(kāi)血管,以及切割前充足電凝血管。優(yōu)異手術(shù)器械
可在切割同時(shí)有效止血,如PK刀。2、術(shù)后殘端出血
常因?yàn)檠軞埗颂幚砬芳?癥狀常較嚴(yán)重。當(dāng)血管收縮作用消失或腹腔內(nèi)CO2排空后壓力下降,使原
來(lái)不出血?jiǎng)?chuàng)面出血。依據(jù)發(fā)生時(shí)間、患者癥狀和出血部位決定處理。若患者表現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)速、出冷汗、面色蒼白、
腹脹、腸鳴音消失、血液或血性液體從腹部切口溢出時(shí),應(yīng)立刻手術(shù)止血,以剖腹為佳,必需時(shí)輸血。所以,在手術(shù)結(jié)束時(shí),尤其在停止氣腹后,應(yīng)仔細(xì)檢驗(yàn)殘端及創(chuàng)面是否
出血。術(shù)后使用止血藥,可降低小創(chuàng)面出血危險(xiǎn)。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥
1
、術(shù)后惡心、
嘔吐
大多數(shù)患者可耐受。必需術(shù)前預(yù)防性給予鎮(zhèn)吐藥,在麻醉誘導(dǎo)期靜脈給予選擇性52羥色胺拮抗劑可有效地診療術(shù)后惡心、
嘔吐。
2
、術(shù)后腹脹
排除臟器損傷原因外,關(guān)鍵與腹腔內(nèi)殘留氣
體及麻醉后腸功效未完全恢復(fù)相關(guān)。手術(shù)結(jié)束時(shí)盡可能排空腹
腔內(nèi)殘余氣體,向患者解釋原因,消除患者心理壓力,激勵(lì)多
翻身,并盡早下床活動(dòng)。
3
、術(shù)后感染
腹腔鏡術(shù)后感染發(fā)生率較低,常見(jiàn)部位為腹
腔內(nèi)或皮膚切口。為避免腹腔內(nèi)感染,除嚴(yán)格無(wú)菌操作外,手
術(shù)時(shí)盡可能避免無(wú)須要闌尾切除。對(duì)任何腹腔內(nèi)感染病灶,
術(shù)畢給予含抗生素0.9%氯化鈉液根本沖洗腹腔,術(shù)后放置引流管。術(shù)后第1天引流量在10~20ml,第2天即可拔除引流
管,如超出20ml則合適延長(zhǎng)拔管時(shí)間。腹壁切口感染原因
為:切口過(guò)小,腹腔內(nèi)感染,切口血腫合并感染,切口異物殘留,
切口電灼傷,穿刺口腫瘤種植等。避免以上原因及預(yù)防性使用抗生素,可大大降低腹壁切口感染。
4
、下肢靜脈淤血和血栓形成
危險(xiǎn)原因包含氣腹、
高碳酸
血癥帶來(lái)高凝狀態(tài)。手術(shù)時(shí)間超出1小時(shí)者,發(fā)生下肢靜脈血栓形成可能性增加。多在術(shù)后48小時(shí)左右出現(xiàn)腓腸肌疼痛,B超檢驗(yàn)可確診。給予溶栓
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