護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范技術(shù)之生命體征監(jiān)測(cè)

護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范技術(shù)之生命體征監(jiān)測(cè)

【體溫的測(cè)量】

（-）目的

1.測(cè)量、記錄患者體溫。

2.監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。

（二）評(píng)估和觀(guān)察要點(diǎn)

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度。

2.評(píng)估測(cè)量部位及皮膚狀況。

3.觀(guān)察患者發(fā)熱狀況，判斷熱型。

（三）操作要點(diǎn)

L根據(jù)患者病情選擇合適的體溫測(cè)量方式（腋下、口腔、

直腸）。

2.腋下測(cè)溫：需擦干腋窩，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深

處并緊貼皮膚，lOmin后取出讀數(shù)。

3.口腔測(cè)溫：將口表水銀端斜放于患者舌下，讓患者緊

閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min

后取出讀數(shù)0

4.直腸測(cè)溫：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤(rùn)滑

肛表水銀端，輕輕插入肛門(mén)3-4cm,3min

取出讀數(shù)。

（四）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者測(cè)量體溫的必要性和配合方法。

2.告知患者測(cè)量體溫前30min應(yīng)避免進(jìn)食冷熱飲、冷熱

敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸。

3.指導(dǎo)患者處理體溫表?yè)p壞后，防止汞中毒的方法。

4.指導(dǎo)患者切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或放在沸水

中煮，以免引起爆破。

（五）注意事項(xiàng)

1.嬰幼兒、意識(shí)不清或者不合作的患者測(cè)體溫時(shí)，護(hù)士

不宜離開(kāi)。

2,嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸

困難患者，禁忌測(cè)量口溫。

3.進(jìn)食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲30min后

測(cè)量口腔溫度。

4.腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦

的患者,不宜腋下測(cè)溫;沐浴后需待20min后再測(cè)腋下溫度。

5.腹瀉、直腸或肛門(mén)手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測(cè)

量法。

6.體溫和病情不相符合時(shí)重復(fù)測(cè)溫，必要時(shí)可同時(shí)采取

兩種不同的測(cè)量方式作為對(duì)照。

【脈搏的測(cè)量】

（-）目的

1.測(cè)量患者的脈搏，判斷有無(wú)異常情況。

2.監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟情況。

2

（二）評(píng)估和觀(guān)察要點(diǎn)

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度。

2.了解患者用藥情況。

（三）操作要點(diǎn)

1.用食指、中指、無(wú)名指的指腹按于患者槎動(dòng)脈處或其

他淺表大動(dòng)脈處測(cè)量。

2.脈率異常應(yīng)測(cè)量Imin；如發(fā)現(xiàn)患者有心律不齊或脈搏

短細(xì)，應(yīng)兩人同時(shí)分別測(cè)量心率和脈率。

（四）患者指導(dǎo)

告知患者測(cè)量前如有劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)，應(yīng)先休息

15-20min后再測(cè)量。

（五）注意事項(xiàng)

L當(dāng)脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，可用聽(tīng)診器聽(tīng)診心率Imin

代替。

2.偏癱患者選擇健側(cè)肢體測(cè)量脈搏。

3.除撓動(dòng)脈外，可測(cè)潁動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、

胭動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。

4.測(cè)量呼吸時(shí)易取仰臥位。

5.不可用拇指診脈。

【呼吸的測(cè)量】

（一）目的

1.測(cè)量患者的呼吸頻率。

3

2.監(jiān)測(cè)呼吸變化。

（二）評(píng)估和觀(guān)察要點(diǎn)

1.評(píng)估患者的身體狀況及一般情況。

（三）操作要點(diǎn)

L保持測(cè)量脈搏姿勢(shì)不動(dòng)，觀(guān)察患者胸部、腹部起伏，

計(jì)數(shù)呼吸頻數(shù)。

2,危重患者呼吸不易觀(guān)察時(shí)，用少許棉絮置于患者鼻孔

前，觀(guān)察棉花吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)Imin。

（四）注意事項(xiàng)

1.呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響，測(cè)量時(shí)不必告訴患者。

宜取仰臥位。

2.如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等，需穩(wěn)定后測(cè)量。

3.呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測(cè)量Imino

體溫、脈搏、呼吸測(cè)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）

項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)扣分原則

儀表5儀表端莊，著裝整潔一項(xiàng)不符扣

0.5

1詢(xún)問(wèn)、了解患者病情、意識(shí)、合作狀態(tài)及用一項(xiàng)不符扣2

評(píng)估10藥情況，向患者解釋測(cè)量生命體征的目的，取

得患者配合。

2評(píng)估患者發(fā)熱狀況，評(píng)估熱型，測(cè)溫部位及

皮膚情況。

3與病人交流，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹。

操作1洗手、戴口罩。儀表不端莊整

前52備齊用物：測(cè)休溫盤(pán)內(nèi)盛體溫計(jì)、消毒液紗潔扣2

4

準(zhǔn)備布、記錄本、筆、有秒針的表缺一件扣0.5

安全1向病人作好解釋?zhuān)豁?xiàng)不符扣2

與102患者臥位舒適、安全，注意保暖。

舒適3注意用物在檢查時(shí)的安全使用。

1檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至35℃以未檢查扣1

下。未確認(rèn)身份扣

202備齊用物攜至床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名，PDA2

操掃描腕帶確認(rèn)身份無(wú)誤，向病人說(shuō)明注意事未擦干腋下、

測(cè)

作項(xiàng)，如測(cè)腋溫解開(kāi)衣扣，擦干腋下，10分鐘未核對(duì)各扣1

體

過(guò)后取出。

溫

程3測(cè)口溫和肛溫3分鐘后取出，檢視讀數(shù)，并讀數(shù)不正確、

記錄（敘述測(cè)口溫.，肛溫的注意事項(xiàng)）。未記錄各扣2

4讀表正確。未消毒扣2

5體溫計(jì)用后及時(shí)消毒、保存。

1病人臥位舒適、自然。一項(xiàng)不符扣3

測(cè)202用食指、中指、無(wú)名指的指腹平放于測(cè)量處。

脈3測(cè)試半分鐘，如有異?？蓽y(cè)1分鐘（口述心

搏律不齊測(cè)量方法）。未記錄扣2

4測(cè)量結(jié)果正確（誤差＜4次/分），并記錄。

1將手指按在脈搏測(cè)量處，觀(guān)察病人胸腹部的一項(xiàng)不符扣3

測(cè)10起伏。

呼2測(cè)半分鐘，如有異?？蓽y(cè)1分鐘（口述危重未記錄扣2

吸患者測(cè)量方法）。

3測(cè)量結(jié)果正確（誤差＜2次/分），并記錄。

1整理床單位，病人安置妥當(dāng)。一項(xiàng)不符扣3

操作后102正確處理物品（體溫表清點(diǎn)、消毒等）。

101動(dòng)作輕柔、測(cè)量準(zhǔn)確。一項(xiàng)不符扣3

評(píng)價(jià)

2病人安全、舒適，溝通及時(shí)。

5

【血壓的測(cè)量】

（一）目的

1,測(cè)量、記錄患者的血壓，判斷有無(wú)異常情況。

2.監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。

（二）評(píng)估和觀(guān)察要點(diǎn)

1.評(píng)估患者病情、體位及合作程度。

2.評(píng)估患者基礎(chǔ)血壓、治療用藥情況，觀(guān)察患者血壓變

化。

（三）操作要點(diǎn)

1.取舒適臥位，協(xié)助患者露出手臂并伸直，排盡袖帶內(nèi)

空氣，袖帶纏于上臂，下緣距肘窩2-3cm,

松緊以放進(jìn)一指為宜。

2.測(cè)量血壓。

①使用臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)量時(shí)，使水銀柱“0”點(diǎn)與肱動(dòng)脈、

心臟處于同一水平，將聽(tīng)診器胸件放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處固

定，充氣至動(dòng)脈波動(dòng)音消失，再加壓使壓力升高

20-30mmhg（2.6-4kpa）,緩慢放氣，測(cè)得血壓數(shù)值并記錄。

②使用監(jiān)測(cè)儀時(shí)，根據(jù)患者病情設(shè)置血壓檢測(cè)模式、問(wèn)

隔時(shí)間、報(bào)警上下限，監(jiān)測(cè)血壓值并記錄。

（四）患者指導(dǎo)

1.告知患者測(cè)血壓時(shí)的目的、意義、注意事項(xiàng)及配合方

法。

6

2.指導(dǎo)患者居家自我監(jiān)測(cè)血壓的方法，藥物的作用和副

作用。

（五）注意事項(xiàng)

1.保持測(cè)量者視線(xiàn)與血壓計(jì)刻度平行。

2.按照要求選擇合適袖帶。

3.血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)在患者平靜時(shí)進(jìn)行，遵循“四定”原則：

定時(shí)間、定部位、定體位，定血壓計(jì)。

4.測(cè)量肢體的肱動(dòng)脈與心臟處于同一水平位置，臥位時(shí)

平腋中線(xiàn)，坐位時(shí)平第四肋。

5.偏癱患者選擇健側(cè)上臂測(cè)量。

6.測(cè)量前需檢查血壓計(jì)的有效性，定期檢測(cè)、校對(duì)血壓

計(jì)。

7.如發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常時(shí)，應(yīng)重測(cè)；先驅(qū)凈袖帶內(nèi)

空氣，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行測(cè)量，必要時(shí)作對(duì)

照復(fù)查。

8.若衣袖過(guò)緊或者太多時(shí)，應(yīng)脫掉衣服，以免影響測(cè)量

結(jié)果。

血壓測(cè)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）

項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則

儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5

1詢(xún)問(wèn)、了解患者的病情、體位、合作一項(xiàng)不符扣1

評(píng)估10程度、基礎(chǔ)血壓、用藥情況。

2告訴患者測(cè)量血壓的目的，取得患者

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的配合。

1洗手，戴口罩缺一件扣0.5

操作前

102備齊用物（血壓計(jì)，聽(tīng)診器），并檢查未檢查扣1

準(zhǔn)備

物品是否完好。

安全1環(huán)境安靜、舒適，注意病人保暖。一項(xiàng)不符扣3

與102病人體位正確，心情平靜（坐位或臥

舒適位時(shí)“三平

1備齊用物攜至床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名，未解釋扣1,未確

PDA掃描腕帶，確認(rèn)身份無(wú)誤，后向病認(rèn)身份扣2

人做好解釋工作。未取臥位扣1

2病人取坐位或臥位，暴露一側(cè)上肢。三點(diǎn)未在同一水

3伸直肘部，手掌向上外展45。，肱動(dòng)脈平上扣5

應(yīng)與血壓計(jì)汞柱零點(diǎn)、心臟在同一水平袖帶位置不正確

操±0扣2

作454放平血壓計(jì)，排盡袖帶內(nèi)的空氣，纏松緊不適宜扣1

過(guò)于上臂中部，松緊以放入一指為宜，下

程操緣距肘窩2-3crn,開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān)。

作5使用臺(tái)式血壓計(jì)：戴好聽(tīng)診器，將聽(tīng)聽(tīng)診器使用不正

中診器頭置肘窩肱動(dòng)脈處，用手固定，（握確扣2

住氣球）向袖帶內(nèi)充氣，至肱動(dòng)脈搏動(dòng)充氣不符合標(biāo)準(zhǔn)

音消失，再將汞柱升高20?30nlmHg,然扣2

后緩慢放氣，準(zhǔn)確聽(tīng)取收縮壓、舒張壓結(jié)果誤差太大（誤