乳腺針吸細胞學診斷報告語言與標準(馬博文-闞秀)

PAGEPAGE34乳腺針吸細胞學診斷語言與標準馬博文，闞秀1針吸操作過程及標本滿意標準1.1采用裝有7-9號針頭的一次性注射器或負壓持針器械(手柄)。針吸過程應多次往返針道切割式吸取(示意圖)，涂片時要注意保存微粒組織塊。穿刺時應沿體軸平行方向進針，避免進入胸腔。針吸的靶標是乳腺區(qū)域組織形成腫塊者。細胞學涂片建議使用Pap或HE染色。1.2涂片滿意標準：1.2.1滿意標本(satisfactorysmear)：診斷性實質(zhì)細胞（腺細胞）數(shù)量在30－50個以上并沒有外力所致變形。細胞數(shù)量多,利于分類。1.2.2不滿意標本(unsatisfactorysmear):診斷實質(zhì)細胞數(shù)低于30-50個或更少；因涂片固定不良所致細胞腫脹變性；涂片時因加外力致使細胞變形等不能判斷者。2描述性報告2.1良性腺上皮細胞:（benignglandularcell）包括多種細胞學改變，建議不要細分,以下四項報告語言細則可由診斷醫(yī)師自主選擇,也可不選擇2.1.1導管上皮細胞（包括大汗腺化生細胞）2.1.2小葉腺泡上皮細胞2.1.3纖維腺瘤或纖維腺瘤樣增生2.1.4導管內(nèi)乳頭狀瘤樣增生2.2異常腺上皮細胞:（abnormalglandularcell）2.2.1低度病變：傾向于非典型增生的腺細胞2.2.2高度病變:相當于中度或重度非典型增生的腺細胞2.2.2.1導管腺上皮細胞2.2.2.2小葉終末導管腺上皮細胞2.2.3腺癌細胞（adenocarcinomacell,ACC）2.2.3.1高度懷疑腺癌細胞，建議根治手術(shù)前行快速冰凍切片檢查2.2.3.2肯定腺癌細胞2.3其他腫瘤（othertumor）2.3.1小細胞未分化癌2.3.2惡性淋巴瘤2.3.3肉瘤2.3.4惡性黑色素瘤2.3.5其他2.1良性腺細胞（benignglandularcell）定義：由雌激素刺激或其他原因引起乳腺腺管上皮細胞增生(包括導管和終末導管細胞)而形成腫塊者的穿刺針吸涂片,包括以下細胞學表現(xiàn)，但不包括由炎癥所引起的有炎細胞浸潤的上皮細胞增生。2.1.1導管上皮細胞一般性良性腺細胞（ordinaryorusualbenignglandularcell）位于真皮下方的微窿起，有明顯的觸痛或疼痛感，于月經(jīng)周期關(guān)系密切。標本中細胞數(shù)量極少，多為100個以下。鏡下細胞量少，散在分布為主。也可成片分布，呈平鋪狀、蜂房狀排列整齊，細胞體積小，大小一致；散在者卵圓形裸核或少量胞質(zhì)，如麥粒狀，或稱“雙極裸核細胞”，兩端帶有胞質(zhì)突起的細胞，即梭形細胞，一般認為是肌上皮細胞。反映良性增生，大多數(shù)的乳痛癥和功能性改變與此有關(guān)。一般不作治療處理。（圖）杈枝狀小導管腺細胞（branchductglandularcell）病變區(qū)位于乳暈區(qū)外,條索狀隆起性結(jié)節(jié)。針吸涂片細胞量豐富。導管柱狀細胞形成杈枝樣改變，形似導管及其分枝導管的局部，細胞一般呈雙層，中間部分著色淡，形成導管樣，細胞大小規(guī)整一致，無異型性改變，個別細胞團可有管狀增粗（細胞量增多）的表現(xiàn)。（圖）背景很少有粘液樣變。處理：隨訪治療或切除，活組織檢查。導管腺上皮細胞化生性改變(ductglandularcellmetaplasia)針吸手感有進入小管腔內(nèi)感覺，粗型條索狀隆起性腫塊，鏡下細胞較豐富。腺上皮細胞呈不規(guī)則的平鋪片狀、乳頭狀、梁狀、杈枝狀等細胞團。大汗腺樣化生細胞體積增大，呈多邊形或類圓形；胞質(zhì)豐富且紅染，胞質(zhì)可呈顆粒狀或透明樣；核圓形位于胞質(zhì)中央或偏位。背景中可見有多量的巨噬細胞或多核巨噬細胞（杜頓細胞），體積大，泡沫樣胞質(zhì)或有吞噬物。（圖）處理：切除和活組織檢查。2.1.2小葉終末導管腺上皮細胞良性改變（benignlobuleterminalductglandularcell）病變位于乳暈區(qū)外遠端，觸診可見真皮層下方成片狀不平的腫塊，無界限。針吸涂片若細胞豐富，可見形似小葉和腺泡狀改變的形態(tài)。小葉終末導管腺上皮細胞如同“細胞樹”多個圓形的細胞團組成小葉樣細胞團群，細胞大小一致，細胞團外圍細胞深染，中央淡染如同薄霧狀。單個出現(xiàn)的細胞團細胞相互連接緊密，細胞團大小較一致，細胞團之間可見纖維細胞。（圖）處理：隨訪或活組織檢查。2.1.3纖維腺瘤樣增生的腺上皮細胞改變（glandularcellchangeassociatedwithfibroadenosis）包括纖維腺瘤(fibroadenoma)和纖維腺瘤樣增生(fibroadenosis)。兩者在臨床上的區(qū)別在腫塊觸診前者分界明顯，具有包膜，而后者則界限不明顯或部分明顯。前者為橢圓形或分葉狀腫塊，觸診表面光滑。腺上皮細胞明顯地增多，分布為片狀、指狀及成團狀，其中細胞核大小一致，核仁、核膜明顯且規(guī)整，核染色質(zhì)均勻。細胞排列較少重疊，呈平鋪狀或片狀。（圖）背景中可見有散在的梭形細胞，可呈裸核狀，亦可有少量突起狀胞質(zhì)。粘液樣變區(qū)可見梭形細胞。僅憑鏡下不能區(qū)分兩者之間的差別，觸診極有參考價值。處理;根據(jù)腫塊大小，可切除。2.1.4導管內(nèi)乳頭狀瘤樣增生的腺上皮細胞的改變（glandularcellchangeassociatedwithintroductalpapillomanosisoftheareola）病變局限于乳暈區(qū)，呈厚片狀腫塊。針吸涂片細胞量極豐富。細胞呈乳頭狀成團或呈片狀分布，細胞一般分化良好，但也有具有類似異型性樣變化，表現(xiàn)在大多數(shù)良性形態(tài)的細胞團中可發(fā)現(xiàn)少數(shù)細胞團細胞核體積增大，重疊致密分布，及核染質(zhì)增粗深改變，部分細胞構(gòu)成腺球樣細胞團，極似腺癌樣改變，這種表現(xiàn)“雜”的現(xiàn)象，往往為良性改變。（圖）背景可發(fā)現(xiàn)多量粘液樣變區(qū)，其內(nèi)有成團或乳頭狀細胞，形成粘液腺癌的假象。但其中的不規(guī)則團狀細胞群常有邊緣區(qū)不規(guī)整有散在分布的細胞游離在外周，則應是良性改變。處理：手術(shù)切除，活組織檢查。2.2異常腺細胞(abnormalglandularcell)一般發(fā)生于乳暈區(qū)外。針吸細胞量豐富。細胞成份單一，細胞常呈重疊不規(guī)則深染細胞團。根據(jù)其異型性的不同和涂片中具體形態(tài)情況分為低度病變（傾向非典型增生改變）與高度病變兩種。2.2.1腺上皮細胞低度病變：傾向于非典型增生的腺細胞（favoratypicalhyperplasiaglaudularcell）中年女性無明確原因的、與月經(jīng)周期無關(guān)的無痛性腫塊，其體積較小，往往為直徑1cm左右的腫塊。涂片中細胞數(shù)量增多，細胞體積稍增大，大小略有不一致；多成團分布，呈不規(guī)則分枝狀，或成片，或成堆，散在者亦可見；核染色粗顆粒狀并深染，核仁明顯可見；麥粒狀雙極細胞少見。反映輕度不典型腺細胞或未明確意義的不典型腺細胞。背景清晰，無其他細胞或粘液樣變。（圖）處理：切除，活組織檢查。2.2.2腺上皮細胞高度病變（high－gradelesionofglandularcell）,相當于中度或重度非典型增生的腺細胞2.2.2.1導管腺上皮細胞（ductglandularcell）細胞成分單一，細胞體積增大，為紅細胞的3倍以上，大小可不一；細胞數(shù)量中到大量，且異型性不一；以成堆成團分布為主，散在者極少見；細胞排列緊密，擁擠重疊，有三維立體感成團或聚團傾向，細胞團可呈梁狀、乳頭狀、篩狀及腺樣結(jié)構(gòu)；細胞核染質(zhì)呈粗顆狀或凝聚成塊狀，分布稀疏不均，核仁增大或多個，明顯可見，核膜清晰；胞質(zhì)嗜鹼嗜酸（雙嗜性）；麥粒狀雙極細胞基本不見；另有少許輕度不典型或正常腺細胞。反映；腺上皮中度、重度不典型增生或原位腺癌。(圖)2.2.2.2小葉終末導管腺上皮細胞（lobuleterminalductglandularcell）小葉終末導管腺細胞的非典型細胞表現(xiàn)為小葉中的終末導管腺細胞數(shù)量異常增多，細胞體積增大，核增大和重疊紊亂排列；核染質(zhì)粗顆粒狀呈不均勻的“椒鹽狀”分布，核仁明顯增大。細胞一般呈圓形小球樣成團（多個）分布。反映小葉腺細胞中度、重度不典型增生或小葉原位癌。（圖）鑒別診斷：功能性增生可有細胞核增大、深染的細胞團，但其核染質(zhì)致密均勻并不呈大小不等的粗顆粒。涂片的整體表現(xiàn)一致，細胞飽滿但無異型性表現(xiàn)。處理：切除活組織檢查，惡性者擴大切除。2.2.3腺癌細胞（adenocarcinomacell,ACC）2.2.3.1高度懷疑腺癌細胞：有癌細胞，證據(jù)較充分但細胞數(shù)量極少，幾個或十幾個癌細胞者，可發(fā)“高度懷疑為腺癌細胞”或“腺癌－腫瘤細胞數(shù)量太少，建議手術(shù)時行冰凍切片檢查”等。2.2.3.2肯定腺癌細胞：診斷依據(jù)確鑿,肯定為腺癌細胞。提示如果形態(tài)學改變表現(xiàn)為成份較雜時應考慮惡性結(jié)果是否正確，如不能確定，可歸入前項并建議手術(shù)時行冰凍切片檢查。在全面了解了涂片中的細胞后，可注明“大細胞型或小細胞型”，能分型者，可提示類型，如“考慮黏液腺癌”等（見判斷參考內(nèi)容）。處理：按臨床分期處理。2.3其他腫瘤2.3.1小細胞未分化癌（參閱肺細胞學部分）2.3.2惡性淋巴瘤（參閱淋巴結(jié)部分）2.3.3肉瘤（參閱肉瘤細胞學部分）2.3.4惡性黑色素瘤（參閱皮膚細胞學部分）2.3.5其他判斷參考內(nèi)容:下面的內(nèi)容可作為觀察時的參考：惡性特征明顯的上皮細胞構(gòu)成擁擠重疊排列三維結(jié)構(gòu)的細胞團，形成腺樣結(jié)構(gòu)、列兵樣結(jié)構(gòu)和梁狀結(jié)構(gòu)，或散在分布，其周無散在的良性裸核樣細胞，可見壞死。根據(jù)各自的細胞特征一般能夠區(qū)分的類型如乳頭狀腺癌、粉刺樣癌、粘液腺癌、汗腺樣癌、浸潤性小葉癌、髓樣癌以及大嗜酸性腺癌等。在具體分型之前將涂片中的癌細胞分為分化好和分化差的腺癌。分化好的腺癌癌細胞體積小，大小較一致，核也相應小，涂片中以成團出現(xiàn)的癌細胞為主，散在的癌細胞少見；癌細胞團中的核分裂相不見或少見；單、多核瘤巨細胞極少見，雙核癌細胞少見。分化差的腺癌細胞體積大，大小不一致，核增大明顯；異染色質(zhì)貼近核膜。涂片中以混合形式出現(xiàn)的癌細胞，有成團的，也有散在的；單個或成團癌細胞中的核分裂相可見或多見；單核及多核瘤巨細胞可見，雙核癌細胞多見。這樣的分類方法將ArneWallgren&Zajdela兩人的分類方法結(jié)合起來并加進了核分裂相與瘤巨細胞等指標，較為客觀與實際，是可行的。在組織學上以組織結(jié)構(gòu)、實質(zhì)與間質(zhì)及浸潤情況等作為依據(jù)的分型在細胞學上較難作出相應分型，而以細胞特點、參與成份，細胞排列情況及分泌物等作為依據(jù)的分型，在細胞學很容易就其特點作出分型判斷，且準確可靠。近年來國內(nèi)外作者已初步摸索出一些經(jīng)驗。硬癌(scirrhouscarcinoma)：乳腺腫塊堅硬，進針不易，皮膚有陷入，吸出物為極少量脂質(zhì)及結(jié)締組織，鏡下特點：細胞量極少，大部分針吸涂中僅見數(shù)個到數(shù)十個細胞，呈小群分布在脂質(zhì)空泡之間，癌細胞小，核輕度大小不一，惡性特點不明顯，注意此型易誤診或漏診。(圖)單純癌(simplecarcinoma)：癌細胞量非常豐富，散在或集團。胞質(zhì)豐富，紅染。細胞大小不一，異型性明顯。涂片中，無間質(zhì)壞死和粘液，少見脂質(zhì)成分，多見紅細胞。(圖)乳頭狀癌(papillaryadenocarcinoma)：癌細胞體積小，大小較為一致，緊密聚集成團，排列呈乳頭狀，多分枝，邊緣癌細胞排列較為整齊，中心部偶見軸心纖維血管樣,核仁及核膜均清晰可見，細胞團中央部分如云霧狀，似毛玻璃樣。針吸實性感強。(圖)浸潤性小葉癌：細胞小，大小較一致，異型性不明顯，細胞間連接不緊密，多為小的細胞團／簇，并見有大量散在游離的具有胞質(zhì)的腫瘤細胞，細胞種類單一，背景中無雙極裸核細胞（麥粒樣細胞），典型的表現(xiàn)為胞質(zhì)內(nèi)的粘液空泡，形成印戒細胞樣。較好的涂片中可以見到細胞呈串狀排列。（圖）伴有壞死的癌，如粉刺樣癌(comedocarcinoma)：癌細胞中度大小，疏松堆集狀排列或散在，最具特點的是細胞涂片中可見到數(shù)量較多的嗜酸性紅染壞死物，在Pap染色下，壞死物染深伊紅色或紫紅色，染紫紅色的涂片久置后可變?yōu)榧t色。針吸物為干酪狀。(圖)粘液腺癌(mucinousadenocarcinoma)：針吸物為粘液性物質(zhì)，涂片時不易涂均。癌細胞緊密聚集成團，在粘液中飄浮，如同小島，這些細胞島中的癌細胞數(shù)量一般為十數(shù)個或數(shù)十個，細胞大小相差不多，核膜及核仁清晰，胞質(zhì)嗜鹼藍染，粘液在巴氏染色片中呈淡藍色或淺綠色。細胞化學染色證明為粘液蛋白，PAS及alcin藍均呈陽性。(圖)汗腺樣癌(apocrinecarcinoma)：針吸物顆粒狀。癌細胞體積小，約為紅細胞的3倍左右，大小較一致，瘤巨細胞不見或少見，核分裂相極少見。癌細胞可聚集為重疊的細胞團?；驗樗缮⑵矫鏍罴毎麍F。癌細胞核位偏在如漿細胞樣，散在。組織學上有報告誤為漿細胞瘤者。仔細觀察，其瘤細胞有一定連接，聚團及形態(tài)上與化生的汗腺樣細胞相類似，異型性較后者明顯，數(shù)量很多等特點。（圖）髓樣癌(medullarycarcinoma)：細胞量極豐富，胞質(zhì)較多，細胞呈紡棰形或多邊形。核呈圓形飽滿感，細胞膜及核膜破裂（因牽拉）常造成核內(nèi)物質(zhì)溢出致細胞變形，最有特點的是在癌細胞間隙可見淋巴細胞浸潤混存。(圖)大嗜酸性細胞癌(oncocytecarcinoma)：嗜酸性細胞來源于乳腺小葉內(nèi)導管的被覆單層立方細胞，其特征為胞質(zhì)內(nèi)有嗜酸性粗大顆粒，其癌細胞也具有相應特點：癌細胞體積大，飽滿，胞質(zhì)豐富，嗜酸紅染，內(nèi)含顆粒樣物，也可見嗜酸性顆粒失去而胞質(zhì)顯透明樣。此型腺癌細胞在電鏡下胞質(zhì)內(nèi)含豐富的線粒體。(圖)在作分型之前，應積累大量病例的經(jīng)驗，且忌勉強分型。初學者或經(jīng)驗少者，先不宜分型，而對細胞形態(tài)特殊所見，背景等作出客觀描述，然后對照病理組織學結(jié)果，復習觀察涂片，掌握特點，再總結(jié)經(jīng)驗，作出初步分型。參考文獻1.闞秀：乳腺癌臨床病理學（第一版），北京醫(yī)大出版社，北京，1993,P-322.馬正中、闞秀等：診斷細胞病理學（第一版），河南科技出版社，鄭州，2000,P4973.舒儀經(jīng)、闞秀；細針吸取細胞病理學（第一版），人民衛(wèi)生出版社，北京，2000,P-1704.闞秀等：乳腺腫物針吸細胞學診斷的臨床應用，腫瘤防治研究，1975,(3):625.闞秀等：乳腺針吸良惡性細胞鑒別6項指標，癌癥，1983,2(4):2396.闞秀等：乳腺針吸細胞學檢查12年總結(jié)，中華病理學雜志，1987,16(3):1677.沈丹華、闞秀等：乳腺病變的DNA圖像定量分析研究，北京醫(yī)科大學學報，1996,28(3):1938.BotllesK.etal:Cytologiccriteriaforfibroadenoma.Am.JClin.pathol.1988,89(6):7079.LinsKJetal:Cytologicdiagnosisofmammarytumorsfromaspirationbiopsysmears(studieson210fibroadenomasand210caseofbenigndysplasia,Actacytologica.1972.16:130儀經(jīng)、闞秀主編，細針吸取細胞病理學[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，2000,124-220。11GangmuirVK,Gramer