醫(yī)療廣告審查申請表含醫(yī)療廣告成品樣件表模板

附件1:受理號______________醫(yī)療廣告審查申請表（含醫(yī)療廣告成品樣件表） 申請日期:年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱法定代表人（關(guān)鍵責(zé)任人）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號發(fā)證衛(wèi)生行政部門校驗使用期自年月日起,至年月日止地址郵編電話床位數(shù)傳真診療科目接診時間全部制形式機(jī)構(gòu)類別公布媒體類別□影視□廣播□報紙□期刊□戶外□印刷品□網(wǎng)絡(luò)□其她廣告時長（影視、聲音）秒提交申請材料目錄1.醫(yī)療廣告成品樣件（附后,共頁）2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件經(jīng)辦人聯(lián)絡(luò)電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人署名___________________加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章年月日申請受理號______________醫(yī)療廣告成品樣件提交日期:年月日廣告主情況第一名稱地址機(jī)構(gòu)類別執(zhí)業(yè)許可證登記號法定代表人（關(guān)鍵責(zé)任人）聯(lián)絡(luò)電話擬公布媒體種類□影視□廣播□報紙□期刊□戶外□印刷品□網(wǎng)絡(luò)□其她廣告成品樣件粘貼處:（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）（審查機(jī)關(guān)蓋章）注:1、廣告成品樣件:影視廣告提供腳本,平面廣告提供小樣,廣播廣告提供文案,網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。應(yīng)標(biāo)注醫(yī)療廣告審查證實文號位置、形式。2、申請審批時需提交文本書一式二份。廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。核準(zhǔn)后,本文書一份審查機(jī)關(guān)存檔,一份交醫(yī)療機(jī)構(gòu)與《醫(yī)療廣告審查證實》一并作為審定憑證。附件2:醫(yī)療廣告審查證實醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號法定代表人（關(guān)鍵責(zé)任人）診療科目地址接診時間聯(lián)絡(luò)電話廣告時長（影視、聲音）審查結(jié)論根據(jù)《醫(yī)療廣告管理措施》（國家工商局、衛(wèi)生部令第26號,11月10日公布）相關(guān)要求,經(jīng)審查,同意公布該醫(yī)療廣告（具體內(nèi)容和形式以經(jīng)審查同意廣告成品樣件為準(zhǔn)）。本醫(yī)療廣告申請受理號:本審查證實使用期:自年月日至年月日止醫(yī)療廣告審查證實文號:（）（中）醫(yī)廣【】第--號注:本審查證實原件須與《醫(yī)療廣告成品樣件》審查原件同時使用方含有效力。（審查機(jī)關(guān)蓋章）年月日注意事項1、本醫(yī)療廣告審查證實正文內(nèi)容皆為打印,手寫無效。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必需持《醫(yī)療廣告審查證實》原件向廣告刊播媒介或廣告刊播代理單位聯(lián)絡(luò)廣告刊播事宜。3、對《醫(yī)療廣告審查證實》中核定內(nèi)容及廣告成品樣件,廣告主、廣告經(jīng)營者、廣告公布者不得進(jìn)行任何改動。醫(yī)療廣告必需與衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門審查同意醫(yī)療廣告產(chǎn)成品樣件保持一致。4、公布醫(yī)療廣告必需標(biāo)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱和《醫(yī)療廣告審查證實》文號,且足以識別。5、醫(yī)療廣告刊播后十日內(nèi),醫(yī)療機(jī)構(gòu)將發(fā)表醫(yī)療廣告成品樣件掛號寄至審查機(jī)關(guān)立案。6、本廣告審查證實公式網(wǎng)址:審查機(jī)關(guān)聯(lián)絡(luò)方法:附件3:編號醫(yī)療廣告審查不合格通知書醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱擬公布媒體類別□影視□廣播□報紙□期刊□戶外□印刷品□網(wǎng)絡(luò)□其她醫(yī)療廣告審查不合格原因根據(jù)《醫(yī)療廣告管理措施》（國家工商行政管理總局、衛(wèi)生部令第26號,11