T-CASMI 006-2024 重慶市社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨Bone-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)

T/CASMI006-2024重慶市社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨Bone-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)DiagnosticStandardsforBone-RADSinChongqingSocialMedicalInstitutions2024-6-13發(fā)布2024-6-18實(shí)施重慶市社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會發(fā)布 II 1 3 7 9 13前言本文件主要起草人:戚躍勇向珈瑤向守洪劉杰陳俊源康鐘井杜根發(fā)李夕彤王鈺劉婷婷張瓅引許子君傅磊劉歲寒瞿浩帆肖鑫懿胡飛肖習(xí)陳康康徐文靜崔寒露譚顯華黃文洋黃雅雪王玉柱楊朝森本文件主要審核人:戚躍勇杜曉鋒蘇暢鐘高堂王愛民孫清榮王文獻(xiàn)曾勇明王成均周培華喬清付子文李毅紅劉俊佐謝賽張翱劉衛(wèi)金劉強(qiáng)劉乾貴劉杰黃健發(fā)侯艷軍侯廷全徐偉華杜宏志李忠李邦君李燦林胡江胡春洪何莉江松王明甫王斌向守洪薛勝楊藝1重慶市社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨Bone-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擺位，必要時攝對稱對照。除負(fù)重位投照或特殊要求者400HU）和軟組織窗。圖像的三維重建也需按照標(biāo)準(zhǔn)的解剖部位進(jìn)行。對于金屬植2MRI檢查根據(jù)病變性質(zhì)及部位選擇同層厚、同層間隔軸位掃描的2～3個序必要時增加T1WI抑脂的增強(qiáng)序列。對于長骨MRI以T2WI+抑脂為主對于關(guān)節(jié)掃描，為了更好的顯示軟骨病變，盡量選擇PD與T2WI中間回波時間，常規(guī)TE為脂肪組織T1值短、T2值長，這使得其在T1W另一方面增強(qiáng)后組織或病灶呈現(xiàn)高信號，但脂肪信號的高信號將影響病灶的觀察。我們常使用的壓脂方式包括頻率選擇飽和法、反轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制技術(shù)、雜交序列脂要結(jié)合掃描范圍的大小、病人實(shí)際情況（是否有鈦釘）、掃描方向等進(jìn)行判定，比如：我們進(jìn)行長骨大范圍掃描，為了保證壓脂的均勻性，化學(xué)位移成像是利用水分子中的氫質(zhì)子進(jìn)動頻率與脂肪分子（甲基）中的氫質(zhì)子存在差異，后者比前者慢3.5PPM(百萬分率)左右（約為147Hz/T選用不同而成像。水脂分離成像（IDEAL）技術(shù)是利用水和脂肪共振頻率的差別，分別釆集水、脂肪磁化矢量同相或反相的兩幅圖像，這兩幅圖像相純脂肪圖像，形成水相、脂肪相、同相位相及反相位相四種對比度的圖像。IDEAL是非對稱三點(diǎn)法，以往的Dixon是對稱能先采集同相位，再采集第二個反相位。非對稱回波最小二乘估算法迭代水脂分離建出同相位、反相位、水像、脂像、脂肪分量圖和弛復(fù)性實(shí)施脂肪含量測定的磁共振成像技術(shù),可以無創(chuàng)地定量檢測組織內(nèi)的脂肪含量及3局部微循環(huán)情況，根本消除層面誤差和小病變漏診，此外，對于骨關(guān)節(jié)軟骨的顯示可以使用相應(yīng)的3D序列。如3D擾相梯度回波序列，SPGR擾相GRE序列通過施加擾相RF脈沖使橫向磁化為0,因而只有縱向磁化矢量對MR序列，如MAVRIC；對于病人不自主運(yùn)動或明顯血管搏動偽影時，采用螺旋槳技術(shù)進(jìn)行運(yùn)2描述術(shù)語學(xué)的解剖定位要骨骼解剖學(xué)名稱一致，并具體到骨干、骨端、骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓腔及骨旁結(jié)構(gòu)。文獻(xiàn)沒有骨端和骨段的區(qū)別，我們認(rèn)為，將長骨等分為上中下三段。對于韌帶附著的結(jié)節(jié)或轉(zhuǎn)子等解剖名稱必需準(zhǔn)確。對于兒童，需描述病變是否累骨骺；對于關(guān)節(jié)，需描述病骨腫瘤的術(shù)語嚴(yán)格根據(jù)骨腫瘤第五版病理學(xué)分類名稱命名。骨病變的成分描述包括液體成分、軟組織成分、脂肪成分、鈣化成分和骨量成分等。良性者病灶內(nèi)主的CT值是10-40HU，血液在MRI的TIWI上常為高信號。脂肪成分表現(xiàn)為CT值約骨骼肌略高。膿液和結(jié)核冷膿腫其彌散受限的程度是不一樣的，膿液的彌散明顯受4限。脂肪的抑制信號減低，可見低信號薄的硬化邊。脂肪組織部分壞死常伴一些營養(yǎng)不良性鈣化，可出現(xiàn)廣泛的脂肪組織壞死、鈣化及囊性變。正因?yàn)楣撬少|(zhì)內(nèi)含有脂肪組織的骨髓，良性病變的反相位信號會減低，提示有正常黃骨髓殘留。相反，惡性者，其同反相位不變，提示黃骨髓被腫瘤完全取代。骨出現(xiàn)異常鈣鹽沉積，常見軟骨鈣化、壞死性鈣化、轉(zhuǎn)根據(jù)骨量成分的變化可描述為骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)稀疏、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)壞死、骨質(zhì)硬化、骨質(zhì)增生與骨膜增生等。骨質(zhì)軟化是由于單位體積內(nèi)骨組織的有機(jī)成分正常而鈣化不足所引起的骨質(zhì)變軟。骨質(zhì)稀疏是骨組織的有機(jī)成分和無機(jī)成分等比例地減少。骨質(zhì)破壞指局部骨質(zhì)為病理組織所取代而造成的骨組織缺失而表現(xiàn)為局限性骨密度減低、骨小梁稀疏或模糊、骨皮質(zhì)蟲蝕狀或篩孔狀、骨質(zhì)局部缺損或結(jié)構(gòu)消失影像改變。骨質(zhì)破壞根據(jù)破壞后骨密度改變可描述為成骨性、溶骨性和混合性骨質(zhì)破壞；破壞形態(tài)上可描述為地圖狀、蟲蝕狀、鼠咬狀、融冰樣、穿鑿樣、大片狀等骨質(zhì)破壞。骨質(zhì)壞死是由于骨質(zhì)的血供中斷造成的局部骨組織的代謝停止，細(xì)胞成分死亡，壞死的骨質(zhì)稱為死骨。骨折片血供中斷后也可形成死骨。大塊的死骨可描述為死骨片。骨質(zhì)壞死有三種基本病理改變，即死骨、肉芽組織和新生骨。骨壞死發(fā)生后周圍產(chǎn)生肉芽組織，不斷將死骨吸收，繼而形成新生骨質(zhì)增生又叫做增生性骨關(guān)節(jié)炎，是由于構(gòu)成關(guān)節(jié)的軟骨、椎間盤、韌帶等軟組織變性退化，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的邊緣形成骨刺、滑膜肥厚而出現(xiàn)的一種骨質(zhì)異常改變。骨膜增生又叫骨膜反應(yīng)，是因骨膜受刺激后骨膜內(nèi)層成骨細(xì)胞活動增加所引起的骨骨病變的良性判斷指標(biāo)描述的四大征象包括液體征、死骨征、非侵襲性骨膜反應(yīng)和非侵襲性骨質(zhì)破壞。液體征是指病灶內(nèi)含有液體密度（或信號）的影像表現(xiàn)，液體在一定空間內(nèi)集聚并靜置后出現(xiàn)分層表現(xiàn)可出現(xiàn)液-液平面、氣-液平面5平面等。壓脂序列在塌陷椎體彌漫性高信號背景上出現(xiàn)局灶性、線樣或三角形更高信號，信號強(qiáng)度與腦脊液相等，多見于椎體壓縮骨折。骨片，包括死骨片和骨折片等。紐扣樣死骨是指邊界清楚的骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)含有高密度侵襲性的骨膜反應(yīng)提示著病變進(jìn)展的緩慢，骨膜反應(yīng)長期緩慢增生、修復(fù)、積累，因而表現(xiàn)出連續(xù)性，如層狀骨膜反應(yīng)、致密型骨膜反應(yīng)、殼狀骨膜反應(yīng)。層狀骨膜反應(yīng)又叫洋蔥皮樣骨膜反應(yīng)，是由于強(qiáng)烈或反復(fù)的局部刺反復(fù)交替，開始時的單層增厚骨膜反復(fù)被抬起，鈣鹽呈多組織內(nèi)的擴(kuò)張血管沉積在骨皮質(zhì)表面，形成多層板層狀的骨膜反應(yīng)。骨質(zhì)破壞根據(jù)破壞邊界是否清晰可描述侵襲性和非侵襲性骨質(zhì)破壞。非侵襲性骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞的邊界清晰規(guī)則的硬化邊，如硬邊征、扇貝征及穿鑿樣骨質(zhì)破壞。骨質(zhì)出現(xiàn)膨脹性改變者，叫膨脹性骨質(zhì)破壞，如皂泡征及骨氣鼓。扇貝征是指扇貝殼樣的病灶邊緣，如椎體后緣扇貝形壓跡征，可以說椎管內(nèi)緩慢生長的腫瘤或泡征是指多房性性質(zhì)破壞形似肥皂泡樣的影像征象，常見于骨巨細(xì)胞瘤。骨泡沫征骨病變的惡性判斷指標(biāo)描述的四大征象包括侵襲性骨膜反應(yīng)、侵襲性骨破壞、不規(guī)則的日光放射征。Codman三角是指骨膜增生侵入軟組織于病變上下兩端產(chǎn)生的套袖樣反應(yīng)骨，當(dāng)病變進(jìn)展后將已形成的骨膜新生骨破膜新生骨與骨皮質(zhì)之間就形成了特殊的三角形影像改變。侵襲性骨質(zhì)破壞involvement）是惡性骨質(zhì)破壞導(dǎo)致骨皮層的延續(xù)性中斷乃至消失，可形成病理性6因?yàn)榱夹哉哌M(jìn)展緩慢會留下骨片殘?jiān)瑦盒哉哌M(jìn)展快，受侵（Softtissueextension,STE）是惡性骨腫瘤穿破骨皮層，侵犯到周圍軟組織形成的軟組織腫塊，是腫瘤的一部分，與結(jié)核的冷膿腫塊依附在骨腫瘤旁，其病灶中心位于骨腫瘤內(nèi)，與軟組的，后者的軟組織腫塊的中心點(diǎn)位于軟組織內(nèi)。軟組織受侵還包括腫瘤本身就是魚3SSR版Bone-RADS分類共分為4類：Bone-RADS1很可能良性，無需處理，SSR版Bone-RADS的侵襲性征象包括骨性軟骨腫瘤/I級軟骨肉瘤、軟骨肉瘤和軟骨母細(xì)胞瘤等。對于沒有CT侵襲征象者，7是否符合下述5種常見的良性骨透亮影：纖維結(jié)構(gòu)不良、非骨化性纖維瘤、內(nèi)生軟或環(huán)形鈣化有軟骨基質(zhì)則進(jìn)一步評估病變是否具有如下征象：骨膜扇樣改變、不完整、擴(kuò)張性重構(gòu)、不完全鈣化、突破皮層、骨骺位置、骨膜反應(yīng)、中軸骨、軟細(xì)胞瘤等，沒有則考慮內(nèi)生軟骨瘤（病灶>5cm為Bone-RADS3，病灶<5cm為他炎癥后局灶性骨髓萎縮等。當(dāng)骨病變T1信號遠(yuǎn)高于骨骼肌或鄰近的椎間盤但略低于皮下脂肪時，增強(qiáng)掃描有助于鑒別診斷：病變無強(qiáng)化或僅有邊緣線樣強(qiáng)化應(yīng)考慮骨內(nèi)腱鞘囊腫或富含蛋白成分的軟骨下囊腫，尤其當(dāng)病變位于關(guān)節(jié)周圍時為8以上考慮良性。當(dāng)骨病變T1信號稍高于骨推薦進(jìn)一步行化學(xué)位移成像和/或DR、骨掃描。當(dāng)骨病變T1高信號與出血有關(guān)時，織腫塊、病理性骨折、周圍骨髓水腫、實(shí)性腫塊樣強(qiáng)化、乳腺癌患者的胸骨病變、前列腺特異性抗原升高。如無上述任何征象則進(jìn)一步評估是否符合下述病變的影像考慮骨島，但需注意和乳腺、前列腺轉(zhuǎn)移瘤鑒別。以下特征有助于鑒別：暈征、實(shí)性腫塊樣強(qiáng)化、乳腺癌患者的胸骨病變、前列腺特異性抗4協(xié)會版的Bone-RADS分類骨母細(xì)胞瘤、感染和病理性骨折等。而骨腫瘤病變中非成年人較多，選用成人作為要應(yīng)當(dāng)依據(jù)的是非脂肪抑制圖像，不是脂肪抑制序列。在局灶性紅骨髓的診斷、良性與惡性病變的鑒別診斷方面，指南特別推薦了化學(xué)位移成像，但不適用于需要隨訪的脂肪硬化性黏液纖維瘤。Bone-RADS2未重視Bone-RADS4類病變RADS保護(hù)醫(yī)患和諧的優(yōu)勢之一。SSR版分類僅僅提示了幾個侵襲性征象，缺少其9版分類對應(yīng)了部分疾病，但寥寥無幾。為此，重慶松山科診療圈和S修飾符代表特殊診療圈（需要放療、介入診療、新輔助化療、激素及干細(xì)胞移植等特殊的內(nèi)科診療以、中醫(yī)診療及上報(bào)危急值等）。該分類系統(tǒng)有利于影像未發(fā)現(xiàn)明確的異常者（也可能是容積效應(yīng)造成的假陰性考慮副骨、籽骨、永存骨骺、二次骨化中心、骨島、肱骨髁上突以及頸肋等骨數(shù)量變異等先天變異。其中籽骨是由肌腱骨化而成；副骨是由于某一塊骨的多個骨化中心在發(fā)育過程中沒有融合而形成多出一塊或幾塊的小骨，也可以是由一個額外的骨化中心發(fā)育而來；永存性骨骺又稱生理性骨塊分離、椎緣骨、錐角離斷體邊緣骨等，為骨的生長發(fā)育未被骨化，使骨干與干骺端融合障礙而形成；二次骨化中心是骨組織邊緣的軟骨內(nèi)再次形成一個骨化中心。關(guān)節(jié)鼠是指關(guān)節(jié)有退行病變或損傷時，從關(guān)節(jié)內(nèi)的組織上脫落下來的組織碎片。這些骨骼變異非常多，尤其是足性的骨病變，如考慮骨發(fā)育異常，軟骨發(fā)育異常（軟骨全、致密性骨發(fā)育不全、多發(fā)性骨骺發(fā)育不良、脊柱骨骺發(fā)育不良、粘多糖病、成骨不全及石骨癥）、骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)、骨膜增生厚皮癥（厚皮性骨膜?。⒅旅苄怨前l(fā)育不全、骨斑點(diǎn)病、條紋狀骨病、蠟淚樣骨病、原發(fā)性骨質(zhì)溶解癥、骨關(guān)節(jié)發(fā)育畸形、扁平足、馬蹄內(nèi)翻足、馬德隆畸形、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、寰枕融合并顱底凹陷畸形等?？紤]不需治療的骨瘤、骨疣及脂肪瘤等。部分特征性征象如牛頭征是指多發(fā)骨質(zhì)硬化肥厚患者的胸骨柄的骨硬化而形成牛頭樣的影像表現(xiàn)。髂骨角征為指芹菜莖征為條紋狀骨病在四肢長骨干骺端顯示數(shù)條縱行的骨質(zhì)密度增高帶，形態(tài)似病變具有2條及以上良性征象，即液體征骨質(zhì)破壞。如考慮典型的良性骨腫瘤及腫瘤樣病變，如單純性骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、非骨化性纖維瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨內(nèi)腱鞘囊腫、股骨頸疝窩、骨關(guān)節(jié)病性假囊腫、骨內(nèi)脂肪瘤、骨嗜酸性肉芽腫、良性脊索樣腫瘤、血管瘤、胸壁軟骨間葉性錯構(gòu)瘤、纖維結(jié)構(gòu)不良、骨性纖維結(jié)構(gòu)不良等；考慮良性骨源性腫瘤包括骨瘤和骨樣骨瘤（良性的骨母細(xì)胞瘤也叫巨大骨樣骨瘤考慮良性軟骨源性腫瘤，如奇異性骨旁骨軟骨瘤樣增生、骨膜軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤、骨軟骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤、軟骨黏液樣纖維瘤、骨軟骨黏液瘤等；考慮輕微的濕免疫性的疾病，早期的勞損性疾病，比如頸椎病、腰椎間盤突出、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)鼠、狹窄性腱鞘炎、肌腱炎等；骨內(nèi)腱鞘囊腫為關(guān)節(jié)面下境界清晰的圓形或者類圓形透液體在前部關(guān)節(jié)囊和髂股韌帶以及髂腰?。欤┑臋C(jī)械性壓迫下，通過骨皮質(zhì)疝入松質(zhì)骨內(nèi)而形成的窩狀骨質(zhì)缺損，疝窩內(nèi)主要為致密纖常伴有關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生等退行性骨關(guān)節(jié)病征象。根據(jù)2020年第5版WH0軟組織型、囊狀型、蟲蝕樣改變、絲瓜瓤型和硬化型。骨化性纖維瘤專指頜面部骨的腫瘤樣的纖維結(jié)構(gòu)不良，骨性纖維結(jié)構(gòu)不良是頜面部之外的骨化性纖維瘤。非骨化性纖建議穿刺活檢及內(nèi)科診療。考慮骨關(guān)節(jié)感染性疾病，如急慢性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、化膿性脊柱炎，骨結(jié)核如骨干結(jié)核、滑膜結(jié)核、關(guān)節(jié)結(jié)改變，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、獲得性骨質(zhì)溶解癥、畸形性骨炎及甲旁亢導(dǎo)致的棕