上消化道出血 (3)課件

上消化道出血1_1_1上消化道出血

上消化道出血1_1_1概念

上消化道出血:Treitz韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術后的空腸。急性上消化道大出血：短期失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。上消化道出血1_1_1病因

etiology上消化道疾??；門脈高壓；上消化道鄰近器官或組織疾病；全身疾??；上消化道出血1_1_1上消化道出血1_1_11、上消化道疾病食管疾?。貉装Y、潰瘍、腫瘤、化學損傷、異物損傷；胃、十二指腸疾?。貉装Y、潰瘍、腫瘤、化學損傷、異物損傷、胃血管異常。上消化道出血1_1_12、門脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血；門脈高壓性胃病。上消化道出血1_1_13、上消化道鄰近器官或組織疾病膽道：膽管或膽囊結石、膽管或膽囊癌；胰腺疾病：胰腺癌、胰腺炎并發(fā)膿腫潰破；動脈瘤：主動脈瘤、肝脾動脈瘤；縱隔病變：腫瘤、膿腫。上消化道出血1_1_14、全身性疾病血管疾?。哼^敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥；血液?。貉巡?、白血病、DIC；尿毒癥；結締組織?。航Y節(jié)性多動脈炎、SLE；上消化道出血1_1_1感染：出血熱、鉤端螺旋體?。粦は嚓P性為胃粘膜損傷（stress-relatedgastricmucosalinjury）：在各種嚴重疾病引起的應激狀態(tài)下產生的急性糜爛出血性胃炎，甚至潰瘍，統(tǒng)稱應激相關性為胃粘膜損傷。上消化道出血1_1_1常見病因消化性潰瘍；食管胃底曲張靜脈破裂出血；急性糜爛出血性胃炎；腫瘤；膽道疾病賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory—Weisssyndrome）上消化道出血1_1_1臨床表現上消化道出血1_1_11、嘔血與黑便-----特征性表現均有黑便部分有嘔血嘔血多呈咖啡樣---胃酸作用形成正鐵血紅素黑便柏油樣---血紅蛋白的鐵經腸內硫化物作用---硫化鐵上消化道出血1_1_12、失血性周圍循環(huán)衰竭頭暈、乏力、心悸；暈厥；口渴、心率快、血壓低；休克表現。上消化道出血1_1_13、血象發(fā)病早期由于血液濃縮導致Hb可正常，一般3-4小時后Hb下降；24小時后網織紅細胞（Rc）開始上升；2-5小時由于應激反應白細胞（WBC）升高，出血停止2-3天后恢復正常。上消化道出血1_1_14、發(fā)熱

一般起病后24小時內體溫開始上升，多數患者不超過38.50c，3-5天后可以恢復正常。上消化道出血1_1_15、氮質血癥發(fā)病數小時開始上升；24-48小時達高峰，3-4日正常；是判斷是否繼續(xù)出血、腎衰竭的重要指標。

上消化道出血1_1_1診斷上消化道出血1_1_11、出血的確立1.早期識別黑便前的休克表現及時直腸指診2.需要和消化道以外的出血進行鑒別：呼吸道、口、鼻、咽出血咽下或是嘔出3.進食動物血制品導致的黑便。上消化道出血1_1_12、出血量的估計糞便潛血陽性---5-10ml黑便---50-100ml嘔血---250-300ml無癥狀---400ml全身癥狀--400-500ml休克----大于1000ml上消化道出血1_1_13、出血是否停止的判斷1.嘔血、便血增多，甚至出現嘔鮮血、暗紅色血便；2.經過輸血、補液治療后休克癥狀不改善；3.Hb、RBC持續(xù)下降、RC持續(xù)升高；4.血BUN持續(xù)高水平。上消化道出血1_1_1病因診斷1.慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛---潰瘍；2.藥物、酗酒、應激---急性胃黏膜病變；3.肝病與門脈高壓---食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病；4.中年消瘦厭食---胃癌。上消化道出血1_1_1實驗室診斷胃鏡------首選鋇餐視透------爭議其他------動脈造影、核素、吞線試驗上消化道出血1_1_1預后估計不良因素：高齡伴嚴重疾病出血量大、反復出血特殊病因、特殊部位消化潰瘍伴內鏡下活動性出血、近期出血征象上消化道出血1_1_1治療

一、急救措施1.臥床休息，注意體位2.呼吸道通暢3.禁食4.監(jiān)護：生命體征、尿量、嘔血與黑便、Hb、RBC、BUN、RBC比容、心電監(jiān)護上消化道出血1_1_1二、補充血容量補液、輸血是治療的關鍵；輸血指征：體位性暈厥、血壓下降、心率增快收縮壓小于90mmHg（或是體位改變時血壓下降超過25mmHg），Hb＜70克/L或紅細胞比容小于25%。上消化道出血1_1_1三、止血措施

（一）門脈高壓導致的消化道出血藥物止血：（1）血管加壓素：機制：收縮內臟血管，減少門脈血流，降低門脈、側枝循環(huán)壓力用法：0.2U/min靜滴。上消化道出血1_1_1

（2）生長抑素：機制：減少內臟血流---減少門脈血流--降低門脈壓力用法：14肽--天然生長抑素：首劑250μg靜推，250μg/h靜滴。奧曲肽：首劑100μg靜推，25-50μg/h靜滴。上消化道出血1_1_1

胃癌、食管癌等消化道腫瘤及賁門粘膜撕裂綜合癥等原因導致的急性上消化道大量出血也可以應用上述藥物治療。上消化道出血1_1_1氣囊壓迫止血胃囊50-70mmHg食道囊35-45mmHg壓迫時間小于24小時適應于藥物止血不能控制者上消化道出血1_1_1內鏡止血硬化劑注射（IST）皮圈套扎上消化道出血1_1_1外科手術和TIPSS急癥手術并發(fā)癥多、死亡率高；只用于其他方法無效時；有條件可做經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPSS）。上消化道出血1_1_1其他病因上消化道

大量出血的止血措施1、抑制胃酸機制：血小板聚集和血漿凝血功能所誘導的止血作用