上消化道出血 (3)課件

上消化道出血1_1_1上消化道出血

上消化道出血1_1_1概念

上消化道出血:Treitz韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸。急性上消化道大出血：短期失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。上消化道出血1_1_1病因

etiology上消化道疾??；門脈高壓；上消化道鄰近器官或組織疾?。蝗砑膊?；上消化道出血1_1_1上消化道出血1_1_11、上消化道疾病食管疾?。貉装Y、潰瘍、腫瘤、化學(xué)損傷、異物損傷；胃、十二指腸疾?。貉装Y、潰瘍、腫瘤、化學(xué)損傷、異物損傷、胃血管異常。上消化道出血1_1_12、門脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血；門脈高壓性胃病。上消化道出血1_1_13、上消化道鄰近器官或組織疾病膽道：膽管或膽囊結(jié)石、膽管或膽囊癌；胰腺疾?。阂认侔?、胰腺炎并發(fā)膿腫潰破；動脈瘤：主動脈瘤、肝脾動脈瘤；縱隔病變：腫瘤、膿腫。上消化道出血1_1_14、全身性疾病血管疾病：過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥；血液?。貉巡?、白血病、DIC；尿毒癥；結(jié)締組織?。航Y(jié)節(jié)性多動脈炎、SLE；上消化道出血1_1_1感染：出血熱、鉤端螺旋體?。粦?yīng)激相關(guān)性為胃粘膜損傷（stress-relatedgastricmucosalinjury）：在各種嚴重疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的急性糜爛出血性胃炎，甚至潰瘍，統(tǒng)稱應(yīng)激相關(guān)性為胃粘膜損傷。上消化道出血1_1_1常見病因消化性潰瘍；食管胃底曲張靜脈破裂出血；急性糜爛出血性胃炎；腫瘤；膽道疾病賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory—Weisssyndrome）上消化道出血1_1_1臨床表現(xiàn)上消化道出血1_1_11、嘔血與黑便-----特征性表現(xiàn)均有黑便部分有嘔血嘔血多呈咖啡樣---胃酸作用形成正鐵血紅素黑便柏油樣---血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用---硫化鐵上消化道出血1_1_12、失血性周圍循環(huán)衰竭頭暈、乏力、心悸；暈厥；口渴、心率快、血壓低；休克表現(xiàn)。上消化道出血1_1_13、血象發(fā)病早期由于血液濃縮導(dǎo)致Hb可正常，一般3-4小時后Hb下降；24小時后網(wǎng)織紅細胞（Rc）開始上升；2-5小時由于應(yīng)激反應(yīng)白細胞（WBC）升高，出血停止2-3天后恢復(fù)正常。上消化道出血1_1_14、發(fā)熱

一般起病后24小時內(nèi)體溫開始上升，多數(shù)患者不超過38.50c，3-5天后可以恢復(fù)正常。上消化道出血1_1_15、氮質(zhì)血癥發(fā)病數(shù)小時開始上升；24-48小時達高峰，3-4日正常；是判斷是否繼續(xù)出血、腎衰竭的重要指標。

上消化道出血1_1_1診斷上消化道出血1_1_11、出血的確立1.早期識別黑便前的休克表現(xiàn)及時直腸指診2.需要和消化道以外的出血進行鑒別：呼吸道、口、鼻、咽出血咽下或是嘔出3.進食動物血制品導(dǎo)致的黑便。上消化道出血1_1_12、出血量的估計糞便潛血陽性---5-10ml黑便---50-100ml嘔血---250-300ml無癥狀---400ml全身癥狀--400-500ml休克----大于1000ml上消化道出血1_1_13、出血是否停止的判斷1.嘔血、便血增多，甚至出現(xiàn)嘔鮮血、暗紅色血便；2.經(jīng)過輸血、補液治療后休克癥狀不改善；3.Hb、RBC持續(xù)下降、RC持續(xù)升高；4.血BUN持續(xù)高水平。上消化道出血1_1_1病因診斷1.慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛---潰瘍；2.藥物、酗酒、應(yīng)激---急性胃黏膜病變；3.肝病與門脈高壓---食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃?。?.中年消瘦厭食---胃癌。上消化道出血1_1_1實驗室診斷胃鏡------首選鋇餐視透------爭議其他------動脈造影、核素、吞線試驗上消化道出血1_1_1預(yù)后估計不良因素：高齡伴嚴重疾病出血量大、反復(fù)出血特殊病因、特殊部位消化潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血、近期出血征象上消化道出血1_1_1治療

一、急救措施1.臥床休息，注意體位2.呼吸道通暢3.禁食4.監(jiān)護：生命體征、尿量、嘔血與黑便、Hb、RBC、BUN、RBC比容、心電監(jiān)護上消化道出血1_1_1二、補充血容量補液、輸血是治療的關(guān)鍵；輸血指征：體位性暈厥、血壓下降、心率增快收縮壓小于90mmHg（或是體位改變時血壓下降超過25mmHg），Hb＜70克/L或紅細胞比容小于25%。上消化道出血1_1_1三、止血措施

（一）門脈高壓導(dǎo)致的消化道出血藥物止血：（1）血管加壓素：機制：收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流，降低門脈、側(cè)枝循環(huán)壓力用法：0.2U/min靜滴。上消化道出血1_1_1

（2）生長抑素：機制：減少內(nèi)臟血流---減少門脈血流--降低門脈壓力用法：14肽--天然生長抑素：首劑250μg靜推，250μg/h靜滴。奧曲肽：首劑100μg靜推，25-50μg/h靜滴。上消化道出血1_1_1

胃癌、食管癌等消化道腫瘤及賁門粘膜撕裂綜合癥等原因?qū)е碌募毙陨舷来罅砍鲅部梢詰?yīng)用上述藥物治療。上消化道出血1_1_1氣囊壓迫止血胃囊50-70mmHg食道囊35-45mmHg壓迫時間小于24小時適應(yīng)于藥物止血不能控制者上消化道出血1_1_1內(nèi)鏡止血硬化劑注射（IST）皮圈套扎上消化道出血1_1_1外科手術(shù)和TIPSS急癥手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高；只用于其他方法無效時；有條件可做經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPSS）。上消化道出血1_1_1其他病因上消化道

大量出血的止血措施1、抑制胃酸機制：血小板聚集和血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用