醫(yī)患糾紛的調(diào)解協(xié)議書范本

醫(yī)患糾紛的調(diào)解協(xié)議書范本

甲方（患者）：___________________________（以下簡(jiǎn)稱甲方）

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_________________________（以下簡(jiǎn)稱乙方）

鑒于：

1.甲方因健康問(wèn)題于___年___月___日至___年___月___日在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)。

2.在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，甲方認(rèn)為乙方存在醫(yī)療行為不當(dāng)，導(dǎo)致其健康受損，雙方因此產(chǎn)生糾紛。

3.雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，就醫(yī)患糾紛達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議。

一、糾紛事實(shí)

1.甲方于___年___月___日因___（癥狀/疾?。┑揭曳教幘驮\，乙方對(duì)甲方進(jìn)行了___（診斷/治療）。

2.甲方認(rèn)為乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在___（具體問(wèn)題），導(dǎo)致其___（具體損害）。

3.乙方對(duì)甲方的指控進(jìn)行了調(diào)查，并認(rèn)為___（乙方的立場(chǎng)/解釋）。

二、調(diào)解過(guò)程

1.雙方同意通過(guò)調(diào)解方式解決糾紛，并共同委托___（調(diào)解機(jī)構(gòu)名稱）進(jìn)行調(diào)解。

2.調(diào)解過(guò)程中，雙方均應(yīng)提供真實(shí)、完整的證據(jù)材料，并保證所提供信息的真實(shí)性。

3.調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)雙方提供的證據(jù)材料，依法依規(guī)進(jìn)行公正調(diào)解。

三、調(diào)解結(jié)果

1.經(jīng)過(guò)調(diào)解，雙方同意乙方一次性支付甲方人民幣_(tái)__元（￥___）作為補(bǔ)償，該補(bǔ)償包括但不限于甲方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等所有費(fèi)用。

2.甲方收到上述補(bǔ)償款項(xiàng)后，不得再就此事向乙方提出任何形式的賠償要求，也不得通過(guò)任何途徑對(duì)乙方進(jìn)行詆毀或損害乙方聲譽(yù)的行為。

3.乙方支付補(bǔ)償款項(xiàng)后，雙方因本次醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的所有糾紛即告終結(jié)，甲方不得再以任何理由向乙方主張權(quán)利。

四、補(bǔ)償款項(xiàng)的支付

1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起___個(gè)工作日內(nèi)，將補(bǔ)償款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶。

2.甲方指定的銀行賬戶信息如下：

開戶行：_______________；

賬戶名：_______________；

賬號(hào)：_______________。

3.甲方收到補(bǔ)償款項(xiàng)后，應(yīng)向乙方出具收款收據(jù)。

五、保密條款

1.雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容及調(diào)解過(guò)程中所知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向第三方披露。

2.違反保密義務(wù)的一方，應(yīng)賠償對(duì)方因此遭受的一切損失。

六、違約責(zé)任

1.如乙方未按約定支付補(bǔ)償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)向甲方支付逾期款項(xiàng)千分之___的違約金。

2.如甲方違反本協(xié)議約定，再次向乙方主張權(quán)利或損害乙方聲譽(yù)，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣_(tái)__元（￥___）。

七、協(xié)議的變更和解除

1.本協(xié)議一經(jīng)雙方簽字蓋章，即具有法律效力，未經(jīng)雙方協(xié)商一致，任何一方不得擅自變更或解除。

2.如遇不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可依法解除本協(xié)議。

八、爭(zhēng)議解決

1.本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

2.在爭(zhēng)議解決期間，除爭(zhēng)議事項(xiàng)外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議的其他條款。

九、其他

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（簽字）：_________________________

身份證號(hào)：_____________________________

聯(lián)系電話：_____________________________

日期：___年___月___日

乙方（蓋章）：_________________________

法定代表人（簽字）：___________________

身份證號(hào)：_____________________________

聯(lián)系電話：