規(guī)范使用阿司匹林課件

規(guī)范使用阿司匹林規(guī)范使用阿司匹林抗血小板治療是預(yù)防及治療心腦事件的重要步驟阿司匹林vs.其他抗血小板藥物的不同阿司匹林在中國(guó)的應(yīng)用不足現(xiàn)狀規(guī)范使用阿司匹林的若干問(wèn)題規(guī)范使用阿司匹林動(dòng)脈粥樣血栓形成

心血管疾病共同的病理過(guò)程事件/后果不穩(wěn)定性心絞痛

心肌梗死心血管死亡缺血性卒中/TIA周圍動(dòng)脈缺血性疾病ACSStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355–74FusterVetal.VascMed.1998;3:231–9.動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成斑塊破裂危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、代謝綜合癥）血管內(nèi)皮功能受損血小板活化聚集規(guī)范使用阿司匹林心腦血管事件是全球首要死亡原因暴力自傷卒中交通事故結(jié)核冠心病HIV/AIDS高血壓心臟病糖尿病氣管、支氣管、肺病下呼吸道感染慢性氣道阻塞性疾病卒中冠心病15-59歲60歲以上78.3萬(wàn)133.2萬(wàn)468.9萬(wàn)582.5萬(wàn)2002年全球因各種原因死亡人數(shù)對(duì)比（萬(wàn)人）WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),規(guī)范使用阿司匹林

2002年中國(guó)因心臟病死亡人數(shù)為70.3萬(wàn)人

因卒中死亡人數(shù)為165.3萬(wàn)人全球第2全球第1心腦血管事件是中國(guó)首要死亡原因WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),規(guī)范使用阿司匹林血小板在動(dòng)脈血栓性疾病中

起著何種作用呢？規(guī)范使用阿司匹林

血栓形成過(guò)程中有血小板的激活A(yù)dhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGPla/llabindvonWillebrandFactor/GPlbbindActivation2ThrombinADP5HTTXA2Aggregation3FibrinogenActivatedGPllb/lllaHandinRI.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.

Vol1.14thed.NY,NY:McGraw-Hill;1998:339-345.SchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.規(guī)范使用阿司匹林血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2

纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)ADP

凝血酶血小板規(guī)范使用阿司匹林

鑒于血小板的這種作用抗血小板治療在抗動(dòng)脈硬化及血栓性疾病具有重要意義規(guī)范使用阿司匹林阿司匹林

抑制血小板聚集，防止血栓形成細(xì)胞膜磷脂花生四烯酸內(nèi)過(guò)氧化物PGG2、PGH2血小板活化血管收縮平滑肌細(xì)胞增生刺激環(huán)氧化酶阿司匹林PGI2抑制促進(jìn)血管內(nèi)皮血小板TXA2作用機(jī)制規(guī)范使用阿司匹林22,071名男性醫(yī)師既往無(wú)心肌梗死、卒中、TIA病史隨機(jī)化分組0隨訪期60.2月研究設(shè)計(jì)NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林組：n=11,037;325mg/次,1次/隔日安慰劑組：n=11,034;1次/隔日一級(jí)預(yù)防研究－內(nèi)科醫(yī)生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)試驗(yàn)藥物包裝研究對(duì)象全部為臨床醫(yī)生、用藥依從性極高隨訪率極高：事件隨訪率99.7%，死亡隨訪率100%規(guī)范使用阿司匹林Physicians’HealthStudy

小劑量阿司匹林安全性良好患者比率阿司匹林安慰劑P=NS%小劑量阿司匹林未增加出血性卒中危險(xiǎn)以及胃腸道不良事件發(fā)生率NEnglJMed1989,321:129-35規(guī)范使用阿司匹林Women’sHealthStudy

阿司匹林使老年女性雙重獲益*年齡>65歲的健康女性NEnglJMed2005,352:1295首次心腦血管事件危險(xiǎn)降低

26%(p=0.008)心肌梗死危險(xiǎn)降低34%(p=0.04)缺血性卒中危險(xiǎn)降低30%(p=0.05)規(guī)范使用阿司匹林小劑量阿司匹林不增加出血性卒中危險(xiǎn)和胃腸道不良事件發(fā)生率Women’sHealthStudy

小劑量阿司匹林安全性良好%NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林安慰劑P=NS患者比率P=NS%患者比率出血性卒中胃腸道不良事件規(guī)范使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防對(duì)象(無(wú)心腦血管疾病)肥胖家族史高血脂吸煙糖尿病高血壓缺乏運(yùn)動(dòng)高齡規(guī)范使用阿司匹林

冠心病患者使用阿斯匹林

作為二級(jí)預(yù)防能否獲益?規(guī)范使用阿司匹林

ATC薈萃分析

287項(xiàng)研究薈萃分析

135,000例—抗血小板治療與安慰劑比較

77,000例—

不同抗血小板治療方案的比較

BMJ2002;324:71–86規(guī)范使用阿司匹林ATC薈萃分析

阿司匹林顯著降低既往心肌梗死患者的血管事件危險(xiǎn)P值 <0.001 0.002 0.0006 0.02 校正后的血管事件發(fā)生率％阿司匹林安慰劑阿司匹林使心腦血管事件危險(xiǎn)降低25%AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林Vs安慰劑規(guī)范使用阿司匹林ATC薈萃分析

阿司匹林顯著降低急性心肌梗死患者的血管事件危險(xiǎn)P值 <0.001 0.02 <0.001 <0.001 校正后的血管事件發(fā)生率％阿司匹林安慰劑阿司匹林使心腦血管事件危險(xiǎn)降低30%AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林Vs安慰劑規(guī)范使用阿司匹林權(quán)威指南推薦阿司匹林100mg

長(zhǎng)期用于心腦血管疾病一級(jí)/二級(jí)預(yù)防冠狀動(dòng)脈疾病以及動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林100mg/日（75-150mg/日)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)歐洲心臟病協(xié)會(huì)歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)歐洲高血壓協(xié)會(huì)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)規(guī)范使用阿司匹林目前抗血小板藥物COX1抑制劑：阿司匹林ADP抑制劑：

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抵克力得

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氯吡格雷GPIIb/IIIa抑制劑

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阿昔單抗

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依替巴肽

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替羅非班規(guī)范使用阿司匹林CAPRIE研究

阿司匹林預(yù)防MI效果優(yōu)于氯吡格雷CAPRIE研究亞組分析-40-30-20-10010203040MI卒中PADP=0.66P=0.26P=0.0028有利于阿司匹林有利于氯吡格雷相對(duì)危險(xiǎn)降低（％）亞組間療效具有顯著差異（p=0.042）近80％差異源于PAD（周圍動(dòng)脈疾?。〤APRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–39.規(guī)范使用阿司匹林研究目的對(duì)于心腦血管事件高?；颊吆托难芗膊』颊唛L(zhǎng)期合并使用阿司匹林與氯吡格雷是否比單用阿司匹林能帶來(lái)更多益處CHARISMA規(guī)范使用阿司匹林15603名45歲或以上心腦血管事件高?；颊?隨機(jī)化分組0隨訪期28月阿司匹林75－162mg/d＋氯吡格雷75mg/d；n=7,802;阿司匹林75－162mg/d，n=7,801;研究設(shè)計(jì)CHARISMA*心腦血管事件高危患者：包括2類人群一級(jí)預(yù)防人群:具有多個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素人群，二級(jí)預(yù)防人群:已有冠心病患者，腦血管病患者，癥狀性外周動(dòng)脈疾病患者NEnglJMed2006,354:1規(guī)范使用阿司匹林06121824301086420月主要終點(diǎn)累積發(fā)生率（％）阿司匹林組阿司匹林＋氯吡格雷組P=0.22CHARISMA主要終點(diǎn)

阿司匹林組與阿司匹林＋氯吡格雷組比較NEnglJMed2006,354:1療效主要終點(diǎn)：心肌梗死、卒中、心血管死亡(所有人群)規(guī)范使用阿司匹林CHARISMA安全性分析氯吡格雷組出血并發(fā)癥顯著高于單純阿司匹林組102.5利于氯吡格雷利于阿司匹林安全性終點(diǎn)RR（95％CI）P值重度出血

1.25(0.97-1.61)0.09中度出血

1.62(1.27-2.10)<0.001中度出血：需要輸血治療，但尚未到達(dá)重度出血程度重度出血：致命性出血，顱內(nèi)出血，或?qū)е卵鲃?dòng)力學(xué)障礙、需要補(bǔ)充容量、強(qiáng)心或手術(shù)治療的出血規(guī)范使用阿司匹林中國(guó)阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress中國(guó)阿司匹林使用率低得令人憂心規(guī)范使用阿司匹林“對(duì)來(lái)就診的患者,我會(huì)處方阿司匹林,

并叮囑其堅(jiān)持長(zhǎng)期服用……”尚有5