醫(yī)保管理工作制度

醫(yī)保管理工作制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本單位全體醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)保管理人員以及與醫(yī)保工作相關(guān)的各部門和崗位。3.基本原則嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及地方醫(yī)保政策，依法依規(guī)開展醫(yī)保管理工作。堅(jiān)持以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，確保參保人員享受合理的醫(yī)療待遇。加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，確?；鸢踩沤^浪費(fèi)和違規(guī)使用行為。強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理，建立健全醫(yī)保管理工作的考核機(jī)制，不斷提高醫(yī)保管理水平。

二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組組成：由單位主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。職責(zé)：全面負(fù)責(zé)單位醫(yī)保管理工作的決策和領(lǐng)導(dǎo)，制定醫(yī)保管理工作的方針、政策和目標(biāo)。定期召開醫(yī)保管理工作會(huì)議，研究解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。監(jiān)督檢查醫(yī)保管理工作制度的執(zhí)行情況，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理和糾正。2.醫(yī)保管理辦公室組成：設(shè)在[具體部門]，配備[X]名專職醫(yī)保管理人員。職責(zé)：負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)保管理工作制度，制定具體的醫(yī)保管理工作流程和操作規(guī)范。負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，傳達(dá)醫(yī)保工作要求。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、統(tǒng)計(jì)和分析，定期向上級(jí)主管部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保報(bào)表。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。負(fù)責(zé)受理參保人員的醫(yī)保咨詢和投訴，及時(shí)處理并反饋處理結(jié)果。協(xié)助醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組開展醫(yī)保管理工作的監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見并跟蹤落實(shí)。3.臨床科室醫(yī)保管理小組組成：各臨床科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，科室護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員為成員。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保管理工作的組織實(shí)施，確保本科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。定期組織本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)保報(bào)銷病歷進(jìn)行初審，確保病歷書寫規(guī)范、診斷準(zhǔn)確、治療合理、費(fèi)用合規(guī)。協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)的審核和統(tǒng)計(jì)工作，及時(shí)反饋本科室醫(yī)保管理工作中存在的問題和建議。配合醫(yī)保管理辦公室開展醫(yī)保管理工作的監(jiān)督檢查，對(duì)本科室醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行糾正和整改。

三、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)保管理辦公室每年制定醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容包括國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款、醫(yī)保違規(guī)案例分析等。2.培訓(xùn)對(duì)象全體醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)保管理人員以及與醫(yī)保工作相關(guān)的各部門和崗位人員。3.培訓(xùn)方式定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專家進(jìn)行授課。利用內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、微信公眾號(hào)等平臺(tái)發(fā)布醫(yī)保政策解讀和培訓(xùn)資料，供醫(yī)護(hù)人員自主學(xué)習(xí)。針對(duì)新出臺(tái)的醫(yī)保政策或醫(yī)保管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，及時(shí)組織專項(xiàng)培訓(xùn)。4.培訓(xùn)考核建立醫(yī)保政策培訓(xùn)考核制度，對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核。考核方式包括考試、撰寫學(xué)習(xí)心得、實(shí)際操作等?？己私Y(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)。5.宣傳工作制作醫(yī)保政策宣傳資料，如宣傳手冊(cè)、海報(bào)、宣傳單頁(yè)等，放置在醫(yī)院門診大廳、病房、醫(yī)保辦等顯著位置，向參保人員宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等。利用醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)發(fā)布醫(yī)保政策信息和醫(yī)保工作動(dòng)態(tài)，提高醫(yī)保政策的知曉率和透明度。定期組織醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，如義診、咨詢服務(wù)等，現(xiàn)場(chǎng)為參保人員解答醫(yī)保問題。

四、醫(yī)保服務(wù)管理1.就醫(yī)服務(wù)流程優(yōu)化就醫(yī)服務(wù)流程，簡(jiǎn)化掛號(hào)、就診、檢查、繳費(fèi)、取藥等環(huán)節(jié)，為參保人員提供便捷、高效的就醫(yī)服務(wù)。在醫(yī)院門診大廳、病房等顯著位置設(shè)置醫(yī)保服務(wù)窗口，安排專人負(fù)責(zé)為參保人員辦理醫(yī)保登記、報(bào)銷等手續(xù)。為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)，解答參保人員在就醫(yī)過程中遇到的醫(yī)保問題。2.醫(yī)療服務(wù)規(guī)范醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、藥品目錄等醫(yī)保政策規(guī)定，不得超目錄范圍收費(fèi)、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。加強(qiáng)病歷書寫管理，確保病歷書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，為醫(yī)保報(bào)銷提供真實(shí)、可靠的依據(jù)。3.醫(yī)保報(bào)銷管理醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)的審核工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定對(duì)參保人員的報(bào)銷資料進(jìn)行審核，確保報(bào)銷金額準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)審核通過的報(bào)銷資料進(jìn)行整理、匯總，及時(shí)報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。建立醫(yī)保報(bào)銷臺(tái)賬，記錄參保人員的報(bào)銷信息，定期進(jìn)行核對(duì)和統(tǒng)計(jì)分析。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)的安全管理，防止數(shù)據(jù)泄露和丟失。4.醫(yī)保投訴處理設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受參保人員的投訴舉報(bào)。對(duì)參保人員的投訴舉報(bào)進(jìn)行及時(shí)受理、調(diào)查和處理，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。建立醫(yī)保投訴舉報(bào)檔案，對(duì)投訴舉報(bào)內(nèi)容、處理過程和處理結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。定期對(duì)醫(yī)保投訴舉報(bào)情況進(jìn)行分析總結(jié)，針對(duì)存在的問題采取有效措施進(jìn)行整改，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

五、醫(yī)?；鸸芾?.基金預(yù)算管理醫(yī)保管理辦公室根據(jù)本單位上年度醫(yī)?；鹗褂们闆r和本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃，編制醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算。醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算經(jīng)醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核后，報(bào)上級(jí)主管部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算，確?；鹗罩胶狻Ｈ缬鎏厥馇闆r需要調(diào)整預(yù)算，應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行申報(bào)和審批。2.基金財(cái)務(wù)管理設(shè)立醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶，實(shí)行?？顚Ｓ茫坏门c其他資金混存、混用。按照國(guó)家財(cái)務(wù)制度和醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度的規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)?；鸬臅?huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理。定期編制醫(yī)保基金財(cái)務(wù)報(bào)表，如實(shí)反映基金收支情況和財(cái)務(wù)狀況。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)印章、票據(jù)、賬戶等的管理，確保基金財(cái)務(wù)安全。3.基金監(jiān)督檢查建立健全醫(yī)?；饍?nèi)部監(jiān)督檢查制度，定期對(duì)醫(yī)保基金的使用情況進(jìn)行自查自糾。醫(yī)保管理辦公室會(huì)同財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門等對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行定期檢查和不定期抽查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、合規(guī)性，醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性，醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理等。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，對(duì)違規(guī)行為依法依規(guī)進(jìn)行處理。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。

六、醫(yī)保違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定本制度所指的醫(yī)保違規(guī)行為包括但不限于以下幾種：超目錄范圍收費(fèi)、分解住院、掛床住院、串換藥品或診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；鹦袨椤卧?、篡改病歷資料，虛開醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等騙取醫(yī)保基金行為。違反醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，不合理檢查、不合理用藥、不合理治療等行為。未按規(guī)定辦理醫(yī)保登記、報(bào)銷等手續(xù)，或故意刁難參保人員等行為。2.違規(guī)處理措施對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予以下處理：責(zé)令限期整改。警告、通報(bào)批評(píng)。暫停醫(yī)保服務(wù)資格[X]個(gè)月。取消醫(yī)保服務(wù)資格。追回違規(guī)騙取的醫(yī)?；?，并按照規(guī)定處以罰款。對(duì)相關(guān)責(zé)任人給予黨紀(jì)政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。3.違規(guī)處理程序醫(yī)保管理辦公室在日常工作中發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，收集相關(guān)證據(jù)材料。組織召開醫(yī)保違規(guī)行為處理會(huì)議，由醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)調(diào)查情況，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行定性和處理，并形成處理決定。將處理決定送達(dá)相關(guān)科室和責(zé)任人，并要求其在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行整改。對(duì)違規(guī)行為的處理結(jié)果進(jìn)行公示，接受全體醫(yī)護(hù)人員和