2025年泌外護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃

第I級(jí)護(hù)理不良事件發(fā)生率醫(yī)院管理制度中對(duì)不良事件的定義住院患者發(fā)生率=｜級(jí)不良事件例數(shù)÷住院患者人數(shù)×100%根據(jù)上報(bào)不良事件護(hù)理部1次/年臨床科室1次/月012高危藥品管理合格率根據(jù)醫(yī)院管理制度（藥品）相關(guān)要求科室高危藥品合格率=高危藥品規(guī)范管理數(shù)÷高危藥品總數(shù)×100%檢查護(hù)理部2次/年臨床科室1次/月100%13患者健康教育覆蓋率根據(jù)四川省護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)要求住院患者覆蓋率=接受健康教育患者人數(shù)÷檢查患者總?cè)藬?shù)×100%；檢查護(hù)理部1次/年臨床科室1次/月100%14銳器傷發(fā)生率護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)所有護(hù)士銳器傷發(fā)生率=銳器傷發(fā)生例數(shù)/全院執(zhí)業(yè)護(hù)士總數(shù)×100%不良事件上報(bào)護(hù)理部1次/月臨床科室1次/月2.66%15夜間巡視落實(shí)率醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)住院患者落實(shí)率=符合護(hù)理級(jí)別巡視患者人數(shù)÷檢查患者總?cè)藬?shù)×100%；調(diào)取后臺(tái)數(shù)據(jù)護(hù)理部2次/年大科每季度1次臨床科室1次/月≥95%16化療藥物外滲率化療藥物外滲：靜脈使用化療藥物期間，藥液從血管漏出進(jìn)入血管周圍組織住院化療患者化療藥物外滲例次÷化療總?cè)諗?shù)1.根據(jù)不良事件上報(bào)篩查化療藥物外滲例次2.計(jì)算統(tǒng)計(jì)周期全院/病區(qū)患者化療總?cè)諗?shù)護(hù)理部1次/季度臨床科室1次/月≤0.01%附件5：護(hù)理核心質(zhì)量問(wèn)題督查表（試用版）檢查部門(mén):受檢科室:檢查日期：檢查人：項(xiàng)目序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查方式評(píng)價(jià)方法科室結(jié)果異常情況說(shuō)明身份識(shí)別與溝通1護(hù)士打印腕帶核對(duì)信息無(wú)誤后為患者正確佩戴現(xiàn)場(chǎng)查看為新入、轉(zhuǎn)科患者佩戴腕帶之前護(hù)士進(jìn)行核對(duì)2患者轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科時(shí)，須更新腕帶信息，并由第二人核對(duì)，確?；颊呱矸菪畔⑴c腕帶信息一致現(xiàn)場(chǎng)查看調(diào)取2名轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床患者，查看腕帶床號(hào)、科室信息有無(wú)更新3進(jìn)行任何醫(yī)療行為時(shí)都必須查對(duì)患者身份現(xiàn)場(chǎng)查看抽查2名護(hù)士，進(jìn)行醫(yī)療行為是否查對(duì)患者身份4給藥時(shí)（包括口服藥、注射、輸液等）至少采用兩種方式核對(duì)患者身份信息：①反問(wèn)患者姓名（請(qǐng)患者/家屬說(shuō)出姓名）或核對(duì)床頭卡（無(wú)法應(yīng)答者）；②查對(duì)腕帶信息（必須包含住院號(hào)）并確認(rèn)信息正確現(xiàn)場(chǎng)查看抽查2名護(hù)士，給藥是否采取姓名+住院號(hào)正確查對(duì)患者身份信息5為無(wú)名患者、意識(shí)不清、交流障礙患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)雙人核對(duì)患者姓名、住院號(hào)現(xiàn)場(chǎng)查看6接獲危急值后及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，危急值報(bào)告登記完整、規(guī)范，并有護(hù)理記錄查看資料查看危急值登記本，抽查3個(gè)患者的危急值登記，并追溯護(hù)理記錄7病區(qū)對(duì)身份識(shí)別與溝通管理有自查、分析及改進(jìn)措施查看資料每月有專項(xiàng)檢查，問(wèn)題匯總、原因分析、整改措施及效果評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)8護(hù)士知曉護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（通用+?？疲⒂?jì)算公式及數(shù)據(jù)收集方法抽問(wèn)抽查高中低年資護(hù)士各1名，每人回答2項(xiàng)指標(biāo)，涵義及計(jì)算公式正確9護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)收集及時(shí)、準(zhǔn)確查看資料指標(biāo)數(shù)據(jù)收集登記規(guī)范、正確不良事件10科室護(hù)理不良事件有成因分析和討論記錄查看資料+訪談查看資料，訪談2名護(hù)士不良事件討論會(huì)內(nèi)容11根據(jù)改進(jìn)結(jié)果，完善和優(yōu)化制度、流程或措施查看資料+訪談典型不良事件是否有改進(jìn)措施并落實(shí)12無(wú)患者身份識(shí)別錯(cuò)誤事件發(fā)生，無(wú)Ⅰ級(jí)不良事件發(fā)生查看資料13不良事件無(wú)瞞報(bào)無(wú)漏報(bào)查看資料查看科室不良事件登記表與上報(bào)表核對(duì)安全用藥14藥品無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)現(xiàn)場(chǎng)查看抽查5種藥品15除身份核對(duì)外，核對(duì)藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期現(xiàn)場(chǎng)查看抽查2名護(hù)士靜脈輸液16配置后藥物有標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)內(nèi)容至少包括藥物或溶液的名稱、配置人、配置時(shí)間；每次抽查藥物至少包括靜脈注射、靜脈輸液、霧化吸入等3種及以上給藥途徑藥物，每類藥物抽查不少于5例現(xiàn)場(chǎng)查看抽查藥物至少包括靜脈注射、靜脈輸液、霧化吸入等3種及以上給藥途徑藥物，每類藥物抽查不少于5例17已抽吸或配置好的藥液，按規(guī)定鋪無(wú)菌盤(pán)，放置不超過(guò)2小時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看查看治療室和治療車上18啟封注射用的溶媒注明時(shí)間、簽名，放置不超過(guò)24小時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看查看治療室和治療車上19輸液速度符合患者病情及治療需要，不過(guò)快或者過(guò)慢現(xiàn)場(chǎng)查看查看5名輸液患者20靜脈用藥、非靜脈用藥分開(kāi)放置，不混放（包括備用藥和配置好藥），標(biāo)識(shí)清晰現(xiàn)場(chǎng)查看查看治療車、治療室21根據(jù)給藥時(shí)間分次發(fā)放口服藥并說(shuō)明目的、用法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)/協(xié)助患者服藥現(xiàn)場(chǎng)查看抽查3名患者22病區(qū)對(duì)安全用藥管理有自查、講評(píng)、總結(jié)、改進(jìn)、記錄查看資料每月有專項(xiàng)檢查，問(wèn)題匯總、原因分析、整改措施及效果評(píng)價(jià)搶救車管理23標(biāo)識(shí)清楚，五定管理（定數(shù)量、定位放置、定人負(fù)責(zé)、定期消毒滅菌和定時(shí)清點(diǎn)），清潔整齊。封條按規(guī)范填寫(xiě)、粘貼完好，封車有效現(xiàn)場(chǎng)查看24藥品在有效期內(nèi)（距藥品有效期3個(gè)月內(nèi)貼黃三角，1個(gè)月內(nèi)及時(shí)更換），無(wú)破損、變質(zhì)；高警示藥品有標(biāo)識(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看25無(wú)菌物品在有效期內(nèi)，與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置現(xiàn)場(chǎng)查看26各種物品器械完好，處于應(yīng)急狀態(tài)，用后當(dāng)班及及時(shí)補(bǔ)充和維修現(xiàn)場(chǎng)查看27吸痰器性能良好，連接正確，處于備用狀態(tài)。調(diào)節(jié)吸引壓力符合要求（成人0.04—0.053Mpa）；新生兒＜0.013Mpa；小兒0.033—0.04Mpa）。貯液瓶干燥保存，用后消毒。吸引管道符合要求現(xiàn)場(chǎng)查看+提問(wèn)、操作抽查2名護(hù)士調(diào)節(jié)吸痰器負(fù)壓護(hù)理文書(shū)28護(hù)理記錄不寫(xiě)未觀察、未實(shí)施的護(hù)理內(nèi)容，護(hù)理記錄單、體溫單、入院評(píng)估單記錄內(nèi)容一致，無(wú)沖突。不提前書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄查看資料抽查2份護(hù)理記錄29護(hù)理問(wèn)題及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，護(hù)理措施描述符合病人實(shí)際，護(hù)理記錄體現(xiàn)?？谱o(hù)理內(nèi)涵查看資料抽查2份護(hù)理記錄輸血管理30采血時(shí)，雙人查對(duì)患者相關(guān)信息，一次只能采集1名患者的血型鑒定和交叉配血標(biāo)本現(xiàn)場(chǎng)查看+抽問(wèn)抽問(wèn)1名護(hù)士31輸血前，由兩名醫(yī)護(hù)人員交叉核對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行單、輸血記錄單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容是否相符現(xiàn)場(chǎng)查看+抽問(wèn)抽問(wèn)1名護(hù)士32輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶血制品、血型牌、醫(yī)囑執(zhí)行單和輸血記錄單共同到患者床旁再次交叉核對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行單、輸血記錄單、腕帶及血袋的各項(xiàng)內(nèi)容，并經(jīng)患者及（或）家屬確認(rèn)無(wú)誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血現(xiàn)場(chǎng)查看+抽問(wèn)查看病區(qū)實(shí)時(shí)輸血患者，注意是否掛有血型牌33從發(fā)血到輸血結(jié)束不得超過(guò)4h查看資料抽查1-2名輸血患者的護(hù)理記錄，與輸血記錄單發(fā)血時(shí)間進(jìn)行核對(duì)34輸血記錄符合要求查看資料抽查1-2名輸血患者的護(hù)理記錄儀器設(shè)備35正確設(shè)定儀器報(bào)警值，報(bào)警能及時(shí)處理現(xiàn)場(chǎng)查看抽查3名患者的心電監(jiān)護(hù)儀設(shè)置36儀器設(shè)備性能完好，掛有使用流程，定期清潔維護(hù)并記錄現(xiàn)場(chǎng)查看+資料抽查3臺(tái)儀器設(shè)備，查看清潔維護(hù)記錄分級(jí)護(hù)理37按分級(jí)護(hù)理要求巡視病人，落實(shí)巡視內(nèi)容，使用分級(jí)護(hù)理巡視系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)查看+系統(tǒng)調(diào)取三日內(nèi)分級(jí)護(hù)理巡視記錄，查看危重患者巡視頻率落實(shí)情況38根據(jù)患者病情動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，有護(hù)理級(jí)別標(biāo)示查看資料抽查2名預(yù)約出院患者護(hù)理級(jí)別情況健康宣教39跌倒高?；颊呋蚱浼覍僦獣云鸫踩角o(hù)士有指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌力鍛煉，防范措施落實(shí)到位現(xiàn)場(chǎng)查看+訪談抽查3名跌倒高?；颊?0進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作前做好解釋工作，做好手術(shù)、檢查等注意事項(xiàng)的宣教，患者知曉宣教內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)查看+訪談現(xiàn)場(chǎng)查看2名護(hù)士操作，并抽查3名患者進(jìn)行訪談41患者入院及時(shí)接待，落實(shí)首次接待負(fù)責(zé)制；新入院患者24小時(shí)內(nèi)完成實(shí)地介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施，介紹呼叫器、陪伴椅等使用方法現(xiàn)場(chǎng)查看+訪談現(xiàn)場(chǎng)查看+抽查3名新入患者病區(qū)環(huán)境及設(shè)施了解情況42出院隨訪率達(dá)50%查看資料查看隨訪登記本病區(qū)環(huán)境43病房：病房整潔、安靜，衛(wèi)生間清潔無(wú)異味，無(wú)安全隱患現(xiàn)場(chǎng)查看查看5個(gè)房間44治療室：專人管理，物品放置與標(biāo)示相符，無(wú)菌、非無(wú)菌物品分類放置，無(wú)過(guò)期；用后物品處理及時(shí)規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)查看重點(diǎn)抽查有無(wú)一次性過(guò)期耗材45護(hù)士站：專人管理，整潔有序，看板信息及時(shí)更新；庫(kù)房：專人管理，整潔，分區(qū)放置，標(biāo)示相符，醫(yī)用耗材臺(tái)賬管理現(xiàn)場(chǎng)查看+資料護(hù)理服務(wù)46護(hù)士佩戴胸牌、著裝規(guī)范、衣帽整潔、文明用語(yǔ)，做到四輕，工作時(shí)間不閑聊私人電話現(xiàn)場(chǎng)查看檢查病區(qū)當(dāng)班護(hù)士47分管患者病情危重程度符合護(hù)理人