肝膽外科學(xué)畢業(yè)試題1

名詞解釋：

1.Child肝功能分級

2.活體肝移植

問答題：

1.試述肝臟的Couinaud分段

2.試述胰十二指腸切除術(shù)的主要步驟

名詞解釋：

1：肝功能的分級，國外采用Child-Pugh分級法，具體如下:

ChiId肝功能分級

臨床和生化指標(biāo)ABC

Bil(mg/dl)<2.02.0~3.0>3.0

ALB(g/dl)>3.53.0?3.5<3.5

腹水無少，易控制多，難控制

腦病無輕重

營養(yǎng)狀況優(yōu)良差

Pugh肝功能分級

異常情況得分

i?心|山:冰由:樂不n口止土(PAA曰琮懷

123

Bil(mg/dl)1-22?3>3

ALB(g/dl)>3.52.8~3.5<2.8

凝血酶原時間(Sec)1?44?6>6

腹水無少，易控制中等，難控制

腦病無輕中度以上

A級5?6分示肝功能良好

B級7?9分示肝功能中等

C級＞10分示肝功能差

分級法適用于慢性肝功能衰竭，對評估肝臟的代償能力以及對手術(shù)方式的選擇和預(yù)后均有很

大的幫助。

2：活體肝移植術(shù)是指以健康成人作為供體，有計劃地切除其部分肝臟，再原位移植給另一

個受體的手術(shù)方法，屬于減體積肝部分移植術(shù)的一種特殊形式。這種形式多適用于親屬間，

特別是父母與子女間的肝移植。這種手術(shù)多數(shù)情況下為擇期手術(shù)，術(shù)前可進(jìn)行充分準(zhǔn)備，多

數(shù)情況下供體為患者的父母親或其他親屬，組織相容性好，排斥反應(yīng)輕。

問答題:

1：根據(jù)Couinaud的描述，三支肝靜脈將肝臟分成四個部分，即四個扇面。每一個扇面都有

自己的門靜脈蒂，三支主肝靜脈和四個門靜脈蒂如同插指狀相互交叉嵌接。該劃分法對肝內(nèi)

血管分布及術(shù)中切除范圍的認(rèn)定，有著比較重要的實用意義。尤其在伴有肝硬化的肝癌患者

中，肝段切除越來越受到外科醫(yī)師的廣泛重視。Couinaud根據(jù)門脈系統(tǒng)分布特點，按順時

鐘方向?qū)⒏闻K分為8個肝段，每個肝段分別用羅馬數(shù)字1?印標(biāo)記。I段：為尾狀葉和尾狀

突。II段：左外葉上段。111段：左外葉下段。IV段：左內(nèi)葉。V段：右前葉下段。VI段：右

后葉下段。VD段：右后葉上段。VID段：右前葉上段。

2：胰頭十二指腸切除術(shù)包括探查、切除和消化道重建3個主要步驟。探查是決定可否切除

的必要步驟，切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指腸全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除;

重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合。

具體步驟如下：

1.切口上腹正中切口或右上腹正中旁切口，便于上、下、延伸，顯露充分。

2.探查探查的目的主要是了解病變性質(zhì)，以決定是否需要切除；了解周圍組織情況，以決

定是否能夠切除。

⑴決定病變性質(zhì)：進(jìn)入腹腔后，需檢查以下情況，以決定病變的性質(zhì)。

膽囊大小：肝內(nèi)梗阻或膽石病時，膽囊不大或中等大小，膽石病還可觸到結(jié)石，而胰頭癌則

膽囊明顯腫大，且不能排空。

胰頭部腫塊：胰頭癌及壺腹周圍癌的腫塊均在十二指腸降部內(nèi)側(cè)，前者一般較大、很硬，在

胰頭內(nèi)，而后者較小、較軟，在十二指腸腔內(nèi)。慢性胰腺炎時，胰腺呈彌漫性腫硬，質(zhì)地較

癌腫相對為軟。

X線造影：對于難區(qū)別的膽石病，可行術(shù)中膽道X線造影診斷，或行術(shù)中B超探查鑒別。

活組織檢查：當(dāng)確診不能鑒別病變性質(zhì)時，可考慮行胰頭部腫塊活組織檢查。先切開大網(wǎng)膜

囊，顯露胰頭部有病變的部分，同時切開十二指腸外側(cè)的后腹膜，用左手拇指固定胰頭部，

食指自胰頭背側(cè)向腹側(cè)頂起，切開胰腺，用尖刃刀在硬塊上切一小塊活組織，作切片檢查。

取活組織檢查過程中，注意勿損傷血管和胰管。

為了減少活組織檢查引起出血和增加癌細(xì)胞擴(kuò)散的危險，也可使用肝穿刺針取胰頭部硬塊活

組織作切片檢查但準(zhǔn)確性較差。

切開十二指腸檢查：可鑒別胰頭癌或壺腹周圍癌和十二指腸良性腫瘤，但此操作有?定危險

性，且易使腫瘤擴(kuò)散或腸內(nèi)細(xì)菌播入腹腔，在非特殊必要時應(yīng)盡量避免。

⑵決定能否切除：能否行根治性切除，需檢查以下各種情況后才能決定。

癌的局部情況：檢查癌腫本身是否越出腺體和侵及門靜脈、腸系膜上動靜脈、腹主動脈、下

腔靜脈等重要血管。如被侵及，則不能進(jìn)行根治性手術(shù)。檢查方法可分3步進(jìn)行：

第1步探查外側(cè)：切開十二指腸外側(cè)的后腹膜，將I?二指腸及胰頭部向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，用左手食指

探查胰頭部背側(cè)及主動脈和下腔靜脈腹側(cè)的間隙，如容易將手指伸入此間隙，說明癌腫尚局

限于胰內(nèi)。如不能分開伸入，則說明癌已侵及主動脈或下腔靜脈。

第2步探查下側(cè)：將胃、橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜提向上方，顯露橫結(jié)腸系膜，在盡量遠(yuǎn)離十二指腸

懸韌帶處切開，顯露腸系膜上動脈靜脈、結(jié)腸中動脈和胰十二指腸下動脈。用右手食指伸入

胰腺背側(cè)，山內(nèi)側(cè)向外側(cè)將胰腺與腸系膜上動、靜脈分開。如已固定，說明腫瘤已侵及血管,

勿再勉強分離，以防大出血“此步驟也可經(jīng)切開胃結(jié)腸韌帶，在胰頸部下緣切開后腹膜，在

腸系膜上靜脈和門靜脈前，胰頸后之間用手指探測胰塊與門脈的關(guān)系。

第3步探查上側(cè)：將膽總管和胃小彎中點之間的胃十二指腸韌帶切開，顯露肝動脈，結(jié)扎、

切斷胃右動脈，將左手食指伸入胰腺上緣的背側(cè)，沿門靜脈腹側(cè)向下分離。如腫瘤未侵及重

要血管，此手指可與下側(cè)伸上的右手示指相遇；否則表示腫瘤已侵及重要血管。

經(jīng)仔細(xì)探查，如判斷腫瘤不能切除，應(yīng)即終止手術(shù)。

3.切除如經(jīng)仔細(xì)探查，判斷腫瘤能夠切除，即可將胰頭部、胃竇部分，十二指腸全部、空

腸一部分和膽總管一并切除。

⑴充分分離準(zhǔn)備切除的臟器：將探查時的胰頭上、下、外側(cè)3處作的后腹膜切口連接，充分

顯露準(zhǔn)備切除的臟器。

分離外側(cè)：分離橫結(jié)腸肝曲，并向內(nèi)下推移，直至胰腺頸體連接部，再將十二指腸降部和胰

頭向內(nèi)側(cè)分離至下腔靜脈及主動脈附近。繼續(xù)將大網(wǎng)膜沿胃下緣切斷，進(jìn)一步顯露腸系膜上

動、靜脈，并將分出的胰十二指腸下動、靜脈的胰頭小分支結(jié)扎、切斷，并清除腸系膜根部

淋巴結(jié)。然后，將十二指腸橫部向上翻起，顯出其后方的主動脈和下腔靜脈，并清除胰頭后

及主動脈周圍淋巴結(jié)。

分離上側(cè)：結(jié)扎切斷胃十二指腸動脈及幽門上區(qū)的各小血管分支、并清除肝十二指腸韌帶內(nèi)

及幽門上淋巴結(jié)，顯露膽總管下段及膽囊管。將膽總管向上外側(cè)拉開，用手指進(jìn)一步分離胰

頭后部與門靜脈之間的疏松組織。邊分離邊將胰頭向下牽拉，顯露門靜脈下段的脾靜脈與腸

系膜上靜脈分支，充分分離出準(zhǔn)備切除的臟器。

⑵切斷膽總管：在十二指腸上緣切斷膽總管，遠(yuǎn)端暫時鉗夾或結(jié)扎，近端用止血鉗鉗夾，備

以后吻合用。此時進(jìn)一步清除肝總動脈干、胃左動脈干及腹腔動脈周圍淋巴結(jié)。

⑶切斷胃：為了便于徹底切除胰頭和防止術(shù)后吻合口潰瘍，需將胃竇部切除。切斷處兩端均

以直鉗夾緊，遠(yuǎn)端隨胰頭癌一并切除，近端留待修復(fù)時吻合用。還可根據(jù)具體情況采用選擇

性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，以防止吻合口潰瘍。

⑷切斷胰體：以左手食、中指伸入胰腺后壁作為支持固定，再用拇指仔細(xì)檢查胰頭癌大小范

圍，在距腫瘤最少3cm處橫斷胰體。切斷前在切線兩側(cè)上、下緣各縫扎一針，以防切斷后

出血。切斷后，頭端用粗絲線扎牢固定，體端以中號絲線間斷褥式縫合止血，備以后吻合用。

胰管最好找出，如較粗，應(yīng)多留0.3cm,在中間剪開向上、下外潮后縫合固定于胰腺組織上;

如較細(xì)，可不予處理。胰腺切斷后沿胰體上緣向左繼續(xù)清除脾動脈干及脾門淋巴結(jié)。

⑸切斷空腸：在十二指腸懸韌帶遠(yuǎn)端6?8cm處切斷空腸，近端鉗夾或結(jié)扎，向上推過橫結(jié)

腸系膜裂孔，準(zhǔn)備切除，遠(yuǎn)端暫用直止血鉗夾住，備吻合用。

⑹分離胰頭鉤突：將切斷的胰腺頭端外翻，仔細(xì)將其后壁與門靜脈和腸系膜上靜脈相聯(lián)系的

小血管一一結(jié)扎、切斷，將鉤突顯露。用左手食指放在胰頭和下腔靜脈之間，拇指在前，分

離結(jié)締組織。分離出鉤突后即可將需要切除的臟器整塊切除，仔細(xì)止血。

4.消化道重建切除后，胃腸道4個殘端需要作胰空腸吻合、膽總管空腸吻合和胃空腸吻合

等手術(shù)修復(fù)。

⑴胰空腸吻合：胰頭部癌根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)是將胰管再植入腸道。胰腺殘端的胰管與空腸吻

合的方法有端端和端側(cè)吻合兩種，即Child和Whipple法。下面主要依照Child法。

行端端吻合時，先將空腸遠(yuǎn)端經(jīng)橫結(jié)腸系膜切口向上提出，在距空腸斷端1cm處，將空腸

后壁漿肌層與胰腺距其殘端1cm處，將空腸后壁漿肌層與胰腺距其殘端1cm處的后壁包膜

用1-0號絲線間斷縫合固定，再將腸壁全層與胰腺組織間斷縫合一圈。最后，將空腸前壁漿

肌層與胰前壁包膜行間斷縫合，使胰腺套入空腸1cm左右即可。

⑵膽總管空腸吻合：因膽總管多已擴(kuò)張，采取端側(cè)吻合，縫合操作不難。在距空腸斷端5?

10cm處選定吻合部位，切除膽總管殘端鉗夾過的部分，用1-0號絲線先間斷縫合空腸后壁

與膽總管殘端后壁的漿肌層，切開空腸，全層間斷內(nèi)翻縫合吻合口一圈。最后，間斷縫合吻

合口前壁漿肌層。單層間斷縫合，效果亦很⑶胃空腸吻合：在距膽總管吻合口以遠(yuǎn)約20cm

處作結(jié)腸前空腸近端對胃小彎的