醫(yī)院各科室醫(yī)療安全質(zhì)量考核細(xì)則及評分表

科主任科室管理通用考核表（100分）

科室：日期：得分：

考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分

1、科室集體觀念差，有明顯不和諧、不團(tuán)結(jié)現(xiàn)象影響正常工作，每次

扣2分。

2、科室業(yè)務(wù)量持續(xù)下滑，未采取積極有效措施，每次扣2分。

3、不服從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)工作安排，每次扣3分，不參加醫(yī)院組織的各類考

核、培訓(xùn)、授課、會診等醫(yī)療活動扣2分。

4、科室上班紀(jì)律松散，不在狀態(tài)，值班人員脫崗、離崗等情況每次扣

2分。

5、未認(rèn)真履行科主任職責(zé)，通訊不暢，每次扣2分。

科室管理6、科室無相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量考核記錄，每次扣2分。

7、科室發(fā)生糾紛等問題，科主任不在現(xiàn)場組織有效解決，每次扣2

分。

8、定期內(nèi)未按要求組織學(xué)習(xí)、討論等，并有記錄，每次扣2分。

9、不配合各級檢查，每次扣2分。

10、不及時傳達(dá)醫(yī)院相關(guān)精呻、通知、會議內(nèi)容，每次扣2分。

11、科室由于態(tài)度問題發(fā)生醫(yī)療糾紛，每次扣2分。

12、科主任手冊管理未落實(shí)扣2分，不到位扣1分。

13、根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》做好二級

醫(yī)院評審迎檢工作，因資料不全或工作不到位造成扣分每項(xiàng)扣10分。

1、入、出院診斷符合率295%2、手術(shù)前后診斷符合率290%3、平均

住院日W10天4、患者滿意度290%5、病床使用率293*（85—90%）

6、危重病人搶救成功率280%1、治愈好轉(zhuǎn)率290%8、臨床主要診斷

基本醫(yī)療與病理診斷符合率N50%9、合格病歷率N90%,無丙級病歷10、處方

技術(shù)指標(biāo)合格率100%11、急救物品、設(shè)備完好率100%12、開展成份輸血比例

N90M3、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率1009614、醫(yī)療安全不

良事件每百張床年報(bào)告"10件以及其他醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)按照二級綜合醫(yī)

院評審標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。查看統(tǒng)計(jì)很表，或抽樣調(diào)查，每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。

考核部門：

考核人簽名:

門診醫(yī)療質(zhì)量考核表（100分）

科室：日期：得分:

考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分

1、門診除特殊假日外，應(yīng)堅(jiān)持定時開診，不隨未經(jīng)批準(zhǔn)隨意停診一次扣3分，對

意停診、拒診直接貨任人另行處理.。

根據(jù)病員投訴，違反一例次扣2

2、認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時、合理

分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理。

隨機(jī)門診抽查，一例未寫扣3分。

3、門診病歷書寫率100%

患者不配合但采取合理保護(hù)措施如

履行告知簽字等不扣分。

報(bào)告不及時每例次扣2分，報(bào)告內(nèi)

4、疫情報(bào)告準(zhǔn)確、及時并有登記

容有缺陷扣1分，漏報(bào)扣5分。

5、門診各種登記齊全，正確。一項(xiàng)不合格扣2分。

6、門診病歷首頁書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、

年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住未做到扣1分。

址、藥物過敏史等項(xiàng)目

7、初診病歷書寫內(nèi)容：就診時間、科別、主

訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體未做到扣1分。

征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名

8、復(fù)診病歷書寫內(nèi)容：就診時間、科另!、主

訴、病情變化、必要的體格檢查、復(fù)查的輔助檢未做到扣1分。

查結(jié)果、進(jìn)一步的診斷治療處理意見和醫(yī)師簽名

9、處方一般項(xiàng)目、臨床診斷填寫清晰、完整，

并與病歷記載相一致、患杳年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年未做到扣1分。不合格處方從藥劑

齡，新生兒、嬰幼兒寫日齡、月齡，必要時要注科抽查、提供，下同。

明體重

10、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒

有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；不

得自行編制藥品縮寫名稱或者使用編號：書寫藥

品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，未做到扣1分。

藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮

寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含

糊不清字句

11、處方藥品通用名使用率295樂處方合格率

每下降1%,扣1分。

2100%

12、西藥和中成藥可分別開具處方，也可以開具

一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^5種藥品。中藥飲未做到扣1分。

片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方

13、普通處方不超過7日量，急診處方不超過3

日量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處未做到扣1分。

方用量適當(dāng)延長時醫(yī)師須在診斷欄注明理由

查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每上升1%,扣1

14、門診患者抗菌藥物處方比例W20%

分。

15、藥品用法用量應(yīng)按藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用

法用量使用，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明

原因并再次簽名，使用抗菌藥物處方，臨床診斷未做到扣1分。

欄必須填寫相關(guān)感染的診斷。否則，視為未合理

應(yīng)用抗生素

16、字跡清楚，不得涂改：如需修改，應(yīng)當(dāng)在修

未做到扣2分。

改處簽名并注明口期

17、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完違反扣1分。

畢；處方醫(yī)師按醫(yī)院備案的樣式簽名

18、申請單填寫字跡清楚、項(xiàng)目完整、需檢部位

從醫(yī)技科室抽查或提供，不合格扣

重點(diǎn)突出、診斷清楚合理、急診、危重患者在申

1分。

清單左上角應(yīng)寫上“急！”“危！”標(biāo)記

考核部門：

考核人簽名:

住院部臨床非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核表（100分）

科室：日期：得分：

考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分

1、首診負(fù)責(zé)制落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制或首診醫(yī)師拒絕診

專治原則，屬其他科室疾病患者應(yīng)及時會診治或推談患者每一次扣2分，對病情涉及

或轉(zhuǎn)科其他科室的患者，首診醫(yī)師未按主要疾病

請會診或轉(zhuǎn)科的，每人次扣2分。

2、三級醫(yī)師查房制（凡新人病人48小時內(nèi)查病程記錄,每發(fā)現(xiàn)少查房1次扣2分

要有主治醫(yī)師查房：1周以內(nèi)要有主任或副（詢問病人了解住院醫(yī)師巡視病人的情

主任醫(yī)師以上查房。病危病人每天，病重病況。）內(nèi)容不合要求扣1分，未審簽扣1

人48小時內(nèi)，病情穩(wěn)定病人7天內(nèi)必須有分。

上級醫(yī)師查房）

3、疑難、危重病人討論診斷困難療效不每少一次扣2分：討論內(nèi)容記錄不完善扣

佳的病人應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論1分。

4、死亡討論死亡病例要求患者死亡后一周每少一例記錄登記扣2分；討論內(nèi)容記錄

內(nèi)討論不完善扣1分。

5、危重病人搶救搶救應(yīng)及時、措施有搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品

效、記錄完整：搶救藥品、器材專人保管，及器材管理不到位扣2分；搶救不及時扣

定位放置，定量貯存，及時補(bǔ)充10分。

6、接會診通知后24小時內(nèi)必須完成會診，未及時扣1分/次。（晚上的急會診，值班

急會診10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師原則上應(yīng)醫(yī)師必要時請示二線值班醫(yī)師，完成會

口備主治醫(yī)師以上資質(zhì)診〔未完成扣10分/次.

7、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院未及時完成扣1分。

記錄、死亡記錄W24小時

8、病歷書寫首次病程錄（入院8小時首次病程記錄、搶救記錄未在規(guī)定時間內(nèi)

內(nèi)），搶救記錄（6小時內(nèi)）、會診記錄、轉(zhuǎn)完成，扣5分/例次。病程記錄未完成，

助檢查結(jié)果分析等病程記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)扣1分/例次，其他應(yīng)記錄未完成扣1分/

完成。例次。

9、入院告知、病情告知、病危通知、輸缺一例扣2分。

血、有創(chuàng)診療、手術(shù)、麻醉等知情同意書執(zhí)

行簽署率100%

10、交（接）班記錄交班內(nèi)容應(yīng)有新人交接班記錄內(nèi)容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣

院、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病1分，無記錄扣3分。

人的病情和處理事項(xiàng)

11、各種化驗(yàn)、輔助檢查申請單書寫規(guī)范、一張輔助檢查單、申請單不符要求扣1

不缺項(xiàng)分。（缺陷申請單數(shù)據(jù)由醫(yī)技科室提供或

抽查發(fā)現(xiàn)）。

12、住院病歷記錄的預(yù)防性抗菌藥物使用醫(yī)下降1%＞扣一分。

囑》95%。

13、住院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度＜超過扣1分。

40DDD/100人/天

14、住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每降低1%扣1分。

本送槍率250%

重點(diǎn)查抗菌藥、激素，凡無指征使用每項(xiàng)

扣1分；抗菌素不合理聯(lián)合使用扣1分：

15、合理用藥，住院患者抗菌藥物使用率W

選用抗菌藥物不當(dāng)扣1分。查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，

60%

住院患者抗菌藥物使用率每上升斕扣1

分。

查閱當(dāng)月病歷，凡發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢查未檢查或者

無指征的檢查項(xiàng)目，每項(xiàng)扣1分：特殊檢

16、合理檢查查未征得病員及家屬同意扣1分；查當(dāng)月

CT、X光片，CT陽性率W60%,X光片陽性

率W50%分別扣1分。

資閱病歷，無適宜治療計(jì)劃扣1分；特殊

17、合理治療治療未征得病員及家屬同意扣1分；輸血

無明確指征扣1分。

18、臨床用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完善執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次；未執(zhí)行扣10

手續(xù)申報(bào)（一次用血超過2000ml履行報(bào)批分（急診輸血除外），并按醫(yī)院規(guī)定另行

手續(xù)），輸血前體檢率100%,供、受血者皿處理。

型復(fù)查率100%.

19、法定傳染病報(bào)告率100%缺一例扣2分

20、住院病例首頁各項(xiàng)信息正確率198%填寫不完整或信息記錄有誤扣1分/例。

21、病歷歸檔及時，出院后3天內(nèi)歸檔不及時歸檔扣2分/份，數(shù)據(jù)由病案室提

供。

22、有“質(zhì)管小組”：每月1次醫(yī)療質(zhì)量H查醫(yī)療質(zhì)量管理本：無組織扣3分：未開

查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全）：自展工作扣4分；無記錄扣3分。

查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進(jìn)措施和怠

見

核部門：

考核人簽名:

住院部臨床手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核表（100分）

科室：日期：得分：

考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分

1、首診負(fù)責(zé)制落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制或首診醫(yī)師拒絕診治

原則，屬其他科室疾病患者應(yīng)及時會診或轉(zhuǎn)科或推諉患者每一次扣2分，對病情涉及其他

科室的患者，首診醫(yī)師未按主要疾病請會診

或轉(zhuǎn)科的，每人次扣2分。

2、三級醫(yī)師查房制（凡新入病人48小時內(nèi)要有查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房1次扣2分（詢

主治醫(yī)師查房；1周以內(nèi)要有主任或副主任醫(yī)師問病人了解住院醫(yī)師巡視病人的情況。）內(nèi)容

以上查房。病危病人每天，病重病人48小時內(nèi)，不合要求扣1分，未審簽扣1分。

病情稔定病人7天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房）

3、疑難、危重病人討論診斷困難療效不佳的病每少一次扣2分：討論內(nèi)容記錄不完善扣1

人應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論分。

4、死亡討論死亡病例要求患者死亡后一周內(nèi)討每少一例記錄登記扣2分；討論內(nèi)容記錄不

論完善扣1分。

5、危重病人搶救搶救應(yīng)及時、措施有效、記錄搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品及

完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定器材管理不到位扣2分；搶救不及時扣10

量貯存，及時補(bǔ)充分。

6、按會診通知后24小時內(nèi)必須完成會診，急會未及時扣1分/次。（晚上的急會診，值班醫(yī)

診10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師原則上應(yīng)具備主治醫(yī)師必要時請示二線值班醫(yī)師，完成會診）。未

師以上資質(zhì)完成扣10分/次。

7、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、未及時完成扣1分。

死亡記錄（24小時

8、病歷書寫首次病程錄（入院8小時內(nèi)），搶首次病程記錄、搶救記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完

救記錄（6小時內(nèi)）、會診記錄、輔助槍查結(jié)果分成，扣5分/例次。病程記錄未完成，扣1分

析等病程記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成。術(shù)后首次病/例次，其他應(yīng)記錄未完成扣1分/例次。

程記錄在術(shù)后即刻書寫完成

9、入院告知、病情告知、病危通知、輸血、有創(chuàng)缺一例扣2分。

診療、手術(shù)、麻醉等知情同意書執(zhí)行簽署率10C%

10、交（接）班記錄交班內(nèi)容應(yīng)有新入院、手交接班記錄內(nèi)容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣1

術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病人的病分，無記錄扣3分。

情和處理事項(xiàng)

11、術(shù)前討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)指征、需術(shù)前討論而無術(shù)前討論及記錄，扣3分，

擬實(shí)施手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等內(nèi)容不完善扣1分/例次。

12、手術(shù)安全核查表落實(shí)并簽字率100%缺一例扣2分。

13、手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，于手術(shù)后及時（24非手術(shù)者書寫的手術(shù)記錄扣5分。無記錄扣

小時內(nèi)）完成10分，并另行處理。記錄內(nèi)容不完善（如患

者姓名住院號、手術(shù)時間、診斷、名稱等）

扣2分/例次。

14、手術(shù)離體組織、腫瘤切除組織送檢率100%缺一例扣2分

15、清潔手術(shù)切口甲級愈合率297%查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每降低1%扣1分。

16、清潔手術(shù)切口感染率<1.5%查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每上升0.5%,扣1分。

17、產(chǎn)后出血率小于5%查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每上升追扣1分。

18.國產(chǎn)兒死亡率小于15%>查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每上升扣1分。

19、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入，重大、致殘手術(shù)報(bào)批。重大未報(bào)批扣2分。凡擅自開展新技術(shù)、新項(xiàng)

手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告率100%目，查實(shí)扣5分，另報(bào)院辦公會討論處罰。

20、各種化驗(yàn)、輔助檢查申請單書寫規(guī)范、不缺一張輔助檢查單、申請單不符要求扣1分。

項(xiàng)（缺陷申請單數(shù)據(jù)由醫(yī)技科室提供或抽查發(fā)

現(xiàn)）。

21、住院病歷記錄的預(yù)防性抗菌藥物使用醫(yī)囑2下降1%,扣一分。

95%.

22、住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每降低1%扣1分。

檢率250%

23、住院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度W40DDD/100人/超過扣1分。

天

24、住院患者抗菌藥物使用率W60%；I類切口手查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每上升1%扣1分。

術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物W30%（使用W24小時）

重點(diǎn)查抗菌藥、激素，凡無指征使用每項(xiàng)扣

25、合理用藥1分：抗菌素不合理聯(lián)合使用扣1分：選用

抗菌藥物不當(dāng)扣1分。

查閱當(dāng)月病歷，凡發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢查未檢有或者無

指征的檢查項(xiàng)目，每項(xiàng)扣1分；特殊檢查未

26、合理檢查征得病員及家屬同意扣1分；查當(dāng)月CT、X

光片，CT陽性率W60%,X光片陽性率W50%

分別扣1分。

查閱病歷，無適宜治療計(jì)劃扣1分：特殊治

27、合理治療療未征得病員及家屬同意扣1分；輸血無明

確指征扣1分。

28、臨床用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完善手續(xù)執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次；未執(zhí)行扣10分

申報(bào)1一次用血超過2000ml履行報(bào)批手續(xù)），輸（急診輸血除外），并按醫(yī)院規(guī)定另行處理。

血前體檢率100%,供、受血者血型復(fù)查率100%,

29、法定傳染病報(bào)告率100%缺一例扣2分

30、住院病例首頁各項(xiàng)信息正確率298%填寫不完整或信息記錄有誤扣1分/例。

31、病歷歸檔及時，出院后3天內(nèi)歸檔不及時歸檔扣2分/份，數(shù)據(jù)由病案室提供。

32、有“質(zhì)管小組”：每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（病查醫(yī)療質(zhì)量管理本；無組織扣3分：未開展

歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全）：自查結(jié)果有記工作扣4分：無記錄扣3分。

錄、對存在問題有改進(jìn)措施和意見

考核部門：

考核人簽名:

麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核表（100分）

科室：日期：得分:

考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分

1、監(jiān)督執(zhí)行手術(shù)分級管理制度未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)一例扣5分。

抽查麻醉操作無菌技術(shù)情況，違反者一例扣

2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作

1分。

3、麻醉藥品專人負(fù)責(zé)、保管、專柜存

一項(xiàng)未做到扣2分。

放、專用帳冊，帳物相符

4、手術(shù)前、后訪視病人，要有訪視記錄抽查病人病歷，一項(xiàng)未做到扣2分。

5、有麻醉同意書并簽名抽查病人病歷，無麻醉同意書扣5分。

麻醉記錄有一般缺陷扣2分，重要缺陷扣5

6、按要求認(rèn)真填寫好麻醉記錄

分,無麻醉記錄扣20分。

7、麻醉中，麻醉師堅(jiān)守工作崗位認(rèn)真仔

發(fā)現(xiàn)一人次未做到者扣5分。

細(xì)觀察病人

8、各科搶救病人需麻醉科參加時（如氣以科室投訴后核實(shí)，未做到者一例扣10

管插管）必須及時到位（10分鐘內(nèi)）分。

9、嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部臨床輸血指南》規(guī)

輸血指征未符合要求的扣2分/例次。

定輸血

10,麻醉死亡率W0.02%查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每上升0.01%,扣5分。

考核部門：

考核人簽名:

檢驗(yàn)科工作質(zhì)量考核表（100分）

科室：日期：得分:

考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分

1、儀器校準(zhǔn)及保養(yǎng)維護(hù)。不同儀器間有對比試

缺相關(guān)記錄，每缺1次扣1分。

驗(yàn)且有記錄

有制度并按制度執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)違規(guī)一

2、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理

人次扣1分。

3、建立投訴處理程序未做到扣2分。

4、所用試劑做到專人負(fù)責(zé)保管，專用帳卅、帳

一項(xiàng)未做到扣1分。

物相符

無雙簽、誤報(bào)或延遲報(bào)告延誤診治

5、各種化驗(yàn)單必須雙簽，報(bào)告單整齊，清潔，者一例扣5分，錯漏項(xiàng)者一例扣2

無錯項(xiàng)、漏項(xiàng)，簽名清楚，報(bào)告單有專人審查分，簽名不清，扣1分/例，報(bào)告單

無專人審查扣5分/次。

6、急診常規(guī)檢查報(bào)告時間近30分鐘，普通常規(guī)根據(jù)舉報(bào)、投訴，發(fā)現(xiàn)一例扣2

檢查報(bào)告時間W2小時分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理。

未執(zhí)行簽收制度扣5分，丟失標(biāo)本

7、各項(xiàng)檢查標(biāo)本執(zhí)行簽收制度，不得丟失標(biāo)本

一例扣3分。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VISW

150）,血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離

未達(dá)到5分。

指數(shù)DIS2）,細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率2

80%

9、科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作，并有

無記錄扣2分。

具體記錄

10.危急值報(bào)告制度建立危急值報(bào)告登記本，根據(jù)舉報(bào)、投訴，查記錄，漏報(bào)一

危急值報(bào)告率2100%例扣2分。

考核科室：

考核人簽名:

藥劑科工作質(zhì)量考核表（100分）

科室：日期：得分:

考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分

1、門診、住院部窗口服務(wù)質(zhì)量：

（1）發(fā)藥袋上寫清藥名及用法

（2）保證發(fā)藥準(zhǔn)確無誤抽查現(xiàn)場，檢查工作，一項(xiàng)未做到者

（3）耐心解釋病人的詢問扣2分。

（4）記錄書寫不合格處方，并事后向科主任報(bào)

告，并責(zé)成醫(yī)師整改

2、嚴(yán)格藥品集中招標(biāo)，嚴(yán)格藥品出、入庫手續(xù)，

庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%,醫(yī)院抗菌藥物品種未做到一項(xiàng)，一例次扣5分。

W35個

不符合《麻醉藥品管理?xiàng)l例》規(guī)定扣

3、嚴(yán)格麻醉藥品和第一類精神藥品管理，發(fā)放簽

1分，無專柜存放扣4分，帳物不相

字登記、建立帳冊H清月結(jié)，帳物相符

符扣4分（并另行處理）。

發(fā)藥發(fā)生差錯一次扣5分，發(fā)錯藥造

4、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

成后果另行處理。

5、根據(jù)醫(yī)院制定的處方權(quán)限，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥

抽查處方，發(fā)現(xiàn)一例扣1分/張。

物、麻醉藥處方權(quán)限的把關(guān)，核對簽字留樣與權(quán)限

6.執(zhí)行麻醉，第一類精神藥品處方的管理，確保該類處方的保管.領(lǐng)取.使用.退

處方書寫合格回、銷毀記錄不完善扣5分。

7、跟蹤/隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的根據(jù)舉報(bào)、投訴，發(fā)現(xiàn)一例不作為扣

治療及預(yù)后情況，若有情況及時上報(bào)醫(yī)務(wù)部5分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理。

8、枳極參加臨床會診、病例討論，參與疑難、危

根據(jù)臨床反饋，未及時參與扣3分；

重痛人救治和藥物治療方案的擬定與實(shí)施，提出建

未到場扣10分/例次，并另行處理。

議

擺放零亂扣3分/窗，發(fā)現(xiàn)過期、淘

9、內(nèi)、外藥房藥品擺放整齊（種類、標(biāo)簽），入庫

汰、變質(zhì)藥品扣10分，并另行處

時間、失效期清楚

理。

10、有發(fā)（用）藥差錯登記、報(bào)告、處理制度。原現(xiàn)場檢查，報(bào)告及處理與制度不一致

因分析、改進(jìn)措施記錄清楚或差錯未及時處理扣2分。

11、嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理程序，并有效實(shí)施，記錄完

投訴處理記錄不完善扣1分。

整

12、藥品動態(tài)監(jiān)測（如圍手術(shù)期用藥）及超常預(yù)警合理用藥建議及藥品監(jiān)測不完善扣1

報(bào)告，定期上報(bào)、公示結(jié)果分/例次。

13、麻、精藥品處方專冊登記，交接班、空安瓶/

廢貼回收、麻/精處方銷毀、剩余藥品回收等記錄查看記錄，不完善扣1分/例次。

完整

發(fā)現(xiàn)未建立病歷扣1分：未簽署《知

14、門急診癌癥疼痛和中、重度慢性患者長期使用

情同意書》扣1分；未留存診斷證明

麻醉和第一類精神藥品時有符合規(guī)定要求的用關(guān)措

或身份證明復(fù)印件扣1分。接診醫(yī)師

施

責(zé)任者雙倍扣分。

15、定期對我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精無培訓(xùn)扣10分：考核記錄不完善扣

神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)1分。

16、科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作，并有具

無記錄扣2分。

體記錄

考核部門：

考核人簽名:

放射科（CTDRMR）工作質(zhì)量考核表（100分）

科室：日期：得分：

扣

考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因

分

查看記錄或抽查相關(guān)人員，了解質(zhì)控

1、按照《放射診療管理規(guī)定譏嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理

表及執(zhí)行情況。不知道不得分，執(zhí)行

控制表并有整改措施

有缺陷扣1分/例次。

2、急診X線照片，隨到隨檢查，及時報(bào)出結(jié)果，

一例未做到扣2分。

實(shí)行24小時服務(wù)

3,嚴(yán)格執(zhí)行影像資料的保存、使用流程等未達(dá)到規(guī)定要求扣2分

4、大型X光機(jī)檢查陽性率250%,CT檢查陽性率2

降低居扣2分，并要求有改進(jìn)措施。

60%,醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后診斷符合率390%

急診影像430分鐘；常規(guī)影像（DR、

CT）W2小時；大型影像設(shè)備（如

5、報(bào)告及時、規(guī)范

MR）、造影等《48小時?，F(xiàn)場抽查或查

閱報(bào)告，未做到扣1分/例次。

報(bào)告內(nèi)容與病人情況不符一例扣3

分，結(jié)論與描述不一致扣2分，未簽

6、報(bào)告單診斷準(zhǔn)確，內(nèi)容完整名扣1分。對錯誤的診斷報(bào)告有上級

醫(yī)師的更正及簽名，誤報(bào)影響診治一

例扣5分。

本院醫(yī)師未符合簽發(fā)一例扣2分。不

7,嚴(yán)格執(zhí)行影像報(bào)告的分級審核、簽字

按簽收制送報(bào)告單一次扣1分。

8、對員工有防護(hù)培訓(xùn)、健康檔案無記錄扣3分，記錄不完善扣1分。

9、定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正，并有記錄查看相關(guān)記錄，記錄不完善扣1分。

10、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料完整無相關(guān)記錄扣5分。

11、科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作，并有具

無相關(guān)記錄扣5分。

體記錄

考核部門：

考核人簽名:

超聲科、心電圖室工作質(zhì)量考核表（100分）

科室：日期：得分：

考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分

1、科室應(yīng)制定各項(xiàng)“超聲檢查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須

知”，并在預(yù)約時告知患者及相應(yīng)臨床科室；特未做到一項(xiàng)，扣2分。

殊檢查項(xiàng)目預(yù)約時間不超過48小時

急診檢查＜30分鐘；普通常規(guī)檢查W2小

2、報(bào)告及時、規(guī)范時：特殊診療檢查W48小時?，F(xiàn)場抽查或

查閱報(bào)告，未做到扣1分/例次。

報(bào)告內(nèi)容與病人情況不符一例扣3分，

結(jié)論與描述不一致扣2分，未簽名扣1

3、報(bào)告單診斷準(zhǔn)確，內(nèi)容完整

分。對錯誤的診斷報(bào)告有上級醫(yī)師的更

正及簽名，誤報(bào)影響診治一例扣6分。

違反相關(guān)規(guī)定一次扣2分，違反“兩

4、計(jì)劃生育管理規(guī)定

非”規(guī)定扣20分。

5、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料完整無相關(guān)記錄扣5分。

6、科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作，并

無相關(guān)記錄扣5分。

有具體記錄

考核部門：

考核人簽名:

手術(shù)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

科室：日期：得分:

檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分

1、三區(qū)布局合理，分區(qū)標(biāo)識明顯，管理規(guī)范，人現(xiàn)場查看1人一項(xiàng)不符合要求扣2

流、物流符合要求分。

2、有完善的工作制度、崗位職貢、工作流程及準(zhǔn)入現(xiàn)場查看并抽考1人一項(xiàng)不符合要求

標(biāo)準(zhǔn)，工作人員熟悉操作流程及應(yīng)急預(yù)案扣1分。

3、科內(nèi)儀器、設(shè)備、急救藥品做到“四定”，完好率現(xiàn)場查看，抽查1人一項(xiàng)不符合要求

10誠。手術(shù)器械功能完好，定期保養(yǎng)，護(hù)士熟練掌握扣1分。

儀器操作

4.、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范和院感監(jiān)測制度，各現(xiàn)場查看、查記錄一項(xiàng)未做到扣1

種無菌物品達(dá)標(biāo)率100喘①無菌物品專柜放置，柜分。

內(nèi)清潔、無灰塵、標(biāo)記明顯；②無菌物品按滅菌日期

依次排列，在有效期內(nèi)，無菌包清潔、干燥、無破

損、規(guī)格符合要求，包外有物品名稱、消毒日期、滅

菌指示帶及簽名，存放室每日空氣消毒一次，連臺手

術(shù)之間再次消毒符合要求，豆消物品定期拆檢、保

養(yǎng)；③一次性無菌物品集中定點(diǎn)放置，無過期：④各

種消毒液配置正確、標(biāo)識清晰、各類物品浸泡時間、

濃度、方法正確，消毒液定期更換，濃度監(jiān)測符合要

求，并有記錄：⑤術(shù)后器械處理符合要求、各種消

毒、無菌物品達(dá)標(biāo)率100%⑥每月進(jìn)行空氣、無菌物

品、物體表面等細(xì)菌監(jiān)測。⑦紫外線燈管定期擦拭并

監(jiān)測；⑧使用后的醫(yī)療廢物分類放置及時按規(guī)定處理

⑨吸引裝置處理規(guī)范⑩隔離病人手術(shù)室外有標(biāo)識、敷

料、器械、物體表面、空氣處理符合要求

5、熟悉常見手術(shù)配合，手術(shù)配合熟練、及時、準(zhǔn)現(xiàn)場查看、查記錄1人一項(xiàng)不符合要

確，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及各項(xiàng)操作規(guī)程并按要求做好求扣1分。

各項(xiàng)護(hù)理記錄

6、認(rèn)真做好手術(shù)安全核查及手術(shù)查對制度，并做好一項(xiàng)不符合要求扣1分。

記錄，常備各種手術(shù)包，保證急診需求

7、落實(shí)大中型手術(shù)、術(shù)前訪視及術(shù)后回訪并記錄未落實(shí)扣2分。

8、手甲生依從性、洗手方法正確率二100%降低1%扣1分.

9、每年開展應(yīng)急演練1次，每季度征求手術(shù)科室對查記錄、抽考一項(xiàng)不符合要求扣