醫(yī)學(xué)影像學(xué) 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)共4學(xué)時 學(xué)習(xí)資料

骨與軟組織影像診斷學(xué)溫醫(yī)附二院影像教研室何家維hjw@骨骼疾病診斷

（diagnosisofosteoarticulardiseases）骨與軟組織創(chuàng)傷性疾病骨與軟組織感染性疾病

1.化膿性骨髓炎（急性、慢性）

2.骨結(jié)核（長骨和脊柱結(jié)核）腫瘤和腫瘤樣疾?。ü侨饬觥⒐悄夷[）全身性疾病的骨改變（代謝性－佝僂?。┡R床：化膿性菌（金葡萄菌）進入骨髓所致。常為血行或直接感染。好發(fā)于青少年，男性多，四肢長骨多見，常由干骺端向骨干發(fā)展。

臨床癥狀及體征：急性表現(xiàn),發(fā)病急，全身高熱，局部紅腫熱痛、波動和功能障礙。慢性則治療不徹底，有反復(fù)流膿及流出死骨。1化膿性骨髓炎（急性、慢性）急性化膿性骨髓炎－影像學(xué)表現(xiàn)早期：①發(fā)病2周以內(nèi)。②X線表現(xiàn)只有彌漫性軟組織腫脹尚無明顯骨骼變化。軟組織腫脹表現(xiàn)為密度增高，厚度加大，肌間隙模糊或消失，皮下脂肪模糊并有網(wǎng)、條狀密度增高影。MR表現(xiàn)長T1長T2中晚期（進展期）：①骨皮質(zhì)破壞、中斷。干骺端多數(shù)斑點狀骨破壞區(qū)，邊界不清，進而呈跳躍狀或直接蔓延至骨干。骨骺多不受累②死骨，常呈長條狀，甚至整個骨干。③骨膜新生骨，花邊、蔥皮及袖口狀。④軟組織腫脹。男、22y、外傷后一周左脛骨下段骨髓炎

急性骨髓炎（進展期）X線表現(xiàn)：①骨質(zhì)增生硬化，具有特征性。骨膜反復(fù)增生，融合，骨包殼形成，骨骼變形。②骨膿腔形成，呈圓或不規(guī)則形，邊緣光滑而硬化。骨瘺孔形成，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)或骨膜增生的缺損區(qū)。③死骨可在骨內(nèi)或軟組織內(nèi)，呈長條狀，周圍為低密度肉芽組織。④軟組織反復(fù)腫脹，內(nèi)可有低密度條狀瘺管影。特殊的慢性炎癥：硬化性骨髓炎，慢性骨膿腫急性骨髓炎及結(jié)核鑒別：慢性炎癥與成骨型骨肉瘤鑒別：臨床、骨質(zhì)破壞，死骨，骨膜新生骨及軟組織腫塊慢性化膿性骨髓炎－X線表現(xiàn)慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎、死骨形成女13歲特殊慢性感染-骨膿腫（Brodie）3骨結(jié)核（Tuberculosisofbone）臨床：好發(fā)于青少年，常單發(fā)，最常見于脊椎、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。主要癥狀發(fā)病慢，全身中毒癥狀和局部有疼痛、腫脹、功能障礙和冷膿腫。發(fā)病機理：是以骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)疏松為主的慢性病變。結(jié)核菌（80%在肺）→血液→骨關(guān)節(jié)血液循環(huán)豐富的部位①長骨干骺端、骨骺②關(guān)節(jié)滑膜③脊椎→形成骨關(guān)節(jié)結(jié)核。滲出型、增殖型、干酪樣壞死為主型。長骨結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)好發(fā)部位是骺和干骺端病變長骨常有骨質(zhì)疏松。在骨松質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣較清晰，臨近無明顯骨質(zhì)增生。破壞區(qū)內(nèi)可有砂粒樣死骨，邊界模糊，密度不高。病變易向臨近關(guān)節(jié)方向發(fā)展，而不易向骨干發(fā)展。通常無或僅有輕微骨膜反應(yīng)，CT更好顯示破壞區(qū)細節(jié)，死骨，冷性膿腫與化膿性骨髓炎之區(qū)別點：①無或輕微骨膜反應(yīng)。②死骨呈砂粒樣。③易侵犯骨骺和關(guān)節(jié)。④病程慢。骨干結(jié)核：較少見，尤其長骨干結(jié)核更少見。短骨干結(jié)核：好發(fā)于10歲以下。常多發(fā)。形成骨氣鼓。

骨骺、干骺結(jié)核

掌、指骨結(jié)核長骨干結(jié)核脊柱結(jié)核（Tuberculosisofspine）常見，好發(fā)于青少年，常多個脊椎受累，腰椎居首位，常累計相鄰兩個椎體。早期分為椎體中央型、邊緣型和韌帶下型。X線表現(xiàn)脊椎骨質(zhì)破壞：最常見于椎體上下緣，有時見砂粒樣死骨序列列變化：椎體受壓楔形變，脊柱側(cè)、后突。椎間隙：不均勻狹窄或消失。冷膿腫形成：腰大肌膿腫、胸椎旁膿腫和頸咽后壁膿腫，有時膿腫鈣化。與脊椎骨折鑒別：本病有脊椎骨質(zhì)破壞，椎間隙狹窄和冷膿腫，并常多脊椎受累。CT顯示骨質(zhì)破壞區(qū)、死骨、和椎旁膿腫優(yōu)于平片MRI破壞區(qū)T1信號，T2高低混雜信號，顯示膿腫優(yōu)于X、CT。男性，77歲，腰背部疼痛1周。L5椎體結(jié)核

伴椎旁膿腫形成，

泥沙樣死骨骨與軟組織疾病診斷骨與軟組織創(chuàng)傷性疾病骨與軟組織感染性疾病腫瘤和腫瘤樣疾病

1概述

2良性骨腫瘤和腫瘤樣疾?。ü擒浌橇?，骨巨細胞瘤、骨囊腫）

3原發(fā)性惡性骨腫瘤（骨肉瘤）

4轉(zhuǎn)移性骨腫瘤全身性疾病的骨改變（代謝性－佝僂?。?骨腫瘤及腫瘤樣疾病概述骨腫瘤不多見，惡性約占全身1％，但青壯年發(fā)病，往往致殘/命檢查目的：一般能定位、定量和部分能定性。明確（1）是否是腫瘤。（2）良性還是惡性。（3）腫瘤的組織學(xué)類型（難）。主要觀察部位，數(shù)目，骨質(zhì)改變，骨膜及軟組織腫塊等影像學(xué)表現(xiàn)，同時結(jié)合患者的年齡，癥狀及實驗室檢查等診斷。良、惡性骨腫瘤的影像學(xué)鑒別診斷：生長速度與方式，骨質(zhì)破壞形狀及邊緣，骨膜反應(yīng)，軟組織腫塊，腫瘤骨及轉(zhuǎn)移。良性主要點，生長慢，無轉(zhuǎn)移，骨破壞區(qū)邊界清楚，皮質(zhì)薄、膨脹，一般無骨膜增生，一般無軟組織腫塊，如有、則邊界清楚，推壓而不侵犯周圍組織。惡性則相反。良性骨腫瘤--骨軟骨瘤Osteochondroma臨床特點：①是最常見的良性骨腫瘤，由骨、軟骨和纖維包膜構(gòu)成。②一般分為單發(fā)性（孤立性）和多發(fā)性（有遺傳性疾?。?。③好發(fā)于10-30歲男性，軟骨化骨骨骼的干骺端，長骨多在膝部骨骼，扁骨多發(fā)于骨盆、肩胛骨。④一般無癥狀，偶可惡變。X線表現(xiàn)①單發(fā)性:瘤體為干骺端向外突出的骨組織、基底廣基或呈細蒂，背向關(guān)節(jié)生長。瘤體頂端為軟骨帽，常呈點、線、環(huán)、團或菜花狀鈣化。大腫瘤可壓迫鄰骨。②多發(fā)性：瘤體多發(fā)，常伴骨畸形和骨發(fā)育障礙成軟骨性腫瘤—骨軟骨瘤

單發(fā)性骨軟骨瘤（軟骨帽呈環(huán)、團狀鈣化）

遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤（骨骼畸形）臨床特點：

1.好發(fā)于20－40歲青壯年，四肢長骨骨端多見

2.癥狀有疼痛、腫脹和壓痛等。

3.病理上、腫瘤質(zhì)軟而脆，似肉芽組織，易出血、壞死和囊性變，周圍骨質(zhì)被破壞。分良性，生長活躍，惡性三級。X線表現(xiàn)

1.良性:腫瘤常發(fā)生于骨端、偏心、關(guān)節(jié)面下，橫向發(fā)展占優(yōu)勢。根據(jù)是否有骨脊，瘤區(qū)為邊界清晰的單房（溶骨型）或皂泡（分房型）狀骨質(zhì)破壞區(qū)。骨皮質(zhì)變薄、膨脹或骨殼形成，無骨膜增生。有時并發(fā)病理骨折，此時可出現(xiàn)骨膜增生。

2.生長活躍:骨殼不完整，有局限性軟組織腫塊。

3.惡性:骨破壞區(qū)邊界不清，骨性間隔及骨殼殘缺不全，骨膜增生和軟組織腫塊，甚至侵犯鄰骨。良性骨腫瘤--骨巨細胞瘤（破骨細胞瘤）骨巨細胞瘤（Giantcelltumorofbone）CT檢查骨端的斷層示囊性膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)軟組織密度，或出現(xiàn)液體密度（分層）及骨碎片沉積。骨殼、骨性分隔顯示，如為惡性則示斷裂、破壞并出現(xiàn)軟組織腫塊。MRI檢查

T1WI低或中等信號強度，T2WI高信號，可以出現(xiàn)信號分層鑒別診斷

良性需要與骨囊腫鑒別，惡性需要與骨肉瘤鑒別腓骨頭骨巨細胞瘤男，50y

良性骨巨細胞瘤

骨巨細胞瘤（生長活躍）骨腫瘤樣病變--骨囊腫（Bonecyst）臨床特點：①好發(fā)于青少年，病變常單發(fā)，多見于長骨干骺端，向骨干發(fā)展，以肱骨和股骨上端好發(fā)。②病理為纖維包膜內(nèi)含棕色囊液。③一般無癥狀，常因病理骨而折就診。X線表現(xiàn)①囊腫為骨干或干骺端圓、橢圓形，邊界清楚，周圍有硬化環(huán)的骨質(zhì)破壞區(qū)，長徑與骨縱軸一致，透明度大，多為單囊，稱單房型；囊內(nèi)有骨嵴者、則稱多房型。②骨皮質(zhì)變薄、膨脹，膨脹程度一般不超過干骺端。③易病理骨折，可有折片凹陷征，折后骨膜增生可使透過度減低、囊腫縮小或消失。多房型骨囊腫臨床特點：好發(fā)于青少年（11－20y），男性多，多見于長骨干骺端如股下、脛上和肱骨上端。癥狀有進行性疼痛、腫塊和功能障礙等，病情進展快，預(yù)后差?；炑鍓A性磷酸酶增高。病理：起于成骨性間葉組織，以瘤細胞能直接形成骨樣組織或骨質(zhì)為特征的最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤。四周侵犯：侵入髓腔產(chǎn)生骨破壞和增生，侵入骨干破壞骨皮質(zhì)，侵入骨膜下（骨膜增生、骨化、破壞新生骨），侵入周圍軟組織形成腫塊，形成瘤骨，侵入骨骺/骨端、關(guān)節(jié)。原發(fā)性惡性骨腫瘤--骨肉瘤（Osteosarcoma）骨肉瘤（Osteosarcoma）X線表現(xiàn)①骨質(zhì)破壞（蟲蝕、斑片和篩條狀）②瘤骨（象牙、棉絮和針狀）③骨膜增生（平行、分層及三角）④軟組織腫塊（常含瘤骨）。分型及表現(xiàn)：成骨型（以骨質(zhì)增生、硬化為主，骨膜反應(yīng)和瘤骨出現(xiàn)，而破壞較少），溶骨型（以骨破壞為主，骨膜破壞，病理性骨折少增生、少瘤骨），混合型（瘤骨和骨破壞近似）。CT：清晰顯示松質(zhì)骨破壞、骨質(zhì)增生情況，軟組織腫塊與周圍組織關(guān)系及瘤骨形成情況，顯示腫瘤在髓腔蔓延情況，增強掃描示腫瘤實質(zhì)部分強化明顯MRI：多方位顯示病灶情況，病灶侵犯范圍，長T1長T2鑒別診斷：化膿性骨髓炎溶骨型骨肉瘤（右股骨下端）女21歲成骨型骨肉瘤男18歲

骨肉瘤（混合型）柯氏三角（骨膜三角男14歲男，11，股骨遠端溶骨性骨肉瘤臨床特點：①發(fā)生于中老年人，以乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、鼻咽癌多見，多為血流轉(zhuǎn)移。②轉(zhuǎn)移瘤灶常為多發(fā)，位于紅骨髓存在部位，椎體、肋骨多見。③癥狀有進行性骨痛、骨折和截癱等。④化驗血清堿性磷酸酶和血鈣高。X線表現(xiàn)①溶骨型：占80%，呈蟲蝕狀、斑片狀骨質(zhì)破壞，邊界不清，常伴病理骨折和脊椎被破壞、常破壞椎弓根，但椎間隙多保持正常。②成骨型：多見于生長慢的前列腺癌、乳腺癌、肺癌或膀胱癌等。呈結(jié)節(jié)狀、斑片狀、彌漫性骨質(zhì)增生、硬化，均勻一致，邊界模糊。③混合型：增生和破壞均有。CT：較平片敏感，能發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊情況，破壞或增生骨質(zhì)情況MRI：對骨髓變化敏感，易于發(fā)現(xiàn)早期病灶，能明確數(shù)目、大小、分布和臨近組織關(guān)系4轉(zhuǎn)移性骨腫瘤骨盆轉(zhuǎn)移性腫瘤（溶骨型）男72歲肋骨轉(zhuǎn)移瘤（左第六后肋）男41歲

前列腺癌多發(fā)椎體成骨轉(zhuǎn)移CT骨與軟組織疾病診斷骨與軟組織創(chuàng)傷性疾病骨與軟組織感染性疾病腫瘤和腫瘤樣疾病全身性疾病的骨改變（代謝性－佝僂病）全身性疾病的骨改變概述骨骼的發(fā)育、生長和礦物質(zhì)代謝的正常進行與人體營養(yǎng)、代謝、內(nèi)分泌功能有密切的關(guān)系。當(dāng)營養(yǎng)不良和內(nèi)分泌失調(diào)可引起全身性骨病，其中代謝性骨病常見是維生素D缺乏，在嬰幼兒發(fā)生的佝僂病.內(nèi)分泌性骨病以巨人癥為代表，骨骺閉合前生長激素分泌過多所致。

佝僂?。ㄖ委熕膫€月前后）關(guān)節(jié)影像學(xué)關(guān)節(jié)解剖直接連接：纖維性（顱縫），軟骨性（椎間盤），骨性（骶椎）間接連接：滑膜關(guān)節(jié)（骨端、間隙和關(guān)節(jié)囊、韌帶及關(guān)節(jié)盤）檢查設(shè)備X線CTMRI關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)基本病變關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)退行性變、關(guān)節(jié)強直、關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)疾病椎間盤突出頸椎病關(guān)節(jié)感染、結(jié)核慢性關(guān)節(jié)病強直性脊柱炎1關(guān)節(jié)腫脹病理：關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織因水腫、出血、炎癥和腫瘤而腫脹和關(guān)節(jié)腔積液。影像表現(xiàn)：X關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織密度增高，厚度加大，分層不清，脂肪墊模糊和關(guān)節(jié)間隙增寬等。CT/MRI顯示關(guān)節(jié)軟組織情況，積液、積血情況臨床意義：常見于外傷、炎癥、腫瘤和出血性疾病等?；撔躁P(guān)節(jié)炎）2關(guān)節(jié)破壞病理：關(guān)節(jié)軟骨及骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)被病理組織代替而形成的骨缺損及關(guān)節(jié)間隙狹窄。影像表現(xiàn)：X線1）關(guān)節(jié)軟骨破壞則關(guān)節(jié)間隙變狹窄。2）骨性關(guān)節(jié)面及骨端松質(zhì)破壞則出現(xiàn)低密度骨缺損區(qū)，關(guān)節(jié)間隙不同程度狹窄或關(guān)節(jié)脫位等。CT/MRI骨質(zhì)破壞情況、范圍，軟骨破壞臨床意義：常見于化膿、結(jié)核或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。（結(jié)核性關(guān)節(jié)炎）病理：退變而致關(guān)節(jié)軟骨變性、壞死和溶解，進而骨性關(guān)節(jié)面吸收，纖維組織增生、修復(fù)、鈣化和骨化。影像表現(xiàn)：早期骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷、消失。中晚期關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨性關(guān)節(jié)面不規(guī)則硬化，邊緣骨贅形成,骨端囊變。臨床意義：老年、運動員、某些職業(yè)病和地方病等。

3關(guān)節(jié)退行性變4關(guān)節(jié)強直病理：關(guān)節(jié)破壞后纖維和骨性組織修復(fù)致關(guān)節(jié)不能活動。X線表現(xiàn)：（1）纖維性：關(guān)節(jié)僵直，關(guān)節(jié)間隙狹窄（2）骨性：關(guān)節(jié)僵直，關(guān)節(jié)間隙重度變窄或消失，有骨小梁連接關(guān)節(jié)兩端。臨床意義：常見于化膿、結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。骨性強直（化膿病理：組成關(guān)節(jié)的骨骼分離、錯位。X線表現(xiàn)：好發(fā)于活動范圍大的大關(guān)節(jié)如肩、肘等。關(guān)節(jié)骨端正常對位關(guān)系完全或部分脫離。有時可伴發(fā)骨折。臨床意義：外傷性、病理性和先天性常見脫位：（1）肩關(guān)節(jié)（盂下、喙突下、鎖骨下）。（2）肘關(guān)節(jié)常為后脫位。5關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)外傷常見肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)，寰樞關(guān)節(jié)脫位：關(guān)節(jié)局部腫脹、活動障礙，韌帶撕裂、骨折關(guān)節(jié)軟骨損失：MRI顯示低信號軟骨區(qū)出現(xiàn)高信號，軟骨下骨髓腔出現(xiàn)水腫，出血

肩關(guān)節(jié)脫位伴骨折

肘關(guān)節(jié)后脫位寰樞關(guān)節(jié)病原菌及感染途徑：多為金黃色葡萄球菌。血行，鄰近或外傷感染。臨床：好發(fā)于承重大關(guān)節(jié)如髖和膝關(guān)節(jié)。常單發(fā)。主要癥狀是紅、腫、熱、痛、波動及功能障礙。X線表現(xiàn)急性期：關(guān)節(jié)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬，骨端骨質(zhì)疏松，有時半脫位或脫位。進展期：關(guān)節(jié)間隙迅速均勻狹窄，骨性關(guān)節(jié)面負重部分破壞，嚴(yán)重時骨端出現(xiàn)骨髓炎。愈合期：病變區(qū)增生、硬化，最終常為骨性強直或保留部分關(guān)節(jié)間隙?；撔躁P(guān)節(jié)炎

化膿性關(guān)節(jié)炎

早期進展期左膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于青壯年，大關(guān)節(jié)受累，多繼發(fā)于肺結(jié)核，進展慢。分為骨型和滑膜型骨型：首先累及骨骺、干骺，繼而軟組織腫脹，間隙不對稱狹窄或關(guān)節(jié)破壞。滑膜型：病變首先累及滑膜，僅有軟組織腫脹，進展期可見骨性關(guān)節(jié)面邊緣（非負重面）蟲蝕狀、吻狀骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙不對稱狹窄。晚期骨性關(guān)節(jié)面廣泛破壞，骨質(zhì)疏松及軟組織腫脹加劇，產(chǎn)生半脫位或脫位。最終常為纖維強直而愈合。鑒別：化膿性與結(jié)核性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)結(jié)