臨床肱二頭肌長頭腱撕裂臨床表現、診斷和治療要點

臨床肱二頭肌長頭腱撕裂臨床表現、診斷和治療要點在現代社會中，越來越多的人熱衷于健身，但是許多運動項目均有較高的肱二頭肌長頭腱撕裂的風險，比如網球，羽毛球，棒球等等，解剖肱二頭肌近側端有長、短兩個頭，長頭以長腱起自肩胛骨盂上結節(jié)，通過肩關節(jié)囊，經肱骨結節(jié)間溝下降，周圍包以結節(jié)間腱鞘；短頭位于長頭內側，與喙肱肌共同以扁腱起自肩胛骨喙突。兩頭在臂下部合并成一個肌腹，向下移行為肌腱，止于橈骨粗隆。肱二頭肌跨越肩、肘兩個關節(jié)，其功能包括：加強肱骨頭與肩盂的接觸、屈肘和前臂旋后。肱二頭肌斷裂相對少見，包括近端的肱二頭肌長頭腱和遠端的肱二頭肌腱。由于絕大多數人是優(yōu)勢右手，因此發(fā)生在右側肩關節(jié)的肱二頭肌長頭腱損傷多見。圖1：肱二頭肌肌腱長頭和肱二頭肌肌腱短頭解剖示意圖損傷機制有急性外傷性斷裂及慢性斷裂兩種，前者多為間接暴力引起，常合并肩關節(jié)的前脫位，或肱骨頸骨折，或上肢屈壓、前臂旋后位，提拿重物，使肱二頭肌處于緊張收縮狀態(tài)時，用力過猛或受到外力突然作用于前臂，常?？稍斐呻哦^肌斷裂。急性外傷性斷裂常見于青少年，斷裂部多位于腱腹交界處；慢性病理性斷裂多發(fā)生多見于40歲以上的中年人，長頭部斷裂為多，乃慢性磨損退行變所致，斷裂部位于肌腱穿出關節(jié)囊處或腱腹接合部。

圖2：肱二頭肌肌腱斷裂體征臨床表現急性外傷性斷裂者，均有明顯外傷史，且可聽到或感覺到斷裂響聲，肩部前側劇痛，并由上臂前側放射至肘部，如肌腱聯(lián)合部不完全斷裂，可摸到裂隙；如結節(jié)間溝部及肌腱聯(lián)合部完全斷裂，在上臂內側下1/3處可見隆起的肌腹腫塊，特別在屈肘時腫塊更為明顯。圖3：肱二頭肌肌腱斷裂體征屈時無力，損傷部位腫脹、壓痛，肩關節(jié)旋轉和外展受限。完全性斷裂的肱二頭肌肌腹退縮呈現為腫塊，屈肘時隆起更為明顯。若因受肱骨頭、結節(jié)間溝慢性磨損引起的二頭肌長頭腱斷裂者癥狀相對較輕、局部壓痛不明顯，仍可屈肘，容易造成漏診或誤診，MRI檢查可提供明確診斷。體格檢查肱二頭肌肌腱損傷常用的體格檢查有肱二頭肌抗阻力試驗(Yergason試驗)和Speed試驗，陽性多提示存在肌腱的損傷。Yergason試驗：受檢者屈肘90°，前臂完全旋前，囑患者對抗阻力進行前臂旋后。另外一種方式是，受檢者前臂完全旋后，然后對抗檢查者使前臂旋前的力量。肱二頭肌肌腱溝或者盂肱關節(jié)處出現疼痛，則表示測試陽性。

圖4：檢查者進行Yergason試驗Speed試驗：囑患者前臂旋后,肘部伸直,肩部前屈60°-90°，檢查者施加一定阻力，囑患者繼續(xù)前屈臂部，若前肩部或肩關節(jié)內部出現疼痛，則表示測試實驗呈陽性。圖5：檢查者進行雙側Speeds試驗影像學檢查關節(jié)鏡檢查是診斷肱二頭肌長頭腱損傷最為直觀和準確的手段，不僅能夠在肩關節(jié)活動時發(fā)現潛在的隱蔽損傷，還能在診斷的同時進行治療。然而，由于它是一種有創(chuàng)檢查，臨床上通常將其作為以治療為目的的最終手段。相比之下，超聲診斷在檢測肱二頭肌長頭腱完全撕裂、脫位和半脫位方面具有較高的特異性和敏感性，但對部分撕裂的診斷容易出現漏診。

圖6：超聲檢查：軸向視圖A和縱向視圖B顯示肱二頭肌腱長頭腫脹（箭頭），其腱內無回聲區(qū)（星號），與部分撕裂一致。（b，肱二頭肌長頭；Del，三角?。籋，肱骨頭；sc，皮下組織）MRI以其卓越的軟組織分辨率，能夠清晰地展示肌腱的退變、炎癥、脫位和撕裂等變化，在軟組織損傷的診斷中具有顯著優(yōu)勢。對于肱二頭肌長頭腱的部分撕裂，其MRI表現與肌腱充血和炎性損傷的表現較為相似，此時主要依賴肌腱的形態(tài)變化，如肌腱變細或粗細不均、T2加權像上信號增強等特征來進行區(qū)分。肱二頭肌長頭腱完全撕裂時，在橫軸位MRI上表現為肌腱在關節(jié)內的部分連續(xù)性中斷、結節(jié)間溝空虛，向下的層面可見肱二頭肌短頭腱，長頭腱區(qū)正常肌肉信號被液體或脂肪信號取代，在斜冠狀位圖像上有時可見肱二頭肌長頭腱斷裂回縮的殘端。圖7：斜冠狀位MRI

右側肱二頭肌長頭腱部分撕裂，僅余下纖細的未撕裂肌腱纖維(箭頭)圖8：軸面MRI顯示肱二頭肌長頭腱部分撕裂，肌腱內可見局部高信號影

圖9：橫軸位MRI左側肱二頭肌長頭腱斷裂回縮，結節(jié)間溝空虛(箭頭)，肩關節(jié)大量積液治療老年人的陳舊性肱二頭肌長頭腱斷裂多無明顯功能障礙者，一般不需手術治療，主要采取休息、非甾體類抗炎藥以及物理治療，從而緩解疼痛，此外，還可以采取類固醇注射、沖擊波等治療。對有嚴重功能障礙的青壯年人可早期手術治療，若肌腱在上1/3斷裂，可將斷裂的遠端縫合固定至喙突；若斷裂平面在關節(jié)囊以下，可將遠斷端固定