門診中醫(yī)病案管理制度

門診中醫(yī)病案管理制度?總則目的為加強門診中醫(yī)病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化、科學(xué)化、信息化建設(shè)，特制定本制度。適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)門診中醫(yī)科室的病案管理工作，包括病案的書寫、收集、整理、歸檔、保管、借閱、統(tǒng)計分析等環(huán)節(jié)。基本原則1.真實性原則：病案應(yīng)如實反映患者的病情、診斷、治療過程及結(jié)果，確保信息真實可靠。2.完整性原則：病案應(yīng)包含患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、病程記錄、醫(yī)囑等完整內(nèi)容。3.準確性原則：病案書寫應(yīng)準確、規(guī)范、清晰，避免錯別字、模糊不清或歧義性表述。4.及時性原則：病案應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成書寫、收集、整理等工作，確保醫(yī)療信息的及時傳遞和共享。5.保密性原則：嚴格保護患者隱私，病案信息未經(jīng)授權(quán)不得泄露。病案書寫規(guī)范書寫要求1.使用規(guī)范術(shù)語：中醫(yī)病案書寫應(yīng)遵循中醫(yī)理論和術(shù)語規(guī)范，準確運用中醫(yī)病名、證型、治法、方劑等。2.字跡清晰：病案書寫應(yīng)字跡工整、清晰，易于辨認，不得使用鉛筆、圓珠筆或易褪色的墨水書寫。3.內(nèi)容完整：按照規(guī)定格式和要求，詳細記錄患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、過敏史、體格檢查、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、辨證論治、治療過程、病情變化等內(nèi)容。4.簽署全名：醫(yī)師應(yīng)在病案上簽署全名，并注明職稱和科室。書寫格式1.首頁：按照醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一規(guī)定的格式填寫患者基本信息、門診號、就診日期、科室、診斷等內(nèi)容。2.病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。病程記錄應(yīng)及時、準確、詳細，體現(xiàn)病情變化和診療過程。3.醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，記錄醫(yī)師下達的各項醫(yī)囑，包括藥物治療、檢查檢驗、護理措施等。4.輔助檢查報告：粘貼或附在病案相應(yīng)位置，包括檢驗報告、影像檢查報告等，確保報告完整、清晰。書寫時限1.首次病程記錄：患者就診后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在[X]小時內(nèi)完成首次病程記錄。2.日常病程記錄：一般患者每周至少記錄[X]次，急危重癥患者應(yīng)隨時記錄病情變化和診療措施。3.上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后[X]小時內(nèi)完成，主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后[X]個工作日內(nèi)完成。4.會診記錄：會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后[X]小時內(nèi)完成會診記錄。5.轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出前完成轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后[X]小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。6.出院記錄：患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成出院記錄。病案收集與整理收集1.專人負責(zé)：門診各科室應(yīng)指定專人負責(zé)病案的收集工作，確保病案及時、完整收集。2.每日收集：每日下班前，收集人員應(yīng)到各診室收取當日完成的病案，檢查病案內(nèi)容是否完整、書寫是否規(guī)范。3.核對信息：收集時應(yīng)核對病案首頁信息與患者實際情況是否一致，如有錯誤及時更正。整理1.分類排序：將收集到的病案按照門診號順序進行排列，同一患者的不同就診記錄應(yīng)集中整理。2.檢查補充：整理過程中檢查病案是否存在缺頁、漏項等情況，如有缺失及時補充完善。3.裝訂成冊：整理后的病案應(yīng)使用專用裝訂設(shè)備裝訂成冊，確保病案牢固、整齊。病案歸檔歸檔流程1.移交登記：整理好的病案由收集人員移交至病案室，雙方進行交接登記，注明病案數(shù)量、移交時間等信息。2.上架存放：病案室工作人員按照病案編號順序?qū)⒉“干霞艽娣?，便于查找和管理?.建立索引：建立病案索引系統(tǒng)，包括患者姓名、門診號、住院號、診斷等信息，方便快速檢索病案。歸檔要求1.按時歸檔：病案應(yīng)在整理完成后[X]個工作日內(nèi)歸檔，不得積壓。2.規(guī)范存放：病案應(yīng)存放在專門的病案架上，保持病案室環(huán)境整潔、通風(fēng)良好，防止病案損壞、霉變。3.備份存儲：采用電子存儲和紙質(zhì)存儲相結(jié)合的方式，對重要病案進行備份存儲，確保病案信息安全。病案保管保管期限1.一般病案：按照國家規(guī)定，門診中醫(yī)病案保管期限為[X]年。2.特殊病案：涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況的病案，應(yīng)永久保管。保管措施1.防火防盜：病案室應(yīng)配備防火、防盜設(shè)施，如滅火器、防盜門、監(jiān)控設(shè)備等，確保病案安全。2.防潮防蟲：病案室應(yīng)保持適宜的溫度、濕度，防止病案受潮、發(fā)霉、蟲蛀?？刹捎贸凉駲C、防蟲藥品等措施。3.定期檢查：定期對病案進行檢查，查看病案是否有損壞、丟失等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。4.電子病案保管：對電子病案應(yīng)進行加密存儲，定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。同時，建立電子病案訪問權(quán)限管理制度，確保信息安全。病案借閱借閱范圍1.本院醫(yī)務(wù)人員：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，本院醫(yī)務(wù)人員可借閱門診中醫(yī)病案。2.外單位人員：因特殊原因需要借閱病案的外單位人員，須經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準，并辦理相關(guān)手續(xù)。借閱流程1.填寫申請表：借閱人員需填寫病案借閱申請表，注明借閱目的、病案號、借閱期限等信息。2.審批簽字：申請表經(jīng)所在科室負責(zé)人簽字同意后，報醫(yī)務(wù)部門審批。3.辦理借閱手續(xù)：借閱人員持審批后的申請表到病案室辦理借閱手續(xù)，病案室工作人員登記借閱信息，并收取押金（如有需要）。4.歸還病案：借閱人員應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)歸還病案，歸還時病案室工作人員檢查病案是否完整、有無損壞，無誤后退還押金。借閱期限1.本院醫(yī)務(wù)人員：一般借閱期限為[X]個工作日，如需延長借閱期限，須辦理續(xù)借手續(xù)。2.外單位人員：借閱期限一般不超過[X]周，特殊情況經(jīng)批準后可適當延長。病案統(tǒng)計分析統(tǒng)計內(nèi)容1.基本信息統(tǒng)計：包括門診中醫(yī)患者數(shù)量、性別、年齡分布等。2.疾病分類統(tǒng)計：按照中醫(yī)疾病分類標準，統(tǒng)計各類疾病的發(fā)病情況、構(gòu)成比等。3.治療方法統(tǒng)計：統(tǒng)計中醫(yī)治療方法的使用頻率，如中藥方劑、針灸、推拿等。4.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計：如治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。統(tǒng)計方法1.手工統(tǒng)計：定期對病案進行手工統(tǒng)計，填寫統(tǒng)計報表。2.電子統(tǒng)計：利用病案管理軟件進行電子統(tǒng)計，提高統(tǒng)計效率和準確性。分析報告1.定期分析：每月或每季度對病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析，撰寫分析報告。2.專題分析：針對特定疾病、治療方法等開展專題分析，為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研提供參考依據(jù)。3.結(jié)果應(yīng)用：將病案統(tǒng)計分析結(jié)果反饋給臨床科室，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。質(zhì)量控制與監(jiān)督質(zhì)量控制1.定期檢查：病案室定期對病案書寫質(zhì)量、整理歸檔情況等進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關(guān)科室和人員進行整改。2.專項檢查：針對病案管理中的重點環(huán)節(jié)或存在的突出問題，開展專項檢查，確保病案管理工作規(guī)范有序。3.持續(xù)改進：根據(jù)質(zhì)量檢查結(jié)果，分析原因，制定改進措施，不斷提高病案管理質(zhì)量。監(jiān)督考核1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負責(zé)對門診中醫(yī)病案管理工作進行內(nèi)部監(jiān)督，定期檢查病案質(zhì)量和管理情況。2.外部監(jiān)督：接受衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門等的監(jiān)督檢查，積極配合整改存在的問題。3.考核評價：將病案管理工作納入科室和個人績